Cavernous sinus tromboosi

Jos trombi estää verisuonten tukkeuman sellaisen alueen alueella, joka sijaitsee sellaisen turcican sivuilla, niin ne puhuvat luusolmukkeen tromboosista. Patologia kehittyy tulehdusreaktion seurauksena - esimerkiksi erilaisten infektioiden yhteydessä. Cavernous sinus tromboosia pidetään harvinaisena häiriönä ja samalla melko vaarallisena, koska on olemassa suuri riski tulehduksen leviämisestä aivojen rakenteisiin. Sairauteen liittyy aivojen verenkierron heikkeneminen, ja jos lääketieteellistä hoitoa ei anneta, potilas voi kuolla. [1]

Hyvän lopputuloksen kannalta kriittinen on varhainen luuontelotromboosin tunnistus varhaisessa vaiheessa, johon liittyy usein kuumetta, päänsärkyä, näköhäiriöitä, kuten periorbitaalinen turvotus ja oftalmoplegia. Huolimatta nykyaikaisesta hoidosta antibiooteilla ja antikoagulantteilla, pitkäaikaisten vaikutusten, kuten näkökyvyn, diplopian ja aivohalvauksen, riski on edelleen merkittävä. [2], [3]

Epidemiologia

Cavernous sinus tromboosi, patologia, on ollut tiedossa jo pitkään. Useat tiedemiehet kuvailivat tautia kerralla eri aikoina: 1700-luvulla sen teki irlantilainen kirurgi-anatomi William Deese ja 1800-luvulla skotlantilainen lääkäri, professori Andrew Duncan.

Sairautta pidetään harvinaisena: aikuispotilailla jakauma on noin 3-4 tapausta miljoonaa väestöä kohden ja lapsipotilaiden (lapset ja nuoret) - noin 7 tapausta miljoonaa kohti.

Cavernous sinus tromboosi on yleisimpiä 20-40-vuotiailla, useammin naisilla. [4]

Tappavia seurauksia havaitaan 5-25% tapauksista. [5]

Syyt kavernoosinen sinus -tromboosi

Cavernous sinus tromboosi kehittyy aina jonkin muun patologisen prosessin seurauksena. Taudin alkuperässä useista häiriöistä voi tulla ensisijainen lähde samanaikaisesti. Jotkut asiantuntijat uskovat, että luusolmukkeiden tromboosi voi esiintyä itsestään, mutta monet tutkijat ovat kuitenkin varmoja, että kaikissa tapauksissa on provosoiva syy, sitä ei yksinkertaisesti aina voida määrittää. [6]

Eri tarttuvat organismit voivat aiheuttaa kavernoosisen sinus -tromboosin, vaikka suurin osa niistä on bakteereja. Staphylococcus aureus voi aiheuttaa kaksi kolmasosaa tapauksista, ja metisilliiniresistenssi on otettava huomioon. Muita tyypillisiä organismeja ovat Streptococcus-lajit (noin 20% tapauksista), pneumokokit (5%), gramnegatiiviset lajit, kuten Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides ja grampositiiviset lajit, kuten Corynebacterium ja Actinomyces. Jotkut niistä (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) ovat anaerobisia. Sieni -infektio kavernoosisen sinus -tromboosissa on harvinaisempaa, mutta voi sisältää aspergilloosin (yleisin), zygomykoosin (esim. Mukormykoosi) tai kokkidioidomykoosin immuunivajavilla henkilöillä. Harvinaisia luuontelotromboosia aiheuttavia tekijöitä voivat olla loiset, kuten toksoplasmoosi, malaria ja trikinoosi, sekä virusperäiset syyt, kuten herpes simplex, sytomegalovirus, tuhkarokko ja hepatiitti.

Useimmiten tauti liittyy seuraaviin perimmäisiin syihin:

• Infektio- ja tulehdusreaktiot - erityisesti ylempien hengitysteiden ja näköelinten tartuntavauriot (kiertoradan flegmoni, furuncle, retrobulbarinen paise, eri muodot välikorvatulehdus, sinuiitti, meningoenkefaliitti, mastoidiitti). Joissakin tapauksissa "syyllinen" on ARVI, sieni -infektio ja yleinen verenmyrkytys.
• Keskushermoston ei -tarttuvat sairaudet, joihin liittyy aivokudoksen ja laskimotulehdusten paikallisia vaurioita - erityisesti neurokirurgisten toimenpiteiden jälkeen, traumaattisella aivovammalla, kasvainprosesseilla (mukaan lukien etäpesäkkeet).
• Hemodynaamiset häiriöt, laskimopohjan vauriot - esimerkiksi vakava nestehukka, sydämen vajaatoiminta, antifosfolipidioireyhtymä, pitkittynyt katetrointi, johon liittyy trombi keskuslaskimossa, pään paikallinen tromboflebiitti.
• Sidekudoksen patologiat (systeeminen lupus erythematosus, "kuiva" oireyhtymä, systeeminen vaskuliitti).
• Hormonaalinen epätasapaino, mukaan lukien ne, jotka liittyvät suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden pitkäaikaiseen käyttöön, raskauteen jne.
• Trombofilia, joka johtuu synnynnäisistä mutaatioista tai hyytymistekijä V: n, C- ja S-proteiiniaineiden, protrombiinin ja antitrombiinin, homokysteiinin, sisällön muutoksista sekä plasminogeenin tai tekijä XIII: n puutteesta. [7],  [8],  [9], [10]

Riskitekijät

Seuraavat tekijät myötävaikuttavat luuontelotromboosin kehittymiseen:

• autoimmuuniprosessit kehossa (systeeminen lupus erythematosus, nivelreuma jne.);
• perinnöllinen taipumus muodostaa verihyytymiä suonissa;
• diabetes mellitus, erityisesti sen myöhäiset vaiheet;
• eri etiologian tuumorimuodostumat sinimuotoisessa aivovyöhykkeessä;
• kasvojen ja pään tarttuvat ja tulehdukselliset patologiat (parodontiitti, sinuiitti, välikorvatulehdus, mesotympanitis jne.);
• sydän- ja verisuonitaudit (sydämen rytmihäiriöt, sepelvaltimotauti, sydänkohtaukset);
• aivoverenkierron trauma, johon liittyy puristettu poskiontelo. [11]

Synnyssä

Luuontelon tromboosin kehittyminen johtuu laskimo -aivomekanismin anatomisista piirteistä: aivojen laskimoissa ei ole lihasseinää ja venttiilijärjestelmää. Lisäksi aivojen laskimoille on ominaista "haarautuminen". Anastomooseja on lukuisia, ja yksi laskimonsuoni pystyy kuljettamaan itsensä läpi useista valtimoaltaista tulevan veren.

Aivojen suonet ovat pinnallisia ja syviä, ne virtaavat kovakalvon poskionteloihin. Tässä tapauksessa pinnallinen verkko virtaa pääasiassa ylempään sagitaaliseen poskionteloon ja syvä - aivojen suureen laskimoon ja suoraan poskionteloon.

Cavernous sinus tromboosi kehittyy kahden mekanismin mukaan, jotka määrittävät vaurion kliinisen kuvan. Ensimmäisen mekanismin mukaan aivojen laskimoiden tukos on tukossa, mikä johtaa aivojen turvotukseen ja laskimoverenkierron heikkenemiseen. Toinen vaihe on kallonsisäisen paineen nousu suurten laskimotulehdusten tukkeutumisen seurauksena. Terveellä ihmisellä aivo -selkäydinneste kulkee aivokammioista aivopuoliskojen alemman ja ylemmän sivupinnan subaraknoidaalisen tilan läpi, imeytyy araknoidipunoksiin ja virtaa ylempään sagitaaliseen sivuonteloon. Kun kavernoosinen sinus tromboosi, laskimopaine kasvaa: seurauksena aivo -selkäydinnesteen virtaus häiriintyy, kallonsisäinen paine kasvaa. [12]

Oireet kavernoosinen sinus -tromboosi

Kliinisen kuvan ilmenemisaste luuontelon tromboosissa on erilainen riippuen patologian perimmäisestä syystä, verenkiertohäiriöiden lisääntymisnopeudesta, potilaan iästä ja yleisestä terveydestä. [13]

Useimmilla potilailla ensimmäinen "kello" on pään kipu: terävä tai kasvava, polttoväli tai hajanainen, kipeä tai ajoittainen, joskus pahoinvointi (jopa oksentelu). Tromboosin tarttuvaan muotoon liittyy päänsäryn lisääntyminen selällään (esimerkiksi yöllä), kehon lämpötilan nousu ja muut myrkytyksen merkit.

Silmien patologinen kuva ilmenee turvotuksena, kipuina, kun painetaan periorbitaalista aluetta, yleisiä kivuliaita tunteita silmämunassa. On sidekalvon turvotusta, eri voimakkuuden eksoftalmoja (yleensä kahdenvälisiä). Potilaat valittavat äkillisestä näön hämärtymisestä. [14] Joissakin tapauksissa on mahdollista määrittää ylemmän silmäluomen laskimojohdot palpataation avulla. Tärkeimmät ulkoiset merkit: ihon punoitus tai syanoosi, otsan ja temppeleiden, poskien ja nasolabiaalisen kolmion turvotus. Tyypillinen oire on ajallisen luun mastoidialueen turvotus.

Yleinen terveys voi heikentyä tinnituksesta koomaan. Joillakin potilailla havaitaan psyko-motorista levottomuutta, mikä on erityisen tyypillistä sydänkohtauksia ja aivohalvauksia sairastaville potilaille. Tulevaisuudessa ilmenee polttava neurologinen kuva, jota edustavat moottoriherkkä afasia, pareesi ja halvaus sekä kouristuskohtaukset. [15],  [16] Aivokalvon ilmenemismuodot ovat harvinaisempia.

Paikallinen neurologinen kuva koostuu ylemmän silmäluomen roikkumisesta, silmämunan motorisesta rajoittumisesta, pinnallisen herkkyyden heikkenemisestä vaurioituneiden hermojen innervoinnissa. Joissakin tapauksissa strabismus havaitaan.

Vaiheet

Aikanaan luusolmukkeen tromboosi kulkee suorien (ensimmäisten) ja toissijaisten (epäsuorien) merkkien vaiheen läpi.

Ensimmäisiä merkkejä ovat:

• näön äkillinen heikkeneminen, jopa sen menetys;
• silmämunan ulkonema edestä, siirtymä edelleen;
• näköhermon ja silmäluomien turvotus;
• voimakas kipu niskassa, liikkumisen rajoittaminen tässä osassa;
• Vahva päänsärky. [17], [18]
• Epäsuorat merkit voivat olla seuraavat:
• pahoinvointi oksenteluun;
• korkea kehon lämpötila;
• tahaton lihasten nykiminen, pääasiassa yläraajoissa ja kasvoissa;
• ajatteluprosessin rikkomukset, sekavuus. [19]

Kun epäsuorat merkit ilmenevät, on olemassa vaara, että kehittyy esikooma ja kooma. Siksi toisessa vaiheessa on erittäin tärkeää tarjota potilaalle ensiapua.

Lomakkeet

Erota patogeenisesti luuontelon aseptinen (ei-tarttuva) tromboosi ja tarttuva (septinen) tromboosi. [20]

Aseptinen muoto kliinisessä käytännössä on hieman yleisempi ja johtuu seuraavista:

• traumaattinen aivovamma;
• komplikaatiot kirurgisten (neurokirurgisten) toimenpiteiden aikana;
• kasvaimen prosessit aivoissa;
• sisäisen kaulalaskimon avoimuuden rikkominen;
• selkäydin- ja epiduraalipuudutuksen komplikaatiot;
• hormonaalinen epätasapaino;
• sydämen vajaatoiminta, rytmihäiriöt, sydämen vajaatoiminta;
• nefroottinen oireyhtymä; [21]
• vaikea nestehukka;
• veren hyytymismekanismin sairaudet;
• trombofilia;
• maksasairaudet (kirroosi) jne.

Tarttuva muoto puolestaan on mikrobi, virus, sieni. Tällainen patologia voi aiheuttaa tällaisia rikkomuksia:

• kallonsisäiset paiseet;
• mikrobi-, virus-, sieni -infektiot;
• loistaudit.

Komplikaatiot ja seuraukset

Cavernous sinus tromboosi voi aiheuttaa monia komplikaatioita. On pidettävä mielessä, että mitä aikaisemmin potilas hakeutuu lääkäriin ja aloittaa hoidon, sitä epätodennäköisempää on, että sillä on haitallisia seurauksia. Varhaisia seurauksia ovat sydänkohtaus, aivoturvotus ja polttokohtaukset. [22] Pitkän aikavälin seurauksista esiintyy useimmiten seuraavia:

• arachnoid -aivokalvon seroosinen tulehdus (arachnoiditis);
• näön heikkeneminen;
• anisokoria (erikokoiset oppilaat);
• abducens -hermon halvaus, joka on vastuussa silmän ulkoiseen kiertoon osallistuvan sivusuuntaisen suoran lihaksen supistumisesta;
• silmäluomen kaatuminen;
• aivoverenkiertohäiriö, aivohalvaus;
• hormonaaliset häiriöt hypotalamuksen ja aivolisäkkeen mekanismista. [23]

Erityinen vaara on luusonttuontromboosi lapsuudessa, koska se voi heikentää henkistä kehitystä ja erilaisia hermoston häiriöitä. Usein tällaiset poikkeamat vaikuttavat merkittävästi lapsen elämänlaatuun. [24], [25]

Kuoleman ilmaantuvuus luusolmukkeen tromboosista on noin 20%.

Uudelleen tromboosin kehittymisen todennäköisyys riippuu monista tekijöistä - erityisesti toipumisajan täydellisyydestä ja kaikkien lääketieteellisten suositusten täytäntöönpanosta. Kuntoutusaika on yleensä pitkä ja kestää useita kuukausia. Kun päähoito on suoritettu ja potilas on siirretty avohoitoon, on tärkeää noudattaa maksimaalista lepoa, olla rasittamatta kehoa fyysisellä aktiivisuudella, olla syömättä, tupakoida  [26] tai juoda alkoholia. Lääkitystukea määrää tässä vaiheessa lääkäri yksilöllisesti. [27]

Diagnostiikka kavernoosinen sinus -tromboosi

Cavernous sinus tromboosin diagnosointia voidaan kutsua vaikeaksi pääasiassa siksi, että patologian erityisiä merkkejä ei ole. Erilainen diagnoosi asetetaan usein ensimmäiselle sijalle, ja oletettu diagnoosi päätellään sulkemalla pois muut mahdolliset patologiat.

Diagnoosijärjestelmä epäillylle luuontelotromboosille koostuu seuraavista toimenpiteistä:

• Tietojen kerääminen sairaudesta, potilaan tutkimus ja kuulustelut. Ensisijaisen tutkimuksen suorittaa neuropatologi: hän tutkii huolellisesti valitukset, määrittää epämiellyttävien oireiden alkamisajan, selvittää muiden oireiden ja samanaikaisten patologioiden esiintymisen. Sen jälkeen hän suorittaa fyysisen diagnostiikan määrittääkseen rikkomuksen ulkoiset merkit.
• Neurologisen tilan tarkistaminen. Monilla potilailla, joilla on luusolmukkeen tromboosi, pupillin ja sarveiskalvon refleksit ovat estyneet, silmäluomien herkkyys vähenee tai häviää, silmämunan siirtyminen eteenpäin (ulkonema), silmälihasten halvaus, strabismus. Tulehdusprosessin leviäminen aivojen rakenteisiin paljastuu bulbar -häiriöinä, keskushalvauksena ja halvaantumisena sekä positiivisina aivokalvon oireina.
• Silmälääkärin tutkimus. Tutkimus paljastaa joskus vakavan sidekalvon turvotuksen, näkökenttien menetyksen osittaisen sokeuden muodossa (hemianopsia). Silmälääkäri määrittää näköhermon pään sumeat ääriviivat, silmänpohjan laajentuneet suonet. [28]

Lisäksi potilaalle tehdään seuraavat laboratoriokokeet:

• yleinen verikoe (luuontelon tromboosi, neutrofiilinen leukosytoosi, kohonnut ESR, alhainen hemoglobiinitaso, kohtalainen lymfopenia, harvemmin trombosytopenia);
• yleinen virtsan analyysi;
• aivo -selkäydinnesteen tutkimus (luuontelon tromboosilla on lisääntynyt proteiinipitoisuus, verisolujen esiintyminen, harvemmin - aivo -selkäydinneste on muuttumaton).

Instrumentaalinen diagnostiikka esitetään useimmiten röntgen-,  [29] tietokonetomografian ja magneettikuvauksen avulla. [30]

Magneettikuvaus T1 -tilassa visualisoi trombin vyöhykkeeksi, jossa on aivojen parenkyymin voimakkuus, ja T2 -tilassa - hypointensiiviseksi vyöhykkeeksi. Subakuutissa kurssissa kaikki moodit osoittavat magneettisen resonanssisignaalin lisääntymisen tromboidulla alueella. [31]

CT -luuontelotromboosissa on tiheämmän alueen ulkonäkö. Löytyy Hepodense -polttimia, kaventuneita aivosäiliöitä ja kammioita. Kontrastikuvantamisen käytön taustalla nähdään luusolmukkeen trombi sekä "tyhjän delta" -oire, jolle on tunnusomaista kontrastin kertymisen puuttuminen laskimoseinämän tukkeutuneella alueella. [32], [33]

Differentiaalinen diagnoosi

Jos luuontelotromboosia epäillään, tarvitaan yleisdiagnostiikalla ja silmäsairauksilla, erityisesti seuraavilla:

• Septinen tila, joka etenee ensisijaisesta painopisteestä riippumatta. Potilas tutkitaan bakteerin varalta.
• Sigmoidisen sinuksen tromboosi, josta tulee otogeenisten sairauksien komplikaatio.
• Aivojen laskimotukosten tromboflebiitti, johon liittyy tyypillisiä toistuvia intult-kaltaisia hyökkäyksiä, polttoleesioiden siirtyminen, neurologisten oireiden nopea katoaminen. Myös teräviä päänsärkyjä, oksentelua, bradykardiaa, optisten levyjen pysähtymistä, selkärangan hypertensiota ja paikallisia kouristuskohtauksia ovat myös ominaisia. 
• Orbitaaliset patologiat, mukaan lukien kiertoradan flegmoni, retrobulbarinen verenvuoto, sarkooma ja muut häiriöt, joihin liittyy eksoftalmia. Infektion esiintyminen ja neurologiset merkit viittaavat luusolmukkeiden tromboosiin. Silmien alueen turvotuksen ja kivun, näkökyvyn heikkenemisen vuoksi voidaan epäillä kiertoradan flegmonia. Lisäksi suoritetaan röntgendiagnostiikka.

Tyypillinen merkki kavernoidisen sinus -tromboflebiitin oireesta on kahdenvälinen eksoftalmos, jossa on silmämunien liikkumattomuus.

Hoito kavernoosinen sinus -tromboosi

Terapeuttiset toimenpiteet luuontelon tromboosiin voivat olla erilaisia riippuen potilaan iästä ja patologisten ilmentymien voimakkuudesta ja taudin perimmäisestä syystä. Jos lääkehoito on tehotonta, leikkaus määrätään lisäkuntoutustoimenpiteillä. [34]

Hoidon pääpaino on kavernoosisen sinuksen avoimuuden palauttaminen. Trombolyysin onnistuneesta käytöstä tiedetään tosiasioita, mutta sen taustalla verenvuotojen riski kasvaa merkittävästi. Tähän mennessä antikoagulantit, esimerkiksi pienimolekyylipainoiset hepariinit, ovat hoitosuunnitelman eturintamassa. [35] Kuten asiantuntijat huomauttavat, suorien antikoagulanttien käyttö tromboosin akuutissa vaiheessa optimoi merkittävästi ennusteen ja vähentää potilaiden kuolleisuutta ja vammaisuutta. [36],

Jos ontelotulehduksen aiheuttama tromboosi, antibioottihoito määrätään suurina annoksina käyttämällä lääkkeitä, joilla on laaja antibakteerinen vaikutus - erityisesti kefalosporiinit:

• Keftriaksonia 2 g päivässä infuusiona laskimoon;
• Meropeneemi, keftatsidiini 6 g päivässä infuusiona laskimoon;
• Vankomysiini 2 g päivässä laskimoon.

Muista tutkia ensisijainen tartuntakohde ja toimia sen mukaan: käytä tarvittaessa kirurgista apua (toimenpide ei saa edeltää antibioottihoitoa). [37]

Kaveroottisen sinus-tromboosin akuutin vaiheen jälkeen määrätään epäsuoria oraalisia antikoagulantteja (varfariini, asenokumaroli), joiden INR-suunta on 2-3. On suositeltavaa käyttää suoria antikoagulantteja, kunnes tällaiset kansainvälisen normalisoidun suhteen indikaattorit on saavutettu. [38]

Patologian aseptisessa muodossa hepariinia käytetään 2,5-5 tuhatta yksikköä laskimonsisäisten tai ihonalaisten injektioiden muodossa. Annos nostetaan vähitellen 70 000 yksikköön päivässä. Hoitoa jatketaan, kunnes oireenmukainen dynamiikka on saavutettu.

Päähoidon lisäksi ryhdytään toimenpiteisiin komplikaatioiden - esimerkiksi kohtausten tai kallonsisäisen paineen - kehittymisen estämiseksi. Tätä tarkoitusta varten käytetään kouristuslääkkeitä, keuhkojen keinotekoinen ilmanvaihto (hyperventilaatio (+) uloshengityspaineella), määrätään osmoottisia diureetteja. Diureetteja otettaessa on pidettävä mielessä, että liiallinen nesteen erittyminen voi vaikuttaa negatiivisesti veren reologisiin ominaisuuksiin, mikä voi pahentaa verihyytymien muodostumista. [39]

Joissakin tapauksissa - erityisesti aivoturvotuksen yhteydessä - käytetään glukokortikoideja, vaikka niiden tehokkuus on edelleen kyseenalainen.

Erityisen vakavassa luuontelon tromboosin kulmassa, aivojen rakenteiden puristumisessa, käyttöaiheiden mukaan dekompressio suoritetaan hemikraniotomian muodossa. [40]

Ennaltaehkäisy

Tärkein kohta kavernoiden sinus -tromboosin ennaltaehkäisyyn on mahdollisten infektioiden ja tulehduksellisten prosessien oikea -aikainen hoito kehossa ja erityisesti ne, jotka vaikuttavat hengityselimiin. Ihmisten, joilla on usein hengityselinsairauksia, kroonisia hengityselinten patologioita, tulee käydä hoitavan lääkärin luona ennaltaehkäisevissä tarkoituksissa vähintään kerran kuudessa kuukaudessa.

On tarpeen ryhtyä toimenpiteisiin verisuonten seinämän vahvistamiseksi. On tärkeää syödä terveellistä, luonnollista ruokaa, juoda riittävästi nestettä päivittäin, ottaa säännöllisesti monivitamiinivalmisteita lääkärin harkinnan mukaan.

Yksi tromboosin provosoivista tekijöistä on kehon tarttuvia prosesseja. Erityisesti virus-, bakteeri- ja sieni -infektiot voivat tulla vaarallisiksi. Taudin kehittymisen myötä on tärkeää saada oikea-aikainen ja täysimittainen hoito noudattaen kaikkia lääkärin suosituksia. Älä missään tapauksessa saa suorittaa hoitoa loppuun saattamatta sitä ja vielä enemmän - määrätä ja peruuttaa lääkkeitä itsenäisesti, muuttaa lääkärin määräämiä annoksia.

Ennuste

Suotuisimmat ennusteet ovat kehon alkuvaiheessa havaituissa luuontelotromboositapauksissa, jotka on hoidettava pätevästi ajoissa. Lääkehoito voi pysäyttää tulehdusprosessin, poistaa verihyytymän ja palauttaa normaalin verenkierron. Myöhäinen diagnoosi edellyttää vakavampien terapeuttisten toimenpiteiden nimeämistä. [41]

Yleisimmät tromboosin komplikaatiot ovat sydänkohtaukset ja aivoverenvuodot, aivoturvotus. Tällaisia ongelmia esiintyy noin joka toisella potilaalla. Harvinaisempia komplikaatioita ovat status epilepticus, keuhkoembolia. Tarttuvan tulehduksen seurauksena joskus kehittyy paiseita (mukaan lukien maksa, keuhkot, aivot), märkivä aivokalvontulehdus ja tulehdukselliset prosessit keuhkoissa. [42], [43]

Luusolmukkeen tromboosi on myös vaarallinen, koska patologinen kohde sijaitsee aivojen rakenteiden välittömässä läheisyydessä. Siksi on tärkeää hakea lääkärin apua mahdollisimman varhaisessa vaiheessa tulehdusreaktion leviämisen estämiseksi aivokudoksiin ja verisuoniin. [44] Oikea -aikainen diagnoosi ja hoito auttavat palauttamaan terveyden ja estämään haitallisten komplikaatioiden kehittymisen.