Doppler synnytyksessä

Viime vuosina dopplerografiasta on tullut yksi johtavista tutkimusmenetelmistä synnytyslääketieteessä. Doppler-ilmiön ydin on seuraava. Pietsosähköisten elementtien tietyn taajuuden omaavat ultraäänivärähtelyt etenevät tutkittavassa kohteessa elastisten aaltojen muodossa. Kahden eri akustisen resistanssin omaavan väliaineen rajalle saavutettuaan osa energiasta siirtyy toiseen väliaineeseen ja osa heijastuu väliaineiden välisestä rajasta. Tässä tapauksessa paikallaan olevasta kohteesta heijastuneiden värähtelyjen taajuus ei muutu ja on yhtä suuri kuin alkuperäinen taajuus. Jos kohde liikkuu tietyllä nopeudella kohti ultraäänipulssien lähdettä, sen heijastava pinta joutuu kosketuksiin ultraäänipulssien kanssa useammin kuin paikallaan ollessaan. Tämän seurauksena heijastuneiden värähtelyjen taajuus ylittää alkuperäisen taajuuden. Päinvastoin, kun heijastavat pinnat liikkuvat poispäin säteilylähteestä, heijastuneiden värähtelyjen taajuus pienenee kuin lähetettyjen pulssien. Syntyneiden ja heijastuneiden pulssien taajuuden välistä eroa kutsutaan Doppler-siirtymäksi. Doppler-siirtymällä on positiivisia arvoja, kun kohde liikkuu kohti ultraäänivärähtelyjen lähdettä, ja negatiivisia arvoja, kun se liikkuu poispäin siitä. Doppler-taajuussiirtymä on suoraan verrannollinen heijastavan pinnan nopeuteen ja skannauskulman kosiniin. Kun kulma lähestyy 0°, taajuussiirtymä saavuttaa maksimiarvonsa, ja kun Doppler-säteen ja heijastavan pinnan suunnan välillä on suora kulma, taajuussiirtymä on nolla.

Lääketieteessä Doppler-ilmiötä käytetään pääasiassa veren virtausnopeuden määrittämiseen. Tässä tapauksessa heijastava pinta on pääasiassa punasoluja. Punasolujen nopeus verenkierrossa ei kuitenkaan ole sama. Veren päälaen kerrokset liikkuvat huomattavasti hitaammin kuin keskikerrokset. Veren virtausnopeuksien leviämistä suonessa kutsutaan yleensä nopeusprofiiliksi. Veren virtausnopeusprofiileja on kahdenlaisia: parabolinen ja korkkimainen. Korkkimaisessa profiilissa veren liikkumisnopeus suonen luumenin kaikissa osissa on lähes sama, keskimääräinen veren virtausnopeus on yhtä suuri kuin maksimi. Tämän tyyppinen profiili näkyy kapealla taajuusalueella Dopplerogrammissa ja on tyypillinen nousevalle aortalle. Paraboliselle nopeusprofiilille on ominaista laaja nopeuksien leviäminen. Tässä tapauksessa veren päälaen kerrokset liikkuvat paljon hitaammin kuin keskikerrokset, ja maksiminopeus on lähes kaksi kertaa suurempi kuin keskimääräinen, mikä heijastuu Dopplerogrammissa laajalla taajuusalueella. Tämän tyyppinen nopeusprofiili on tyypillinen napanuoravaltimoille.

Tällä hetkellä synnytyslääketieteellisessä tutkimuksessa käytetään 100–150 Hz:n taajuuden omaavaa suodatinta (jota suosittelee International Society for the Application of Doppler Ultrasound in Perinatology). Korkeamman taajuuden suodattimien käyttö napanuoravaltimoiden verenvirtausnopeutta tutkittaessa johtaa usein vääriin positiivisiin tuloksiin kriittisen sikiön tilan diagnosoinnissa.

Korkealaatuisten verenvirtausnopeuskäyrien saamiseksi skannauskulman ei tulisi ylittää 60°. Vakaimmat tulokset saavutetaan 30–45°:n skannauskulmalla.

Seuraavia indikaattoreita käytetään tällä hetkellä pääasiassa verenkierron tilan arvioimiseen:

• systolinen-diastolinen suhde (A/B) - systolisen maksiminopeuden (A) ja loppudiastolisen paineen (B) suhde;
• resistanssi-indeksi - (A–B)/A;
• pulssi-indeksi - (A–B)/M, jossa M on veren keskimääräinen virtausnopeus sydämen syklin aikana.

On todettu, että arvokkainta tietoa sikiö- ja istukkakompleksin tilasta voidaan saada tutkimalla samanaikaisesti verenkiertoa molemmissa kohdun valtimoissa, napanuoravaltimoissa, sisäisissä kaulavaltimoissa tai aivojen päävaltimoissa.

Kohdun ja istukan välisiä verenkiertohäiriöitä on useita luokituksia. Maassamme käytetään yleisimmin seuraavaa:

1. 1. aste.
   • A - kohdun ja istukan verenkierron rikkominen säilyneellä sikiö- ja istukan verenkierrolla;
   • B - sikiö- ja istukan verenkierron häiriintyminen säilyneellä kohtu- ja istukan verenkierrolla.
2. II aste. Samanaikainen kohdun ja istukan verenkierron häiriintyminen, joka ei saavuta kriittisiä arvoja (loppu diastolinen verenvirtaus säilyy).
3. III aste. Kriittinen sikiö-istukan verenkierron häiriö (nolla tai negatiivinen diastolinen verenvirtaus) ja säilynyt tai heikentynyt kohtu-istukan verenvirtaus. Tärkeä diagnostinen merkki on diastolen jälkeisen loven ilmestyminen kohdun valtimon verenvirtausnopeuskäyriin diastolen alussa. Vain tällaista verenvirtauksen muutosta tulisi pitää patologisena diastolisena lovena, kun sen huippu saavuttaa lopullisen diastolen nopeuden tason tai on sen alapuolella. Näiden muutosten läsnä ollessa on usein tarpeen turvautua ennenaikaiseen synnytykseen.

Diastolisen verenkierron väheneminen kohdun valtimoissa osoittaa kohdun ja istukan välisen verenkierron häiriöitä, kun taas sikiön ja istukan välisen verenkierron häiriöitä osoittaa diastolisen verenkierron väheneminen napanuoravaltimoissa, sen arvo on nolla tai negatiivinen.

Fysiologisesta näkökulmasta katsottuna nollan diastolisen verenkierron määrittäminen napanuoravaltimoissa tarkoittaa, että sikiön verenvirtaus näissä tapauksissa on pysähtynyt tai sen nopeus on hyvin alhainen diastolisessa vaiheessa. Negatiivisen (käänteisen) verenvirtauksen läsnäolo osoittaa, että sen liike tapahtuu vastakkaiseen suuntaan eli kohti sikiön sydäntä. Aluksi verenvirtauksen terminaalisen diastolisen komponentin puuttuminen yksittäisissä sykleissä on lyhytkestoista. Patologisen prosessin edetessä nämä muutokset alkavat rekisteröidä kaikissa sydänsykleissä, ja niiden kesto kasvaa samanaikaisesti. Myöhemmin tämä johtaa positiivisen diastolisen verenvirtauksen komponentin puuttumiseen puolet sydänsyklistä. Terminaalisille muutoksille on ominaista käänteisen diastolisen verenvirtauksen esiintyminen. Tässä tapauksessa käänteinen diastolinen verenvirtaus havaitaan aluksi yksittäisissä sydänsykleissä ja sillä on lyhytkestoinen kesto. Sitten se havaitaan kaikissa sykleissä, ja se vie suurimman osan diastolisen vaiheen kestosta. Yleensä enintään 48–72 tuntia kuluu ennen sikiön kohdunsisäistä kuolemaa siitä hetkestä, kun jatkuva käänteinen verenvirtaus napanuoravaltimossa rekisteröidään raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen lopussa.

Kliiniset havainnot osoittavat, että yli 90 prosentissa tapauksista napanuoravaltimossa olevan lopullisen diastolisen verenvirtausnopeuden puuttuminen yhdistetään sikiön aliravitsemukseen.

On raportteja, että jos sikiön hypotrofian puuttuessa nolla tai negatiivinen verenvirtaus jatkuu 4 viikkoa tai kauemmin, merkittävässä määrässä havaintoja tämä voi viitata kromosomipatologiaan ja kehityshäiriöihin, useimmiten trisomiaan 18 ja 21.

Tiettyjä lisätietoja voidaan antaa tutkimalla aivoverenkiertoa. Sikiön aivoverisuonten (keskimmäisen aivovaltimossa) veren virtausnopeuden patologiset käyrät, toisin kuin aortta ja napanuoravaltimo, eivät ole diastolisen veren virtausnopeuden laskua, vaan kasvua. Siksi, kun sikiö kärsii, verisuonten vastusindeksi laskee.

Aivoverenkierron lisääntyminen osoittaa sikiön verenkierron kompensoivaa keskittymistä kohdunsisäisen hypoksian aikana ja koostuu veren uudelleenjakautumisesta, jossa verenkierto suuntautuu ensisijaisesti sellaisiin elintärkeisiin elimiin kuin aivot, sydänlihas ja lisämunuaiset.

Myöhemmin dynaamisen havainnoinnin aikana voidaan havaita verenkierron "normalisoitumista" (diastolisen verenvirtauksen väheneminen Dopplerogrammissa). Tällainen "normalisoituminen" on kuitenkin itse asiassa pseudo-normalisoitumista ja seurausta aivoverenkierron dekompensaatiosta.

Todettiin, että lisääntynyt aivoverenkierto on ominaista vain epäsymmetriselle sikiön hypotrofialle, kun taas symmetrisessä muodossa tätä ei havaita.

Todettiin, että resistanssi-indeksi terveillä sikiöillä kohtu-istukan verenvirtausta määritettäessä raskauden kolmannella kolmanneksella on keskimäärin 0,48 ± 0,05; alkuvaiheen häiriöiden ollessa 0,53 ± 0,04; voimakkaiden häiriöiden ollessa 0,66 ± 0,05; jyrkästi voimakkaiden häiriöiden ollessa 0,75 ± 0,04. Sikiö-istukan verenvirtausta tutkittaessa resistanssi-indeksi oli keskimäärin 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05 ja 0,87 ± 0,05.

Yleisesti ottaen Doppler-ultraääntä käytettäessä terveen sikiön tai sen tilan häiriön diagnosoinnin tarkkuus on keskimäärin 73%. Doppler-ultraääniparametrien muutosten ja sikiön hypotrofian välillä on havaittu melko selkeä korrelaatio. Sikiön ja istukan verenkierron häiriön yhteydessä sikiön hypotrofia voidaan siis todeta 78 %:ssa tapauksista. Kohtuverenkierron heikkenemisen yhteydessä hypotrofia kehittyy 67 %:ssa tapauksista ja molemminpuolisen verenkierron heikkenemisen yhteydessä 97 %:ssa tapauksista. Kohtuverenkierron ja istukan verenkierron samanaikaisen heikkenemisen myötä hypotrofiaa esiintyy myös lähes kaikissa tapauksissa.

Väri-Doppler-sonografia voi antaa arvokasta tietoa napanuoran takertumisen diagnosoinnissa sikiön kaulan ympärille. Napanuoran takertuminen on yleisin synnytyslääkäreiden kohtaama komplikaatio (sitä esiintyy noin joka neljännellä synnyttävällä naisella). Napanuoran patologiasta johtuva akuutti sikiön hypoksia esiintyy neljä kertaa useammin kuin normaalin synnytyksen aikana. Siksi napanuoran takertumisen diagnosoinnilla sikiön kaulan ympärille on suuri käytännön merkitys. Väri-Doppler-sonografiaa käytetään napanuoran takertumisen havaitsemiseen. Aluksi anturi asetetaan sikiön kaulaa pitkin. Yhden takertumisen tapauksessa tässä skannaustasossa voidaan yleensä havaita kolme suonta (kaksi valtimoa ja yksi laskimo). Tässä tapauksessa verenkierron eri suuntien vuoksi valtimot ja laskimot kuvataan sinisenä tai punaisena ja päinvastoin. Tämän skannausmenetelmän avulla voidaan useimmissa tapauksissa myös määrittää takertumisten lukumäärä. Sikiön kaulan poikittainen skannaus tulisi myös käyttää diagnoosin vahvistamiseksi. Tämän skannauksen tasossa napanuoran suonet kuvataan lineaarisina putkimaisina rakenteina punaisena ja sinisenä. Tämän skannausmenetelmän haittapuolena on kuitenkin se, että takertumien lukumäärää on mahdotonta määrittää.

On huomattava, että joissakin tapauksissa voi ilmetä tiettyjä vaikeuksia erottaa toisistaan kaksoissotkeutuminen ja napanuoran silmukan sijainti sikiön kaulan alueella. On pidettävä mielessä, että jos napanuoran takertuessa skannauskuvissa määritetään kaksi samanväristä ja neljä toisenväristä suonta, niin silmukan läsnä ollessa kolme yhdenväristä ja kolme toisenväristä suonta kuvataan.

Napanuoran takertumisen oikean diagnoosin tarkkuus sikiön kaulan ympärille kaksi päivää ennen synnytystä oli 96 %. Viikkoa ennen synnytystä (6.–7. päivä) oikean diagnoosin tarkkuus laski 81 %:iin. Jälkimmäinen seikka selittyy sillä, että raskauden aikana napanuoran takertuminen voi sekä ilmestyä että kadota sikiön pyörimisliikkeiden vuoksi.

Yhteenvetona on todettava, että dopplerografia on arvokas menetelmä, jonka avulla voidaan saada tärkeää tietoa sikiön tilasta sekä diagnosoida napanuoran takertuminen ja saatujen tietojen perusteella hahmotella järkevimmät taktiikat raskauden ja synnytyksen hallintaan.

Suositeltavaa luettavaa

Sikiön synnynnäisten epämuodostumien raskaudenaikainen diagnostiikka / Romero R., Pilu D., Genty F. ym. - M.: Medicine, 1994.

Ultraäänidiagnostiikan kliiniset ohjeet / toimittaneet V. V. Mitkov, M. V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Synnynnäiset epämuodostumat. Prenataalinen diagnostiikka ja taktiikka / toimittanut BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultraäänifetometria: vertailutaulukot ja standardit / toimittanut MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Kliininen visuaalinen diagnostiikka / toimittaneet VN Demidov, EP Zatikyan. - Numerot I–V. - Moskova: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]