Behterevin tauti: diagnoosi

Bechterewin taudin varhaiseen diagnosointiin kuuluu HLA-B27-antigeeniin liittyvien sairauksien esiintymistä koskevien tietojen analysointi potilaan lähisukulaisilla. Tiedot uveiitin, psoriaasin ja kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien oireiden esiintymisestä aiemmin ovat tärkeitä potilaan yksityiskohtaisemman tutkimuksen ja taudin muodon määrittämisen kannalta.

[ 1 ]

Bechterewin taudin kliininen diagnostiikka

Erityistä huomiota tulisi kiinnittää selkärangan, nivelten ja enthesien tilan arviointiin sekä niiden elinten ja järjestelmien arviointiin, joihin AS yleensä vaikuttaa (silmät, sydän, munuaiset jne.).

[ 2 ], [ 3 ]

Bechterewin taudin diagnoosi: selkärangan tutkimus

He arvioivat ryhtiä, sagittaalisia (niska- ja lannelordoosi, rintarangan kyfoosi) ja otsasuunnassa olevia käyriä (skolioosi). He mittaavat liikeradan.

Kaularangan liikkeiden arvioimiseksi potilasta pyydetään suorittamaan johdonmukaisesti maksimaalinen koukistus ja ojennus (normaali vähintään 35°), sivuttaiset taivutukset (normaali vähintään 45°) ja pään käännökset (normaali vähintään 60°).

Rintarangan liikkeitä arvioidaan Ott-testillä: seitsemännen kaulanikaman okahaarakkeesta mitataan 30 cm alaspäin ja ihoon tehdään merkki. Tämän jälkeen potilasta pyydetään kumartumaan niin paljon kuin mahdollista päätä taivuttaen, ja tämä etäisyys mitataan uudelleen (normaalisti kasvu on vähintään 5 cm). Myös rintakehän hengitysliike mitataan nikamansivelten liikkuvuuden arvioimiseksi (normaali aikuisilla miehillä nuorilla ja keski-ikäisillä on vähintään 6 cm ja naisilla vähintään 5 cm).

Lannerangan liikkuvuutta sagittaalitasossa arvioidaan Wright-Schober-testillä. Potilaan seistessä merkitse selän keskiviivan leikkauspiste kuvitteellisella viivalla, joka yhdistää takaosan ylemmät suoliluun piikit. Merkitse sitten toinen piste 10 cm ensimmäisen pisteen yläpuolelle. Potilasta pyydetään taivuttamaan eteenpäin niin paljon kuin mahdollista taivuttamatta polvia. Tässä asennossa mitataan kahden pisteen välinen etäisyys. Normaalisti se kasvaa vähintään 5 cm. Liikealue otsatasossa määritetään mittaamalla etäisyys lattiasta keskisormen kärkeen potilaan seistessä ja sitten vartalon maksimaalisen tiukan sivuttaiskoukistuksen aikana molempiin suuntiin (polvia taivuttamatta). Etäisyyden tulisi lyhentyä vähintään 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nivelten tutkiminen

Kuvaile ulkonäkö (defiguraation esiintyminen), määritä kipu tunnustelussa ja liikelaajuus kaikissa ääreisnivelissä. Erityistä huomiota on kiinnitettävä alaraajojen niveliin sekä leukaniveliin, solisluun ja kylkiluiden niveliin sekä rintalastan kahvan niveltymiseen vartaloon.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Entheses

Jänteiden ja nivelsiteiden kiinnityskohdat kipualueilla arvioidaan tunnustelemalla (paikallisen kivun esiintyminen). Entesiitti havaitaan useimmiten suoliluun harjanteen, iskiaalikyhmyjen, reisiluun suurten sarvennoisten, sääriluun kyhmyjen ja kantapäiden alueella (perä ja takaosa).

On jo pitkään havaittu, että monilla potilailla perinteisesti systeemisen tulehduksen aktiivisuuden arvioinnissa käytetyt laboratorioarvot (ESR, CRP jne.) eivät muutu merkittävästi. Tästä syystä taudin aktiivisuuden arvioinnissa niitä ohjaavat pääasiassa kliiniset parametrit: selkärangan, nivelten ja enteesien kipuoireyhtymän ja jäykkyyden vakavuus, systeemisten ilmentymien esiintyminen, täydellä päiväannoksella määrättyjen tulehduskipulääkkeiden tehokkuusaste sekä selkärangan toiminnallisten ja radiologisten muutosten etenemisnopeus. Selkärankareuman kokonaisaktiivisuuden kvantitatiiviseen arviointiin käytetään laajalti BASDAI-indeksiä (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). BASDAI-indeksin määrittämiseen tarkoitettu kyselylomake koostuu kuudesta kysymyksestä, joihin potilas vastaa itsenäisesti. Jokaiseen kysymykseen vastaamiseksi on olemassa 100 mm:n visuaalinen analoginen asteikko (vasen ääripiste vastaa tietyn oireen puuttumista, oikea ääripiste vastaa oireen äärimmäistä vakavuusastetta; viimeinen kysymys jäykkyyden kestosta - 2 tuntia tai enemmän).

1. Miten arvioisit yleisen heikkoutesi (väsymyksen) tasoa kuluneen viikon aikana?
2. Miten arvioisit niska-, selkä- tai lonkkanivelten kivun tasoa viimeisen viikon aikana?
3. Miten arvioisit niveltesi (muiden kuin niskan, selän tai lantion) kiputasoa (tai turvotuksen astetta) kuluneen viikon aikana?
4. Miten arvioisit kokemaasi epämukavuutta koskettaessasi tai painettaessasi kipeitä alueita (kuluneen viikon aikana)?
5. Miten arvioisit aamujäykkyyden vakavuutta heräämisen jälkeen (kuluneen viikon aikana)?
6. Kuinka kauan aamujäykkyytesi heräämisen jälkeen on kestänyt (viimeisen viikon aikana)?

Mittaa viivaimella merkittyjen janojen pituus. Laske ensin kysymysten 5 ja 6 vastausten aritmeettinen keskiarvo, lisää sitten saatu arvo muiden kysymysten vastausten tuloksiin ja laske näiden viiden arvon summan keskiarvo. BASDAI-indeksin maksimiarvo on 100 yksikköä. 40 yksikön tai suurempi BASDAI-indeksin arvo osoittaa korkeaa taudin aktiivisuutta. Tämän indeksin dynamiikkaa pidetään herkkänä hoidon tehokkuuden indikaattorina.

Ankylosing Spondiliitti -taudin toimintakyvyn heikkenemisen asteen kvantitatiiviseen arviointiin käytetään BASFI-indeksiä (Bath Ankylosing Spondilitus FunctionaІ Index). Tämän indeksin määrittämiseen tarkoitettu kyselylomake koostuu 10 kysymyksestä, joista jokaiseen liittyy 100 mm:n asteikko. Vasemmanpuoleisin piste vastaa vastausta "helppo" ja oikeanpuoleisin piste "mahdoton". Potilasta pyydetään vastaamaan kaikkiin kysymyksiin merkitsemällä kynällä jokaiselle asteikolle.

Pystyitkö viime viikon aikana tekemään seuraavat asiat?

1. pukea sukat tai sukkahousut jalkaan ilman apua tai apuvälineitä (apuväline on mikä tahansa esine tai laite, jota käytetään helpottamaan toiminnon tai liikkeen suorittamista):
2. taivuta eteenpäin, taivuta vyötäröä kohti, nostaaksesi kahvan lattiasta ilman apuvälineitä;
3. kurota kädelläsi ilman ulkopuolista apua tai laitteita YLÖS KORKEALLE hyllylle;
4. nouse tuolista ilman käsinojia, nojaamatta käsiisi, ilman ulkopuolista apua tai laitteita;
5. nouse lattialta selinmakuuasennosta ilman ulkopuolista apua tai apuvälineitä;
6. seiso ilman tukea tai lisätukea 10 minuuttia kokematta epämukavuutta;
7. kiipeä 12–15 askelmaa ylös nojaamatta kaiteeseen tai keppiin asettamalla yksi jalka jokaiselle askelmalle;
8. käännä päätäsi ja katso taaksesi kääntämättä vartaloasi;
9. harrastaa fyysisesti aktiivisia aktiviteetteja (esim. liikunta, urheilu, puutarhanhoito):
10. ylläpitää aktiivisuutta koko päivän (kotona tai töissä).

Mittaa viivaimella merkittyjen viivasegmenttien pituus ja laske kaikkien kysymysten vastausten aritmeettinen keskiarvo. BASFI-indeksin enimmäisarvo on 100 yksikköä. Toiminnallisia häiriöitä pidetään merkittävinä, jos tämän indeksin arvo ylittää 40 yksikköä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bechterewin taudin laboratoriodiagnostiikka

Bechterewin taudin diagnosoinnissa ei ole erityisiä laboratorioarvoja. Vaikka HLA-B27 havaitaan yli 90 %:lla potilaista, tätä antigeenia havaitaan usein myös terveillä ihmisillä (valkoihoisilla 8–10 %:ssa tapauksista), joten sen määrityksellä ei ole itsenäistä diagnostista arvoa. Ilman HLA-B27:ää selkärankareumaa ei voida sulkea pois. Kun HLA-B27 havaitaan, taudin todennäköisyys kasvaa vain tapauksissa, joissa kliinisen kuvan perusteella on olemassa tiettyjä epäilyksiä taudin esiintymisestä (esimerkiksi tyypillinen selkäkipu, suvussa esiintyvä historia), mutta selviä röntgenkuvia sakroiliitista ei vielä ole.

Bechterewin taudin laboratoriodiagnostiikka mahdollistaa systeemisen tulehdusprosessin aktiivisuuden indikaattoreiden, erityisesti veren CRP-pitoisuuden ja ESR:n, määrittämisen, jotka ovat koholla vähemmän kuin kliinisesti aktiivisessa taudin muodossa olevilla potilailla. Systeemisen tulehduksen laboratorioarvojen nousun aste on yleensä pieni ja korreloi huonosti taudin aktiivisuuden kliinisten indikaattoreiden ja hoidon vaikutuksen kanssa, joten taudin kulun ja hoitotulosten arvioinnissa laboratoriotiedoilla on vain toissijainen merkitys.

Tietyllä osalla potilaista havaitaan IgA:n pitoisuuden nousu veressä, jolla ei ole merkittävää kliinistä merkitystä.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bechterewin taudin instrumentaalinen diagnostiikka

Instrumentaalisista menetelmistä sakroiliakaalinivelten ja selkärangan röntgenkuvaus on ensiarvoisen tärkeää AS:n diagnosoinnissa ja etenemisen arvioinnissa. Röntgen-TT ja MRI voidaan määrätä sakroiliitin varhaiseen diagnosointiin. Näitä menetelmiä käytetään myös selkärangan tilan määrittämiseen, kun erotusdiagnostiikka on tarpeen, sekä selkärangan yksittäisten anatomisten rakenteiden tilan yksityiskohtaiseen kuvaamiseen, kun taudin diagnoosi on jo varmistettu. TT-kuvauksessa on aksiaalitasossa visualisoinnin lisäksi suositeltavaa saada rekonstruoituja kuvia sepelvaltimotasossa. Magneettikuvauksessa suositellaan kolmen tyyppisen signaalin käyttöä: T1, T2 ja T2, jossa signaali on vaimennettu rasvakudoksesta.

Kaikilla potilailla tulee olla säännöllinen EKG. Jos sydämen alueella havaitaan sivuääniä, sydämen kaikukuvaus on aiheellista.

Bechterewin taudin varhainen diagnosointi

Taudin esiintymistä tulisi epäillä seuraavissa kliinisissä tilanteissa (pääasiassa nuorilla).

• Krooninen kipu alaselässä, jolla on tulehduksellinen luonne.
• Jatkuva monoartriitti tai oligoartriitti, jossa on pääasiassa vaurioita alaraajojen suurissa ja keskisuurissa nivelissä, erityisesti yhdessä entesiitin kanssa.
• Toistuva anteriorinen uveiitti.

Kroonista alaselkäkipua pidetään yleensä tulehduksellisena, jos se kestää vähintään 3 kuukautta ja sillä on seuraavat oireet:

• Mukana yli 30 minuuttia kestävä aamujäykkyys.
• Ne vähenevät liikunnan jälkeen eivätkä heikkene levossa.
• Herääminen kivun vuoksi yöllä (yksinomaan jälkipuoliskolla).
• Vaihteleva kipu pakaroissa.

Kahden näistä oireista esiintyessä tulehduksellisen selkäydinvaurion todennäköisyys (potilailla, joilla on kroonista kipua luun alaosassa) on 10,8 %, kolmen tai neljän oireen läsnä ollessa - 39,4 %.

Näillä potilailla selkärankareuman diagnoosin todennäköisyys kasvaa myös, jos tutkimuksen aikana tai anamneesissa havaitaan selkärankareuman ilmenemismuotoja, kuten alaraajojen suurten ja keskisuurten nivelten epäsymmetristä niveltulehdusta, kantapään kipua, daktyliittia (sormen makkaranmuotoinen turvotus varpaan tai käden jänteiden tulehduksen vuoksi), anteriorista uveiittia, psoriasista, epäspesifistä haavaista paksusuolitulehdusta, sekä jos saadaan tietoa selkärankareuman tai muun seronegatiivisen spondyloartriitin esiintymisestä lähisukulaisilla.

Ratkaisevan tärkeitä Bechterewin taudin diagnosoinnissa ovat sakroiliitin merkit, jotka havaitaan sakroiliakaalinivelten röntgenkuvauksessa. Ensimmäisinä sakroiliitille tyypillisinä röntgenkuvissa näkyvinä muutoksina pidetään päätylevyn jatkuvuuden menetystä (hämärtymistä) yhdellä tai useammalla nivelen alueella, yksittäisiä eroosioita tai nivelraon laajenemista (osteiitin vuoksi) sekä suikalemaista tai täplikäsiä nivelen ympärillä olevaa osteoskleroosia (liiallista luunmuodostusta osteiitin alueilla). Näiden oireiden yhdistelmällä on diagnostinen merkitys. Lähes aina ensimmäiset häiriöt havaitaan suoliluun puolella. On otettava huomioon, että sakroiliakaalinivelen leveys röntgenkuvauksessa normaalisti (lantion luutumisen jälkeen) on 3-5 mm, ja päätylevyn leveys on toisessa suoliluussa enintään 0,6 mm ja ristiluussa enintään 0,4 mm.

Kun sakroiliitti havaitaan, on suositeltavaa määrittää ns. muokattujen New Yorkin kriteerien esiintyminen selkärankareumaan.

• Kliiniset kriteerit.

Alaselän kipu ja jäykkyys (vähintään 3 kuukautta), joka paranee liikunnan myötä, mutta jatkuu levossa.

Lannerangan liikkumisrajoitukset sekä sagittaali- että frontaalitasossa (sagttaalitason liikkeiden arvioimiseksi käytetään Wright-Schober-testiä ja frontaalitasossa vartalon sivuttaiskallistuksia).

Rintakehän hengitysliikkeen rajoitukset terveillä henkilöillä verrattuna nageleihin (iästä ja sukupuolesta riippuen).

• Sakroiliitin radiologinen kriteeri [kahdenpuolinen (vaihe II ja korkeampi Kellgrenin luokituksen mukaan) tai yksipuolinen (vaihe III-IV Kellgrenin luokituksen mukaan)].

Jos on olemassa radiologinen ja vähintään yksi kliininen kriteeri, diagnoosia pidetään luotettavana.

On otettava huomioon, että näitä kriteerejä pidetään suuntaa antavina ja Bechterewin taudin diagnosoinnissa on tarpeen sulkea pois muut samankaltaiset sairaudet. Sakroiliitin röntgenkuvat Kellgrenin luokituksen mukaan esitetään alla.

• Vaihe 0 - ei muutoksia.
• Vaihe I - epäily muutosten esiintymisestä (erityisten muutosten puuttuminen).
• Vaihe II - minimaaliset muutokset (pienet, paikalliset eroosio- tai skleroosialueet ilman aukon kaventumista).
• Vaihe III - ehdottomat muutokset: kohtalainen tai merkittävä sakroiliitti, johon liittyy eroosiota, skleroosia, laajenemista, kaventumista tai osittaista ankyloosia.
• Vaihe IV - pitkälle edenneet muutokset (täydellinen ankyloosi).

Sakroiliitin röntgenkuvissa näkyvät löydökset voivat ilmetä jopa vuoden tai pidemmällä "viiveellä". Selkärankareuman alkuvaiheessa, erityisesti ennen lantion luiden kasvusilmujen täydellistä sulkeutumista (21 vuoden iässä), risti- ja siilinivelten tilan tulkinnassa on usein vaikeuksia. Nämä vaikeudet voidaan voittaa tietokonetomografian avulla. Tapauksissa, joissa sakroiliitista ei ole röntgenkuvia, mutta epäily taudin esiintymisestä on edelleen olemassa, on aiheellista tehdä risti- ja siilinivelten magneettikuvaus (käyttäen T1- ja T2-tiloja sekä T2-tilaa signaalin vaimentamalla rasvakudoksesta), joka paljastaa risti- ja siilinivelten eri rakenteiden turvotuksen merkkejä ennen näkyvien röntgenkuvissa näkyvien muutosten kehittymistä.

Tilanteissa, joissa perifeerisen niveltulehduksen oireet hallitsevat kliinistä kuvaa, käytetään Bechterewin taudin diagnosoinnissa samoja sakroiliitin oireita, luokittelukriteerejä ja diagnostisia menetelmiä kuin edellä on lueteltu. On otettava huomioon, että tyypilliseen perifeeriseen niveltulehdukseen lapsilla ja nuorilla ei välttämättä liity sakroiliittia ja spondyliittiä useiden vuosien ajan. Näissä tapauksissa HLA-B27-vasta-aineiden määrittäminen on erityisen tärkeää; sen havaitseminen, vaikkakaan ei absoluuttisella diagnostisella arvolla, viittaa kuitenkin suureen todennäköisyyteen seronegatiiviselle spondyloartriitille, mukaan lukien spondyloartriitille. Näissä tapauksissa diagnoosi selviää vasta potilaan myöhemmässä seurannassa säännöllisillä kohdennetuilla tutkimuksilla.

Potilailla, joilla on toistuva anteriorinen uveiitti, jos kohdennetussa tutkimuksessa ei ole merkkejä selkärankareumasta ja muista seronegatiivisista spondyloartroosista, on aiheellista määrittää HLA-B27. Jos tämä antigeeni havaitaan, potilasta on seurattava lisää reumatologin toimesta (vaikka erillinen HLA-B27:ään liittyvä uveiitti on mahdollinen), ja HLA-B27:n puuttumista pidetään merkkinä uveiitin etiologiasta.

[ 16 ]

Bechterewin tauti: erotusdiagnoosi

Lapsilla ja nuorilla selkärangan kipua ja liikehäiriöitä, jotka ovat samanlaisia kuin AS:ssä, havaitaan Scheuermann-Maun taudissa (juveniili kyfoosi), osteoporoosissa ja vaikeassa juveniilissa selkärangan osteokondroosissa. Näissä sairauksissa havaitaan tyypillisiä röntgenkuvia selkärangan muutoksista, jotka osteoporoosin tapauksessa vahvistetaan osteodensitometrialla. Erotusdiagnostiikkaa suoritettaessa on otettava huomioon kaksi seikkaa.

1. Lapsuudessa sairaus usein alkaa selkärangan vaurioiden sijaan perifeerisellä niveltulehduksella ja/tai entesiitillä. Spondyliitti liittyy yleensä vasta 16 vuoden iän jälkeen, eli AS on harvinainen yksittäisen selkärangan kivun aiheuttaja lapsilla.
2. Potilailla, joilla on vahvistettu sairaus, havaitaan usein selkärangan röntgenkuvia, jotka ovat tyypillisiä Scheuermann-Maun taudille (etumainen kiilamainen epämuodostuma, Schmorlin solmukkeet), mikä voi olla lisäkivun ja liikerajoitusten aiheuttaja.

Bechterewin taudin erotusdiagnostiikka suoritetaan tarttuvassa spondylodiskiitissa. Tarttuvan ja ei-tarttuvan (esimerkiksi AS:n) spondylodiskiitin radiologiset ilmentymät varhaisvaiheessa voivat olla samankaltaisia: vierekkäisten nikamien runkojen tuhoutumisen nopea kehitys ja niiden välissä sijaitsevan nikamavälilevyn korkeuden lasku. Tärkein erotusdiagnostinen arvo on tomografinen tutkimus (pääasiassa MRI), jolla voidaan havaita selkärangan infektioille tyypillistä "ulosteiden" muodostumista paravertebraalisiin pehmytkudoksiin. Tärkeitä ovat myös toimenpiteet tuberkuloosin tai muiden bakteeri-infektioiden sisäänpääsyporttien tunnistamiseksi. Kroonisista infektioista, jotka ilmenevät tuki- ja liikuntaelimistön vaurioiden yhteydessä, on eriteltävä bruselloosi. Tämä tauti aiheuttaa spondyliittia, suurten perifeeristen nivelten niveltulehdusta ja usein sakroiliittia (yleensä yksipuolista), mikä voi olla Bechterewin taudin virheellisen diagnoosin syynä. Useimmissa tapauksissa bruselloosin aiheuttama spondyliitti ja niveltulehdus johtuvat infektion hematogeenisesta leviämisestä, mikä johtaa spondylodiskiitin kehittymiseen. Aivo-selkäydinnesteessä havaitaan korkea sytoosi ja neutrofilia. Tyypillistä on ruumiinlämmön nousu. Diagnoosi tehdään laboratoriokokeiden (serologisten reaktioiden) perusteella.

Yksittäiset selkärangan kliiniset ja röntgenkuvissa näkyvät ilmentymät, jotka ovat samanlaisia kuin AS:n oireet, ovat mahdollisia Forestierin taudissa (idiopaattinen diffuusi luuston hyperostoosi), akromegaliassa, aksiaalisessa osteomalasiassa, fluoroosissa, synnynnäisessä tai hankitussa kyfoskolioosissa, pyrofosfaattiartropatiassa ja okronoosissa. Kaikissa näissä tapauksissa AS:n kriteerejä ei havaita, ja röntgenkuvissa näkyvät muutokset yleensä vain muistuttavat AS:ssa tapahtuvia muutoksia, mutta eivät ole identtisiä niiden kanssa.

Sakroiliittia esiintyy röntgenkuvissa useissa sairauksissa, mukaan lukien reumaattiset sairaudet, kuten nivelreuma (yleensä taudin myöhäisissä vaiheissa), kihti, SLE, BD, sarkoidoosi ja muut sairaudet, sekä näiden nivelten tarkastusvaurioiden yhteydessä. Sakroiliittia muistuttavat röntgenkuvat ovat mahdollisia sakroiliakaalinivelten nivelrikossa, pyrofosfaattiartropatiassa, kondensoivassa ileiitissä, Pagetin luutaudissa, lisäkilpirauhasten liikatoiminnassa, osteomalasiassa, munuaisten osteodystrofiassa, polyvinyylikloridi- ja fluoridimyrkytyksessä. Kaikentyyppisessä paraplegiassa kehittyy sakroiliakaalinivelten ankyloosi.

Bechterewin taudin diagnostiikka mahdollistaa taudin luokittelun seronegatiivisten spondyloartriitien ryhmään, johon kuuluvat myös reaktiivinen niveltulehdus, psoriaasiartriitti, spondyliitti epäspesifisessä haavaisessa paksusuolitulehduksessa ja erilaistumaton spondyloartriitti. Kaikille näille sairauksille on ominaista yhteiset kliiniset ja radiologiset ilmenemismuodot. Toisin kuin muut seronegatiiviset spondyloartriitit, AS:lle on ominaista jatkuva ja etenevä selkärangan tulehdus, joka on vallitsevampi kuin muut selkärankareuman oireet. Kuitenkin mikä tahansa muu seronegatiivinen spondyloartriitti voi joskus edetä samalla tavalla, ja tällaisissa tapauksissa selkärankareumaa pidetään yhtenä näiden sairauksien ilmenemismuodoista.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]