Avoin purenta: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Kirjallisuuden mukaan avopurentaa (mordex apertus) esiintyy 1,7 %:lla lapsista, useammin vanhemmalla iällä kuin nuoremmalla.

Tämän tyyppinen purema muodostaa 1-2% sen rikkomusten kokonaismäärästä.

[ 1 ], [ 2 ]

Mikä aiheuttaa avopurennan?

Avopurentaan liittyy yleensä riisitauti, leukojen välisen luun alikehittyminen, huonot tavat, riittämätön biologinen purkauspotentiaali, joka ilmenee hampaiden jäämisenä tai liian myöhäisenä purkauksena. Suuri merkitys on nenähengityksen häiriintymisellä varhaislapsuudessa.

Avopurenta ei ole itsenäinen sairauden nosologinen muoto, vaan vain oire yhdelle monista hammas-leukajärjestelmän häiriöistä. Se voi siis johtua toisen alveolaarisen ulokkeen (ylä- tai alaleuan) tai molempien samanaikaisesti kehittymättömyydestä.

Avopurenta voi olla oire koko ylä- tai alaleuan tai vain sen etuosan liiallisesta kehityksestä ja ulkonemasta. Kaikissa näissä tapauksissa ruoan pureminen on mahdotonta etuhampaiden välisen kosketuksen puutteen vuoksi. Näin ollen avopurenta ei kosketa etu- ja sivuhampaita pystysuunnassa tai vaakasuunnassa.

Avopurenta on neljää muotoa:

• I - johtuvat yläleuan etuosan muodonmuutoksista;
• II - yläleuan distaalisen osan muodonmuutoksen aiheuttama;
• III - alaleuan muodonmuutoksen aiheuttama;
• IV - molempien leukojen muodonmuutoksen aiheuttama.

Avoimen pureman oireet

Avoimen purennan oireille on ominaista se, että hampaiden sulkeutuessa ylä- ja alaleuan etu- ja sivuhampaiden väliin muodostuu enemmän tai vähemmän selvä pystysuora rakomainen rako.

Avopurennan oireet määräytyvät suurelta osin raon pituuden mukaan pystysuorassa ja vaakasuorassa suunnassa. Raon kokoa on kolme astetta pystysuorasta koosta riippuen:

1. jopa 2 mm;
2. 3 - 5 mm;
3. 5 mm ja enemmän.

Pituuden mukaan on myös kolmenlaisia aukkoja:

1. Älä nivelle kaikkia tai osaa etuhampaista;
2. Etuhampaat ja premolaarit eivät nivelty;
3. Vain toiset poskihampaat niveltyvät.

Edellä mainittujen muutosten seurauksena potilaan suu on auki tai puoliavoin, huulet eivät sulkeudu. Etuhampaissa on usein enemmän tai vähemmän selkeitä hypoplasian merkkejä. Etuhampaiden leikkuureunojen linja on kovera. Tässä tapauksessa avopurenta voi johtua toisen (ylemmän tai alemman) purentakäyrän tai molempien koveruudesta.

Leukojen sivuosissa on alveolaaristen lisäkkeiden liikakehitystä ja etuosassa, erityisesti leukojen välisessä luussa, alikehittyneisyyttä.

Hampaiden välinen etäisyys otsan alueella voi olla 1,5 cm tai enemmän. Ylähuuli on joissakin tapauksissa pidennettynä, alempi häpyhuulipoimu tasoittuu, kun potilaat yrittävät kaikin keinoin peittää puutosta yrittäen peittää suunsa.

Toisissa tapauksissa, kun orbicularis oris -lihas on passiivinen, ylähuuli voi olla lyhentynyt, alikehittynyt ja litistynyt. Tässä tapauksessa suuaukko on ammottava ja sen ääriviivat ovat soikeat, mikä aiheuttaa epäselvää puhetta ja sylkemistä keskustelun aikana.

Ikenien ja kielen limakalvojen jatkuva kuivuminen johtaa niiden krooniseen tulehdukseen.

Tällaiset potilaat ovat vetäytyviä, ujoja ja tuntevat itsensä alempiarvoisiksi.

Okkluusion ja nivelten rikkominen johtaa pureskelutoiminnan merkittävään häiriintymiseen - kyvyttömyyteen purra ja vaikeuksiin ruoan murskaamisessa ja jauhamisessa.

Pureskelutietojen mukaan kaikilla tutkituilla potilailla pureskelun kokonaiskesto ja pureskeluaaltojen määrä olivat pidentyneet.

Ruoan alkuvaiheen pirstaloitumisen kesto (yleensä 1–2 sekuntia) potilailla kestää 3–10 sekuntia, ja pureskelun kesto (yleensä 14–14,5 sekuntia) kasvaa 44 sekuntiin.

Avopurennan ja molempien leukojen muodonmuutoksen yhdistelmän aiheuttaman pureskeluhäiriön seurauksena pureskelutehokkuuden menetys on 75,8 %, avopurennan ja yläleuan muodonmuutoksen yhdistelmällä se pienenee 62,1 % ja alaleuan muodonmuutoksen yhdistelmällä 47,94 %. Pureskelutehokkuuden menetys eri potilailla vaihtelee 27–88 %:n välillä.

Pureskelun heikentyminen johtaa erilaisiin ruoansulatuskanavan häiriöihin (noin 30 %:lla potilaista).

Potilaat valittavat pureskelun heikkenemisestä (ruoan pureskelusta ja nakertamisesta) sekä epäesteettisestä ulkonäöstä kasvojen alemman kolmanneksen pidentymisen vuoksi.

Kun avopurentaan liittyy prognatismia, potilaat ahdistuvat leuan ulkoneman aiheuttamasta saalistushaluisesta ilmeestä kasvoillaan.

Heillä on usein suun kuivumista, koska hengitys on yleisempää suun kautta kuin nenän kautta. Lisäksi potilaat valittavat runsaista hammaskiven kertymistä passiivisten hampaiden alueelle (jotka eivät sulkeudu antagonistien kanssa).

Avopurennan diagnostiikka

Avopurennan diagnoosi tulee tehdä ottaen huomioon tarve tunnistaa muita, samanaikaisia tai toissijaisia hampaiden ja leukojen muodonmuutoksia, jotta lääkäri voisi tällaisen yksityiskohtaisen diagnoosin perusteella määrittää konservatiivisen ja kirurgisen hoidon mahdollisuudet. Tässä tapauksessa on suositeltavaa noudattaa P. F. Mazanovin luokitusta, joka erottaa neljä avopurennan muotoa:

• I - avoin purenta yhdistettynä ylä- tai alaleuan alveolaarisen prosessin etuosan alikehittyneisyyteen tai muodonmuutokseen;
• II - avopurenta yhdistettynä alaleuan prognatismiin;
• III - avopurenta yhdistettynä yläleuan prognatismiin;
• IV - sekamuoto, jossa avoin purenta yhdistetään yhden tai molempien leukojen, alveolaaristen prosessien ja hampaiden kehityksen poikkeavuuteen.

AV Klementov (1957) suosittelee erottamaan 3 astetta jokaisesta avopurennan muodosta:

1. ensimmäisen ylä- ja alaleuan etuhampaan välinen etäisyys on alle 0,5 cm;
2. tämä etäisyys on 0,5 - 0,9 cm;
3. etuhampaiden välinen etäisyys on 1 cm tai enemmän, mutta ilman merkkejä hampaiden niveltymisen alkamisesta.

Tämä luokittelu eroaa muista siinä, että se kattaa kaikenlaiset avoimet puremat, mukaan lukien osana koko hammasjärjestelmän monimutkaisempaa muodonmuutosta.

Antagonististen etuhampaiden välisen etäisyyden määrittämiseksi AV Klementov ehdottaa kolmionmuotoisen pleksilasin käyttöä, johon on kiinnitetty asteikko.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Avopurennan hoito

Avopurennan hoito voi olla konservatiivista (oikomishoitoa), kirurgista ja yhdistettyä riippuen potilaan iästä, muodonmuutoksen luonteesta ja vakavuudesta. Niinpä varhaislapsuudessa hoito on yleensä oikomishoitoa, ja sen menetelmä riippuu lapsen iästä ja kliinisestä kuvasta.

Esimerkiksi maidon pureman aikana he turvautuvat ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin, joilla pyritään vähentämään patogeenisen tekijän (riisitauti, huonot tavat jne.) vaikutusta. Tätä varten he käyttävät yleisten terapeuttisten vaikutusten lisäksi erityisesti kehitettyjä lihasvoimisteluvälineitä ja leukahihnaa, jolla on joustava veto alhaalta ylöspäin.

Sekahampaisuuden aikana käytetään myogymnastiikkaa lukuun ottamatta biologisia ja laitteistohoitomenetelmiä kruunun purennan lisäämiseksi (esimerkiksi kuudennella hampaalla) tai hammassuojien jne.

Vanhemmilla lapsilla (sekahampaisuuden jälkipuoliskolla ja pysyvän hampaisuuden aikana) terapeuttisten toimenpiteiden tulisi pyrkiä edistämään alveolaaristen ulokkeiden etusegmentin kehitystä: Z. F. Vasilevskajan mukainen intermaxillaarinen veto, nivelhampaiden kosketuspisteiden hionta, Angle'n jousikaari jne.

Avopurennan tärkeimmät kirurgiset toimenpiteet

Joitakin leikkauksia on jo käsitelty alaleuan ylikehitystä käsittelevässä osiossa.

Kaksi varianttia yläleuan etuosan hellävaraisesta osteotomiasta Yu. I. Bernadskyn mukaan

• Vaihtoehto I on tarkoitettu tapauksissa, joissa avopurenta johtuu yläleuan alveolaarisen ulokkeen etuosan alikehittyneisyydestä ilman merkkejä sen ulkonemisesta eteenpäin. Tässä tapauksessa tarvitaan vain jonkin verran leuan resektoitua osaa laskemaan alas, jotta saavutetaan kosketus alahampaisiin.
• Leikkauksen vaihtoehto II soveltuu, kun avopurentaan yhdistetään alveolaarisen liskon etuosan ja koko ylempien etuhampaiden ryhmän työntyminen eteenpäin.

Molemmilla operaation versioilla on paljon yhteistä Cohn-Stockin, Spanierin (kuva 296), G. I. Semenchenkon, P. F. Mazanovan, Wassmundin ja muiden vastaavien operaatioiden kanssa.

Tekniikkani erottuu ensinnäkin siinä, että siihen kuuluu luun submukoosinen osteotomia sekä suuontelon eteisen puolelta että suuontelon puolelta (palatinaalisesta puolelta). Näin vältetään limakalvon dissektio, sen laaja irtoaminen ja siihen liittyvä koko yläleuan mobilisoidun otsaosan nekroosin uhka leikkauksen jälkeisenä aikana. Toiseksi, piriformisen aukon ja nenän väliseinän alueella ei tehdä limakalvon horisontaalisia dissektioita, vaan ne rajoittuvat sen irtoamiseen ja nenän väliseinän pohjan submukoosiseen murtumaan. Näin ollen tekniikkani edellyttää kaikkien pehmytkudosten verenkierron maksimaalista säilyttämistä leuan siirretyssä osassa.

Leikkauksen vaihtoehto I erottuu siitä, että osteotomia suoritetaan erittäin ohuella (nro 3) halkeamalla ja keihäänmuotoisilla poranterillä. Tässä tapauksessa voidaan välttää merkittävä luumassan menetys osteotomialinjaa pitkin ja siten estää mobilisoidun leukaluun osan siirtyminen taaksepäin, jolloin se voi siirtyä vain alaspäin.

Vaihtoehdossa II osteotomiaa ei suoriteta ohuella poralla, vaan leveällä (0,5–0,6 cm) leikkurilla, niin että samanaikaisesti yläleuan etummaisen osan mobilisoinnin kanssa osa siitä myös resektoidaan, mikä mahdollistaa alveolaarisen prosessin ja etummaisen hammasryhmän siirtymisen paitsi alaspäin myös taaksepäin ja poistaa kaksi vikaa - avopurenta ja prognatismi.

Näin ollen leikkauksen variantti I on vain osteotomia, ja variantti II on osteotomiayhdistelmä yläleuan luuaineen osittaiseen resektioon (osteotomialinjaa pitkin).

Submukosaalisen leikkauksen ensimmäisen variantin metodologia

Pienet (6-8 mm) pystysuorat viillot tehdään limakalvoon ja luukalvoon vestibulaari- ja linguaalipuolelle hampaiden 5 | 5 juuria pitkin. Limakalvo ja luukalvo kuoritaan pois alveolaarisen ulokkeen molemmin puolin hampaissa 543 | 345. Pehmytkudokset erotetaan suun eteisen puolelta erityisellä kulmikkaalla raapimalla piriformisen aukon alareunaan ja kitalaen puolelta keskisuulaen ompeleeseen; piriformisen aukon reunan ja nenäontelon pohjan alueella limakalvo erotetaan sisäänpäin nenän etummaista selkäydintä kohti.

Suun eteisessä kuoritut pehmytkudokset otetaan kapeaan, litteään koukkupidikkeeseen, niiden alle asetetaan pora (nro 3-5) ja päärynänmuotoisen aukon reunasta alkaen leikataan leuan tiiviin aineen ulkolevy (on tärkeää, ettei vaurioidu kulmahampaan kärkeä eikä hampaiden parodontiumia paljasteta).

Alveolaarisen prosessin alueella osteotomiaviiva piirretään kulmahampaan juuren ja ensimmäisen premolaarin tai premolaarien juurien väliin (osteotomiakohta valitaan ennen leikkausta – tulevan leikkauksen "harjoittelun" aikana kipsimalleilla). Hyvä vertailukohta on kulmahampaan selkeästi määritelty juurikorkeus (juga alveolaria). Vähitellen syvemmälle mentäessä luun sienimäinen osa dissektoidaan poranterillä (joita on vaihdettava usein, koska ne tukkeutuvat nopeasti luulastuihin).

Kun kuoritut pehmytkudokset on työnnetty sivuun kitalaella kapealla ja litteällä instrumentilla (L-muotoinen), suoritetaan osteotomia samoilla porilla linjaa pitkin, joka yhdistää hampaiden 43 | 34 juurien välisen tilan ja sagittaalisen suulaen ompeleen pisteen hampaiden 4 | 4 tasolla, jotta ei vaurioidu kitalaelle etuhaavoista työntyvä voimakas verisuoni-hermokimpu.

Sitten tehdään pystysuora viilto (0,5 cm) ihoon nenän väliseinän etureunan tyven alueelle (välittömästi etummaisen nenän selkärangan yläpuolelle), ja tällä tasolla limakalvo kuoritaan (kapealla ja ohuella viillolla) pois nenän väliseinän kalvomaisen osan tyvestä, leikataan veitsellä tai saksilla edestä taakse 1,5–2 cm. Tällä tavoin katkaistaan leuan osteotomoidun osan yhteys nenän väliseinän rustoon. Jos leuan etummainen osa on edelleen kiinni sienimäisen osan leikkaamattomissa silloissa, osteotomia-aukkoon työnnetään kapea taltta ja lyödään kevyesti vasaralla. Tämän jälkeen luusta tulee täysin liikkuva.

Yläleuan mobilisoitunut osa lasketaan ja asetetaan oikeaan asentoon alaleuan hampaisiin nähden. Ompeleita kiinnitetään (laskimosta) yhdistämällä irronneet iennystyt vestibulaariselta ja linguaalipuolelta sekä 1-2 ommelta iholle nenän väliseinän tyven alueelle. Yläleukaan kiinnitetään ohuella teräs- tai alumiinilangalla (halkaisijaltaan 2 mm) sileä hammaslasta; voidaan käyttää myös laskimosta ja pikakovettuvasta muovista valmistettua tukilasta. Se poistetaan 5-6 viikon kuluttua.

Tällä menetelmällä suoritettava toimenpide on mahdollista tehdä ilman erityyppisiä lastalaitteita.

Submukosaalisen leikkauksen II variantti

Toisessa submukosaalisen leikkauksen muunnelmassa poistetaan 4 | 4 tai 5 | 5 hammasta; näiden hampaiden kruunujen leveys vastaa yleensä etäisyyttä, jonka yläleuan etuosaa on siirrettävä taaksepäin. On parempi poistaa ne premolaarit, jotka sijaitsevat epänormaalisti (vestibulaarisesti tai oraalisesti). Tämän jälkeen pehmytkudokset kuoritaan samalla tavalla kuin leikkauksen ensimmäisessä muunnelmassa.

Osteotomia suoritetaan suoraan poistetun hampaan alveolin läpi käyttäen leikkuria, jonka halkaisija vastaa resektoitavan luukaistaleen leveyttä (eli luukaistaleen, joka leikkurin pyöriessä muuttuu lastuiksi). Tämän kaistaleen leveyden tulee olla kaikkialla sama ja vastata sitä etäisyyttä, jonka kirurgi siirtää yläleuan etuosaa taaksepäin (tämä määritetään ennen leikkausta kipsimalleilla, kuten edellä kuvatuissa progeniaan liittyvissä toimenpiteissä).

Jos subperiosteaalinen peti on liian pieni tarvittavan levyisen leikkurin sijoittamiseksi, kynsiskalpellia voidaan käyttää luukalvon pystysuoraan dissektioon säilyttäen limakalvon eheys.

Kun luukalvo on dissektoitu tulevan osteotomian yläpuolelta, jopa paksuin metallileikkuri voidaan asettaa limakalvon alapuolelle olevaan koloon.

Kaikki seuraavat operaation vaiheet suoritetaan samalla tavalla kuin ensimmäisessä versiossa.

Mobilisoitu leukapala siirtyy taaksepäin kääntäen hampaiden leikkaavat reunat alaspäin normognaattiseen asentoon. Tämän jälkeen resektio-osteotomian kohdalle ilmestyy yleensä liikaa pehmytkudosta. Tämän ei pitäisi hämmentää kirurgia, koska ne pian siloittuvat itsestään.

Leikkauksen lopussa pehmytkudosten muodostamat harjanteet on ommeltava "itseään kohti", jotta luun ja kuoritun kudoksen väliin ei muodostu rakoa.

Taakse- ja alaspäin siirtynyt leukapala kiinnitetään joko hammaslangalla tai muovikiskoilla (laboratorion ulkopuolella pikakovettuvasta muovista valmistettuja) 5–6 viikoksi.

Yhteenvetona on tarpeen antaa useita suosituksia kuvattujen operaation varianttien suorittamiseksi.

Jos osteotomian aikana kulmahampaan tai premolaarin kärjen lähellä oleva hermo-pulpan kimppu katkaistaan varotoimista huolimatta, niiden pulpan poistoa ja paikkaamista ei pidä kiirehtiä, koska on todettu, että hampaan juuren kärjessä olevan hermo-pulpan katkaisemisen jälkeen sen verenkierto ja hermotus palautuvat. Jos näin ei tapahdu 2–3 kuukauden kuluessa (mikä voidaan tarkistaa elektroodontidiagnostisella laitteella), hammas on trepanoitava, pulpan poistettava ja paikkattava.

Jos leikkauksen aikana tapahtuu poskiontelon limakalvon puhkeaminen, sen ei pitäisi aiheuttaa suurempaa huolta, koska mobilisoidun leukaosan kiinnittämisen jälkeen uuteen asentoon poskiontelon infektion mahdollisuus suuontelosta yleensä poistuu. Lisäksi näin pieni fokaalinen vaurio poskiontelon terveessä limakalvossa ei ole monimutkainen diffuusin traumaattisen poskiontelotulehduksen vuoksi.

Jos poskiontelon limakalvo puhkeaa, suosittelemme naftyzinin tai sanorinin tiputtamista potilaan nenään 5–7 päivän ajan, 3–5 tippaa 2–3 kertaa päivässä, jotta varmistetaan eritteen vapaa virtaus vaurioituneesta poskiontelosta nenäonteloon.

Luun ylikuumenemisen estämiseksi sahattaessa poranterillä, se on huuhdeltava säännöllisesti kylmällä isotonisella natriumkloridiliuoksella tai 0,25-prosenttisella novokaiiniliuoksella. Tätä varten pitkän injektioneulan tylppä pää tuodaan aika ajoin osteotomiakohtaan ja sahauslinjaa ja itse lämmitysporaa ruiskutetaan ruiskulla.

Yläleuan etuosan osteotomia P. F. Mazanovin mukaan

Limakalvoon ja luukalvoon tehdään pystysuuntaiset viillot pyriformisen aukon ulkoreunasta 5|5-hampaisiin päin. Läppien mediaalireunat kuoritaan pois sekä oikealta että vasemmalta suunnitellun osteotomian linjan tasolle eli 4|4-hampaisiin asti.

Sitten poistetaan purennan ulkopuolella sijaitsevat 4 | 4 (tai 5 | 5) hammasta ja muodostetaan "tunneleita" kuorimalla limakalvo ja luukalvo kitalaen puolelta vasemmanpuoleisesta poistetun hampaan alveolista vastakkaisen puolen alveoliin.

Yläleuan luulevyn osteotomia suoritetaan poralla huulen ja kitalaen puolelta. Limakalvoon ja luukalvoon tehdään vaakasuora viilto hieman vomerin tyven siirtymäpoimun yläpuolelle. Vomer erotetaan toisistaan ja yläleuan etuosan liikkuvuus varmistetaan.

Tämä fragmentti siirretään purentakohtaan alaleuan kanssa, ompeleet asetetaan mukoperiosteaalisille läppille ja yläleuan sekoitettu fragmentti kiinnitetään kumirenkailla lastalaitteiden koukkuihin.

Siksi, toisin kuin edellä kuvatut vastaavat menetelmäämme käyttävät leikkaukset, P. F. Mazanovin menetelmä ei ensinnäkään säilytä limakalvon ja luukalvon eheyttä vestibulaariselta puolelta (jotka leikataan pystysuunnassa) ja nenän väliseinän tyvestä (leikataan vaakasuunnassa). Näin ollen leuan etuosan verenkierto häiriintyy. Toiseksi, P. F. Mazanovin menetelmä ei tarjoa yksittäisen leuan, vaan resektoidun leuan etuosan interleukalaarista fiksaatiota, minkä seurauksena potilas joutuu pysymään suu suljettuna pitkään.

Kuten kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, 1,5–6 kuukautta Yu. I. Vernadskyn mukaan leikkauksen jälkeen hammasytimen morfologiset muutokset ovat vähäisempiä kuin P. F. Mazanovin ja K. V. Tkzhalovin mukaan tehdyissä leikkauksissa; odontoblastien kerros on muuttunut merkityksettömästi, näiden solurivien määrä on kasvanut vain 8–10:een, ytimessä on havaittu makrofagien kertymistä, aktiivista fibrillien muodostumisprosessia ja granulaatiokudoskenttien kehittymistä.

Nämä tiedot vahvistavat, että on suositeltavaa säilyttää mukoperiosteaalisten läppien jatkuvuus alveolaarisen ulokkeen ja yläleuan rungon alueella osteotomia- ja osteoektomiavyöhykkeellä eli luun submukosaalisella tunneliyhteydellä. Lisäksi kasvojen ja puremalihasten aktiiviset supistukset välittömästi leikkauksen jälkeen edistävät luu- ja pehmytkudoshaavojen nopeutunutta paranemista ja yläleuan hampaiden ydinten säilymistä, mitä ei voida taata yläleuan välisellä immobilisaatiolla.