Aseptinen aivokalvontulehdus

Aseptinen aivokalvontulehdus on aivokalvojen tulehdus, jossa aivo-selkäydinnesteessä esiintyy lymfosyyttistä pleosytoosia ilman taudinaiheuttajaa aivo-selkäydinnesteen biokemiallisen bakteriologisen tutkimuksen tulosten perusteella.

Yleisin aseptisen meningiitin aiheuttaja on virukset, muut syyt voivat olla tarttuvia tai ei-tarttuvia. Tauti ilmenee kuumeena, päänsärynänä ja aivokalvon oireina. Viruksen aiheuttama aseptinen meningiitti paranee yleensä itsestään. Hoito on oireenmukaista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikä aiheuttaa aseptista aivokalvontulehdusta?

Aseptinen aivokalvontulehdus kehittyy tarttuvien (esimerkiksi riketsien, spirokeettien, loisten) ja ei-tarttuvien syiden (esimerkiksi kallonsisäisten kasvainten ja kystojen, kemoterapialääkkeiden, systeemisten sairauksien) vaikutuksesta.

Enterovirukset, pääasiassa ECHO- ja Coxsackie-virukset, ovat vallitsevia aiheuttajia. Sikotauti on yleinen aiheuttaja monissa maissa; siitä on tullut harvinainen Yhdysvalloissa rokotusohjelmien vuoksi. Enterovirukset ja sikotauti tarttuvat hengitysteiden tai ruoansulatuskanavan kautta ja leviävät hematogeenisesti. Mollaretin aivokalvontulehdus on hyvänlaatuinen seroosinen toistuva aivokalvontulehdus, jolle on ominaista suurten epätyypillisten monosyyttien (joiden aiemmin ajateltiin olevan endoteelisoluja) esiintyminen aivo-selkäydinnesteessä; herpes simplex -viruksen tyypin II tai muiden virusten uskotaan olevan aiheuttaja. Enkefaliittia aiheuttavat virukset aiheuttavat yleensä myös lievää seroosista aivokalvontulehdusta.

Jotkut bakteerit, erityisesti spirokeetat (kuplan, Lymen taudin ja leptospiroosin aiheuttajat) ja riketsia (lavankuumeen, Rocky Mountainin pilkkukuumeen ja ehrlichioosin aiheuttajat), voivat myös toimia aseptisen aivokalvontulehduksen aiheuttajina. Aivo-selkäydinnesteen patologiset muutokset voivat olla ohimeneviä tai pysyviä. Useissa bakteeriperäisissä infektiotaudeissa - mastoidiitissa, poskiontelotulehduksessa, aivopaiseessa ja infektiivisessa endokardiitissa - havaitaan aseptiselle aivokalvontulehdukselle tyypillisiä reaktiivisia muutoksia aivo-selkäydinnesteessä. Tämä johtuu siitä, että yleistynyt tulehdusprosessi indusoi systeemisen vaskuliitin ja reaktiivisen pleosytoosin kehittymistä aivo-selkäydinnesteessä jopa ilman bakteereja.

Aseptisen meningiitin syyt

Infektio	Esimerkkejä
Bakteerien	Bruselloosi, kissanraapimistauti, aivojen Whipplen tauti, leptospiroosi, Lymen tauti (neuroborrelioosi), lymphogranuloma venereum, mykoplasmainfektio, riketsioosi, kuppa, tuberkuloosi
Infektion jälkeiset yliherkkyysreaktiot	Mahdollinen monille virusinfektioille (esim. tuhkarokko, vihurirokko, isorokko, lehmänrokko, vesirokko)
Viraalinen	Vesirokko; Coxsackie-virus, ECHO-virus; Polio; Länsi-Niilin kuume; Itäinen ja läntinen hevosen enkefaliitti; Herpes simplex -virus; HIV-infektio, sytomegalovirusinfektio; Tarttuva maksatulehdus; Tarttuva mononukleoosi; Lymfosyyttinen koriomeningiitti; Sikotauti; St. Louisin enkefaliitti
Sieni- ja loisinfektiot	Amebiaasi, kokkidioidomykoosi, kryptokokkoosi, malaria, neurokystikerkoosi, toksoplasmoosi, trikiini

Ei-tarttuva

Lääkkeet	Atsatiopriini, karbamatsepiini, siprofloksasiini, sytosiiniarabinosidi (suuri annos), immunoglobuliini, muromonabi CD3, isoniatsidi, tulehduskipulääkkeet (ibuprofeeni, naprokseeni, sulindaakki, tolmetiini), monoklonaalinen vasta-aine 0KT3, penisilliini, fenatsopyridiini, ranitidiini, trimetopriimi-sulfametoksatsoli
Aivokalvojen vauriot	Behçetin tauti, johon liittyy hermoston osallisuus, kallonsisäisen epidermoidikasvaimen tai kraniofaryngiooman vuoto aivo-selkäydinnesteeseen, aivokalvon leukemia, kovakalvon kasvaimet, sarkoidoosi
Parameningeaaliset prosessit	Aivokasvain, krooninen poskiontelotulehdus tai välikorvatulehdus, multippeliskleroosi, aivohalvaus
Reaktio endolumbaaliseen lääkeannosteluun	Ilma, antibiootit, kemoterapia-aineet, selkäydinpuudutteet, jofendilaatti, muut väriaineet
Reaktio rokotteen käyttöönottoon	Monille, erityisesti hinkuyskän, rabieksen ja isorokon hoidossa
Muut	Lyijy-aivokalvontulehdus, Mollaret-aivokalvontulehdus

"Aseptinen" viittaa tässä yhteydessä tapauksiin, joissa bakteereja ei havaita rutiininomaisella bakterioskopialla ja viljelyllä. Näihin tapauksiin kuuluvat jotkut bakteeri-infektiot.

Sienet ja alkueläimet voivat aiheuttaa märkivää aivokalvontulehdusta, johon liittyy sepsiksen kehittymistä ja bakteeriperäiselle aivokalvontulehdukselle ominaisia aivo-selkäydinnesteen muutoksia, sillä erotuksella, että taudinaiheuttajia ei havaita värjätyn tahran bakterioskopialla, ja siksi ne luokitellaan tähän luokkaan.

Ei-tarttuvia aivokalvon tulehduksen syitä ovat kasvaininfiltraatio, kallonsisäisen kystan sisällön repeäminen aivo-selkäydinnesteen kiertoon, endolumbaarinen lääkeaineiden anto, lyijymyrkytys ja ärsytys varjoaineille. Reaktiivinen tulehdus voi kehittyä yliherkkyysreaktiona systeemiselle lääkeaineiden annosta. Yleisimmät yliherkkyysreaktiot johtuvat tulehduskipulääkkeistä (erityisesti ibuprofeenista), mikrobilääkkeistä (erityisesti sulfonamideista) ja immunomodulaattoreista (laskimonsisäiset immunoglobuliinit, monoklonaaliset vasta-aineet, siklosporiini, rokotteet).

Aseptisen meningiitin oireet

Aseptinen aivokalvontulehdus, joka seuraa esiastetta flunssan kaltaista oireyhtymää (ilman vuotavaa nenää), ilmenee kuumeena ja päänsärynä. Aivokalvon oireet ovat lievempiä ja kehittyvät hitaammin kuin akuutissa bakteeriperäisessä aivokalvontulehduksessa. Potilaan yleistila on tyydyttävä, systeemiset tai epäspesifiset oireet ovat vallitsevia. Fokusaalisia neurologisia oireita ei ole. Potilailla, joilla on ei-tarttuva aivokalvon tulehdus, ruumiinlämpö on yleensä normaali.

Aseptisen meningiitin diagnosointi

Aseptista meningiittiä epäillään kuumeen, päänsäryn ja aivokalvon oireiden yhteydessä. Ennen lannepunktiota on tehtävä kallon tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvaus, erityisesti jos epäillään tilaa vievää kallonsisäistä prosessia (fokusaalisten neurologisten oireiden tai näköhermonpään turvotuksen yhteydessä). Aseptisessa meningiitissä aivo-selkäydinnesteessä muutokset vähenevät kohtalaiseksi tai merkittäväksi kallonsisäisen paineen nousuksi ja lymfosyyttiseksi pleosytoosiksi välillä 10 - yli 1000 solua/μl. Taudin alussa voidaan havaita pieni määrä neutrofiilejä. Glukoosipitoisuus aivo-selkäydinnesteessä on normaalirajoissa, proteiini on normaalirajoissa tai kohtalaisesti koholla. Viruksen tunnistamiseksi tehdään PCR aivo-selkäydinnestenäytteellä, erityisesti Mollaretin aivokalvontulehdus vahvistetaan havaitsemalla herpes simplex -viruksen tyypin II DNA:ta aivo-selkäydinnestenäytteestä. Reaktiivinen aseptinen meningiitti lääkkeiden antoon on poissulkemisdiagnoosi. Diagnostinen algoritmi muodostetaan kliinisten ja anamnestisten tietojen perusteella, ja siihen kuuluu kohdennettu haku useiden mahdollisten taudinaiheuttajien (riketssioosi, Lymen borrelioosi, kuppa jne.) joukosta.

Bakteeriperäisen meningiitin, joka vaatii kiireellistä spesifistä hoitoa, ja aseptisen meningiitin, joka ei sitä vaadi, erotusdiagnoosi on joskus ongelmallista. Jopa vähäisten neutrofilien havaitseminen aivo-selkäydinnesteessä, mikä on hyväksyttävää virusmeningiitin varhaisvaiheessa, tulisi tulkita bakteerimeningiitin varhaisvaiheen eduksi. Myös aivo-selkäydinnesteen parametrit ovat samankaltaisia osittain hoidetun bakteerimeningiitin ja aseptisen meningiitin tapauksissa. Listeria spp. -bakteerien edustajia ei käytännössä tunnisteta Gram-värjätyn sivelynäytteen bakterioskopialla, mutta toisaalta ne aiheuttavat monosyyttisen reaktion aivo-selkäydinnesteessä, mikä tulisi tulkita pikemminkin aseptisen kuin bakteerimeningiitin eduksi. On hyvin tunnettua, että tuberkuloosibasilli on erittäin vaikea havaita bakterioskooppisesti ja että aivo-selkäydinnesteen parametrien muutokset tuberkuloosissa ovat lähes identtisiä aseptisen meningiitin muutosten kanssa. Tuberkuloosisen meningiitin diagnoosin varmistamiseksi he kuitenkin perustuvat kliinisen tutkimuksen tuloksiin sekä kohonneeseen proteiinipitoisuuteen ja kohtalaisesti alentuneeseen glukoosipitoisuuteen aivo-selkäydinnesteessä. Joskus idiopaattinen kallonsisäinen hypertensio ilmenee aseptisen meningiitin varjolla.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Aseptisen meningiitin hoito

Useimmissa tapauksissa aseptisen meningiitin diagnoosi on ilmeinen, ja hoitoalgoritmiin kuuluu pakollinen nesteytys, kivunlievitys ja kuumetta alentavat lääkkeet. Jos tutkimuksessa ei voida täysin sulkea pois listerioosin, osittain hoidetun tai varhaisen bakteerimeningiitin mahdollisuutta, potilaalle määrätään antibiootteja, jotka tehoavat bakteerimeningiitin perinteisiin taudinaiheuttajiin, kunnes aivo-selkäydinnesteestä saadaan lopulliset tulokset. Reaktiivisen aseptisen meningiitin tapauksessa aiheuttavan lääkkeen lopettaminen johtaa yleensä oireiden nopeaan lievitykseen. Asykloviiria määrätään Mollaretin aiheuttaman meningiitin hoitoon.