Arteriaalinen hypertensio - Syyt, patogeneesi ja asteet

Parenkymaalisiin munuaissairauksiin kuuluvat akuutti ja krooninen glomerulonefriitti, krooninen pyelonefriitti, obstruktiivinen nefropatia, polykystinen munuaissairaus, diabeettinen nefropatia, hydronefroosi, synnynnäinen munuaisten vajaatoiminta, munuaisvaurio, reniiniä erittävät kasvaimet, munuaisten vajaatoimintatilat ja primaarinen natriumin kertyminen elimistöön (Liddlen ja Gordonin oireyhtymät).

Valtimoverenpainetaudin havaitsemistiheys parenkymaalisissa munuaissairauksissa riippuu munuaissairauden nosologisesta muodosta ja munuaisten toiminnan tilasta. Lähes 100 %:ssa tapauksista valtimonverenpaineoireyhtymä liittyy reniiniä erittävään munuaiskasvaimeen (reninoomaan) ja tärkeimpien munuaisten verisuonten vaurioihin (renovaskulaarinen hypertensio).

Diffuuseissa munuaissairauksissa valtimoverenpainetautioireyhtymää havaitaan useimmiten munuaisglomerulusten ja verisuonten sairauksissa: primaarisessa glomerulonefriitissä, systeemisissä sidekudossairauksissa (systeeminen lupus erythematosus, systeeminen skleroderma), vaskuliitissa (nodulaarinen periarteriitti) ja diabeettisessa nefropatiassa. Näissä sairauksissa valtimoverenpainetaudin esiintyvyys ja säilynyt munuaisten toiminta vaihtelevat 30–85 %:n välillä. Kroonisessa glomerulonefriitissä valtimoverenpainetaudin esiintyvyys on keskimäärin 50–60 % ja riippuu pitkälti munuaisvaurion morfologisesta variantista. Useimmiten (jopa 70–85 %) valtimoverenpainetta havaitaan glomerulonefriitin mesangiokapillaarisessa variantissa ja fokaalisessa segmentaalisessa glomeruloskleroosissa, harvemmin kalvo-, mesangioproliferatiivisessa ja IgA-GN-glomeruloskleroosissa (40–50 %). Harvimmin valtimoverenpainetta havaitaan glomerulonefriitissä, ja muutokset ovat minimaalisia. Diabeettisessa nefropatiassa valtimoverenpainetaudin esiintyvyys on 50–70 %. Paljon harvemmin (noin 20 %) valtimoverenpainetautia havaitaan munuaistiehyiden ja interstitiumin sairauksissa (munuaisten amyloidoosi, interstitiaalinen, lääkeaineperäinen nefriitti, tubulopatia). Munuaisten toiminnan heikkenemisen myötä valtimoverenpainetaudin esiintyvyys kasvaa jyrkästi ja saavuttaa 85–90 % munuaisten vajaatoiminnan vaiheessa kaikissa munuaissairauksissa.

Nykyvaiheessa munuaisvaltimon hypertension patogeneesissä tunnistetaan useita tekijöitä: natriumin ja veden kertyminen, verenpaine- ja depressorihormonien säätelyn häiriöt, lisääntynyt vapaiden radikaalien muodostuminen, munuaisten iskemia ja geenihäiriöt.

[ 1 ], [ 2 ]

Nesteen ja natriumin kertyminen

Merkittävin tekijä valtimoverenpainetaudin patogeneesissä diffuusissa munuaissairauksissa on natriumin kertyminen elimistöön, johon liittyy solunulkoisen nesteen määrän ja sydämen minuuttitilavuuden kasvu. Tämä on yleisin mekanismi munuaisvaltimon verenpainetaudin kehittymiselle. Tilavuudesta riippuvaa verenpainetautia havaitaan 80–90 %:lla akuuttia glomerulonefriittiä ja kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavista potilaista.

Natriumretention seurauksena verisuonen seinämän elektrolyyttipitoisuus muuttuu (natrium- ja kalsiumionien kertyminen siihen), sen turvotus ilmenee, mikä johtaa verisuonten herkkyyden lisääntymiseen vasokonstriktorihormonien (angiotensiini II, katekoliamiinit, vasopressiini, endoteelin vasokonstriktorihormonit) painetta nostaville vaikutuksille. Nämä muutokset ovat perustana korkean perifeerisen resistenssin (HPR) ja munuaisten kokonaisverisuoniresistanssin kehittymiselle.

Siten natriumin ja veden kertyminen munuaisiin vaikuttaa molempiin verenpaineen säätelyyn vaikuttaviin tekijöihin - sydämen minuuttitilavuuden suuruuteen ja TPR:ään.

Munuaissairauksissa natriumin kertymisen pääasialliset syyt ovat munuaisglomerulusten vauriot ja sitä seuraava aktiivisten nefronien massan väheneminen, munuaisparenkyymin tulehdus, lisääntynyt takaisinimeytyminen proksimaalisissa ja distaalisissa tubuluksissa ja keräyskanavassa sekä primaariset tubulointerstitiaaliset häiriöt.

Esitetyt tiedot natriumin roolista valtimoverenpainetaudin kehittymismekanismissa ja monien natriumin kertymiseen johtavien tekijöiden olemassaolosta määräävät tarpeen rajoittaa ruokasuolan määrää ruokavaliossa ja tarvittaessa määrätä diureetteja munuaisvaltimon verenpainetaudin hoidossa.

Verenpaine- ja depressorijärjestelmien säätelyhäiriöt

Munuaisvaltimoiden aiheuttamaa verenpainetautia, joka ei ole riippuvainen veren tilavuudesta, havaitaan 5–10 %:lla potilaista. Tässä verenpainetautimuunnoksessa verenkiertävän veren tilavuus ja sydämen minuuttitilavuus pysyvät yleensä normaaliarvojen rajoissa. Verenpaineen nousun syynä on verisuonten sävyn nousu, joka johtuu verenpainetta nostavan ja alentavan hormonijärjestelmän säätelyn häiriöistä, mikä johtaa perifeerisen valtimovastuksen lisääntymiseen.

Verisuonten sävyn fysiologiset säätelijät ovat vasoaktiivisia hormoneja: vasokonstriktori (angiotensiini II, katekoliamiinit, endoteliinit) ja vasodilataattori (kiniinit, prostaglandiinit, endoteelia relaksoiva tekijä, kalsitoniinigeeniin liittyvä peptidi jne.). Munuaissairauksissa havaitaan vasokonstriktori-vasodilataattorijärjestelmän fysiologisen tasapainon rikkoutuminen vasokonstriktorien hyväksi.

Munuaissairauksissa yhden voimakkaimmista vasokonstriktoreista, angiotensiini II:n, aktivoituminen tapahtuu, kun munuaisten hemodynamiikka heikkenee akuutin immuunijärjestelmän tulehduksen tai skleroottisten prosessien seurauksena. Systeemisen angiotensiini II:n muodostumisen lisääntymisen lisäksi paikallinen reniini-angiotensiini-aldosteroni-angiotensiini II (RAAS) aktivoituu munuaisissa, jolloin vasokonstriktorihormonia muodostuu suoraan munuaiskudoksessa. Aktivoituneen systeemisen ja munuaisten angiotensiini II:n yhteisvaikutus aiheuttaa sekä resistiivisten verisuonten (keskikokoisten arteriolien), jotka pääasiassa määräävät munuaisten verisuonten vastuksen, että munuaisten sisäisten verisuonten supistumisen, mikä johtaa munuaisten verisuonten vastuksen lisääntymiseen.

Viime vuosina sympaattisen hermoston aktiivisuuden lisääntymiselle on kiinnitetty suurta huomiota munuaisvaltimon hypertension synnyssä. Skleroottisesti muuttunut munuainen toimii afferenttien signaalien lähteenä hypotalamukselle, jonka vaikutuksesta aktivoituu noradrenaliinin ja aiemmin tuntemattoman, jopa noradrenaliinia voimakkaamman katekoliamiinin - vasoaktiivisen neuropeptidi Y:n - eritys. Neuropeptidi Y:tä vapautuu yhdessä noradrenaliinin kanssa perivaskulaarisiin hermopäätteisiin. Sen vaikutusaika on pidempi kuin noradrenaliinin. Tämä peptidi edistää muiden vasoaktiivisten hormonien eritystä. Munuaissairauksissa havaitaan suora riippuvuus angiotensiini II:n erityksen aktiivisuudesta ja katekoliamiinien tasosta, mikä tehostaa merkittävästi hormonien supistavaa vaikutusta. Sympaattisen hermoston aktiivisuuden lisääntymiseen munuaissairauksissa liittyy yleensä vasokonstriktio ja OPS:n lisääntyminen sekä tyypillisen hyperkineettisen verenkierron muodostuminen.

Munuaisten vasodilataattorihormonien fysiologista järjestelmää edustavat munuaisten prostaglandiinit, kallikreiini-kiniinijärjestelmä. Niiden fysiologiset ominaisuudet: vasodilataatio ja lisääntynyt natriumin erittyminen - estävät valtimoverenpainetaudin kehittymistä. Munuaissairauksissa niiden synteesi vähenee jyrkästi. Kallikreiini-kiniinijärjestelmän munuaisreseptorijärjestelmän geneettinen vaurio voi olla merkittävä, mikä edistää munuaisten valtimoverenpainetaudin kehittymistä.

Tärkeä rooli valtimoverenpainetaudin kehittymisessä on myös munuaisytimen vasodilataattorilipidimedulliinin tuotannon vähenemisellä, jonka vaikutuksia tutkitaan parhaillaan yksityiskohtaisesti.

Myös endoteelihormoneilla on tärkeä rooli munuaisvaltimon hypertension synnyssä: aktiivisella vasodilataattorilla NO:lla ja tehokkaimmalla tunnetuista endogeenisistä vasokonstriktoreista - endoteliinilla. Kokeet ovat osoittaneet, että NO:n muodostumisen estäminen johtaa valtimoverenpainetaudin kehittymiseen. Tehostunut NO:n synteesi L-arginiinista on välttämätöntä normaalin natriureettisen vasteen kehittymiselle natriumkuormituksen aikana. Suolaherkillä hypertensiivisillä rotilla NO:n muodostumisen estäminen johtaa valtimopaineen nousuun, ja L-arginiinin peräkkäiseen antoon liittyy valtimopaineen normalisoituminen. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa havaitaan endoteliini-1:n pitoisuuden jyrkkä nousu ja NO:n vapautumisen estyminen. Munuaissairauksissa tämän järjestelmän epätasapaino, johon liittyy NO-synteesin väheneminen ja endoteliinien pitoisuuden nousu veressä, johtaa valtimoverenpainetaudin kehittymiseen johtuen TPS:n jyrkästä noususta, jota lisää natriumin kertyminen elimistöön.

Munuaisten vajaatoiminnan edetessä valtimoverenpainetaudin esiintymistiheys ja vaikeusaste lisääntyvät. Natriumin ja veden kertymisen rooli valtimoverenpainetaudin patogeneesissä kasvaa, ja useimmat muut kaikille valtimoverenpainetaudeille yhteiset mekanismit säilyttävät merkityksensä, mukaan lukien lisääntynyt reniinin tuotanto kutistuneiden munuaisten kautta, niiden depressorihormonien tuotannon väheneminen ja endoteelihormonien säätelyn häiriöt. Uremian kehittyessä ilmenee lisää tekijöitä, jotka edistävät valtimoverenpainetaudin kehittymistä ja ylläpitoa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vapaiden radikaalien muodostuminen

Viime vuosina krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvän valtimoverenpainetaudin kehittymismekanismeja tutkivien tutkijoiden huomio on kiinnittynyt lipidiperoksidaation aktivoitumiseen ja proteiinimetaboliaan osallistuvan asymmetrisen dimetyyliarginiinin rooliin. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa vapaiden radikaalien aktiivisuus lisääntyy jyrkästi ja antioksidanttiaktiivisuus vähenee merkittävästi, mikä voi voimistaa valtimoverenpainetta ja myötävaikuttaa OPS:n nousuun useiden mekanismien kautta. Näitä ovat typpioksidin tuotannon inaktivoituminen, vasokonstriktorimetaboliittien muodostumisen lisääntyminen arakidonihapon hapettumisen seurauksena glomeruluskalvojen sisällä, vapaiden happiradikaalien suora vasokonstriktorivaikutus sekä lisääntynyt fibroosi ja ateroskleroosi verisuonissa. Asymmetrisen dimetyyliarginiinin kertyminen krooniseen munuaisten vajaatoimintaan johtaa NO-syntetaasin salpautumiseen, mikä aiheuttaa verisuonten OPS:n ja verenpaineen nousua.

Munuaisten iskemia

Viime vuosina iskeemisen munuaisvaurion roolia on aktiivisesti keskusteltu kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ja valtimoverenpainetaudin kehittymisen käsitteenä iäkkäillä potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut munuaissairauksia. Tässä potilasryhmässä krooninen munuaisten vajaatoiminta syntyi yleistyneen ateroskleroosin taustalla, johon liittyi munuaisvaltimoiden vaurioita (ks. "Iskeeminen munuaissairaus").

Geneettiset häiriöt

Geenihäiriöiden ongelmaa munuaisvaltimon hypertension synnyssä tutkitaan parhaillaan aktiivisesti. Reniinigeenin ilmentymisen patogeneettinen rooli ja geenihäiriöt KKS-hormonien vastaanotossa on jo osoitettu edellä. On raportoitu NO-syntetaasientsyymin ja endoteliinireseptorien geenihäiriöistä. Tutkijat ovat kiinnittäneet tarkkaa huomiota angiotensiinikonvertaasin (ACE) geenin polymorfismiin tekijänä munuaisvaltimon hypertension kehittymisessä ja vakavuuden määrittämisessä, kohde-elinten vaurioiden asteen ja munuaisten vajaatoiminnan etenemisnopeuden määrittämisessä.

Yhteenvetona munuaisvaltimon hypertension patogeneesiä koskevista tiedoista on korostettava, että jokainen esitetyistä mekanismeista voi olla ainoa syy sen kehitykseen, mutta useimmilla potilailla taudin patogeneesiin liittyy useita tekijöitä.

Valtimoverenpainetaudin asteet

Tällä hetkellä valtimoverenpainetaudin aste määräytyy kolmen pääkriteerin perusteella: verenpainetaso, etiologinen tekijä ja kohde-elinten vaurioaste.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Verenpainetaso

Valtimoverenpainetaudin asteet verenpainetason mukaan 18-vuotiailla ja sitä vanhemmilla

Kategoria	Systolinen verenpaine, mmHg	Diastolinen verenpaine, mmHg
Optimaalinen	<120	<80
Normaali	120–129	80-84
Lisääntynyt normaali	130–139	85-89
Valtimoverenpainetauti:
1. aste	140–159	90–99
II aste	160–179	100–109
III aste	>180	>110
Eristetty systolinen	>140	<90

Vuonna 2003 amerikkalaiset kardiologit ehdottivat valtimoverenpainetaudin luokittelun seitsemättä tarkistusta vaiheittain (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Valtimoverenpainetaudin luokittelu vaiheittain

Luokat	Systolinen verenpaine, mmHg	Diastolinen verenpaine, mmHg
Normaali	<120	<80
Lisääntynyt normaali	120–139	80–89
Vaihe I	140–159	90–99
Vaihe II	160 ja yli	100 ja yli

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Valtimoverenpainetaudin etiologinen tekijä

Etiologian mukaan valtimoverenpainetauti jaetaan kahteen ryhmään: tuntemattoman etiologian omaava verenpainetauti - essentiaalinen valtimoverenpainetauti, joka muodostaa valtaosan valtimoverenpainetaudista (yli 95%) ja tunnetun etiologian omaavasta verenpainetaudista tai sekundaarisesta valtimoverenpainetaudista kärsivistä potilaista.

Toissijaisen valtimoverenpainetaudin aiheuttavia tekijöitä ovat munuaisten, aortan, hormonaalisen ja hermoston sairaudet sekä raskaus, komplikaatiot kirurgisten toimenpiteiden aikana ja lääkkeet.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Munuaisten valtimoiden hypertension komplikaatiot

Valtimoverenpainetaudin komplikaatiot ovat samat kuin verenpainetaudissa. Ateroskleroosin ja sepelvaltimotaudin kiihtynyt kehitys sekä sydämen rytmihäiriöiden esiintyminen ovat mahdollisia. Vasemman kammion vajaatoiminnan kehittyessä ilmenee hengenahdistusta ja sydänperäisiä astmakohtauksia, ja voi kehittyä keuhkopöhö. Myöhemmin kehittyy systeemisen verenkierron ruuhkautumista. Hypertensiivinen enkefalopatia syntyy aivojen iskemian ja turvotuksen seurauksena, ja se ilmenee samoilla oireilla kuin verenpainetaudissa (heikkous, uneliaisuus, muistin ja keskittymiskyvyn heikkeneminen, päänsärky, älykkyyden heikkeneminen, masennus).

Hypertensiiviset kriisit (verenpaineen lisänousu) voivat liittyä munuaissairauden pahenemiseen sekä emotionaaliseen tai fyysiseen stressiin, liialliseen suolan ja/tai nesteen saantiin. Kriisejä esiintyy useimmiten hemodialyysihoitoa saavilla potilailla. Kliinisesti ne ilmenevät aivo-, sydän- tai harvemmin silmäoireiden pahenemisena sekä akuuttina vasemman kammion vajaatoimintana.

Myös nefroskleroosin ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan nopeutunutta kehittymistä pidetään valtimoverenpainetaudin komplikaatioina. Viime vuosien väestötutkimukset ovat osoittaneet, että munuaissairauspotilailla glomerulaarisen suodatuksen laskunopeus oli sitä suurempi, mitä korkeampi oli valtimopaine. Tämän ilmiön syiden analyysi osoitti, että "sairas" munuainen on "terveeseen" verrattuna paljon herkempi jopa pienelle valtimopaineen nousulle. Munuaissairaudessa on useita tekijöitä, jotka aktivoituvat korkean valtimopaineen alaisena. Munuaisten verenkierron autoregulaatio häiriintyy, minkä seurauksena kohonnut systeeminen valtimopaine siirtyy glomerulaarisiin kapillaareihin ja kehittyy glomerulaarinen hypertensio ja hyperfiltraatio - tärkeimmät tekijät nefroskleroosin nopeutuneessa kehityksessä.

Munuaissairauksissa, joihin liittyy valtimoverenpainetauti, munuaisten verenkiertohäiriöiden ja endoteelin toimintahäiriöiden seurauksena vasoaktiivisten hormonien (angiotensiini II, endoteeli, prostaglandiinit, typpioksidi jne.) säätelyhäiriö ilmenee. Tämä lisää munuaisten verenkiertohäiriöitä, stimuloi sytokiinien ja kasvutekijöiden (TGF-beeta, verihiutaleiden kasvutekijä ja muut biologisesti aktiiviset aineet) tuotantoa ja aktivoi interstitiaalisen fibroosin ja glomerulaarisen skleroosin prosesseja.

Munuaisten vajaatoiminnan kehittymisnopeuden riippuvuus valtimopaineesta nefrologisilla potilailla on vahvistettu monikeskustutkimuksissa, ensisijaisesti MDRD-tutkimuksessa. Tässä tutkimuksessa potilailla, joilla oli erilaisia munuaissairauksia ja yli 1 g/vrk proteinuriaa, glomerulaarisen suodatuksen laskunopeus oli noin 9 ml/min vuodessa keskimääräisen valtimopaineen ollessa 107 mmHg (noin 140/90 mmHg), kun taas kaikkien muiden tekijöiden pysyessä samoina potilailla, joiden keskimääräinen valtimopaine oli enintään 90 mmHg (noin 120/80 mmHg), suodatuksen lasku oli noin 3 ml/min vuodessa. Tämä tarkoittaa, että terminaalinen munuaisten vajaatoiminta, joka vaatii hoitoa kehonulkoisilla verenpuhdistusmenetelmillä, kehittyisi ensimmäisessä tapauksessa noin 7–10 vuodessa ja toisessa 20–30 vuodessa. Esitetyt tiedot, jotka myöhemmin vahvistettiin muissa tutkimuksissa, osoittivat, että merkittävästi alle 140/90 mmHg:n verenpainetaso on optimaalinen munuaissairauspotilaiden eloonjäämisen kannalta. Tämä lähestymistapa oli perustana munuaissairauspotilaiden "kohdepaineen" käsitteelle.

Kansainvälisten asiantuntijaryhmien nykyiset suositukset ovat, että kroonisen munuaissairauden etenemisen estämiseksi on välttämätöntä pitää verenpaine alle 130/80 mmHg:ssa. Potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta ja/tai proteinuria, joka ylittää 1 g/vrk, optimaalisen verenpaineen ei tulisi ylittää 125/75 mmHg. Tällaisten arvojen saavuttaminen on melko vaikea tehtävä lukuisten objektiivisten ja subjektiivisten tekijöiden vuoksi. Samanaikaisesti ei suositella systolista verenpainetta alentamaan alle 110 mmHg:n.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]