Antitrombiini III:n puutos

Antitrombiini III on luonnollinen antikoagulantti, joka vastaa 75 %:sta plasman antikoagulanttiaktiivisuudesta. Se on glykoproteiini, jonka molekyylipaino on 58 200 ja plasmapitoisuus 125–150 mg/ml. Antitrombiini III:n primaarirakenne koostuu 432 aminohaposta. Se estää protrombinaasia – inaktivoi hyytymistekijät XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, kallikreiinin ja trombiinin.

Hepariinin läsnä ollessa antitrombiini III:n aktiivisuus lisääntyy yli 2000-kertaisesti. Antitrombiini III:n puutos periytyy autosomaalisesti dominanttisti. Useimmat tämän patologian kantajat ovat heterotsygootteja, homotsygootit kuolevat hyvin varhain tromboembolisiin komplikaatioihin.

Tällä hetkellä on kuvattu jopa 80 mutaatiota kromosomin 1 pitkällä haaralla sijaitsevasta geenistä. Tämän patologian esiintyvyys vaihtelee suuresti eri etnisten ryhmien välillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Euroopan väestössä antitrombiini III:n puutoksen ilmaantuvuus on 1:2000–1:5000. Joidenkin tietojen mukaan se on 0,3 % väestöstä. Tromboembolisista komplikaatioista kärsivillä potilailla antitrombiini III:n puutoksen ilmaantuvuus on 3–8 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt antitrombiini III:n puutos

Perinnöllisen AT III -puutoksen esiintyvyys on suhteellisen harvinainen (1:10 000). [ 9 ] Hankittu AT III -puutos on yleisempi. AT III -puutoksen periytyminen tapahtuu autosomaalisesti dominanttisti, ja suojaava tekijä on vaihteleva. Homotsygoottisuus on yhteensopimaton elämän kanssa (kuolema välittömästi syntymän jälkeen). Tromboosi ilmenee noin kahdenkymmenen vuoden iässä, ja 4.–5. elinvuosikymmenellä oireita havaitaan 2/3:lla potilaista. Trauma, leikkaus, estrogeenihoito provosoivat tromboottisia komplikaatioita. Riskitekijöitä ovat lihavuus ja dyslipidemiaoireyhtymä. Näillä potilailla tromboosi vaikuttaa laskimojärjestelmään. Valtimotromboosit ovat harvinaisempia. Yleisimmät sijainnit ovat: jalkojen laskimot, suoliliepeen laskimot, kavernoottiset laskimot ja pinnalliset periombiiliset laskimot.

Synnyssä

Antitrombiini III (AT III) on plasman α-glykoproteiini, joka muodostuu yhdestä peptidiketjusta. AT III estää trombiinia (ensisijainen kohde) ja vapaita plasman tekijöitä Xa, IXa ja VIIa. Plasmassa AT III:a esiintyy kahdessa muodossa: α-antitrombiinina ja β-antitrombiinina. AT III:n puutos on tromboembolisten sairauksien riskitekijä. AT III:n puutoksia tunnetaan sekä määrällisesti että laadullisesti.

Lomakkeet

Perinnöllinen antitrombiini III:n puutos voi olla kahdenlaisia:

• Tyyppi I - antitrombiini III:n synteesin väheneminen geenimutaation seurauksena;
• Tyyppi II - antitrombiini III:n toiminnallisen aktiivisuuden väheneminen sen normaalin tuotannon aikana.

Perinnöllisen antitrombiini III:n puutoksen kliiniset ilmentymät:

• jalkojen syvä laskimotukos, ileofemoraalinen tromboosi (valtimotromboosi ei ole tyypillistä tälle patologialle);
• tavanomainen keskenmeno;
• synnytystä edeltävä sikiön kuolema;
• Trombofiiliset komplikaatiot ehkäisypillereiden käytön jälkeen.

Antitrombiini III:n toiminnallinen aktiivisuus määräytyy plasmanäytteen kyvyn perusteella estää tunnettu määrä näytteeseen lisättyä trombiinia tai tekijä Xa:ta hepariinin läsnä ollessa tai ilman sitä.

Alhaisen antitrombiini III -aktiivisuuden yhteydessä tärkeimmät hyytymiskokeet eivät muutu, fibrinolyysikokeet ja verenvuotoaika ovat normaaleja, verihiutaleiden aggregaatio on normaalirajoissa. Hepariinihoidolla ei ole tyypillistä riittävää APTT:n nousua.

Hoito antitrombiini III:n puutos

Normaalisti antitrombiinitaso on 85–110 %. Raskauden aikana se on hieman alentunut ja on 75–100 %. Antitrombiini III:n pitoisuuden alaraja vaihtelee, joten on otettava huomioon paitsi pitoisuus myös kliininen tilanne. Kun antitrombiini III:n taso laskee alle 30 % potilaista, tromboosiin kuolee kuitenkin.

Antitrombiini III:n puutoksen hoidon perustana ovat antitromboottiset lääkkeet. Trombofilian oireiden ilmetessä hoito on välttämätöntä, eikä siitä ole kiistaa. Näihin tarkoituksiin käytetään tuoretta pakastettua plasmaa (antitrombiini III:n lähteenä) ja pienimolekyylipainoisia hepariineja (enoksapariininatriumia, nadropariinin kalsiumia, daltepariininatriumia).

Jos antitrombiini III:n taso on alhainen, natriumhepariinia ei käytetä, koska hepariiniresistenssi ja hepariinin aiheuttama tromboosi ovat mahdollisia.

Raskauden aikana valitut lääkkeet ovat pienimolekyyliset hepariinit, joiden annokset valitaan yksilöllisesti hemostasiogrammin valvonnassa. Raskauden II ja III kolmannesta kolmanneksesta pidetään kriittisinä, kun veren hyytymispotentiaali kasvaa ja antitrombiini III:n taso laskee.

Raskauden ulkopuolella potilaita voidaan neuvoa ottamaan K-vitamiiniantagonisteja (varfariinia) pitkäaikaisesti.