Angiogeeninen infektio

Angiogeeninen infektio on ensisijainen veriinfektio, joka on lähtöisin verisuonista tai sydämen onteloista. Bakteremiaa pidetään angiogeenisen infektion laboratorioindikaattorina ja kliinisenä indikaattorina sepsiksen oireyhtymänä. Angiogeenisiin infektioihin kuuluvat infektiivinen endokardiitti, septinen tromboflebiitti ja sepsis, jonka aiheuttaa verisuoniproteesien, stenttien, suntien ja muiden suonensisäisten laitteiden infektio. Tehohoitoyksiköissä valtaosa angiogeenisten infektioiden tapauksista liittyy verisuonikatetrien - valtimo-, ääreislaskimo- ja ennen kaikkea täydentävän verenkierron - käyttöön. Siksi jatkokuvaus koskee erityisesti katetriin liittyviä veriinfektioita (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Kotimaassa ei ole tietoa angiogeenisten infektioiden, mukaan lukien CAI:n, ilmaantuvuudesta tehohoitoyksiköissä. Yhdysvaltain tautien torjunta- ja ehkäisykeskusten mukaan CAI:n keskimääräinen määrä tehohoidossa on 5,3 tapausta 1000 katetripäivää kohden (katetrin käyttöpäivien summa). Yhdysvalloissa kaikkien tehohoitopotilaiden katetripäivien summa on vuosittain 15 miljoonaa, ja CBC:hen liittyviä CAI-tapauksia esiintyy noin 80 000 vuodessa. Suonensisäisten systeemisten infektioiden aiheuttama kuolleisuus on edelleen epävarma.

Jos arvioimme CAIC-tapausten määrää paitsi teho-osastolla, myös kaikissa sairaaloissa, tällaisia tapauksia rekisteröidään vuosittain 250 000. Näissä tapauksissa tämän komplikaation kuolleisuusasteeksi arvioidaan 12–25 %, ja vähimmäisterveydenhuollon kustannukset ovat 25 000 dollaria tapausta kohden.

Useimmat intravaskulaariset systeemiset infektiot liittyvät täydentävien verenkiertotutkimusten käyttöön. Potilailla, joilla on tehty täydentävä verenkiertotutkimus, veriinfektioiden osuus on merkittävästi suurempi kuin potilailla, joilla ei ole katetria. Täydentävään verenkiertoon liittyvien verenkiertoinfektioiden ilmaantuvuus vaihtelee yksiköiden koon ja profiilin mukaan ja vaihtelee 2,9:stä (sydänkirurgian teho-osastoilla) 11,3:een (keskosilla) tapaukseen 1000 katetripäivää kohden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mikä aiheuttaa angiogeenisia infektioita?

Yleisimmät sairaalaperäisiä verenkiertoinfektioita tehohoidossa aiheuttavat taudinaiheuttajat ovat koagulaasinegatiiviset stafylokokit ja Staphylococcus aureus. Ne muodostavat 27 % ja 13–16 % kaikista verenkiertoinfektioista. Yli 50 % tehohoitopotilaisilta saaduista Staphylococcus aureus -isolaateista on resistenttejä oksasilliinille. Viime vuosina enterokokkien osuus on kasvanut (8 prosentista 12,5 prosenttiin), ja on ilmaantunut vankomysiinille resistenttejä kantoja. Candida-sienet muodostavat 8 % sairaalaperäisistä verenkiertoinfektioista. Yleisesti käytetyille sienilääkkeille resistenttien Candida-kantojen osuus on kasvussa. Jopa 10 % sairaalapotilaiden verestä saaduista C. albicans -isolaateista on resistenttejä flukonatsolille. 48 prosentissa Candida-verisuoniinfektioista aiheuttajina ovat C. glabrata ja C. krusei, jotka ovat vielä useammin resistenttejä flukonatsolille ja itrakonatsolille kuin C. albicans.

Gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien CAI-tapausten määrä on 14–19 % CAI:n kokonaismäärästä. Samaan aikaan gramnegatiivisista patogeeneistä tehohoitopotilaista saatujen isolaattien prosenttiosuus on lisääntynyt. Tämä kasvu johtui Enterobactenaceae-suvun bakteereista, jotka tuottavat laajakirjoisia beetalaktamaaseja, erityisesti Klebsiella pneumoniae. Tällaiset mikro-organismit ovat resistenttejä paitsi laajakirjoisille kefalosporiineille myös laajakirjoisille antibiooteille.

Patogeneesi

Katetrin infektio voi tapahtua kolmella tavalla. Ensimmäinen on mikro-organismien kulkeutuminen iholta katetrin ulostulokohdan läpi katetrin ulkopintaa pitkin distaalisen segmentin suuntaan. Tämä mekanismi on merkittävin ensimmäisten 10 päivän aikana katetrin asettamisen jälkeen. Myöhemmissä vaiheissa mikro-organismien pääsy verenkiertoon on ensisijaista katetrin luumenin kautta, ja tärkeimmät infektiolähteet ovat kontaminoituneet katetrin kanyylit, infuusiojärjestelmät ja liuokset. Kolmas tapa on endogeeninen, kun muista lähteistä verenkiertoon pääsevät mikro-organismit asettuvat katetrin suonensisäiseen segmenttiin. Tässä tilanteessa katetrista voi tulla toissijainen bakteremian lähde.

Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen patogeneesi perustuu useiden tekijöiden monimutkaiseen vuorovaikutukseen. Katetri käyttäytyy kuin vierasesine, johon isäntäorganismi reagoi tuottamalla fibriinikalvon, joka peittää katetrin suonensisäisen segmentin pinnan. Tämä kalvo on runsaasti fibriiniä ja fibronektiiniä sisältävä, johon Staphylococcus aureuksella ja Candida spp.:llä on affiniteetti. Molemmat lajit tuottavat koagulaasia, mikä saa etulyöntiaseman katetrin pinnalla tapahtuvassa trombogeenisessa prosessissa ja tarttuu tiiviisti kalvoon. Koagulaasinegatiiviset stafylokokit voivat tarttua fibronektiiniin. Ne tuottavat tahmeaa ainetta, glykokalyksia, joka helpottaa kiinnittymistä ja suojaa komplementin, fagosyyttien ja antibioottien vaikutuksilta. Tämä voi selittää, miksi koagulaasinegatiiviset stafylokokit ovat vallitsevia ohitusleikkauksessa. Muut mikro-organismit, kuten Pseudomonas aeruginosa ja Candida spp., voivat syntetisoida samankaltaisia aineita, erityisesti kasvaessaan glukoosipitoisella alustalla. Kiinnittyneet mikro-organismit lisääntyvät, muodostavat mikrokolonioita ja erittävät solunulkoisen polysakkaridimatriisin, joka muodostaa biofilmin arkkitehtonisen rakenteen. Biofilmin massan kasvu ja sen pirstoutuminen johtavat mikro-organismien pääsyyn verenkiertoon (planktoniset muodot), mikä ilmenee kliinisesti bakteremiana ja sepsiksen oireyhtymänä.

Angiogeenisten infektioiden luokittelu

Tällä hetkellä kansainvälisessä käytännössä käytetään Yhdysvaltain sairaalainfektioiden torjunnan käytännön ohjeiden komitean kehittämää katetriin liittyvien infektioiden luokitusta.

• Katetrin kasvun kolonisaatio >15 CFU semikvantitatiivisessa mikrobiologisessa tutkimuksessa tai >102 CFU kvantitatiivisessa tutkimuksessa poistetun katetrin distaalisegmentistä ilman samanaikaisia kliinisiä oireita.
• Katetrin ulostulokohdan infektio, punoitus, arkuus, infiltraatti, märkiminen 2 cm:n säteellä katetrin ulkokohdasta, märkäinen vuoto ja kuumeen esiintyminen yhdistetään usein bakteremiaan.
• Taskuinfektio, ihon punoitus ja nekroosi implantoidun portin säiliön yläpuolella tai märkäinen erite portin sisältävässä ihonalaisessa taskussa, voi liittyä bakteremiaan.
• Tunneliinfektio, katetria ympäröivien kudosten eryteema, arkuus ja infiltraatio, joka ulottuu yli 2 cm:n päähän katetrin ulostulokohdasta ja leviää ihonalaista tunnelia pitkin, voi liittyä bakteremiaan.
• Saman mikro-organismin (eli saman lajin ja antibiootin) KAIK-eristäminen semikvantitatiivisella tai kvantitatiivisella menetelmällä tutkimalla poistetun katetrin segmenttiä ja perifeeristä verta potilaalla, jolla on samanaikaisia verenkiertoinfektion oireita ja ilman muuta infektiolähdettä, tai ilman laboratoriovahvistusta, lämpötilan lasku katetrin poiston jälkeen voi olla epäsuora todiste KAIK:sta.
• Infuusionesteeseen liittyvä verenkiertoinfektio (harvinainen infektiotyyppi, joka ilmenee, kun kontaminoituneita infuusioliuoksia tai veren komponentteja annetaan laskimoon katetrin kautta, ja se määritetään eristämällä sama mikro-organismi infuusionesteesta ja ääreislaskimosta otetusta veriviljelystä ilman muuta infektiolähdettä).

CAIC:n komplikaatioita ovat infektiivinen endokardiitti, osteomyeliitti, septinen niveltulehdus ja metastaattinen märkäinen erite muista paikoista.

Ottaen huomioon katetrin käyttöajanjaksot, katetriin liittyvien infektioiden eri varianttien esiintymistiheyden arviointi ja vertailu suoritetaan paitsi tapausten lukumäärällä 100 toimivaa katetriin liittyvää infektiota kohden (%), myös tapausten lukumäärällä 1000 katetripäivää kohden (katetrin käyttöpäivien summa).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Angiogeenisten infektioiden diagnosointi

CAIC-diagnoosi tehdään kliinisten ja mikrobiologisten testien perusteella.

Katetriin liittyvän infektion kliiniset oireet jaetaan paikallisiin ja yleisiin. Paikallisia oireita ovat kipu, hyperemia, infiltraatio, ihonekroosi, märkäinen vuoto katetrin ulostuloalueella, ihonalaisessa tunnelissa tai implantoidussa "portissa", sekä kipu ja kovettuminen laskimoa pitkin (flebiitti). Katetriin liittyvän infektion yleisille ilmentymille on ominaista sepsiksen oireyhtymä, joka luokitellaan vaikeusasteen mukaan. Katetriin liittyvän infektion kliininen kuva riippuu katetrin kolonisaatioasteesta ja mikroflooran luonteesta ja vaihtelee subfebriilistä kuumeesta ja lievistä vilunväristyksistä liuosten katetrin kautta antamisen jälkeen (kolonisaatio koagulaasinegatiivisilla stafylokokeilla, Micrococcus spp:llä, Corynebacteriumilla, Bacillus subtilisilla) vaikeaan sepsikseen ja septiseen sokkiin (kolonisaatio Staphylococcus aureuksella ja gramnegatiivisilla bakteereilla). Sieniperäiselle CAIC:lle on ominaista pitkittynyt kulku ja korkea kuume. Paikallinen infektio, erityisesti märkäinen, yhdistetään usein CAIC:hen, mutta sen puuttuminen ei sulje pois katetrin distaalisen suonensisäisen osan infektiota.

Pelkät kliiniset tiedot eivät riitä CAI:n diagnosointiin herkimpien oireiden (kuten kuume, vilunväristykset) alhaisen spesifisyyden tai tiettyjen oireiden (kuten katetrin asetuskohdan tulehduksen tai märkimisen) alhaisen herkkyyden vuoksi. Siksi systeemisen infektion oireiden ilmenemistä potilaalla, jolla on verisuonikatetri ollut paikallaan 72 tuntia tai kauemmin eikä muita infektiopesäkkeitä, tulisi pitää todennäköisenä CAI:na. Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien, Staphylococcus aureuksen tai Candida spp.:n eristäminen perifeerisen laskimon punktiolla otetuista veriviljelmistä lisää CAI:n diagnoosin todennäköisyyttä. Tarkemman diagnoosin tekemiseksi on tehtävä kvantitatiivisia mikrobiologisia tutkimuksia.

Katetria poistettaessa suoritetaan katetrin distaalisesta (intravaskulaarisesta) osasta semikvantitatiivinen tai kvantitatiivinen mikrobiologinen tutkimus. Aseptisissa olosuhteissa, kun katetrin alueen iho on käsitelty peräkkäin antiseptisellä liuoksella ja 70-prosenttisella etyylialkoholiliuoksella, katetri poistetaan, sen 5-6 cm pitkä distaalinen pää leikataan steriileillä saksilla ja asetetaan steriiliin petrimaljaan. Semikvantitatiivista analyysia varten katetrin osa rullataan veriagarin pinnan yli. Kasvu > 15 CFU osoittaa katetrin kolonisaatiota ja suurta katetrin infektion todennäköisyyttä. Kasvu < 15 CFU tulisi arvioida katetrin kontaminaatioksi, jolla on pieni todennäköisyys olla systeemisen infektion lähde (menetelmän herkkyys on noin 60 %). Tämä menetelmä mahdollistaa katetrin ulkoisen kolonisaation tunnistamisen ja on informatiivisempi jopa kahden viikon katetroinnin keston aikana, jolloin ulkoinen infektioreitti on todennäköisempi. Kvantitatiivisessa analyysissä poistetun katetrin segmenttiä käsitellään eri tavoin (luumenin suihkuhuuhtelu, ravistelu tai ultraäänialtistus), jolloin mikro-organismit voidaan huuhdella nestemäiseen ravintoalustaan paitsi katetrin ulkopinnalta myös katetrin luumenista. Laimennuksen jälkeen tuloksena oleva pesuliuos kylvetään veriagarille ja inkuboidaan. Kasvua >102 CFU pidetään diagnostisesti merkittävänä.

Yhdessä samanaikaisesti suoritetun ääreislaskimoveriviljelyn kanssa bakteriologisen tutkimuksen tulokset tulkitaan seuraavasti. Jos systeemisen infektion kliinisiä oireita ilmenee, perifeerisen laskimon punktiolla saadusta veriviljelystä on eristetty mikro-organismeja ja katetri on kolonisoitu (>15 CFU semikvantitatiivisella menetelmällä ja >102 CFU kvantitatiivisella menetelmällä), jälkimmäistä pidetään bakteremian lähteenä. Jos perifeerisen laskimon punktiolla saadusta veriviljelystä on eristetty mikro-organismeja ja katetri on kontaminoitunut (<15 CFU semikvantitatiivisella menetelmällä tai <102 CFU kvantitatiivisella viljelymenetelmällä), katetri on todennäköisesti kontaminoitunut verenkierrosta eikä se toimi bakteremian lähteenä. Jos veriviljelyssä ei ole kasvua eikä katetrin kolonisaatiota ole todistettu (>15 CFU semikvantitatiivisella menetelmällä ja >102 CFU kvantitatiivisella menetelmällä), katetrin välittämä bakteremia on ajoittaista.

Tapauksissa, joissa katetrin poistaminen tai sen korvaaminen ohjainlangan avulla on mahdotonta tai ei-toivottavaa, on ehdotettu kvantitatiivisia menetelmiä, jotka eivät vaadi katetrin poistamista. Katetrista ja ääreisverestä otetaan samanaikaisesti yhtä suuret verimäärät, jotka sitten kylvetään sulatetulle veriagarille ja inkuboidaan 24–48 tuntia, minkä jälkeen pesäkkeiden lukumäärä lasketaan. Jos katetriviljelmässä olevien pesäkkeiden lukumäärä ylittää ääreisverestä kylvettyjen pesäkkeiden lukumäärän viisinkertaisesti tai enemmän, sepelvaltimotauti katsotaan todistetuksi. Nykyaikaiset automaattiset diagnostiikkajärjestelmät mahdollistavat samanlaisen kvantitatiivisen testin suorittamisen vertaamalla positiivisen vasteen aikaa samanaikaisesti täyden veren ja ääreisveren näytteestä saatujen veriviljelmien välillä. Saman mikro-organismin kasvun esiintyminen täyden veren näytteessä aikaisemmin kuin ääreisveressä yli 120 minuutin erolla osoittaa sepelvaltimotautia (menetelmän herkkyys on 91 %, spesifisyys 94 %).

Jos epäillään keuhkovaltimossa olevan katetrin läsnäoloon liittyvää infektiota, on tarpeen suorittaa bakteriologinen tutkimus sisäänviennin intravaskulaarisesta segmentistä, koska se on altis infektioille paljon useammin kuin keuhkovaltimossa sijaitseva katetrin segmentti.

Infektoitunut ääreislaskimokatetri poistetaan, ja sen jälkeen on tehtävä pakollinen semikvantitatiivinen mikrobiologinen testaus. Samanaikaisesti on tarpeen tehdä veriviljely ehjästä ääreislaskimosta ennen antibioottihoidon aloittamista.

Paikallisen infektion sattuessa on tarpeen viljellä katetrin ulostulokohdasta eritettä Gram-kokeella tehtävää tutkimusta ja viljelyä ravintoalustassa.

Veriviljelyt katetrista tai poistetun katetrin osasta tulisi tehdä vain, jos epäillään katetriinfektiota. Kvantitatiiviset tai semikvantitatiiviset tutkimukset ovat sopivia, kun taas kvalitatiivisia viljelyjä ei suositella niiden alhaisen informaatiopitoisuuden vuoksi. Bakteremian havaitsemiseksi tulisi tehdä kaksi veriviljelyä, yksi täydentävästä verenkuvasta ja yksi ääreislaskimosta. Jos viljely eristetään vain katetrista kerätystä verestä, on vaikea määrittää, onko kyseessä katetrin kylvö, katetrin kolonisaatio vai bakteremia. Negatiivinen katetriveriviljely viittaa kuitenkin vahvasti katetriin liittyvän infektion puuttumiseen. Jos poistetun katetrin osasta tai katetrista kerätystä veriviljelystä saatu viljely on negatiivinen, on etsittävä lisäinfektion lähde.

Tehohoitopotilailla, joilla on muita infektiopesäkkeitä (keuhkokuume, vatsakalvontulehdus, märkivät haavat), kroonisella infektiolla (CAI) on omat erityispiirteensä. Systeeminen antibioottihoito estää CAI:n kehittymistä tai hidastaa sen kehittymistä, mutta se edistää resistenttien bakteerikantojen (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) valikoitumista ja lisää sieni-infektion todennäköisyyttä. Taustainfektio peittää CAI:n kliiniset oireet, joten on oltava tietty valppaus CAI:n kehittymismahdollisuuden suhteen ja pienimmänkin epäilyn ilmetessä suoritettava mikrobiologinen tutkimus. Jokaisen uuden kuumeen, leukosytoosin ja muiden systeemisen tulehduksen oireiden ilmaantuessa on pääinfektiopesäkkeiden tilan arvioinnin lisäksi tarpeen toistaa kvantitatiiviset mikrobiologiset tutkimukset verestä katetrista ja ääreislaskimosta.

Kuumeen ja bakteremian jatkuminen katetrin poiston ja antibioottihoidon aloittamisen jälkeen viittaa suureen komplikaatioiden todennäköisyyteen. Systeemisen tulehduksen oireiden ja laskimoiden vajaatoiminnan merkkien tai katetrisoidun laskimon varrella olevan kivun yhdistelmä viittaa septisen tromboflebiitin kehittymiseen, joka voidaan varmistaa ultraäänellä (dupleksikuvaus), flebografialla tai tietokonetomografialla verisuonikontrastia käyttäen. Jos veriviljelmistä eristetään S. aureus tai Candida spp., on tehtävä transesofageaalinen tai transthorakaalinen sydämen kaikukuvaus mitraaliläpän kärkien tilan arvioimiseksi ja septiselle endokardiitille tyypillisten kasvillisuuden tunnistamiseksi. Muiden lokalisaatioiden (osteomyeliitti, septinen niveltulehdus) metastaattiset, märkivät kasvut diagnosoidaan paikallisten kliinisten oireiden perusteella ja vahvistetaan röntgenkuvilla.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Angiogeenisten infektioiden hoito

CAI:n hoitoa valittaessa on otettava huomioon useita olosuhteita: infektion kliinisten ilmenemismuotojen vakavuus (subfebriilikuume, kuumekuume, vaikea sepsis, septinen sokki), taudinaiheuttajan luonne, paikallisen tulehduksen esiintyminen katetrin asetuskohdassa (infiltraatti, märkäinen vuoto, kipu), täyden verenkuvan tarve ja vaihtoehtoisen laskimoyhteyden mahdollisuus, täyden verenkuvan tyyppi (irrotettava tunneloimaton, tunneloitu, implantoitu "portti").

CAIC:n hoitoon kuuluu useita toimenpiteitä:

Katetrin poistaminen

Katetrin asetuskohta tulee tutkia huolellisesti. Jos katetrin asetuskohdasta erittyy mätää tai havaitaan muita tulehduksen merkkejä, katetri tulee poistaa. Jos septisessä sokissa olevalla potilaalla ei ole muuta infektion lähdettä, katetri tulee poistaa ja uusi katetri asettaa toiseen kohtaan. Tunneloitu verenkiertoelimistö tai implantoitu "portti" poistetaan tunneli- tai taskuinfektion sattuessa. Jos paikallisen tulehduksen merkkejä ja komplisoitumatonta verenkiertoelimistöä ei ole, voidaan yrittää desinfioida tunneloitu verenkiertoelimistö tai implantoitu "portti" poistamatta sitä. Jos eristetyn mikro-organismin luonne (resistentit bakteerikannat tai sienet) ja potilaan tilan vakavuus (septinen sokki) eivät mahdollista katetrin desinfiointia ja infektion hoitamista, katetri tulee poistaa.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Antibioottien määrääminen

Vakavissa infektioissa (vaikea sepsis, septinen sokki) tai heikentyneessä immuniteetissa (neutropenia, glukokortikoidien käyttö, uremia, diabetes mellitus) empiirinen antibioottihoito tulee aloittaa välittömästi ja säätää mikrobiologisten analyysitulosten saamisen jälkeen. Empiirinen hoito sisältää yleensä Staphylococcus epidermidistä tai S. aureusta vastaan tehokkaita lääkkeitä. Gramnegatiivisiin mikro-organismeihin tehokkaita antibiootteja tulee määrätä potilaille, joilla on immunosuppressio, neutropenia tai muita gramnegatiivisen infektion kehittymisen riskitekijöitä. Keskivaikeissa tai lievissä infektioissa antibioottihoitoa tulee harkita, mutta jos infektion oireet häviävät verenkierron poistamisen jälkeen, antibioottihoitoa ei tarvita.

Lääkkeen valinta ja antibiootin antotapa määräytyvät eristetyn mikro-organismin ominaisuuksien, infektion kliinisten oireiden vakavuuden ja täyden verenkuvan tyypin mukaan. Antibiootteja annetaan kolmella tavalla:

• systeemistä hoitoa laskimonsisäisesti annetaan infektion ensimmäisessä vaiheessa ja vaikeassa kliinisessä kulussa,
• Antibioottien ottaminen suun kautta on suositeltavaa, kun potilaan tila vakautuu ja systeemistä antibioottihoitoa on tarpeen jatkaa.
• "Antibakteerinen lukko" (samanlainen kuin hepariini"lukko") on pienten määrien antibioottiliuosten lisääminen suurina pitoisuuksina verenkiertoelimeen ja sen jälkeinen altistus useiden tuntien ajan (esimerkiksi 8-12 tuntia yöllä, kun verenkiertoelimistöä ei käytetä).

Jälkimmäistä menetelmää käytetään itsenäisesti tai yhdessä systeemisen antibioottihoidon kanssa katetrin sisäisen infektion tapauksissa, joiden poistaminen ei ole täysin toivottavaa (esimerkiksi tunneli-CBC tai implantoitu "portti"). "Lukkona" voidaan käyttää vankomysiiniä 1-5 mg/ml pitoisuutena, gentamisiinia tai amikasiinia 1-2 mg/ml pitoisuutena, siprofloksasiinia 1-2 mg/ml pitoisuutena. Antibiootit liuotetaan 2-5 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta lisäämällä 50-100 U hepariinia. Ennen katetrin myöhempää käyttöä antibiootti"lukko" poistetaan.

Jos havaitaan koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja ja eristetty kanta on herkkä metisilliinille, oksasilliinia annetaan laskimoon 2 g:n annoksena 4 tunnin välein. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit (kefatsoliini 2 g 8 tunnin välein), vankomysiini 1 g:n annoksena 12 tunnin välein tai ko-trimoksatsoli 3–5 mg/kg 8 tunnin välein. Vankomysiinillä on etuja oksasilliiniin ja ensimmäisen sukupolven kefalosporiineihin verrattuna, mutta jälkimmäiset ovat parempia vankomysiiniresistenssin kasvun vuoksi. Jos havaitaan metisilliiniresistenttejä koagulaasinegatiivisia stafylokokkikantoja, ensisijainen lääke on vankomysiini 1 g:n annoksella 12 tunnin välein laskimoon. Toisen linjan lääke on linetsolidi (Zyvox) 600 mg:n annoksella 12 tunnin välein laskimoon (alle 40 kg painaville aikuisille linetsolidin annos on 10 mg/kg). Hoidon kesto on 7 päivää. Jos katetria ei poisteta, systeemistä hoitoa täydennetään "antibioottilukolla" jopa 10–14 päivän ajan.

Jos metisilliinille herkkä S. aureus -kanta havaitaan, oksasilliinia annetaan laskimoon 2 g:n annoksella 4 tunnin välein. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat ensimmäisen sukupolven kefalosporiinit (kefatsoliini 2 g 8 tunnin välein). Jos metisilliiniresistenttejä S. aureus -kantoja eristetään, ensisijainen lääke on vankomysiini 1 g:n annoksella laskimoon 12 tunnin välein. S. aureuksen herkkyyden heikkeneminen vankomysiinille on mahdollista. Tässä tapauksessa reseptiin lisätään gentamisiini tai rifampisiini. Toissijainen lääke on linetsolidi, jota annetaan 600 mg 12 tunnin välein laskimoon, tai ko-trimoksatsoli 3–5 mg/kg annoksella 8 tunnin välein (herkkyyden sattuessa). Kun vankomysiinille resistenttejä S. aureus -kantoja eristetään, ensisijainen lääke on linetsolidi, jota annetaan 600 mg:n annoksella laskimoon 12 tunnin välein (alle 40 kg painaville aikuisille linetsolidin annos on 10 mg/kg). Hoidon kesto on 14 päivää. Jos tunnelin täydentävää verenkuvaa tai porttia ei poisteta, suoritetaan "antibioottilukko". Endokardiitin, pitkittyneen tai uusiutuvan bakteremian sattuessa täydentävä verenkuva poistetaan ja systeemistä antibioottihoitoa jatketaan 4–6 viikkoa.

Enterokokkien (E. faecalis tai E. faecium) aiheuttaman CAI:n hoitoon, jos ne ovat herkkiä ampisilliinille, määrätään ampisilliinia annoksella 2 g 4–6 tunnin välein monoterapiana tai yhdistelmänä gentamisiinin kanssa annoksella 1 mg/kg 8 tunnin välein. Vankomysiiniä ei määrätä tässä tilanteessa resistenssin kehittymisen mahdollisuuden vuoksi. Jos enterokokit ovat resistenttejä ampisilliinille, hoito suoritetaan vankomysiinillä monoterapiana tai yhdistelmänä gentamisiinin kanssa. Toissijainen lääke on linetsolidi. Jos vankomysiiniresistenssi havaitaan, ensisijainen lääke on linetsolidi. Hoidon kesto on 14 päivää. CAI:n säilyttämiseksi suoritetaan "antibioottilukko" enintään 14 päiväksi.

Gramnegatiivisten bakteerien aiheuttamien infektioiden hoitoon määrätään antibiootteja eristetyn mikro-organismin herkkyyden mukaan. Jos E. coli- tai Klebsiella spp. -bakteeria havaitaan, määrätään kolmannen sukupolven kefalosporiineja (keftriaksoni 1–2 g päivässä). Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat fluorokinolonit (siprofloksasiini, levofloksasiini) tai atstreonaami. Enterobacter spp.:n tai S. marcescens.:n aiheuttamaan CAIC:hen ensilinjan lääkkeet ovat karbapeneemit (imipeneemi + silastatiini 500 mg 6 tunnin välein tai meropeneemi 1 g 8 tunnin välein), toissijaisena lääkkeenä fluorokinolonit (siprofloksasiini, levofloksasiini). Acinetobacter spp.:n aiheuttaman infektion hoitoon määrätään ampisilliini + sulbaktaami annoksella 3 g 6 tunnin välein tai karbapeneemit (imipeneemi + silastatiini annoksella 500 mg 6 tunnin välein tai meropeneemi 1 g 8 tunnin välein). Jos todetaan S-maltofilia, määrätään ko-trimoksatsolia annoksella 3–5 mg/kg 8 tunnin välein. Vaihtoehtoinen lääke on tikarsiini + klavulaanihappo. P. aeruginosan aiheuttaman infektion hoitoon käytetään kolmannen sukupolven kefalosporiineja (keftatsidiimi 2 g 8 tunnin välein) tai neljännen sukupolven kefalosporiineja (kefepiimi 2 g 12 tunnin välein), karbapeneemejä (imipeneemi + silastatiini 500 mg 6 tunnin välein tai meropeneemi 1 g 8 tunnin välein), pseudomonaalisia ß-laktaamiantibiootteja (tikartsiini + klavulaanihappo annoksella 3 g 4 tunnin välein) yhdessä aminoglykosidien kanssa (amikasiini 15 mg/kg 24 tunnin välein). Täysverenkierron säilyttämiseksi tehdään "antibioottilukko" enintään 14 päiväksi. Jos tehoa ei ole, verenkuva poistetaan ja antibioottien systeemistä antoa jatketaan 10–14 päivän ajan.

On muistettava, että suositellut antibioottihoito-ohjelmat, jotka ovat osoittaneet suurta tehokkuutta suurissa tilastollisissa aineistoissa tietyn tyyppiseen mikro-organismiin nähden, voivat olla tehottomia tiettyyn eristettyyn kantaan nähden, koska gramnegatiivisten bakteerien herkkyys antibiooteille voi vaihdella suuresti.

Sienimikroflooran (C albicans tai Candida spp) aiheuttaman CAI:n hoidossa johtava rooli on amfoterisiini B:llä (laskimonsisäisesti annoksella 0,3–1 mg/kg vuorokaudessa). Flukonatsolia annoksella 400–600 mg 24 tunnin välein tulee määrätä vain, jos eristetyn sienikannan on osoitettu olevan herkkä sille. Sieni-infektion sattuessa minkä tahansa tyyppinen CAI on poistettava sanitaation tehottomuuden vuoksi. Sienilääkkeiden käyttöä tulee jatkaa 14 päivää viimeisen positiivisen veriviljelytuloksen jälkeen.

Harvinaisten mikro-organismien aiheuttaman täydentävän verensokerin (CBC) hoito tulee suorittaa ottaen huomioon niiden herkkyys antibiooteille. Jos Corynebactenum spp- tai Flavobacterium spp -bakteerit eristetään, on määrättävä vankomysiiniä, jos B. cepacia -bakteerit eristetään, ko-trimoksatsolia tai karbapeneemejä, O. anthropi -bakteerit - ko-trimoksatsolia tai fluorokinoloneja, T. beigelii -bakteerit - ketokonatsolia, M. futfur - amfoterisiini B:tä. Kaikissa tapauksissa täydellinen verensokeri on poistettava. Jos M. futfur -bakteeria havaitaan, rasvaemulsioiden laskimonsisäinen anto on lopetettava.

Elinten toimintahäiriöiden (munuaisten tai maksan vajaatoiminta) yhteydessä antibioottiannoksen asianmukainen säätäminen on tarpeen.

Monimutkainen CAIC vaatii pitkäaikaista antibioottihoitoa endokardiitissa - jopa 4-6 viikkoa, osteomyeliitissä - jopa 6-8 viikkoa. Jos antibioottihoito on tehoton, kirurginen toimenpide on aiheellista.

Komplikaatioiden hoito

Koagulaation ja infektioprosessien patogeneettinen yhteys johtaa usein katetrisoidun keskuslaskimon tromboosiin. Tässä tapauksessa on määrättävä antikoagulanttihoito natriumhepariinilla.

Kirurginen hoito

Septisen tromboflebiitin hoitoon kuuluu katetrin pakollinen poisto, infektoituneen perifeerisen laskimon avaaminen ja tyhjennys tai poisto. Kirurginen puhdistus on tarkoitettu ihonalaiseen flegmoniin, märkivään niveltulehdukseen, osteomyeliittiin ja muiden lokalisaatioiden septisiin leesioihin.

Angiogeenisten infektioiden ehkäisy

Katetriin liittyvien infektioiden ehkäisy on erittäin tärkeää sen korkean tehokkuuden vuoksi. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden järjestelmä perustuu riskitekijöiden tunnistamiseen ja niiden vaikutusten vähentämiseen käyttämällä erilaisia ehkäisymenetelmiä.

Angiogeenisen infektion kehittymisen riskitekijät voidaan jakaa kolmeen pääryhmään.

• potilaaseen liittyvät tekijät
  • o - äärimmäiset ikäryhmät (alle 1-vuotiaat lapset, yli 60-vuotiaat aikuiset),
  • granulosytopenia (<1,5x109 ^/ l, riski kasvaa arvolla <0,5x109 ^/ l),
  • sairaudesta tai hoidosta johtuva immunosuppressio,
  • ihovauriot (psoriasis, palovammat),
  • tilan vakavuus,
  • tartuntatautien tai komplikaatioiden esiintyminen,
• verisuonikatetreihin liittyvät tekijät
  • katetrin materiaali ja rakenne,
  • verisuoniyhteyden vaihtoehto,
  • katetroinnin kesto (> 72 h),
• katetrien sijoitteluun ja käyttöön liittyvät tekijät
  • aseptiikan varmistaminen katetrin asennuksen ja käytön aikana,
  • erilaisia manipulaatioita

Ensimmäistä tekijäryhmää ei käytännössä voida korjata, joten CAIC:n ehkäisyä koskevat suositukset liittyvät toisen ja kolmannen ryhmän tekijöihin.

Ennaltaehkäisyssä johtava rooli on henkilöstön ammatillisella koulutuksella ja antisepsis- ja asepsissääntöjen tiukalla noudattamisella verisuonikatetreja asennettaessa ja niiden kanssa työskenneltäessä. Tätä varten jokaisen sairaalan tulisi kehittää ohjeet, jotka mahdollistavat henkilöstön työn standardoinnin ja tarjoavat työlle aineellisen perustan. On tarpeen järjestää koulutusta henkilöstölle ja valvoa tietämystä ja taitoja sairaalainfektioiden ehkäisemiseksi tehohoidossa. Erikoisryhmien perustaminen, jotka käsittelevät vain suonensisäisiä vastaanottoja, mahdollistaa KAIK:n esiintymistiheyden vähentämisen 5–8 kertaa. Aseptisten vaatimusten noudattaminen CBC:tä asennettaessa, samalla tavalla kuin kirurgisten toimenpiteiden aikana (potilaan ihon hoito pistosalueella, leikkauskentän vuoraus, lääkärin käsien hoito, steriilien käsineiden, suojakaavun, maskin ja myssyn käyttö), vähentää infektioriskiä 4–6 kertaa. Potilaan ihon hoitoon ennen katetrointia ja katetrin hoidon aikana on käytettävä 10-prosenttista jodopyroniliuosta, 70-prosenttista etanoliliuosta ja 2-prosenttista klooriheksidiinin vesi- tai alkoholiliuosta. Jälkimmäinen on luultavasti tehokkain CAI:n ehkäisyssä.

Subklavialaskimon katetrointiin liittyy pienempään ohitusleikkauksen (CABG) esiintyvyyteen kuin sisäisen kaulalaskimon tai reisilaskimon katetrointiin, mihin liittyy pienempi määrä mikro-organismeja ihon pinnalla CBC-katetrien sijoitusalueella. Polyuretaani- tai teflonkatetrit ovat vähemmän alttiita infektioille kuin polyeteeni- tai polyvinyylikloridikatetrit. Hopeasulfadiatsiinilla ja klooriheksidiinillä päällystetyn antimikrobisen pinnoitteen omaavien katetrien käyttö vähentää ohitusleikkauksen (CABG) riskiä 14 päivän kuluessa katetrisoinnista potilasryhmässä, jolla on suurentunut ohitusleikkauksen riski. Tunneloidut katetrit, joissa on dacron- tai hopeaholkki, joka estää katetrin ulkopinnan infektion, voivat vähentää ohitusleikkauksen esiintyvyyttä ensimmäisten 10–14 päivän aikana.

Systeeminen tai paikallinen (”antibioottilukko” tai katetrin ulostuloalueen päivittäinen hoito) antibioottien tai antiseptisten aineiden profylaktinen käyttö vähentää katetriinfektioiden esiintyvyyttä ja pidentää niiden kehittymistä, mutta lisää antibiooteille resistenttien bakteerien syntymisen ja katetrien kolonisaation riskiä.

CAIC:n ilmaantuvuudessa ei havaittu eroja käytettäessä yksi- tai moniluumenisia (kaksi- tai kolmiluumenisia) täydentäviä katetreja. Katetroinnissa tulisi kuitenkin käyttää katetria, jossa on mahdollisimman vähän luumeneja hoito-ohjelman toteuttamisen varmistamiseksi.

Infuusiojärjestelmien, liittimien, sulkuhanojen ja muiden katetriin kytkettyjen osien vaihtovälejä on noudatettava tarkasti. Yleensä järjestelmä vaihdetaan 72 tunnin kuluttua. Rasvaemulsioita infusoitaessa vaihtoväliä tulee lyhentää 12–24 tuntiin. Verikomponenttien siirtoja suoritettaessa järjestelmä on vaihdettava 12 tunnin välein.

Suunniteltu keskuslaskimon (CVC) vaihto ohjainlangalla tai yhteyden muutoksella ei vähennä CVC:n riskiä.

Tehokas toimenpide katetrin infektioiden ehkäisemiseksi on katetrin kunnon säännöllinen tarkastus ja arviointi, ihon oikea-aikainen hoito ja sidoksen vaihtaminen hoitolaitoksen ohjeiden mukaisesti ja sen kontaminoituessa.

Sydän- ja verisuonitautien (CVC) infektiokomplikaatioiden ajankohtainen ja vaiheittainen analyysi on erittäin tärkeää. Sen avulla voidaan selvittää infektiolähteet ja sairaalamikrobiston luonne tietyllä osastolla, tunnistaa ja poistaa henkilöstön työssä tapahtuneet virheet sekä parantaa ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä.