Amyloidoosi ja munuaisvauriot: Oireet

Kliinisessä käytössä tärkeimmät ovat AA ja AL-tyyppisiä systeeminen amyloidoosi, esiintyvää osallistuminen patologisen prosessin useiden elinten, mutta useimmiten ilmenee oireita monoorgannogo tappion. Miesten ja miesten amyloidoosin AA- ja AL-tyypit ovat 1,8 kertaa useammin kuin naisilla. Toissijaiselle amyloidoosille on tunnusomaista aikaisempi alkamisaihe kuin primaari (sairauden keskimääräinen ikä on noin 40 ja 65 vuotta). Oireita munuaisten amyloidoosin AL monipuolisempi: lisäksi lukuisia kliinisiä ilmenemismuotoja yhteinen AA-tyyppiä, on ominaista vain AL-tyypin ominaisuuksia (silmäkuopan purppura, makroglossia ja muut lihas psevdogipertrofii). Toisaalta, jotkut kliiniset oireet ensisijainen amyloidoosin mahdollista, kun ATTR (polyneuropatia, rannekanavaoireyhtymä) ja Abeta ₂ M amyloidoosi (rannekanavaoireyhtymä).

Munuaisvaurio on AA- ja AL-amyloidoosin pääasiallinen kliininen merkki. AA-tyypin mukaan munuaiset osallistuvat patologiseen prosessiin lähes kaikissa potilailla, joiden AL-tyypin lisäksi myös nefropatian esiintyvyys on korkea ja lähestyy 80%. Munuaisvaurio on havaittu, kun ATTR-tyyppinen amyloidoosi, kuitenkin, monet potilaat perinnöllisestä neuropatia läsnä morfologisia ominaisuuksia amyloidin munuaisvaurion oireita munuaisten amyloidoosi poissa.

Makroskooppisesti amyloidoosin munuaiset ovat kooltaan suurennettuja, valkoisia, sileät pinnat, korteksin ja luuytimen välinen raja ei ole erillinen. Noin 10% tapauksista näyttää kutistunut munuainen, jossa on epätasainen pinta, koska fokaalista atrofiaa cortex, oletettavasti liittyy iskeemiseen muutokset, jotka johtuvat valtimonkovetustauti ja / tai amyloidikertymien verisuonia.

Kun AA-amyloidin ja amyloidoosin AL-tyyppisiä munuaisen paikallisen pääasiassa glomerulusten, mutta 10%: lla potilaista, joilla on primaarinen amyloidoosi, ja huomattava osa potilaista, joilla on perinnöllinen neuropatia merkki on vain talletettu keräsistä. Alkuvaiheessa amyloidin nefropatia, polttoväli amyloidi esiintymiä mesangiu- keräsen napa, mutta sairauden edetessä, ne voivat levitä kehälle kapillaarin nippu. Tässä tapauksessa mesangialisolujen proliferaatiota ei tapahdu, mutta glomerulien perusmembraani pysyy ehjänä. Progressiivinen amyloidin kertymistä johtaa epätasaiseen tunkeutumisen kapillaarikanavan, pitkin ensimmäistä pintaa endoteelin tyvikalvon glomerulusten, ja myöhemmässä vaiheessa - in subepiteliaalinen tilaan vähitellen kattaa koko kapillaari nippu. Kun amyloidi kerääntyy glomeruliin, havaitaan peruskalvon muutoksia, jotka tuntuvat harvoilta tai täysin poissa suurilta amyloidikerrostumilta. Kehittyneiden tapauksissa normaali glomerulusten rakenne on rikkoutunut, koska katoaminen väliset rajat amyloidin massojen ja glomerulusten tyvikalvon. Viimeisessä vaiheessa glomerulien täydellinen korvaaminen amyloidilla on mahdollista.

On havaittu, että kun se on kosketuksessa podosyytit epiteelinalaisella amyloidikertymiä esiintyy levittää nozhkovyh podosyyttien prosesseja, ja joillakin alueilla - irtautumista tyvikalvon kanssa sen kalliopaljastuma. Nämä muutokset vastaavat proteiinin vakavuutta. Podosyyteillä on keskeinen rooli munuaisten amyloidoosissa olevien glomerulien korjaamiseksi. Aikana korjaava vaiheen usean vuoden podosyytit vähentää asteittain ja ne alkavat syntetisoida aineen tyvikalvon, joka muodostaa uusi kalvo kerros, joka on liitetty lasku proteinuria ja munuaisten toiminta parani.

Amyloidi on myös talletettu muille munuaisten rakenteille: tubulusten pohjamembraanissa (lähinnä distaalisessa ja Henle-silmukassa), interstitiumissa, alusseinissä.

Oireita munuaisten amyloidoosin ilmeisen yleensä eristetty ja karakterisoitu proteinuria tasaisesti etenevä useimmilla potilailla (80%) AA-tyyppinen peräkkäin vaiheet: proteinuriapotilaista nefroottinen, krooninen munuaisten vajaatoiminta. Amyloidoosin AL-tyypin kanssa amyloidin nefropatian virtauksen stabiilisuus on vähäisempää.

Erityispiirteet munuaisten amyloidoosi ovat harvinaisia ja verivirtsaisuutta leukocyturia ( "laiha" virtsan sedimentin), ja kohonnut verenpaine, joka myös on krooninen munuaisten vajaatoiminta kohta vain 20% potilaista, joilla AA-tyyppinen amyloidoosi, ja vielä harvemmin AL-tyyppinen amyloidoosi. Nefroottinen oireyhtymä ja munuaisten suuret mitat ja tallennetaan kehittymiseen ja etenemiseen kroonista munuaisten vajaatoimintaa.

Proteinuria koko ei korreloinut vakavuutta amyloidikertymien munuaisissa (jossa on pääasiallisesti verisuonten vauriot voivat olla minimaalinen proteinuria) ja riippuu siitä, missä määrin hajoamista-tsitov alla. Suurin proteiinihäviö esiintyy amyloidilla impregnoitujen peruskalvon alaisten alueiden läpi ja niillä ei ole epiteelipinnoitusta.

Amyloidoosiin liittyvä munuaistoiminta on korreloiva interstitiaalisen fibroosin kanssa johtavan tubulo-interstitiaalisen vaurion vakavuuden kanssa. Nämä tiedot viittaavat eräiden amyloidin nefropatian ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan mekanismin yleistymiseen kehittämällä tubulointerstitiatiivista fibroosia. Vakava vaikutus munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen potilailla, joilla on amyloidoosi, voidaan tehdä myös valtimoverenpainetuksella, mikä johtuu iskemian raskauttavasta glomerulatiivisesta vaurioitumisesta.

Useimmilla potilailla munuaisten amyloidoosi diagnosoidaan vain nefroottisen oireyhtymän vaiheessa, 33% - vielä myöhemmin, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheessa. Harvinaisissa tapauksissa amyloidinen nefropatia voi ilmetä akuutilla nefriittisillä oireyhtymillä ja makrogematurialla, mikä vaikeuttaa diagnoosin tekemistä. Fanconi-oireyhtymää ja munuaisten laskimotukosten tromboosia on myös kuvattu.

Sydämen vajaatoimintaa on havaittu valtaosassa potilailla, joilla on AL-tyypin amyloidoosi ja joillakin ATTR-tyypin amyloidoosipotilailla; AA-tyyppiselle amyloidoosille sydämen vaurio ei ole tyypillinen. Sydänlihaksen korvaamisen amyloidimassojen seurauksena syntyy rajoittavaa myokardiopatiaa.

Kliinisesti määritetty kardiomegaliaa, äänettömiä sydämen ääniä, kehittää varhaisen sydänsairaus (22% potilaista jo sairauden puhkeamista), joka etenee nopeasti ja lähes 50%: lla potilaista sekä rytmihäiriöt on kuolinsyy. Sydämen vajaatoiminnan erityispiirre primäärisessä AL-amyloidoosissa on sen terapeuttinen käyttökyky.

Rytmi ja johtuminen häiriöt AL-tyyppinen amyloidoosi vaihteli: eteisvärinä, supraventrikulaarinen takykardia, preexcitation oireyhtymä, kammion eri salpaus ja sairas sinus-oireyhtymä. Amyloidin kertymisestä sepelvaltimoissa on mahdollista kehittää sydäninfarkti, joka löytyy ruumiinavauksessa 6%: lla potilaista. Amyloidikertymät venttiilirakenteissa simuloivat kuvan valovirheestä.

Sydämen amyloidoosin tärkein oire EKG: ssä on QRS-kompleksin jännitteen pieneneminen. Infarktityyppistä EKG: tä kuvataan.

Sopivin menetelmä diagnosoimiseksi amyloidikardiomyopatia TII-pidetään kaikukardiografia, jota voidaan käyttää diagnosoimaan symmetrinen paksuuntuminen kammion seinämän, eteisen laajentuma, paksuuntumista venttiili regurgitaatio, veri, perikardiaalinen effuusio, sydänlihaksen diastolinen toimintahäiriö oireita. Diagnosointiin sydämen amyloidoosi on myös mahdollista suorittaa sydänlihaksen isotooppikartoitus teknetium isotooppimerkitty pyrofosfaatti, mutta sillä ei ole etuja ekokardiografia.

Vakava prognostisesti merkittävä oire AL-tyypin amyloidoosiin on ortostaattinen valtimon hypotensio, jota havaitaan 11 prosentilla potilaista jo diagnoosin aikaan. Yleensä tämä oire liittyy autonomisen hermoston häviämiseen ja vakavissa tapauksissa liittyy synkopeatilanteet. Hypotensio on myös potilailla, joilla on AA-tyyppinen amyloidoosi, mutta tässä tapauksessa se liittyy useammin lisämunuaisten vajaatoiminta johtuu amyloidisaostumia lisämunuaisten.

Hengityselinten tappio esiintyy primaarisessa amyloidoosissa noin 50%: lla potilaista ja toissijaisesti - 10-14%: lla. Useimmissa tapauksissa se on oireeton tai heikot kliiniset oireet. Kun AL-tyyppinen amyloidoosi yksi varhaisista taudin oireita voivat olla käheys tai muuttaa äänen sävy johtuen amyloidin kertymistä äänihuulten, etenee sen ulkonäkö distaalisessa hengitysteissä. Keuhkoissa amyloidi kerääntyy pääasiassa alveolaariseen septaan (joka johtaa dyspnoaa ja yskää) ja alusten seinämiin. Kuvataan myös atelektsaasi ja tunkeutuvat keuhkoihin. Radiologinen kuva on epäspesifistä, kuolema progressiivisesta hengitysvaurioista tapahtuu harvoin.

Ruuansulatuselinten tukahduttaminen havaitaan amyloidoosissa 70 prosentissa tapauksista. 25%: lla primääristä AL-amyloidoosia sairastavista potilaista havaitaan amyloidivaurioita , jotka ilmenevät pääasiassa dysfagian kautta, mikä voi olla yksi sairauden aikaisimmista oireista.

Tappion vatsan ja suoliston haavaumat ja rei'itys seinät mahdollista verenvuotoa, ja prepiloricheskoy fyysisen esteen mahan tai suolen tukkeutuminen johtuen amyloidin massoja. Potilaat, joilla on hallitseva paksusuolen vaurio, voivat kokea kliinisiä oireita, jotka jäljittelevät haavainen paksusuolentulehdus.

Usein maha ilmentymä AL-amyloidoosin, vietetään lähes 25%: lla potilaista, on raskas moottori ripuli on imeytymishäiriö toissijaisia. Syy vaikea ripuli tässä tapauksessa yhdessä tunkeutumisen suolen seinämän, kuten päiväunet, amyloidi-potilailla, joilla on AL-tyyppinen amyloidoosi on autonominen (vegetatiivinen) toimintahäiriö, todellinen imeytymishäiriö esiintyy noin 4-5%: lla potilaista. AA-tyyppisellä amyloidoosilla on myös vaikea ripuli; joskus se voi olla amyloidoosin ainoa kliininen ilmentymä.

Maksavaurioita on AA- ja amyloidoosin AL-tyyppejä havaittiin lähes 100%: ssa tapauksista, tämä havaitaan kasvua maksassa 3- ja 4-kertainen nousu y-glutamyylitranspeptidaasi ja alkalinen fosfataasi. Vaikea maksasairaus vakava hepatomegalia ja käyttöön raskaita merkkejä kolestaasi totesi huomattavasti harvemmin (15-25%: lla potilaista); se on tyypillisempi AL-amyloidoosille. Tällöin maksan toiminta pysyy ennallaan voimakasta hepatomegaliaa huolimatta. Harvinainen merkki amyloidoosi on maksan maksansisäisten portahypertension, joka on yhdistetty vaikea keltaisuus, kolestaasi, maksan vajaatoiminta, ja osoittaa paljon tulevat leesioiden ruokatorven verenvuoto, maksan kooma. Joissakin familiaalisten ALys-amyloidoosin muunnelmissa kuvataan vaikea spontaani intraeppaattinen verenvuoto.

Useimmilla potilailla esiintyy amyloidivaurion aiheuttamaa pernan lisääntymistä ja yleensä maksan laajentumista. Splenomegaliaan voi liittyä toiminnallinen hypersplenismi, joka johtaa trombosytoosiin. Pernan amyloidoosin harvinainen ilmeneminen on sen spontaani murtuma.

Vaurioita hermoston edustaa periferaalisen neuropatian oireita ja autonomisen hermoston häiriöt havaittiin 17%: lla potilaista, joilla AL-tyyppinen amyloidoosi potilailla, perinnöllisestä neuropatia erityyppisiä (ATTR, AApoAl et ai.). Kliininen kuva neuropaattisen kaikentyyppisille amyloidoosin, lähes sama, koska samankaltaisia menetelmiä johtui pääasiassa rappeutumista myeliinituppi hermokompressioon hermo rungot amyloidikertymiä ja johtuvan iskemian amyloidisaostumia suonen seinämiin.

Useimmissa tapauksissa on symmetrinen distaalinen neuropatia, jolla on pysyvä eteneminen. Hermojärjestelmän vaurioitumisen aikana havaitaan pääasiassa aistihäiriöitä, pääasiassa kipua ja lämpötilaa, myöhemmin tärinää ja asentoherkkyyttä, ja moottorin häiriöt ovat kiinnitettyinä. Ensimmäiset oireet neuropatia ovat parestesia tai kivulias dysestesia (puutuminen). Alemmat raajat ovat mukana patologisessa prosessissa useammin kuin ylemmät.

Autonomiset häiriöt ilmenevät usein ortostaattisella valtimonopeudella (ks. Yllä), joskus synkopeilla, ripulilla, heikentynyt virtsarakon toiminta, impotenssi.

20% potilaista, joilla AL-tyyppinen amyloidoosi, useimmilla potilailla dialyysi amyloidoosi, joillakin potilailla, joilla on ATTR tunnistaa rannekanavaoireyhtymä kokoonpuristumisen vuoksi keskihermon Amyloidi nivelsiteet ranne. Kliinisesti tämä ilmenee voimakkaana kipuoireyhtymä, ja parestesiat I-III sormet harjata etenevä surkastuminen thenar lihaksia. Erityispiirteet rannekanavaoireyhtymä ovat etuoikeutetut kehitys dialyysin aikana amyloidoosi Toisaalta, jos fisteli on muodostettu, samoin kuin lisääntynyt kipu hemodialyysin aikana, mahdollisesti seurauksena varastaa ilmiö indusoi fisteli, joka johtaa iskemian keskihermon.

Ihovaurioita on havaittu lähes 40 prosentilla potilailla, joilla on primäärinen amyloidoosi ja harvemmin AA-tyypin potilailla. Tyypillinen manifestaatio, joista yleisimpiä ovat paraorbinaaliset verenvuodot (patognomoniikka AL-amyloidoosille), jotka johtuvat pienimmästä stressistä. Kuvattuina ovat myös papules, plakit, nodules ja bubble-ihottumat. Usein todettu ihon kovettuminen, samanlainen kuin skleroderma. Harvinaisena muunnoksena ihon vaurioita, joilla on AL-tyypin amyloidoosi, on pigmentaation loukkaus (voimakkaasta lisäyksestä albinismiin), hiustenlähtö, trofiset häiriöt.

Tappion tuki- ja liikuntaelimistön on ominaista potilaiden dialyysillä amyloidoosi harvoin (5-10% tapauksista) esiintyy potilailla, joilla AL-tyyppinen (ilman luun muutoksia multippeli myelooma). Tässä tapauksessa amyloidin kudoskertymän luonne on samanlainen: amyloidi on kerrostunut luihin, nivelrustoksiin, synoviaan, ligamentteihin ja lihaksiin.

Kun dialyysi amyloidoosi on yleisin oireiden kolmikkoa: jäätynyt olkapää, rannekanavaoireyhtymä ja tappion jänne vaippa koukistajalihaksen ranne, mikä kehittää kertaisesti-den sormen kontraktuuria. Lisäksi niille on tunnusomaista amyloidin kertymisen vuoksi syntynyt kystisen luun vaurio. Tyypillisiä ovat amyloidikystät ranteen luissa ja putkimaisten luiden päätä. Ajoittain nämä kerrostumat kasvavat kooltaan aiheuttaen patologisia murtumia.

Suuri dialyysi-amyloidoosi-merkki on myös tuhoisaa spondyloartropatiasta, joka johtuu intervertebral-levyjen amyloidipitoisuudesta, pääasiassa kohdunkaulan selkäydinnesteessä.

Amyloidikertymiä lihaksissa esiintyy useammin primäärisessä amyloidoosissa. Ne ilmenevät pseudypertrofilla tai lihasten aistimuksella, jotka estävät liikkumista, lihaskipua.

Macroglossia - patognomisia AL-tyyppinen amyloidoosi esiintyy noin 20%: lla potilaista, usein yhdessä muiden ryhmien psevdogipertrofiey poikkijuovaisten lihasten ja aiheutti vakavia soluttautuminen amyloidin lihaksia. Vaikeissa tapauksissa makroglossia monimutkaistaa paitsi ruoan saantia ja puheen lisäksi myös hengitysteiden tukkeutumista. AA-amyloidoosilla se ei kehity.

Muun elimen vajaatoimintaa amyloidoosin tunnetaan kilpirauhasen osallisuudesta kehittämisen kliinisten hypotyreoosi (AL-tyyppinen amyloidoosi), jossa oireiden ilmenemisen lisämunuaisinsuffisienssin heidän (usein AA-tyyppinen amyloidoosi), avorauhasiin, mikä johtaa syntymistä kuivan oireyhtymä, lymfadenopatia. Harvoin (kuvattu AL ja tyypit ATTR-amyloidoosin) tapahtuu silmäsairaus.

[1], [2], [3], [4], [5]