Allergia säteilyn läpäisemättömille kontrastiaineille

Nykyaikaisia säteilyvarjoaineita (RCA) käytettäessä intoleranssireaktioiden kokonaisesiintyvyys on 5–8 %. Ne voidaan jakaa kahteen ryhmään: allergisiin ja kemotaktisiin. Kemotaktiset reaktiot johtuvat RCA:n fysikaalisista ominaisuuksista (osmolaarisuus, viskositeetti, kyky sitoa veren kalsiumia) ja ilmenevät yleensä kliinisesti hypotensiona, bradyarytmiana ja keuhkojen tukkoisuuden kehittymisenä. Säteilyvarjoaineallergia liittyy potilaan immuunijärjestelmän eri osien vasteeseen RCA:n kemialliseen rakenteeseen ja sisältää laajan kirjon kliinisiä tiloja – lievistä kuolemaan johtaviin.

Yleisväestössä radiokontrastiaineallergian esiintyvyys on noin 1 %. Vaikeat allergiset reaktiot ovat harvinaisia – 0,1 %:lla potilaista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Miksi allergia radiokontrastiaineille kehittyy?

Radiokontrastiaineallergian pääasiallinen mekanismi on basofiilien ja syöttösolujen degranulaatio, joka johtuu komplementtijärjestelmän suorasta aktivaatiosta. Histamiinin ja muiden vaikuttavien aineiden vapautuminen rakeista aiheuttaa allergian kliinisiä ilmenemismuotoja (yskää, aivastelua, bronkospasmia, ihottumaa ja vaikeissa tapauksissa romahdusta liiallisen systeemisen vasodilataation vuoksi). Potilailla, joilla ilmenee hypotensiota PCI:n tai CAG:n aikana, on suljettava pois vakava allerginen reaktio. Erotusdiagnoosi on tehtävä vasovagaalisten reaktioiden perusteella. Allergisen reaktion erityispiirre on takykardian kehittyminen, jota voi kuitenkin esiintyä potilailla, jotka saavat beetasalpaajia tai joilla on implantoitu sydämentahdistin.

Useimmat allergiset reaktiot ilmenevät ensimmäisten 20 minuutin kuluessa kosketuksesta RVC:n kanssa. Vakava tai kuolemaan johtava allerginen reaktio kehittyy 64 %:ssa tapauksista aiemmin – ensimmäisten 5 minuutin kuluessa kosketuksesta. Vaikeat allergiset reaktiot voivat alkaa lievinä reaktioina, jotka etenevät nopeasti muutamassa minuutissa. On olemassa kaksi potilasryhmää, joilla on lisääntynyt riski kehittää allerginen reaktio RVC:lle. Jos potilaalla on aiemmin ollut allergia radiokontrastiaineille, sen myöhemmän käyttöönoton myötä sen kehittymisen riski kasvaa 15–35 %. Toisen riskiryhmän muodostavat potilaat, joilla on atooppisia sairauksia, astma ja penisilliiniallergia. Näillä potilailla allergisen reaktion riski kasvaa kaksinkertaiseksi. On viitteitä lisääntyneestä riskistä potilailla, joilla on anamneesissa allergia äyriäisille ja muille mereneläville.

Radiokontrastiaineallergian oireet

Allergisiin reaktioihin kuuluu laaja valikoima kliinisiä ilmenemismuotoja - lievästä (kutina ja paikallinen urtikaria) vakavaan (sokki, hengityspysähdys, asystoli).

Radiokontrastiaineiden allergian vakavuuden luokittelu

Helppo	Keskivaikea	Raskas
Rajallinen urtikaria Kutina Eryteema	Diffuusi urtikaria, Kinken turvotus, kurkunpään turvotus, bronkospasmi	Sokki Hengityspysähdys Sydänpysähdys

Radiokontrastiaineiden allergian hoito

RCA:n käyttöönoton aiheuttaman allergisen reaktion hoidossa käytetään viittä farmakologisten lääkkeiden luokkaa: H1-salpaajat, H2-salpaajat, kortikosteroidit, adrenaliini ja suolaliuos. Hoitotaktiikka riippuu allergisen reaktion vakavuudesta ja potilaan tilasta. Lievissä tapauksissa (nokkosihottuma, kutina) difenhydramiinia käytetään 25-50 mg:n annoksella laskimoon. Jos vaikutusta ei ole, adrenaliinia annetaan ihon alle (0,3 ml liuosta laimennettuna suhteessa 1:1000 15 minuutin välein, enintään 1 ml:n annokseen asti). Tässä tapauksessa voidaan antaa lisäksi 15 minuutin aikana 300 mg:n annoksella laskimoon simetidiiniä laimennettuna 20 ml:aan suolaliuosta tai 50 mg:n annoksella laskimoon ranitidiinia.

Jos bronkospasmi kehittyy, suositellaan seuraavaa toimintajärjestystä:

• happi maskin läpi, oksimetria;
• lievissä tapauksissa - albuterolin inhalaatio; keskivaikeissa tapauksissa - adrenaliini ihon alle (0,3 ml liuosta laimennettuna suhteessa 1:1000 15 minuutin välein, enintään 1 ml:n annokseen asti); vaikeissa tapauksissa - adrenaliini 10 mikrog laskimoon boluksena minuutin aikana, sitten infuusiona nopeudella 1–4 mikrog/min (verenpaineen ja EKG:n seurannassa);
• difenhydramiini 50 mg laskimoon;
• hydrokortisoni 200-400 mg laskimoon;
• H2-salpaaja.

Kasvojen ja kurkunpään turvotukseen:

• soita elvyttäjälle;
• hengitysteiden avoimuuden arviointi:
  • lisähappea maskin kautta;
  • intubaatio;
  • trakeostomiapakkauksen valmistelu;
• lievemmissä tapauksissa - adrenaliinia ihon alle (0,3 ml liuosta laimennettuna suhteessa 1:1000 15 minuutin välein, enintään 1 ml:n annokseen asti), keskivaikeissa ja vaikeissa reaktioissa - adrenaliinia laskimonsisäisenä boluksena 10 mikrog 1 minuutin aikana, sitten infuusiona 1-4 mikrog/min (verenpaineen ja EKG:n seurannassa);
• difenhydramiini 50 mg laskimoon;
• oksimetria;
• H2-salpaaja.

Hypotension ja sokin hoitoon:

• samanaikaisesti - laskimonsisäinen adrenaliinibolus 10 mikrog minuutissa, kunnes verenpaine on hyväksyttävä, sitten infuusio 1-4 mikrog/min + suuria määriä isotonista liuosta (enintään 1-3 l ensimmäisen tunnin aikana);
• lisähappea maskin tai intubaation kautta;
• difenhydramiini 50-100 mg laskimoon;
• hydrokortisoni 400 mg laskimoon;
• keskuslaskimopaineen hallinta;
• oksimetria. Jos tehoton:
• laskimonsisäinen dopamiini nopeudella 2-15 mikrog/kg/min;
• H2-salpaaja;
• elvytystoimenpiteet.

Radiokontrastiaineiden allergioiden ehkäisy

RVC:n aiheuttamien allergisten reaktioiden ehkäisyn perustana on esilääkitys kortikosteroidien ja H1-salpaajien yhdistelmällä. Useat tutkimukset ovat osoittaneet H2-salpaajien lisäämisen hyödyllisyyden, sillä niiden uskotaan estävän lisäksi allergisen reaktion IgE-välitteistä komponenttia. Allergisten reaktioiden ehkäisyyn on olemassa useita hoito-ohjelmia, joissa käytetään näiden ryhmien lääkkeitä eri annoksina ja antoreitteinä. Seuraavalla hoito-ohjelmalla on eniten näyttöä: prednisoloni 50 mg suun kautta 13, 7 ja 1 tunti ennen toimenpidettä (yhteensä 150 mg) + difenhydramiini 50 mg suun kautta 1 tunti ennen toimenpidettä. Yhdessä tutkimuksessa tämän hoito-ohjelman käyttö potilailla, joilla oli aiemmin ollut allergiaa radiokontrastiaineille, vähensi toistuvien allergisten reaktioiden kokonaisesiintyvyyttä 11 prosenttiin. Samalla hypotensiota kehittyi vain 0,7 prosentilla potilaista. Usein käytetään yksinkertaisempaa annosta: prednisolonia otetaan suun kautta 60 mg:n annoksella toimenpidettä edeltävänä iltana ja toimenpiteen aamuna suun kautta 60 mg:n annoksella + 50 mg difenhydramiinia. Vaihtoehtoinen annostus on myös: 40 mg prednisolonia 6 tunnin välein 24 tunnin ajan + 50 mg difenhydramiinia laskimoon + 300 mg simetidiiniä laskimoon kerran.

Jos ioniselle RCA:lle on allerginen reaktio ja tulevaisuudessa tarvitaan uusintatoimenpide, tulee käyttää ionitonta RCA:ta, koska vakavan ristiallergisen reaktion riski on tässä tapauksessa alle 1 %.