Virtsan albumiini ja diabeettinen nefropatia

Laboratoriokriteerit, jotka kuvaavat diabeettisen nefropatian vakavan vaiheen kehittymistä, ovat proteinuria (yleensä muuttumattoman virtsasedimentin kanssa), vähentynyt nestetilavuus (SCF) ja lisääntyvä atsotemia (urean ja kreatiniinin pitoisuudet veressä seerumissa). 30 %:lla potilaista kehittyy nefroottinen oireyhtymä (massiivinen proteinuria - yli 3,5 g/vrk, hypoalbuminemia, hyperkolesterolemia, turvotus). Jatkuvan proteinurian ilmaantumisesta lähtien SCF:n laskunopeus on keskimäärin 2 ml/min kuukaudessa, mikä johtaa terminaalisen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymiseen jo 5-7 vuotta proteinurian havaitsemisen jälkeen.

Diabeettisen nefropatian kehitysvaiheet

Vaihe	Kliiniset ja laboratorioominaisuudet	Kehitysaikataulut
Munuaisten liikatoiminta	SCF:n nousu yli 140 ml/min Lisääntynyt munuaisverenkierto Munuaisten hypertrofia Normoalbuminuria (alle 30 mg/vrk)	Taudin alussa
Munuaiskudoksen alkuperäiset rakenteelliset muutokset	Glomerulaaristen kapillaarien tyvikalvojen paksuuntuminen Mesangiumin laajeneminen Korkea SCF jatkuu Normoalbuminuria (alle 30 mg/vrk)	2–5 vuotta
Alkava nefropatia	Mikroalbuminuria (30–300 mg/vrk) SCF on korkea tai normaali. Ajoittainen verenpaineen nousu.	5–15 vuotta
Vaikea nefropatia	Proteinuria (yli 500 mg/vrk), SCF normaali tai kohtalaisesti alentunut, valtimoverenpainetauti	10–25 vuotta
Uremia	SCF:n lasku alle 10 ml/min	Yli 20 vuotta diabeteksen puhkeamisesta tai 5–7 vuotta proteinurian ilmaantumisesta
	Valtimoverenpainetauti Myrkytyksen oireet

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheessa laboratoriotestit mahdollistavat taktiikan määrittämisen diabetes mellitusta sairastavien potilaiden hoidossa.

• Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla insuliinin päivittäinen tarve laskee jyrkästi, ja seurauksena hypoglykeemisten tilojen esiintyvyys kasvaa, mikä vaatii insuliiniannoksen pienentämistä.
• Tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille, jotka käyttävät suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä, suositellaan siirtymistä insuliinihoitoon, jos krooninen munuaisten vajaatoiminta kehittyy, koska suurin osa näistä lääkkeistä metaboloituu ja erittyy munuaisten kautta.
• Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on yli 500 μmol/l (5,5 mg%), on harkittava potilaan valmistamista hemodialyysiin.
• Seerumin kreatiniinipitoisuus 600–700 μmol/l (8–9 mg%) ja glomerulussuodatusnopeus (GFR) alle 10 ml/min katsotaan munuaissiirron indikaatioiksi.
• Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousua tasolle 1000–1200 μmol/l (12–16 mg%) ja SCF:n laskua alle 10 ml/min pidetään ohjelmoidun hemodialyysin indikaationa.

Diabeettiseen nefropatiaan liittyvä munuaisten vajaatoiminta on suora kuolinsyy noin puolessa tyypin 2 diabetes mellituksen tapauksista. On erittäin tärkeää, että lääkäri suorittaa laboratoriokokeita usein diabeettisen nefropatian dynamiikan seuraamiseksi. WHO:n asiantuntijoiden suositusten mukaan mikroalbuminuriatesti tulisi suorittaa, jos proteinuriaa ei esiinny:

• tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla vähintään kerran vuodessa viiden vuoden kuluttua taudin alkamisesta (jos diabetes mellitus ilmenee murrosiän jälkeen) ja vähintään kerran vuodessa diabeteksen diagnosointihetkestä enintään 12-vuotiaana;
• tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla vähintään kerran vuodessa diagnoosin tekemisestä.

Kun albumiinia erittyy normaalisti virtsaan, glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA1c) osuus tulisi pyrkiä pitämään _enintään6 %:ssa.

Diabetes mellitusta sairastavilla potilailla, joilla esiintyy proteinuriaa, proteinurian (päivittäisessä virtsassa) lisääntymisnopeutta ja SCF:n laskunopeutta tutkitaan vähintään kerran 4–6 kuukaudessa.

Tällä hetkellä mikroalbuminuriatestiä tulisi pitää indikaattorina erittäin erilaistuneiden solujen plasmakalvojen toiminnasta. Normaalisti negatiivisesti varautunut albumiini ei kulje munuaisten glomerulaarisen suodattimen läpi, pääasiassa epiteelisolujen pinnalla olevan suuren negatiivisen varauksen vuoksi. Tämä varaus johtuu solukalvojen fosfolipidien rakenteesta, joka on rikas polyeeni- (monityydyttymättömien) rasvahappojen pitoisuuksista. Fosfolipidien asyylitähteiden kaksoissidosten määrän väheneminen pienentää negatiivista varausta, ja albumiinia alkaa suodattua primaariseen virtsaan lisääntyneinä määrinä. Kaikki nämä muutokset tapahtuvat ateroskleroosin kehittymisen aikana, joten mikroalbuminuriaa kehittyy potilailla, joilla on perinnöllisiä GLP-muotoja, sepelvaltimotauti (CHD), valtimoverenpainetauti, sekä 10 %:lla käytännössä terveistä ihmisistä (seulontatutkimuksissa) ja potilailla, joilla on heikentynyt glukoosinsieto. Erittäin erilaistuneiden solujen plasmakalvojen fosfolipidien rakenteen muutoksia esiintyy ateroskleroosissa ja ne vaikuttavat välittömästi kalvojen varaukseen, joten mikroalbuminurian tutkimus mahdollistaa taudin varhaisvaiheiden tunnistamisen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]