Akuutti hematogeeninen osteomyeliitti

Yksi hengenvaarallisimmista kirurgisen infektion muunnelmista on akuutti hematogeeninen osteomyeliitti. Tätä sairautta esiintyy pääasiassa lapsilla, vaikka myös aikuiset voivat sairastua traumaattisten vammojen (ampumahaavat, leikkauksen jälkeiset komplikaatiot jne.) seurauksena. Sairaus on märkäinen luustoprosessi, jonka aiheuttaa tartunnanaiheuttajan pääsy verenkiertoon. [ 1 ]

Epidemiologia

Märkivässä hematogeenisessa osteomyeliitissä luussa on märkäinen tulehdusprosessi. Se vaikuttaa luuytimeen, luukalvoon ja tiiviin luukudoksen. Joskus tauti on seurausta märkäisen reaktion leviämisestä luukudokseen läheisistä elimistä ja kudoksista. Tällainen kehitys on tyypillistä reikiintymisen aiheuttamalle hammasperäiselle osteomyeliitille, pleuraempyemaan liittyvälle kylkiluiden osteomyeliitille, panaritiasta johtuvalle falangeaaliselle osteomyeliitille jne.

Valtaosassa tapauksista aiheuttaja on Staphylococcus aureus tai sen yhdistelmät muiden taudinaiheuttajien kanssa - erityisesti Proteus- tai Pseudomonas bacillus -bakteerin kanssa.

Akuuttia hematogeenista osteomyeliittiä pidetään pääasiassa lasten patologiana. Suurin osa potilaista (yli 95 %) on esikoulu- ja alakouluikäisiä lapsia. Tämän selektiivisyyden syy on yksinkertainen ja liittyy luun trofiikan ja rakenteen ikään liittyviin anatomisiin ominaisuuksiin, nimittäin:

• Verisuoniverkoston vahva kehitys;
• Epifyysin, metafyysin ja diafyysin verenkiertoa ylläpitävä autonomia;
• Suuri määrä pieniä verisuonten haaroja kulkee säteittäistä reittiä pitkin epifyseaalisen ruston läpi luutumisytimeen.

Metafyseaalinen verenkiertoverkosto muodostuu yli 2-vuotiailla lapsilla, ja siihen asti epifyseaalinen verkosto on vallitseva. Nämä verkot ovat erillään toisistaan, mutta ne ovat yhteydessä toisiinsa anastomoosien avulla. Yhteisen verisuonijärjestelmän muodostuminen tapahtuu epifyseaalisen kasvualueen luutuessa. 2–3-vuotiailla potilailla metaepifyseaaliset alueet ovat vaurioituneet, kun taas vanhemmilla ikäryhmillä ongelma vaikuttaa pääasiassa diafyysiin.

Akuuttia hematogeenista osteomyeliittiä diagnosoidaan useammin 7–15-vuotiailla lapsilla, pojilla - kolme kertaa useammin kuin tytöillä. Myös aikuinen voi sairastua, mutta se on paljon harvinaisempaa.

Vastasyntyneiden patologian kehittymiseen liittyy usein napanuorahaavan infektio. [ 2 ]

Syyt akuutti hematogeeninen osteomyeliitti

Yleinen syy tällaisen vakavan patologian, kuten akuutin hematogeenisen osteomyeliitin, muodostumiselle on taudinaiheuttajien tunkeutuminen luuytimeen, mikä johtaa märkivän reaktion kehittymiseen. Infektiopesäkkeitä, joista taudinaiheuttajat leviävät verenkiertoon ja pääsevät luuhun, voivat olla välikorvatulehdus, tonsilliitti (märkivä tonsilliitti), furunkuloosi ja märkivät haavat. Ja patologia ei ilmene heti primaarisen infektion jälkeen: se voi kestää kuukausia tai jopa vuosia.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin pääasiallinen aiheuttaja on Staphylococcus aureus: sitä esiintyy noin kahdeksalla kymmenestä potilaasta. Joissakin tapauksissa kyseessä on yhdistelmäinfektio, johon kuuluvat Proteus- ja Synegnaeus-basilli.

Tulehdusprosessin voimakkuus liittyy suurelta osin luurakenteen erityispiirteisiin. Tulehdusreaktio kehittyy luuytimessä, jota ympäröi tiheämpien kortikaalisten seinämien muodostama jäykkä ympäristö. Tällaisissa olosuhteissa ei ole mahdollista vähentää kudospainetta laajentamalla tulehdusaluetta, joten reaktio leviää hillittömästi primaarisen vyöhykkeen rajojen ulkopuolelle verisuoniverkoston ja Haversin kanavien kautta.

Patologisen pesäkkeen muodostumishetkestä lähtien osteomyeliittiä voidaan pitää mahdollisesti septisenä prosessina, joka sisältää presepsin ja sepsiksen vaiheet. [ 3 ]

Riskitekijät

Valtaosa akuutista hematogeenisesta osteomyeliitistä esiintyy lapsilla ja nuorilla ja yleensä potilailla, joilla on heikko immuunipuolustus. Riskiryhmiin kuuluvat seuraavat:

• Esikoululaiset ja alakoululaiset;
• Iäkkäät henkilöt (yli kuusikymmentävuotiaat);
• Potilaat, joilla on synnynnäinen tai hankittu immuunipuutos;
• Potilaat, joilla on septinen sairaus;
• Syöpäpotilaat;
• Potilaat, jotka kärsivät kroonisista tartunta- ja tulehduksellisista patologioista.

Kaikki bakteeri-invaasion sisäiset lähteet voidaan luokitella provosoiviksi tekijöiksi. Näitä voivat olla karies, tonsilliitti (erityisesti märkäinen), tulehduspesäkkeet, jotka eivät imeydy kunnolla, sekä erilaiset esisairaudet. Tärkeä rooli on elimistön allergisella alttiudella, useiden profylaktisten rokotteiden samanaikaisen antamisen aiheuttamalla immuniteetin heikkenemisellä sekä traumalla, hypotermialla ja stressaavilla tilanteilla. [ 4 ]

Synnyssä

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin muodostumisen patogeneettistä mekanismia ei ole tähän mennessä tutkittu riittävästi. Oletettavasti patogeneesin perustekijät ovat:

• Tartuntataudinaiheuttajan esiintyminen kehossa;
• Yksilöllinen luuanatomia;
• Vakava immuunipuutos.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin tulehdusreaktion piirre on sen rajoittuminen luun kovaan putkeen, mikä johtaa verisuoniverkoston voimakkaaseen puristumiseen. Kipuoireyhtymä johtuu lisääntyneestä paineesta luuytimessä. Kohonneen verenpaineen indikaattori voi olla jopa 300–500 mmHg (terveen lapsen normaaliarvo on 60–100 mmHg).

Jos patologiaa ei havaita luuydinkanavan tulehdusprosessin vaiheessa, niin neljännellä tai viidennellä päivällä osteomyeliitin alkamisesta märkivät massat alkavat levitä Haversin ja Volkmannin järjestelmän läpi luukalvoon, minkä seurauksena se vähitellen delaminoituu.

Kahdeksanteen tai kymmenenteen päivään mennessä märkäiset massat yhdessä hajoamistuotteiden kanssa jatkavat luukalvon irtoamista, minkä jälkeen mätä tunkeutuu pehmytkudosrakenteisiin. Tämä johtaa lihasten välisten ja ihonalaisten flegmonien muodostumiseen. Tätä tilannetta pidetään laiminlyötynä sairautena: myöhään diagnosoidun akuutin hematogeenisen osteomyeliitin hoito on monimutkaista ja pitkää.

Kipuoireyhtymä useimmissa tapauksissa häviää subperiosteaalisen paiseen spontaanin läpimurron taustalla lähellä oleviin rakenteisiin, johon liittyy jyrkkä paineen lasku medullaarisessa tilassa. [ 5 ]

Oireet akuutti hematogeeninen osteomyeliitti

Oireet riippuvat jossain määrin patologisen prosessin muodosta, joka voi olla paikallinen ja yleistetty.

Paikallisessa muodossa kipu on voimakasta, paisuvaa ja keskittyy vaurioituneen luun alueelle. Raajan koskettaminen tai naputtelu aiheuttaa erittäin epämiellyttäviä tuntemuksia, motorinen toiminta on jyrkästi rajoittunutta, tulehdusalueen iho on kuuma, punertava ja usein turvonnut.

Yleistyneessä muodossa paikalliset ilmenemismuodot yhdistyvät yleisiin. Myrkytysoireet lisääntyvät, lämpötila nousee, vilunväristykset ja liiallinen hikoilu esiintyvät. Märkivien pesäkkeiden leviämisen myötä tilanne pahenee huomattavasti. Useita luuvaurioita, märkivän perikardiitin tai märkivän tuhoisan keuhkokuumeen kehittyminen on mahdollista.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin paikallisessa kulussa paikalliset oireet ovat hallitsevia, mutta eivät ainoita: myrkytysoireita esiintyy joka tapauksessa. Potilaan haastattelussa esiintyy väistämättä valituksia epätyydyttävästä yleiskunnosta, vilunväristyksistä ja kuumeesta. Ulkoisesti huomio kiinnittyy ihon turvotukseen, kalpeuteen tai punoitukseen sekä näkyvään verisuonistoon. Tunnusteltaessa havaitaan kasvava kivulias alue, ja lyöntiyrityksessä kipu muuttuu erityisen voimakkaaksi. [ 6 ]

Ensimmäiset merkit

Akuutti hematogeeninen osteomyeliitti alkaa äkillisesti, usein trauman (jopa pienen) tai muun provosoivan tekijän (esim. hypotermia) jälkeen.

Patologian tärkein ja pysyvä merkki on luukipu, joka leviää särkevästä erityisen voimakkaaseen. Kipu estää ihmistä nukkumasta, tekee hänestä ärtyisän ja hermostuneen. Yleensä erittäin epämiellyttävät tuntemukset leviävät koko sairaaseen raajaan, mutta kivun keskittymä voidaan usein tunnistaa yksiselitteisesti. Tällainen kipuoireyhtymä johtuu luun sisäisen paineen noususta luun kasvavan tulehdusprosessin taustalla. On huomionarvoista, että luukivulle on ominaista pysyvyys.

Seuraava akuutin osteomyeliitin pääoire on korkea lämpötila. Alkuvaiheessa lämpötila voi olla 37–38 °C:n välillä, mutta yleistyneen osteomyeliitin kehittyessä lämpötila nousee jyrkästi ja tasaisesti 39–41 °C:seen, joskus siihen liittyy kuumetta. Yleistyneen hypertermian yhteydessä leesion alueella havaitaan paikallista lämpötilan nousua.

Kolmas taudin alkuoire on sairastuneen raajan toiminnallinen häiriö. Potilas alkaa ontua, ja motorinen toiminta rajoittuu jyrkästi täysin mahdottomaksi. Jopa pieni sairastuneen raajan liike aiheuttaa voimakasta kipua, joka pakottaa henkilön etsimään pakkoasennon, jossa lihakset rentoutuvat mahdollisimman paljon. Erityisesti lonkkavamman sattuessa potilas mieluummin koukistaa jalkaa sekä lonkka- että polvinivelistä: raaja kääntyy hieman ulospäin. Jos tämä asento jatkuu pitkään, voi muodostua fleksionivelen kontraktuura.

Sitten, noin 48–96 tuntia akuutin osteomyeliitin alkamisesta, sairastunut raaja turpoaa. Ajan myötä turvotus leviää muihin kudoksiin. Patologisen pesäkkeen päällä oleva iho jännittyy ja tiivistyy. Tämä vaikuttaa vakavasti yleiseen hyvinvointiin. Vaikeaan taudinkulkuun voi liittyä taudin leviäminen muihin luihin.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin paikalliset oireet

Akuutti hematogeeninen osteomyeliitti alkaa jyrkällä lämpötilan nousulla. Samanaikaisesti patologisen pesäkkeen alueelle ilmaantuu kipua. Sairastunut raaja menettää liikkumiskykynsä, potilas yrittää pakottaa sen asentoon. Rajallinen alue turpoaa, iho muuttuu tahmaiseksi, tunnusteltaessa havaitaan paikallinen lämpötilan nousu. Lyhyessä ajassa turvonnut alue punoittaa ja lämpötilan vaihtelua havaitaan.

Mikroosteoperforaatio vahvistaa luun sisäisen lisääntyneen paineen läsnäolon, mikä mahdollistaa diagnoosin tekemisen jopa ilman märkiviä massoja luuytimen ontelossa tai luukalvon alla. Joissakin tilanteissa on tarkoituksenmukaista suorittaa diagnostinen luupunktio, jossa saadusta materiaalista tehdään lisäsytologia.

Verikokeissa havaitaan leukosytoosia ja neutrofiilien kaavan siirtymistä vasemmalle sekä toksista neutrofiilien rakeisuutta. Erytrosyyttien sedimentaationopeus on merkittävästi kohonnut, ja tämä nousu on vakaa. Myös veren proteiinispektri on muuttunut: esiintyy dysproteinemiaa, kohonneita globuliinifraktioita ja hypoalbuminemiaa. Pitkittynyt osteomyeliitti liittyy aivo-selkäydinvajaukseen liittyvään anemiaan.

Kivun luonne akuutissa hematogeenisessa osteomyeliitissä

Kipu akuutissa hematogeenisessa osteomyeliitissä:

• Vahva;
• Paisunut;
• Tehostuu tunnustelemalla ja napauttamalla patologista aluetta;
• Jonkin ajan kuluttua siitä tulee äärimmäisen terävä, sietämätön, ja pieninkin liike pahentaa sitä välittömästi.

Vakavan kivun vuoksi potilas joutuu pakotettuun asentoon, hän ei voi syödä eikä nukkua, hänestä tulee ärtyisä. Jos apua ei anneta, on mahdollista sekavuus, delirium ja hallusinaatiot.

Luokitus

Kurssin mukaan erotetaan akuutti ja krooninen osteomyeliitti.

Patologian kehitysmekanismi heijastuu myös luokittelussa:

• Endogeeninen osteomyeliitti (hematogeeninen);
• Eksogeeninen (trauman, kirurgisen toimenpiteen, ampumahaavan jne. seurauksena);
• Neurogeeninen (kontaktipuristus).

Kliinisestä vaiheesta riippuen erotetaan toisistaan:

• Akuutti osteomyeliitti (kesto jopa 14–21 päivää);
• Subakuutti (jopa 22–28 päivää);
• Krooninen (yli 28 päivää).

Taudin epätyypillisiä muotoja edustavat Brodyn paise, Ollierin albumiiniosteomyeliitti ja Garren sklerosoiva osteomyeliitti.

Kliinisen kuvan mukaan akuutti hematogeeninen osteomyeliitti kulkee seuraavien vaiheiden läpi:

1. Potilaan hyvinvointi heikkenee, ruokahaluttomuus, selittämätön apatia.
2. On unettomuutta, kuumetta, mahdollisia dyspepsian ilmiöitä.
3. Noin 24 tunnin kuluttua lämpötila saavuttaa korkean tason (noin 39 °C).
4. Myrkytys lisääntyy, iho muuttuu vaaleaksi tai sinertäväksi. Kipu on voimakasta, terävää, aktiiviset liikkeet puuttuvat, passiiviset liikkeet ovat erittäin rajoittuneita.

Kun patologinen keskittyminen murtuu, iho muuttuu hyperemiseksi, potilaan tila paranee jonkin verran. Useiden luupalojen muodostuminen on mahdollista - noin 1-2 viikkoa ensisijaisen keskittymisen jälkeen.

Lomakkeet

Akuutin märkivän hematogeenisen osteomyeliitin patologisen fokuksen lokalisointialueesta riippuen se voi olla epifyseaalinen, metafyseaalinen ja diafyseaalinen, ja vauriot voivat olla sienimäisiä, litteitä ja lyhyitä luita. Patologisen prosessin oireet ja hoidon erityispiirteet riippuvat sekä potilaan iästä ja yleisestä terveydentilasta että tulehdusalueen sijainnista. Pitkien putkiluiden metafyseesi ja diafyseesi vaurioituvat pääasiassa esikoulu- ja yläkouluiässä. Patologian kuva on monitahoinen ja liittyy läheisesti sellaisiin tekijöihin kuin patogeenisen mikro-organismin immuniteetin tila ja virulenssi.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin paikallinen muoto ei ole "puhdas", koska se yhdistää sekä paikallisia että yleisiä oireita, vaikka paikalliset oireet ovatkin jossain määrin hallitsevia. Luun alueella on kirkasta, käheää kipua, joka korostaa voimakasta turvotusta (iho on turvonnut, jännittynyt). Napautettaessa potilas osoittaa selkeää kipureaktiota. Paikallisessa muodossa motoriset kyvyt voivat säilyä jonkin aikaa.

Patologia vaikuttaa pääasiassa pitkiin putkiluihin. Litteät ja lyhyet luut ovat paljon harvemmin vaurioituneita. Useimmissa tapauksissa luut vaurioituvat:

• Reisiluu (jopa 40 % tapauksista);
• Sääriluu (noin 30 % tapauksista);
• Olkaluu (noin 10 %).

Paljon harvemmin ongelma esiintyy jalan, lantion ja yläleuan luissa.

Pitkien putkiluiden akuutilla hematogeenisella osteomyeliitillä on erilainen jakauma. Näin ollen voimme puhua seuraavista taudin muunnelmista:

• Metadiafyseaalinen akuutti hematogeeninen osteomyeliitti - vaikuttaa metafyysiin ja yli 50% diafyysistä;
• Metaepifysaalinen akuutti hematogeeninen osteomyeliitti - vaikuttaa metafyysiin ja suurimpaan osaan epifyysiä;
• Metafysaalinen osteomyeliitti - ulottuu epifysyn tai diafysyn reunaan;
• Täydellinen osteomyeliitti - vaikuttaa diafyysiin ja molempiin metafyseihin.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin septikopieminen muoto on erityisen yleinen taudin variantti, joka ilmenee akuutin sepsiksen kehittymisenä. Joillakin potilailla havaitaan lyhyt prodromaalinen vaihe, jolle on ominaista väsymyksen tunne, heikkous ja päänsärky. Lämpötila nousee 39 °C:seen, ja sen päivälämpötila vaihtelee merkittävästi 1,5–2 °C:n välillä. Kipu vaurioituneella alueella ilmenee pari tuntia patologisen prosessin alkamisen jälkeen. Kipuoireyhtymä on käheä ja voimakas, potilas ei voi syödä eikä nukkua, on jatkuvasti pakkoasennossa ja välttää kaikin mahdollisin tavoin kosketusta vaurioituneeseen raajaan. Yleisvointi on erittäin huono, ja on selviä merkkejä vakavasta myrkytyksestä. Paikalliset oireet havaitaan vähitellen, kipu lokalisoituu vasta toisena päivänä, mutta kosketusreaktio ilmenee lähes välittömästi. Turvotus ja paikallinen kuva tulevat selkeiksi vasta kolmantena tai neljäntenä päivänä. Jos lääkärinhoitoa ei tarjota, turvotusalueelle tulee lisää punoitusta ja vaihtelua. Tähän muotoon liittyy usein märkivän-tarttuvan prosessin metastaasi, jossa muodostuu märkiviä fokuksia muissa kudoksissa ja elimissä (luurakenteet, keuhkot, munuaiset, maksa).

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin (muita nimiä - salama, adynaaminen) myrkylliselle muodolle on ominaista vakavin kulku, jossa vallitsevat yleiset myrkylliset oireet. Patologia kehittyy nopeasti, hypertermia on jyrkkä ja saavuttaa nopeasti korkeita arvoja 40-41 °C. Tilalle on ominaista erityinen vakavuus, mahdollinen tajunnan hämärtyminen, harhaluuloja ja hallusinatorisia kohtauksia. Sydämen toiminta heikkenee: esiintyy takykardiaa, pulssin heikkoa täyttymistä, vaimeita sydämen ääniä. Oireiden epätyypillisyyden vuoksi tätä muotoa on usein vaikea diagnosoida. Potilaan tila on erittäin vakava, mikä monissa tapauksissa tekee mahdottomaksi määrittää ensisijaisen tulehduspesäkkeen.

Komplikaatiot ja seuraukset

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin komplikaatiot ovat paikallisia ja yleisiä.

Paikallisista yleisimpiä ovat:

• Epämuodostumat, luuvauriot;
• Patologiset murtumat;
• Väärien nivelten muodostuminen;
• Ankyloosi;
• Märkivä niveltulehdus, flegmonit;
• Osteomyeliittiset haavaumat;
• Fisteliseinämän pahanlaatuisuus.

Mahdollisia yleisiä komplikaatioita:

• Septiset olosuhteet;
• Munuaisten amyloidoosi;
• Sisäelinten dystrofia.

Yleisin komplikaatio on sepsis: sen kehittyminen havaitaan viivästyneiden tai virheellisten hoitotoimenpiteiden yhteydessä.

Märkivän niveltulehduksen esiintyminen johtuu tartuntataudin leviämisestä sairastuneesta luusta imusuoniston kautta tai märkivän läpimurron myötä nivelonteloon.

Patologinen luunmurtuma tapahtuu vaurioituneen luun tuhoutumisen vuoksi. Tässä tapauksessa muodostuu joskus väärä nivel - patologia, jolle on ominaista luuelementin jatkuvuuden ja liikkuvuuden vakaa häiriö, joka ei ole spesifinen tietylle osastolle.

Epifyysin ja metafyysin hematogeeninen patologia voi aiheuttaa kasvuhäiriöitä ja luun vakavaa vääristymää (lyhenemistä), mikä johtuu pesäkkeen suorasta sijainnista lähellä kasvuvyöhykettä. [ 7 ]

Diagnostiikka akuutti hematogeeninen osteomyeliitti

Diagnostiset toimenpiteet alkavat valitusten ja anamneesin keräämisellä.

Potilas valittaa kuumetta, kipua vaurioituneessa luussa ja motoristen toimintojen heikkenemistä. Anamneesissa voi olla viitteitä traumasta, kirurgisista toimenpiteistä sekä muista tartuntapesäkkeistä kehossa.

Fyysisessä tutkimuksessa havaitaan lisääntynyt kipu palpaatiossa ja iskukoukuissa, kohonnut lämpötila, hyperemia ja turvotus patologisen fokuksen projektioalueella.

Testit osoittavat tulehdusprosessin läsnäolon kehossa: veressä on leukosytoosia, jossa on siirtymä vasemmalle, sekä punasolujen sedimentaationopeuden nousua. Virtsassa on proteiinia, punasoluja ja sylintereitä.

Instrumentaalinen diagnostiikka koostuu seuraavista tutkimuksista:

• Radiografia - määrittelee akuutille hematogeeniselle osteomyeliitille tyypillisen kuvan. Se sisältää: luun epäterävän kuvan, luun poikkipalkkien värähtelyn ja myöhemmin luun ohenemisen ja paksuuntumisen vuorottelevat vyöhykkeet, luukalvon paksuuntumisen. Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin radiologiset merkit havaitaan vähitellen 2-3 viikon kuluessa taudin alkamisesta. Aluksi havaitaan luukalvon irtaumaa, johon liittyy luukalvontulehduksen oireita. Seuraavaksi metafyysialueelle muodostuu harvaa kudosta. 8-16 viikon kuluttua muodostuu sekvestrointeja ja onteloita.
• Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin radiologista diagnoosia voidaan täydentää fistulografialla varjoaineen kanssa. Tutkimuksen ansiosta voidaan selvittää luuonteloiden ja ympäröivien pehmytkudosrakenteiden täyttöaste varjoaineella.
• Ultraääni auttaa arvioimaan tulehdusreaktion leviämisastetta pehmytkudoksissa, havaitsemaan sekvestraatioita ja paraosseous märkiviä fokuksia.
• Angiografiaa käytetään avaskulaaristen luusegmenttien tunnistamiseen ja flebotromboosin poissulkemiseen.

Taudinaiheuttajan tunnistamiseksi tehdään erillinen bakteriologinen tutkimus. Suurin osa potilaista eristetään Staphylococcus aureuksen kantajina, jonkin verran harvemmin Pseudomonas bacilluksen tai Proteuksen kantajina ja vielä harvemmin Enterobacteriaceaen tai anaerobien kantajina. [ 8 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnoosi tehdään hematogeenisen ja traumaperäisen osteomyeliitin välillä.

Staphylococcus aureus

Hematogeeninen tulehdus	Traumaperäinen tulehdus
He sairastuvat useammin	Pediatriset ja nuoret potilaat	Pääasiassa aikuispotilaat
Infektiotyyppi	Endogeeninen-hematogeeninen	Eksogeeninen
Etiologinen tekijä	Hematogeeninen infektio	Trauma yhdistettynä infektioon
Hallitseva patogeeni	Kokki-, Escherichia coli- tai Pseudomonas- tai Proteus-bakteerien sekainfektio
Reaktiivinen tila	Kehon reaktiivisuuden jyrkkä nousu	Normaali kehon reaktiivisuus
Morfologinen tekijä	Primaarinen osteomyeliitti	Toissijainen märkivä ostitis
Sekvestraatio	Todellisia sekvestraatioita tapahtuu koko patologisen prosessin ajan	Pseudoquestrianistit syntyvät ensin, oikeat myöhemmin
Murtuma	Se on harvinaista	Läsnä taustalla olevana patologiana
Nivelen infektio	Se on melko yleinen ilmiö	Harvoin, vain nivelen sisäisen murtuman tapauksissa
Septiset komplikaatiot	Usein	Harvoin

Hoito akuutti hematogeeninen osteomyeliitti

Terapeuttiset toimenpiteet ovat kiireellisiä ja monimutkaisia, ja niihin liittyy mahdollisimman varhainen vaikutus aiheuttajaan, septisten komplikaatioiden välttäminen ja infektion paikallisen fokuksen rajoittaminen. On tärkeää lievittää myrkytys mahdollisimman pian, minimoida elintärkeiden elinten kuormitus, optimoida potilaan suojakyky ja valmistaa hänet tulevaan kirurgiseen toimenpiteeseen. [ 9 ]

Ensinnäkin on normalisoitava ruumiinlämpö ja ehkäistävä toksemian kehittyminen, mikä on erityisen tärkeää lapsilla. Käytetään fysikaalisia jäähdytysmenetelmiä, laajennetaan ääreisverisuonia lääkkeellisesti (drotaveriini, papaveriini) ja alennetaan lämpötilaa (annostellaan 4 % amidopyriiniä 0,1 ml/kg, 50 % analgiinia 0,1 ml vauvan elinvuotta kohden). Homeostaasia korjataan laskimoinfuusiolla hypovolemian poistamiseksi ja vesi-suola- ja happo-emästasapainon vakauttamiseksi.

Infuusiohoito aloitetaan antamalla glukoosiliuosta ja keskikokoisia ja pienimolekyylipainoisia polymeerejä, joilla on vieroitusominaisuuksia (Reopolyglukin, Hemodez jne.), sekä proteiiniliuoksia (natiivi plasma, albumiini, veri). Nestetilavuuksia täydennetään elektrolyyttiliuoksilla. Asidoosin korjaus suoritetaan antamalla 4 % natriumbikarbonaattia tai trisamiinia. Vaikeassa myrkytyksessä, johon liittyy dyspepsia ja hypokalemia, annetaan kaliumkloridia. Tarvittaessa käytetään erityistekniikoita, hemosorptiota - kehonulkoista verenpuhdistusta.

Monimutkaisimmille potilaille tehdään verenvaihto, jossa verenkierrossa olevaa verta korvataan 1,5–2 kertaa enemmän. Käytetään myös tehostettua diureesia lisäämällä veden määrää 5 % glukoosiliuoksella, Ringer-Locken liuoksella ja antamalla lisää mannitolia ja Lasixia.

Jotkut potilaat käyttävät plasmafereesiä onnistuneesti proteolyysin estäjinä (Trasylol, Contrical). DIC-oireyhtymän poistamiseksi annetaan laskimoon hepariinia 1–150 yksikköä painokiloa kohden 6 tunnin välein (aikaisintaan 12 tuntia leikkauksen jälkeen). Kapillaarien läpäisevyyden vähentämiseksi käytetään C-vitamiinia, rutiinia ja kalsiumia sisältäviä lääkkeitä.

Aineenvaihdunnan aktivoimiseksi määrätään pentoksolia, metyyliurasiilia ja kaliumorotaattia. Immunoterapeuttisiin toimenpiteisiin kuuluu hyperimmuuni-anti-stafylokokkiplasman, stafylokokkirokotteen ja hyperimmuuni-anti-stafylokokki-γ-globuliinin infuusio.

Parenteraalisen ravinnon antaminen on pakollista, ja se lasketaan ottaen huomioon suositeltu kalorimäärä ja proteiinien, rasvojen ja hiilihydraattien tasapaino. Jos mahdollista, potilas siirretään vähitellen normaaliin ruokavalioon.

Antibioottihoito suoritetaan samanaikaisesti infuusioiden (laskimonsisäinen, lihaksensisäinen) sekä luunsisäisen (aiheutettuun luuhun) kanssa. Ennen aiheuttajan tunnistamista annetaan penisilliinin natriumsuolaa laskimoon suurina annoksina ilman ajanhukkaa. Luunsisäinen anto tarkoittaa laaja-alaisten antibioottien käyttöä.

48 tuntia bakteeritulosten arvioinnin jälkeen annetaan resistenssistä riippuen luuhun injektoituna kefalosporiinivalmisteita, gentamysiiniä, klaforaania jne. Lisäksi reisiluun valtimoon voidaan injektoida 5–10 miljoonaa yksikköä penisilliiniä ja 20 ml 0,25 % novokaiinia.

Luunsisäistä injektiota varten tarkoitetut valmisteet esijäähdytetään +20 °C:een.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin paikallinen hoito

Paikallisen hoidon päätarkoitus on vähentää korkeaa luupainetta ja estää patologisen prosessin leviäminen. Periostomiaa täydentävät erityiset mikroskooppiset trepanaatiot, jotka mahdollistavat ontelon tyhjentämisen häiritsemättä luurakennetta.

Tekniikka sisältää seuraavat manipulaatiot:

• Ihon ja PJC:n leikkaaminen suurimman kivun alueella;
• Lihasten erottuminen kuituja pitkin;
• Luukalvon flegmonin avaaminen ja sen puuttuessa luukalvon dissektio;
• Rei'itysreikien tekeminen erityisillä jyrsinkoneilla, joiden keskelle asetetaan neula luunsisäistä antibioottihoitoa varten;
• Kipsilastat.

Kokonaisluuluutoissa edellä mainitut manipulaatiot tehdään kahdelle metafysaaliselle alueelle. Leikkauksen jälkeisessä vaiheessa potilas puetaan ja tutkitaan päivittäin, ja haavan uusinta tehdään tarvittaessa. Koko luusto tutkitaan myös mahdollisten sekundaarisesti infektoituneiden pesäkkeiden ajoissa määrittämiseksi. Jos tällaisia pesäkkeitä löytyy, tehdään luupunktio lämpötilan ja paineen mittauksin.

Fysioterapiaa voidaan soveltaa akuutin tulehdusprosessin laantuessa. Määrätään antibakteeristen lääkkeiden elektroforeesia, UVA-säteilyä ja ultraäänitaajuushoitoa.

Noin kuukauden kuluttua suoritetaan kontrolliröntgenkuvaus ja arvioidaan hoidon dynamiikkaa.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin kirurginen hoito

Kirurginen toimenpide hematogeenisessa osteomyeliitissä määrätään, jos:

• Sekvestraatio;
• Osteomyeliittinen luuontelo;
• Fistelit tai haavaumat;
• Muutokset parenkyymiselimissä (osteomyeliitin vuoksi);
• Paikallisesta pahanlaatuisesta kasvaimesta.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin leikkaus voi olla radikaali, tavanomaisesti radikaali ja rekonstruktiivisesti.

Radikaaleja interventioita ovat seuraavat:

• Vaurioituneen luusegmentin marginaalinen resektio;
• Pitkän luun osan loppuresektio monimutkaisessa traumaattisessa osteomyeliitissä;
• Pitkän luun osan segmentaalinen resektio;
• Segmentin nivelten irtoaminen tai poistaminen vaurioituneen luun kanssa.

Ehdollisesti radikalisoituihin interventioihin kuuluvat seuraavat:

• Fistulosekvestrektomia - johon liittyy fistulakanojen poisto luun sekvestroinnin yhteydessä;
• Sekvestrnekrektomia - koostuu sekvestraatioiden resektiosta tiivistetystä laatikosta luun trepanaation jälkeen tai luisen ontelon poistamisesta navikulaarisen litistyksen muodossa;
• Fistuloosekvestrnekrektomia (toinen nimi: laajennettu nekrektomia) - leikkauksessa poistetaan pala nekroosia, sekvestria, granulaatiota, fistulaa tai arpikudosta terveistä rakenteista;
• Pitkän putkimaisen luun trepanaatio sekvestrnektomialla suoritetaan, jotta päästään käsiksi luuydinkanavan tiivistettyyn laatikkoon ja palautetaan sen läpinäkyvyys edelleen;
• Osteomyeliittipesäkkeen poisto, jota seuraa bilokaalinen perkutaaninen kompressio-distraktsiooniosteosynteesi luuvirheen korvaamiseksi.

Restaurointitoimenpiteet edellyttävät voimakkaiden kudosvaurioiden korvaamista ja voivat olla seuraavia:

• Pehmytkudosmuovit (läppäsiirtokuvat);
• Muovin korvaaminen verisuonitetulla kudoksella;
• Yhdistetyt tekniikat;
• Jäännösonteloiden täyttö;
• Luunonteloiden plastiikkakirurgia verenkiertoa sisältävillä kudoksilla (esim. myoplastia);
• Korvausleikkaus Ilizarovin menetelmällä, ekstraaksiaalinen osteosynteesi.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisy koostuu varhaisesta diagnoosista, oikea-aikaisesta sairaalahoidosta sekä täydellisen terapeuttisen ja kirurgisen hoidon tarjoamisesta potilaille, joilla on infektio- ja tulehduksellisia prosesseja. Tarvittaessa määrätään antibioottihoitojaksoja, stafylokokkiplasmaa ja immunisaatiota stafylokokki-anatoksinilla, autorokotus ja retikuloendoteliaalijärjestelmän toiminnan stimulointi. On välttämätöntä sulkea pois provosoivien tekijöiden, kuten ympäristön lämpötilan jyrkän muutoksen (hypotermia, ylikuumeneminen), trauman jne., aggressiivisen vaikutuksen mahdollisuus.

Akuutin hematogeenisen osteomyeliitin kehittymistä voidaan välttää välttämällä mahdollisesti epäsuotuisien tekijöiden vaikutusta. Esimerkiksi puhumme samanaikaisista tartuntaprosesseista, stressaavista tilanteista, liiallisesta fyysisestä aktiivisuudesta, liiallisesta kylmyydestä tai kuumuudesta.

Yleisiä terapeuttisia interventioita ovat:

• Terveellisen elämäntavan johtaminen;
• Täysi, monipuolinen ja laadukas ruokavalio;
• Stressaavien tilanteiden välttäminen;
• Säännöllinen immuunijärjestelmän tuki;
• Tartuntatautipesäkkeiden oikea-aikainen puhdistus;
• Hakeudu ajoissa lääkärin hoitoon vammojen, traumojen ja haavojen sattuessa.

Tärkeä rooli ja itsehoitojen välttäminen: patologisten prosessien kehittymisessä, sekä suljettujen että avoimien vammojen kanssa, lääkärintarkastukset ovat pakollisia.

Ennuste

Kaikki potilaat, joilla on ollut akuutti hematogeeninen osteomyeliitti, on välttämättä merkittävä lääkärintodistukseen. Tämä on välttämätöntä taudin uusiutumisen (pahenemisvaiheen) ajoissa havaitsemiseksi, hoidon tulosten arvioimiseksi ja ennaltaehkäisevän antibioottihoidon suorittamiseksi (esimerkiksi "vaarallisimpina" aikoina - keväällä ja syksyllä). Sairauden sairastaneen henkilön tulisi käydä omalla lääkärillään vähintään kaksi kertaa vuodessa.

Ensimmäisestä päivästä hematogeenisen osteomyeliitin leikkauksen jälkeen potilaan motorista aktiivisuutta lisätään vähitellen:

• Salli kääntyminen sängyn rajojen sisällä;
• Suorita hengitysharjoituksia (staattisia ja dynaamisia harjoituksia);
• Suosittelemme vartalon nostamista pitäen kiinni sängyn yläpuolella olevasta ripustuslaitteesta.

Kuntoutuksen nopeuttamiseksi, troofisten ja aineenvaihduntaprosessien parantamiseksi määrätään fyysisiä toimenpiteitä - erityisesti magnetoterapiaa ja UVB-hoitoa. Fysioterapian terapeuttinen kurssi voi sisältää viidestä kymmeneen toimenpidettä.

Yleisesti ottaen akuutilla hematogeenisella osteomyeliitillä on ehdollisesti suotuisa ennuste. Potilaan toipumismahdollisuudet ja tuki- ja liikuntaelimistön mekanismien toiminnan täydellinen palautuminen riippuvat patologisen prosessin asteesta ja valitun hoidon onnistumisesta sekä kirurgisen hoidon oikea-aikaisuudesta ja radikaalisuudesta.

Luettelo akuutin hematogeenisen osteomyeliitin tutkimukseen liittyvistä arvovaltaisista kirjoista ja tutkimuksista

1. "Luu- ja nivelinfektiot: mikrobiologiasta diagnostiikkaan ja hoitoon" - tekijät: W. Zimmerli, ME Corti (Vuosi: 2015)
2. "Osteomyeliitti: Diagnoosi, hoito ja ennuste" - kirjoittanut Mahmut Nedim Doral (Vuosi: 2012)
3. "Pediatriset niveltulehdusinfektiot" - Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (Vuosi: 2017)
4. "Osteomyeliitti: Riskitekijät, diagnoosi ja hoitovaihtoehdot" - Thore Zantop (Vuosi: 2016)
5. "Osteomyeliitti - lääketieteellinen sanakirja, bibliografia ja selityksin varustettu tutkimusopas internet-viitteisiin" - Icon Health Publications (vuosi: 2004)
6. "Osteomyeliitti: Oireet, syyt ja hoidot" - kirjoittanut Alton Carr (Vuosi: 2012)
7. "Osteomyeliittitutkimuksen edistysaskeleet" - kirjoittanut Carlos A. Leonard (Vuosi: 2007)
8. "Luu- ja nivelinfektiot: bakteriologiasta diagnostiikkaan ja hoitoon" - kirjoittanut Andreas F. Mavrogenis (vuosi: 2018)
9. "Clinical Microbiology Procedures Handbook, osa 1", kirjoittanut Amy L. Leber (julkaisuvuosi: 2016)
10. "Osteomyeliitti: Uusia näkemyksiä terveydenhuollon ammattilaisille: Vuoden 2012 painos" - kirjoittanut Q. Ashton Acton (Vuosi: 2012)

Kirjallisuus

Kotelnikov, yleislääkäri, traumatologia / toimittanut Kotelnikov yleislääkäri, Mironov SP - Moskova: GEOTAR-Media, 2018.