Akromegalian ja gigantismin hoito

Akromegaliahoidon tulee olla kokonaisvaltaista ja suoritettava ottaen huomioon taudin aktiivisuuden muoto, vaihe ja vaihe. Ensinnäkin sen tavoitteena on vähentää veren seerumin kasvuhormonin määrää tukahduttamalla, tuhoamalla tai poistamalla aktiivinen STH:ta erittävä kasvain, mikä saavutetaan käyttämällä radiologisia, kirurgisia ja farmakologisia hoitomenetelmiä sekä niiden yhdistelmiä. Hoitomenetelmän oikea valinta ja sen riittävyys ovat myöhempien komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy. Jos aivolisäkkeen trooppisten toimintojen menetykseen tai eri elinten ja järjestelmien toiminnallisen aktiivisuuden häiriintymiseen liittyy komplikaatioita, hoitoon lisätään neurologisia, hormonaalisia ja aineenvaihduntahäiriöitä korjaavia aineita.

Yleisimpiä taudin hoitomenetelmiä ovat erilaiset ulkoiset säteilytykset (röntgenhoito, aivolisäkkeen interstitiaalisen alueen tele-y-hoito, aivolisäkkeen protonisädehoito). Harvemmin käytettyjä ovat radioaktiivisten isotooppien - kullan ( ^198Au ) ja yttriumin ^(90I ) - implantointi aivolisäkkeeseen kasvainsolujen tuhoamiseksi sekä kasvaimen kryodestruktio nestemäisellä typellä. Aivolisäkkeen säteilytys aiheuttaa perivaskulaarista hyalinoosia, joka ilmenee 2 kuukautta tai kauemmin säteilytyksen jälkeen. Luetelluista menetelmistä lupaavin on aivolisäkkeen säteilytys protonisäteellä (annoksella 45 Gy - 150 Gy kasvaimen tilavuudesta riippuen). Säteilytys on tarkoitettu akromegalian aktiivisessa vaiheessa ja näkö- ja neurologisten häiriöiden nopean kehittymisen puuttuessa, vaikeassa kefalgisessa oireyhtymässä sekä aiemman kirurgisen hoidon tehottomuuden tai vasta-aiheiden yhteydessä.

Kirurgisen hoidon indikaatioita on nyt merkittävästi laajennettu. Jos aivolisäkkeen kasvain on pieni eikä ulotu turkkilaisen seinämän ulkopuolelle, valitaan selektiivinen transnasaalinen transsfenoidaalinen adenomektomia, joka vaikuttaa suoraan aivolisäkkeen kasvaimeen ja aiheuttaa mahdollisimman vähän traumaa ympäröiville kudoksille. Leikkaukseen liittyvät komplikaatiot (nestemäinen limakalvotulehdus, aivokalvontulehdus, verenvuoto) ovat harvinaisia (alle 1 % tapauksista). Jos aivolisäkkeen kasvain on merkittävän kokoinen ja kasvaa solunulkoisesti, adenomektomia suoritetaan transfrontaalisesti. Tällaisen leikkauksen indikaatioita ovat näkökentän asteittainen kaventuminen, neurologiset häiriöt, jatkuvat päänsäryt ja epäily pahanlaatuisesta kasvaimesta.

Kliinisen remission varhaisia merkkejä ovat hikoilun häviäminen, ihopoimujen paksuuden ja pehmytkudosten koon pieneneminen, turvotuksen väheneminen, verenpaineen ja hiilihydraattiaineenvaihdunnan indeksien normalisoituminen. Objektiivinen kriteeri hoidon riittävyydelle on somatotrooppisen hormonin pitoisuuden lasku veriseerumissa, somatotrooppisen hormonin alkuperäisen paradoksaalisen herkkyyden menetys tyreoliberiinille, L-dopalle ja parlodelille. Kuvatut menetelmät ovat ainoat, jotka riittävät somatotrooppisen erityksen säätelyyn potilailla, joilla on aivolisäkkeen akromegaliamuoto. Säteilytyksen positiivinen vaikutus havaitaan 60 %:ssa tapauksista. Kasvuhormonin pitoisuuden lasku veressä ja taudin remissio havaitaan yleensä 1-2 vuotta sädehoidon jälkeen. Kirurgisen toimenpiteen tapauksessa positiivinen vaikutus ilmenee paljon aikaisemmin. Optimaalinen vaihtoehto tässä tapauksessa on kirurgisen hoidon ja sitä seuraavan sädehoidon yhdistelmä.

Ajatus akromegalian keskeisestä alkuperästä edisti sellaisten lääkkeiden käyttöönottoa kliinisessä käytännössä, jotka vaikuttavat selektiivisesti tiettyihin aivojen monoaminergisiin järjestelmiin ja korjaavat somatotrooppista eritystä. Alfa-adrenoreseptorien salpaajien (fentolamiini) ja antiserotonergisten lääkkeiden (syproheptadiini, metysergidi) positiivista vaikutusta akromegaliassa on kuvattu.

Dopaminergisten reseptorien stimulanttien (L-dopa, apomorfiini, bromokriptiini ja sen analogit - abergiini, pergolidi, norprolaakki) positiivinen vaikutus tautiin on todistettu. Tämän sarjan lääkkeistä lupaavin on parlodel (2-bromi-a-ergokryptiini, bromokriptiini) - puolisynteettinen ergotalkaloidi, jolla on selektiivinen, pitkäaikainen vaikutus, joka estää somatotrooppisen erityksen. Normaalisti lääke edistää kasvuhormonin pitoisuuden nousua veressä, kun taas akromegaliassa eri kirjoittajien mukaan noin 40-60 %:ssa tapauksista lääkkeen antoon liittyy paradoksaalinen reaktio, joka ilmenee somatotrooppisen hormonin pitoisuuden merkittävänä laskuna. Tämän ilmiön ilmeneminen liittyy adenomatoottisten solujen reseptoriaktiivisuuden muutokseen, mikä on tyypillistä akromegalian hypotalamuksen muodolle. Parlodelin käyttö parantaa kliinistä tilaa, palauttaa heikentyneet toiminnot ja korreloi biokemiallisten ja hormonaalisten parametrien normalisoitumisen kanssa. Parlodelin vaikutuksen alaisena, joka aiheuttaa somatotrooppisen hormonin liikasekreetion palautuvan eston, havaitaan kasvainsolujen sytoplasmassa olevien elektronitiheiden rakeiden määrän kasvua ja eksosytoosin häiriöitä, mikä osoittaa muutoksia hormonin erityksessä eikä kasvainsolujen synteettisiä kykyjä.

Ennen hoidon aloittamista lääkkeen herkkyysaste tulee määrittää kerta-annoksella 2,5 mg (1 tabletti) Parlodel-valmistetta. Lääkkeen tehokkuuden kriteeri pitkäaikaiskäytössä on somatotrooppisen hormonin pitoisuuden lasku veressä 50 % tai enemmän alkuperäisestä tasosta 4 tunnin kuluessa lääkkeen ottamisesta. Lääkkeen aloitusannos on 2,5 mg, jota suurennetaan asteittain. Parlodel-valmistetta annetaan 6 tuntia (4 kertaa päivässä) aterioiden jälkeen. Optimaalinen terapeuttinen annos on 20–30 mg lääkettä päivässä. Hoidon tehoon eivät vaikuta somatotrooppisen hormonin alkuperäinen taso, aiempi hoito, sukupuoli- ja ikäerot. Pitkäaikaiskäytössä voi esiintyä "pako-oireyhtymää" eli lääkkeen herkkyyden menetystä, joka vaatii annoksen suurentamista tai hoitomenetelmän muuttamista.

Lääkkeen käyttö herkkyydelle on aiheellista yhdessä rutiininomaisten hoitomenetelmien kanssa. Parlodel-valmistetta suositellaan käytettäväksi preoperatiivisena valmisteluna sekä sädehoidon päättymisen jälkeisenä aikana, kunnes säteilytyksen kliininen vaikutus ilmenee. Monoterapiana sitä voidaan käyttää, jos akromegalian rutiininomaiset hoitomenetelmät ovat tehottomia tai vasta-aiheita. Tässä tapauksessa Parlodel-hoito tulee suorittaa koko elämän ajan, koska jopa pitkäaikaisessa lääkkeen käytössä sen lopettaminen johtaa somatotrooppisen hormonin tason toistuvaan nousuun ja taudin pahenemiseen.

Lupaava aine somatotrooppisen erityksen säätelyyn akromegaliassa on somatostatiini, mutta sen lyhyt vaikutusaika rajoittaa sen laajaa kliinistä käyttöä. Tällä hetkellä on ilmestynyt somatostatiinianalogeja, joiden vaikutusaika on jopa 9 tuntia. Pitkäaikaisten somatostatiinimuotojen käyttöönotto mahdollistaa somatotrooppisen toiminnan tehokkaan fysiologisen korjauksen muodoissa, jotka liittyvät kasvuhormonin liikatuotantoon. Tällä hetkellä käytössä on seuraavia somatostatiinianalogeja: oktreotidi (200–300 mikrog/vrk), depot-oktreotidi - sandostatiini-LAR (3–30 mg lihakseen kerran 28 päivässä), oktreotidin nenänsisäinen muoto (500 mikrog/vrk).

Akromegaliaa oireenmukaisesti hoidetaan ensisijaisesti olemassa olevien hormonaalisten ja somaattisten häiriöiden korjaamisella. Koska akromegaliaa sairastavalla diabeteksella on ominaista voimakas insuliiniresistenssi, on edullista käyttää suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä, pääasiassa biguanidiryhmästä. Kilpirauhasen, lisämunuaisten ja sukupuolirauhasten sekundaarisen vajaatoiminnan yhteydessä suoritetaan kompensoiva hormonikorvaushoito.

Akromegalia ja gigantismi: ennuste, ehkäisy

Akromegalian ennuste määräytyy ensisijaisesti kasvainoireyhtymän vakavuuden ja taudin ominaisuuksien perusteella. Hyvänlaatuisessa kulussa elämän ja työkyvyn ennuste on suotuisa. Riittävä hoito edistää pitkäaikaista remissiota useiden vuosien ajan. Pahanlaatuisessa kulussa ennuste määräytyy kasvaimen poiston oikea-aikaisuuden perusteella. Kuolemaan johtava lopputulos on yleensä seurausta sydän- ja verisuoni- ja keuhkojen vajaatoiminnasta sekä aivojen häiriöistä ja diabeteksesta. Työkyky riippuu taudin vaiheesta ja kulusta. Akromegalian hyvänlaatuisessa kulussa työkyky säilyy pitkään. Pysyvä työkyvyn menetys liittyy panhypopituitarismin kehittymiseen, näkö- ja neurologisiin häiriöihin, voimakkaisiin muutoksiin tuki- ja liikuntaelimistössä, sydän- ja keuhkojen vajaatoiminnan etenemiseen sekä vaikeaan diabetekseen.

Akromegaliaa sairastavat potilaat tarvitsevat jatkuvaa lääketieteellistä valvontaa endokrinologin, neurologin ja silmälääkärin toimesta.

Akromegaliaa ehkäisevän hoidon tehokkuudesta ei ole selkeää tietoa. Ohimenevien akromegaloidisten muutosten esiintyminen naisilla murrosiän tai raskauden aikana on suhteellinen vasta-aihe myöhemmille raskauksille. Tällaisten potilaiden tulisi pidättäytyä aborteista ja kastraatiosta. Tästä näkökulmasta hypergonadotrooppisen hypogonadismin ja vaihdevuosioireyhtymän asianmukainen hoito on akromegaliaa ehkäisevä tekijä. Tautiin liittyvien komplikaatioiden ehkäisy riippuu akromegaliaa oikea-aikaisesta diagnosoinnista ja hoidon riittävyydestä.