Aivojen ja selkäytimen paiseet - Syyt ja patogeneesi

Aivojen ja selkäytimen paiseiden syyt

Tartunnanaiheuttajaa ei ole aina mahdollista eristää aivopaiseen sisällöstä. Noin 25 %:ssa tapauksista paiseen sisältöviljelmät ovat steriilejä. Hematogeenisten paiseiden eristettyjen taudinaiheuttajien joukossa streptokokit (aerobiset ja anaerobiset) ovat vallitsevia, usein yhdessä bakteroidien (Bacteroides spp.) kanssa. Keuhkopaiseen aiheuttamissa hematogeenisissä paiseissa esiintyy usein enterobakteereja (erityisesti Proteus vulgaris). Samat taudinaiheuttajat ovat tyypillisiä otogeenisille paiseille.

Läpäisevässä kraniorebraalivammassa stafylokokit (pääasiassa St. aureus) ovat vallitsevia aivopaiseiden patogeneesissä. Myös Enterobacteriaceae-suvun taudinaiheuttajia esiintyy.

Potilailla, joilla on erilaisia immuunikatotiloja (immunosuppressanttien käyttö elinsiirron jälkeen, HIV-infektio), Aspergillus fumigatus on vallitseva taudinaiheuttajien joukossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aivojen ja selkäytimen paiseiden patogeneesi

Tartunnan pääasialliset tunkeutumisreitit kallononteloon ja selkäydinkanavaan ovat seuraavat:

• hematogeeninen;
• avoin lävistävä kraniocerebral-trauma tai selkäydinvamma;
• märkivä-inflammatoriset prosessit paranasaalisissa poskionteloissa;
• haavainfektio neurokirurgisten toimenpiteiden jälkeen.

Paiseen muodostumisen edellytykset infektion tunkeutuessa ovat taudinaiheuttajan luonne (taudinaiheuttajan virulenssi) ja potilaan immuniteetin heikkeneminen. Kehittyneissä maissa hematogeeniset paiseet ovat tyypillisimpiä. Kehitysmaissa aivopaiseet muodostuvat useimmiten viereisten kudosten kroonisten tulehdusprosessien taustalla, mikä liittyy jälkimmäisten riittämättömään hoitoon. Noin 25 prosentissa tapauksista ei ole mahdollista selvittää aivopaiseen muodostumiseen johtanutta lähdettä.

Hematogeenisissa paiseissa bakteeriembolien lähde on useimmiten keuhkojen tulehdusprosessit (keuhkopaise, bronkiektasia, pleuraempyema, krooninen keuhkokuume). Bakteeriembolia on infektoituneen trombin palanen tulehduspesäkkeen reunalla olevasta suonesta. Trombi pääsee systeemiseen verenkiertoon ja kulkeutuu verenkierron mukana aivojen verisuoniin, missä se kiinnittyy pieniläpimittaisiin suoniin (valtimoihin, prekapillaareihin tai kapillaareihin). Akuutti bakteeriendokardiitti, krooninen bakteeriendokardiitti, sepsis ja ruoansulatuskanavan infektiot ovat vähemmän merkittäviä paiseiden patogeneesissä.

Lasten aivopaiseen syynä on usein "siniset" sydänviat, pääasiassa Fallot'n tetralogia, sekä keuhkovaltimo-laskimoshuntit (50 % niistä liittyy Rendu-Oslerin oireyhtymään - useisiin perinnöllisiin telangiektasioihin). Aivopaiseen kehittymisen riski tällaisilla potilailla on noin 6 %.

Märkivien ja tulehduksellisten prosessien yhteydessä nenän sivuonteloissa, keski- ja sisäkorvassa infektio voi levitä joko retrogradisesti kovakalvon ja aivolaskimoiden poskionteloiden läpi tai infektion suoran tunkeutumisen kautta kovakalvon läpi (tässä tapauksessa rajoitettu tulehduskohde muodostuu ensin aivokalvoihin ja sitten viereiseen aivojen osaan). Odontogeeniset paiseet ovat harvinaisempia.

Läpäisevässä ja avoimessa kraniorebraalisessa traumassa aivopaiseita voi kehittyä suoran infektion seurauksena kallononteloon. Rauhan aikana tällaisten paiseiden osuus ei ylitä 15 %. Taisteluolosuhteissa se kasvaa merkittävästi (ampuma- ja miinanraivausten aiheuttamat haavat).

Aivopaiseet voivat muodostua myös kallonsisäisten infektiokomplikaatioiden taustalla neurokirurgisten toimenpiteiden (aivokalvontulehdus, kammiotulehdus) jälkeen. Yleensä ne esiintyvät vaikeissa, heikentyneissä potilailla.

Patomorfologia

Aivopaiseen muodostuminen kulkee useiden vaiheiden läpi. Aluksi kehittyy rajoittunut aivokudoksen tulehdus - enkefaliitti ("varhainen aivotulehdus" nykyenglanninkielisessä terminologiassa). Tämän vaiheen kesto on jopa 3 päivää. Tässä vaiheessa tulehdusprosessi on palautuva ja voi hävitä joko itsestään tai antibakteerisen hoidon taustalla. Jos suojamekanismit ovat riittämättömät ja hoito on riittämätöntä, tulehdusprosessi etenee, ja 4.-9. päivään mennessä sen keskelle ilmestyy mädän täyttämä ontelo, joka voi laajentua. 10.-13. päivään mennessä märkivän pesäkkeen ympärille alkaa muodostua suojaava sidekudoskapseli, joka estää märkivän prosessin leviämisen. Kolmannen viikon alkuun mennessä kapseli tiivistyy ja sen ympärille muodostuu glioosivyöhyke. Aivopaiseen jatkokulku määräytyy bakteerikannan virulenssin, elimistön reaktiivisuuden sekä hoidon ja diagnostisten toimenpiteiden riittävyyden mukaan. Joskus paise kehittyy käänteisesti, mutta useammin sen sisäinen tilavuus kasvaa tai kapselin reunoille muodostuu uusia tulehduspesäkkeitä.

Aivojen paiseet voivat olla yksittäisiä tai useita.

Subduraali- tai epiduraalipaiseet ovat harvinaisempia kuin aivojen sisäiset paiseet. Tällaiset paiseet johtuvat yleensä infektion paikallisesta leviämisestä viereisistä märkivistä pesäkkeistä nenän sivuonteloissa, ja niitä esiintyy myös avoimen kraniorerebraalisen trauman ja kallon luiden osteomyeliitin yhteydessä. Kuten aivojen sisäisten paiseidenkin kohdalla, subduraali- ja epiduraalipaiseisiin voi muodostua tiheä sidekudoskapseli. Jos näin ei tapahdu, vastaavaan tilaan kehittyy diffuusi märkäinen tulehdus. Tätä prosessia, kuten yleiskirurgiassa, kutsutaan subduraali- tai epiduraaliempyeemaksi.