Aikuisten tulehduksellinen suolistosairaus

Tulehduksellinen käsittää suolistosairaus Crohnin tauti ja haavainen koliitti, ovat toistuvia sairauksia toipumis- aikoja ja joille on tunnusomaista krooninen tulehdus maha-suolikanavan eri osissa, mikä johtaa ripuliin ja vatsakipu.

Tulehdus johtuu soluvälitteisestä immuunivasteesta ruoansulatuskanavan limakalvossa. Tarkka etiologia ei ole tiedossa; jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että normaali suolistofloora herättää immuunivasteen potilailla, joilla on monitahoinen geneettinen alttius (mahdollisesti epiteelin eston ja limakalvon immuunipuolustus). Mitään erityisiä, ympäristöllisiä, ravitsemuksellisia tai infektiota aiheuttavia syitä ei ole havaittu. Immuunivaste sisältää inflammatoristen välittäjien vapautumista, mukaan lukien sytokiinit, interleukiinit ja kasvainekroositekijä (TNF).

Vaikka Crohnin taudin oireet ja haavainen paksusuolentulehdus ovat samankaltaisia, ne voivat olla eriytyneitä useimmissa tapauksissa. Noin 10% colitis-tapauksista pidetään epäspesifisenä. Termi "koliitti" soveltuu vain paksusuolen tulehdussairauksiin (esim. Haavainen, granulomatoosi, iskeeminen, säteily, infektio). Termiä "spastinen (limakalvotulehdus)" käytetään joskus väärin, koska se ei viittaa tulehduksellisiin, vaan toiminnallisiin suolistosairauksiin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tulehduksellisten suolistosairauksien epidemiologia

Tulehduksellinen suolistosairaus vaikuttaa kaikenikäisiin ihmisiin, mutta se ilmenee yleensä 30-vuotiaana, ja huipputiheys on 14-24 vuotta. Haavainen paksusuolitulehdus voi olla toinen, mutta pienempi, esiintymistiheys 50-70-vuotiaana; kuitenkin tämä myöhempi huipputiheys saattaa sisältää joitakin iskeemisen koliitin tapauksia.

Aikuisten tulehdukselliset suolistosairaudet ovat yleisimpiä Pohjois-Euroopan ja Anglo-Saxon kansan keskuudessa ja useammin usein juutalaisten keskuudessa. Tulehduksellisten suolistosairauksien ilmaantuvuus on pienempi Keski- ja Etelä-Euroopassa ja vielä pienempi Etelä-Amerikassa, Aasiassa ja Afrikassa. Kuitenkin esiintyvyys lisääntyy mustissa ja latinalaisamerikkalaisissa Pohjois-Amerikassa. Molemmat sukupuolet vaikuttavat tasavertaisesti. Ensimmäisen sukupolven potilailla, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus, taudin riski kasvaa 4-20 kertaa; taudin absoluuttinen riski voi olla yli 7%. Perhehistoria on paljon suurempi Crohnin taudissa kuin haavainen koliitti.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Mikä aiheuttaa tulehduksellista suolistosairautta aikuisilla?

Tunnistettiin spesifinen geenimutaatio, joka määrittää Crohnin taudin suuren riskin (mutta ei haavaisen koliitin).

Tupakointi voi edistää Crohnin taudin kehittymistä tai pahenemista, mutta vähentää haavaisen paksusuolentulehduksen riskiä. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) voivat pahentaa tulehduksellisia suolistosairauksia.

Tulehduksellisten suolistosairauksien oireet

Crohnin tauti ja haavainen koliitti vaikuttavat suoliston lisäksi muihin elimiin. Suurin osa ylimääräisistä suoliston oireista on tyypillisimpiä NK- ja colitis-koliitit kuin Crohnin tauti, joka on rajoitettu ohutsuoleen. Tulehduksellisten suolistosairauksien suolisto-oireet jakautuvat kolmeen luokkaan:

1. Häiriöt, jotka yleensä esiintyvät rinnakkain (eli lisääntyvät ja vähenevät), tulehduksellisten suolistosairauksien paheneminen. Näitä ovat perifeerinen niveltulehdus, episkleriitti, ahtasorvetulehdus, erythema nodosum ja pyoderma gangrenosum. Niveltulehduksella on tavallisesti muuttuva, ohimenevä luonne, johon liittyy suuria niveliä. Yksi tai useampia tällaisia samanaikaisia sairauksia kehittyy useammalla kuin kolmasosalla tulehduksellisista suolistosairauksista sairaalassa.
2. Häiriöt, jotka ovat todennäköisesti seurausta tulehduksellisista suolistosairauksista, mutta näyttävät tulehduksellisista suolistosairauksien pahenemisajoista riippumatta. Näitä ovat selkärankareuma, sacroiliitti, uveiitti ja primaarinen skleroottinen kolangiitti. Selkärankareuma on yleisempi potilailla, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus ja HLA-B27-antigeeni. Suurin osa potilailla, joilla on selkäydinvamma ja lai-sakraalinen alue, ovat uveiitin oireita ja päinvastoin. Ensisijainen sclerosing cholangitis on sappitiehyiden syöpävaara, joka voi ilmetä jopa 20 vuotta kolektomian jälkeen. Maksasairaus (esim., rasvamaksa, autoimmuuni hepatiitti, sappiteiden ympärystulehdus, kirroosi) havaitaan 3-5%: lla potilaista, vaikkakin enemmän tyypillinen pieniä muutoksia maksan toimintakokeissa. Joitakin näistä häiriöistä (esim., Primaarinen sklerosoiva sappitietulehdus) voi edeltää tulehduksellisten suolistosairauksien, ja diagnoosin tapauksessa on välttämätöntä arvioida mahdollisuus ilmentymä tulehduksellinen suolistosairaus.
3. Rikkomukset, jotka ovat seurausta tuhoisista muutoksista suolistossa. Ne kehittyvät pääasiassa ohutsuolen Crohnin taudin vakavaan kulkuun. Imeytymishäiriö saattaa olla seurausta laajasta resektio sykkyräsuolen ja aiheuttaa vitamiinin puute B- ₁₂, ja mineraalit, johtaen anemiaan, hypokalsemia, hypomagnesemia, hyytymishäiriöt, luu demineralisaatioon lapsilla - on hidastanut kasvua ja kehitystä. Muut häiriöt ovat munuaiskivet, koska liiallinen oksalaatin imeytymistä, nestelaajentuman ja hydronefroosi kokoonpuristumisen vuoksi virtsajohdin, tulehduksellinen suolistosairaus sappikivitauti mikä estää reabsorbtio sappihappojen sykkyräsuolessa ja amyloidoosi seurauksena pitkän virtaava märkivän tulehduksellinen prosessi.

Kaikissa kolmessa ryhmässä tromboembolinen sairaus voi kehittyä erilaisten tekijöiden vaikutuksesta.

Tulehduksellisten suolistosairauksien hoito

Useat lääketyypit ovat tehokkaita tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa. Jokaisesta taudista keskustellaan niiden valinnan ja käytön yksityiskohdista.

5-aminosalisyylihappo

(5-ASA, mesalamiini). 5-ASA estää prostaglandiinien ja leukotrieenien tuotannon ja sillä on muita hyödyllisiä vaikutuksia tulehduskaskadiin. Koska 5-ASA on aktiivinen vain suolistossa ja imeytyy nopeasti ohutsuolen, tämä on otettava huomioon, jotta luoda edellytykset viivästynyt imeytyminen suun kautta. Sulfasalatsiini, tämän luokan alkuperäinen lääke, viivästyttää 5-ASA-kompleksin imeytymistä sulfopyridiinisulfa-ryhmällä. Bakteerifloora jakaa kompleksin ileumin ja paksusuolen terminaalivaiheissa, vapauttaen 5-ASA: n. Sulfagruppa kuitenkin aiheuttaa monia haittavaikutuksia (esim., Pahoinvointi, dyspepsia, päänsärky) antaa folaatin imeytymistä ja toisinaan aiheuttaa vakavia haittavaikutuksia (esim., Anemia, agranulosytoosi ja ja harvoin hepatiittia tai keuhkotulehdus).

80%: lla miehistä havaitaan kääntyvä lasku sperman määrästä ja niiden liikkuvuudesta. Sulfaasatsiinia käytettäessä on otettava ruokaa, aluksi pienellä annoksella (esim. 0,5 g oraalisesti 2 kertaa päivässä) ja vähitellen lisäämään annos useita päiviä 1-2 grammaan 2-3 kertaa päivässä. Potilaiden on lisäksi käytettävä suun kautta päivittäin 1 mg folaattia ja seurattava yleinen veritesti ja maksatutkimukset 6-12 kuukauden välein.

Nykyaikaisempia valmisteita, jotka koostuvat 5-ASA-monimutkaisesta rakenteesta muiden ajoneuvojen kanssa, ovat myös tehokkaita, mutta niillä on vähemmän haittavaikutuksia. Olsalatsiini (dimeeri 5-ASA) ja balsalatsiini (5-ASA konjugoituna inaktiiviseen komponenttiin) hajotetaan bakteeri-atso-reduktaasilla (kuten sulfasalatsiinilla). Nämä lääkkeet aktivoituvat pääosin suolessa ja ovat vähemmän tehokkaita ohutsuolen proksimaalisten osien vaurioissa. Olsalatsiinin annos on 500-1500 mg 2 kertaa päivässä ja balsalatsiinia - 2,25 g 3 kertaa päivässä. Olsalatsiini aiheuttaa joskus ripulia erityisesti potilailla, joilla on panolitiitti. Tämä ongelma minimoidaan lisäämällä lääkeaineen annosta ja annosta ravinnon mukana.

Muita 5-ASA: n muotoja ovat pinnoitteet viivästyneelle lääkkeen vapautumiselle. Asacol (tavanomainen annos on 800-1200 mg kolme kertaa päivässä) on 5-ASA, joka on päällystetty akryylipolymeerin, pH, joka viivästyttää ulostulo lääkeaineen liukoisuutta ja sykkyräsuoli ja paksusuoli. Pentasi (1 g 4 kertaa päivässä) on 5-ASA, joka on kapseloinut etyyliselluloosamikrograa- leihin, ja vain 35% lääkkeestä vapautuu ohutsuolessa. Toissijainen akuutti interstitiaalinen nefriitti kehittyy harvoin johtuen mesalamiinin käytöstä; Munuaisten toiminnan säännöllinen seuranta on toivottavaa, koska useimmissa tapauksissa häiriöt ovat palautuvia ja komplikaatioiden oikea-aikainen havaitseminen.

Paksusuolen vasemman puoliskon prokodiitilla ja vaurioalueella on mahdollista käyttää 5-ASAa peräpuikkojen muodossa (500 mg 2-3 kertaa päivässä) tai enemasina (4 g nukkumaan mennessä tai 2 kertaa päivässä). Lääkkeen rektalinen anto on tehokas taudin akuutissa kulussa ja pitkäaikaisessa käytössä ja se voi olla sopiva yhdistettynä 5-ASA: n oraaliseen antamiseen.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

Glukokortikoidit on osoitettu useimpien tulehduksellisten suolistosairauksien akuutissa tapauksissa, jos 5-ASA-valmisteet eivät riitä, mutta niitä ei ole tarkoitettu ylläpitohoitoon. Vaikeissa tapauksissa laskimonsisäinen hydrokortisoni 300 mg / vrk tai metyyliprednisoloni 60-80 mg / vrk annostellaan jatkuvasti tippaamalla tai jaetuilla annoksilla; keskimääräisellä vakavuudella voidaan käyttää oraalinen prednisoloni tai prednisoloni 40-60 mg kerran päivässä. Tulehduksellinen suolistosairaus Hoitoa jatketaan, kunnes oireet (yleensä 7-28 päivää), ja annosta pienennetään asteittain 5-10 mg viikoittain 20 mg kerran päivässä 1, seuraa pelkistys 2,5-5 mg viikoittain huolto hoidon tarkoituksena on 5-ASA: tai immunomodulaattoreita. Haittavaikutusten lyhytaikaisten glukokortikoideilla suurilla annoksilla kuuluvat hyperglykemia, kohonnut verenpaine, unettomuus, lisääntynyt aktiivisuus ja akuuttien psykoottisten häiriöiden.

Hydrokortisonilla tai kastelulla olevia vammoja voidaan käyttää paksusuolen vasemmanpuoleiseen proktiittiin ja vaurioon; Lievennyksen muodossa 100 mg lääkeainetta ruiskutetaan 60 ml: aan isotoonista liuosta 1-2 kertaa päivässä. Tämä koostumus on säilytettävä suolistossa mahdollisimman pitkään; istuttaminen ennen nukkumaanmenoa, kun potilaan sijainti vasemmalla puolella vatsan mukana toimitetuilla lonneilla pidentää liuoksen viiveaikaa ja lisää vaikutusaluetta. Tehokkuuden tapauksessa päivittäistä hoitoa on jatkettava noin 2-4 viikon ajan, sitten joka toinen päivä 1-2 viikon ajan, jota seuraa asteittainen peruuttaminen yli 1-2 viikon ajan.

Budesonidi on glukokortikoidi, jolla on korkea (> 90%) metabolia maksassa ensimmäisen syklin aikana; Siksi oraalisella annolla voi olla merkittävää vaikutusta GI-tautiin, mutta vähäinen suppressiivinen vaikutus lisämunuaisiin. Budesonidin suun kautta annettuna on vähemmän haittavaikutuksia kuin prednisoloni, mutta se on vähemmän tehokas ja sitä käytetään tavallisesti vähemmän vakavissa tautitapauksissa. Sen annos on 9 mg kerran päivässä. Sen käyttö on saatavana myös Yhdysvaltojen ulkopuolella, kuten myös peräruiske. Muiden glukokortikoidien tavoin budesonidia ei suositella pitkäaikaiseen käyttöön.

Immunomoduloivat lääkkeet

Azatiopriini ja sen metaboliitti 6-merkaptopuriini estävät T-solujen toimintaa. Ne ovat tehokkaita pitkäaikaiseen käyttöön ja voivat vähentää glukokortikoidien tarvetta ja pitää yllä remission monta vuotta. Kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi on usein tarpeen käyttää näitä lääkkeitä 1-3 kuukauden ajan, joten glukokortikoideja ei voida sulkea pois hoidosta vähintään 2 kuukauden ajan. Atsatiopriini tavanomainen annos 2,5-3,0 mg / kg suun kautta kerran päivässä 1, ja 6-merkaptopuriini 1,5-2,5 mg / kg suun kautta annettuna 1 kertaa päivässä, mutta annostus voi yksittäin vaihdella zavismosti aineenvaihduntaa. Luuytimen vaimennuksen merkkejä tulee seurata säännöllisesti laskemalla leukosyyttejä (kahden viikon välein ensimmäisellä kuukaudella, sitten 1-2 kuukauden välein). Haimatulehdus tai korkea kuume havaitaan noin 3-5 prosentilla potilaista; jokin niistä on ehdoton vasta-aihe toistuvasta käytöstä. Hepatotoksisuus kehittyy harvemmin ja se voidaan kontrolloida biokemiallisilla verikokeilla 6-12 kuukauden välein.

Joillakin potilailla, herkkiä glukokortikoidien voi onnistua metotreksaatin suun kautta, lihakseen tai ihon alle annoksena 15-25 mg, ja jopa niillä potilailla, jotka olivat herkkiä atsatiopriinia tai 6-merkaptopuriinia. Oireinen pahoinvointi, oksentelu ja oireeton muutokset toiminnallisissa maksanäytteissä. Fosfaatin 1 mg: n oraalinen annostus kerran vuorokaudessa voi vähentää joitain haittavaikutuksia. Alkoholin, lihavuuden ja diabeteksen käyttö ovat riskitekijöitä maksatoksisuuden kehittymiselle. Potilaiden, joilla on nämä riskitekijät, on suoritettava maksan biopsia 1,5 g: n täyden annoksen jälkeen.

Siklosporiini, joka estää lymfosyyttien aktivaation, voi olla tehokas potilailla, joilla on vaikea haavainen paksusuolitulehdus, jotka eivät ole herkkiä glukokortikoideille ja vaativat kolektomia. Sen käyttö on ehdottomasti osoitettu potilailla, joilla on Crohnin tauti ja ei-hoitava fistula tai pyoderma.

Aloitusannos on 4 mg / kg laskimoon kerran vuorokaudessa; joiden potilaat siirtyivät suun kautta 6-8 mg / kg kerran vuorokaudessa ja sitten siirrettiin nopeasti atsatiopriiniin tai 6-merkaptopuriiniin. Lukuisat haittavaikutukset (esim. Munuaisten toksisuus, epileptiset kohtaukset, opportunistiset infektiot) ovat vasta-aiheita lääkkeen pitkittyneelle käytölle (> 6 kuukautta). Yleensä potilaille ei tarjota siklosporiinihoitoa, jos ei ole mitään syytä välttää turvallisempaa hoitomenetelmää kuin kolektomia. Kun lääkettä käytetään, sen veren tasot on pidettävä välillä 200 - 400 ng / ml, joten niitä pidetään Pneumocystis jiroveci (aiemmin kutsuttuna P. Carinii) profylaksina. Takrolimuusi, joka on transplantaatiossa käytetty immunosuppressantti, on yhtä tehokas kuin syklosporiini.

Antisytokiinivalmisteet

Infliksimabi, CDP571, CDP870 ja adalimumabi ovat anti-TNF-vasta-aineita. Natalitsumabi on vasta-aine leukosyyttien adheesion molekyylin suhteen. Nämä aineet voivat olla tehokkaita Crohnin taudissa, mutta niiden teho YaK: lla ei ole tiedossa.

Infliximabia annetaan erillisessä laskimoinfuusiona annoksella 5 mg / kg 2 tunnin ajan. Jotkut lääkärit aloittavat hoidon 6-merkaptopuriinin rinnakkaisella osoittamisella, käyttämällä infliksimabia ylläpitohoidoksi, kunnes primaarisen lääkkeen tehokkuus saavuttaa suurimman aktiivisuutensa. Glukokortikoidiannoksen sujuva lasku voi alkaa 2 viikon kuluttua. Tarvittaessa infliksimabin toistuvat injektiot voidaan toistaa joka 8. Viikko. Haittavaikutuksia ovat viivästyneet yliherkkyysreaktiot, päänsärky ja pahoinvointi. Useat potilaat kuolivat sepsiksestä infliksimabin käytön jälkeen, joten yleinen bakteeri-infektio on kontraindikaatio lääkkeen käyttöön. Lisäksi tämän lääkkeen aktivoidun tuberkuloosin käytön taustalla; siksi ennen lääkkeen määräämistä on välttämätöntä suorittaa tuberkuliinitesti PPD: n ja rinta röntgensäteen kanssa.

Thalidomidi vähentää aTNF: n ja interleukiinin 12 tuotantoa ja jossain määrin estää angiogeneesiä. Lääke voi olla tehokas Crohnin taudissa, mutta teratogeenisuus ja muut haitalliset vaikutukset (esim. Ihottuma, kohonnut verenpaine, neurotoksisuus) rajoittavat sen käyttöä tähän mennessä vain tieteellisellä tutkimuksella. Muiden antisytokiinien, antineutriinivasta-aineiden ja kasvutekijöiden tehokkuutta tutkitaan.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiootit ja probiootit

Antibiootit ovat tehokkaita Crohnin taudissa, mutta niiden käyttö on rajoitettu haavainen paksusuolentulehdus. Metronidatsoli annoksella 500-750 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 4-8 viikon ajan, muuttaa taudin ilmenemismuotoja keskimääräisellä vakavuudella ja on varsin tehokas fistulakehityksessä. Haittavaikutukset (erityisesti neurotoksisuus) voivat kuitenkin häiritä koko hoitokäytäntöä. Ciprofloksasiini annoksella 500-750 mg suun kautta 2 kertaa päivässä on vähemmän myrkyllistä. Jotkut asiantuntijat suosittelevat metronidatsolin ja siprofloksasiinin yhdistelmää.

Erilaisia ei-patogeenisten mikro-organismien (esim., Kommensaalisten Escherichia coli, Lactobacillus-lajit, Saccharomyces) päivittäin käytetään probiootteja ja voi olla tehokas tulehduksellisen oireyhtymä ileo-peräaukon säiliön (pussiitti syndrom), mutta silti on selkeästi määritelty ja muut niiden rooli hoidossa .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Korvaushoito

Useimmat potilaat ja heidän perheensä ovat huolissaan ruokavaliosta ja stressin vaikutuksesta. Vaikka tiettyjen ruokavaliovalmisteiden kliinistä vaikutusta on eristyksissä, mukaan lukien yksi, jolla on vakavia hiilihydraattien rajoituksia, kontrollitutkimukset eivät ole osoittaneet tehokkuutta. Korjaavien ylikuormien poistaminen voi olla tehokasta.