Tulehduksellinen suolistosairaus aikuisilla

Tulehdukselliset suolistosairaudet, kuten Crohnin tauti ja haavainen paksusuolitulehdus, ovat uusiutuvia sairauksia, joilla on remissiojaksoja. Niille on ominaista ruoansulatuskanavan eri osien krooninen tulehdus, joka johtaa ripuliin ja vatsakipuun.

Tulehdus on seurausta soluvälitteisestä immuunivasteesta ruoansulatuskanavan limakalvolla. Tarkkaa etiologiaa ei tiedetä; jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että normaali suolistofloora laukaisee immuunireaktion potilailla, joilla on monitekijäinen geneettinen alttius (mahdollisesti heikentynyt epiteelisuoja ja limakalvojen immuunipuolustus). Erityisiä ympäristöön, ruokavalioon tai infektioihin liittyviä syitä ei ole tunnistettu. Immuunireaktioon liittyy tulehdusvälittäjäaineiden, kuten sytokiinien, interleukiinien ja tuumorinekroositekijän (TNF), vapautuminen.

Vaikka Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolentulehduksen oireet ovat samankaltaisia, ne voidaan useimmissa tapauksissa erottaa toisistaan. Noin 10 % paksusuolentulehdustapauksista pidetään epäspesifisinä. Termiä "koliitti" käytetään vain paksusuolen tulehdussairauksiin (esim. haavainen, granulomatoottinen, iskeeminen, sädehoitoon liittyvä, infektioperäinen). Termiä "spastinen (limakalvotulehdus) paksusuolentulehdus" käytetään joskus väärin, koska se ei viittaa tulehdukselliseen vaan toiminnalliseen suolistosairauteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tulehduksellisten suolistosairauksien epidemiologia

Tulehduksellinen suolistosairaus vaikuttaa kaikenikäisiin, mutta tyypillisesti se ilmenee ennen 30 vuoden ikää, ja ilmaantuvuus on huipussaan 14–24 vuoden iässä. Haavaisen paksusuolentulehduksen toinen, mutta pienempi ilmaantuvuushuippu voi ilmetä 50–70 vuoden iässä; tähän myöhäisempään ilmaantuvuushuippuun voi kuitenkin sisältyä joitakin iskeemisen paksusuolentulehduksen tapauksia.

Tulehduksellinen suolistosairaus aikuisilla on yleisin pohjoiseurooppalaista ja anglosaksista alkuperää olevilla ihmisillä ja useita kertoja yleisempi juutalaisilla. Tulehduksellisen suolistosairauden ilmaantuvuus on pienempi Keski- ja Etelä-Euroopassa ja pienempi Etelä-Amerikassa, Aasiassa ja Afrikassa. Ilmaantuvuus on kuitenkin lisääntynyt Pohjois-Amerikassa asuvilla mustilla ja latinalaisamerikkalaisilla. Molemmat sukupuolet ovat yhtä lailla alttiita sairaudelle. Tulehduksellista suolistosairausta sairastavien potilaiden ensimmäisen sukupolven sukulaisilla taudin kehittymisen riski kasvaa 4–20-kertaisesti; taudin absoluuttinen riski voi olla yli 7 %. Sukuhistoria on paljon yleisempi Crohnin taudissa kuin haavaisessa paksusuolitulehduksessa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mikä aiheuttaa tulehduksellisen suolistosairauden aikuisilla?

Erityinen geenimutaatio on tunnistettu, joka määrittää suuren riskin Crohnin taudin (mutta ei haavaisen paksusuolitulehduksen) kehittymiselle.

Tupakointi voi edistää Crohnin taudin kehittymistä tai pahenemista, mutta se vähentää haavaisen paksusuolitulehduksen riskiä. Tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) voivat pahentaa tulehduksellista suolistosairautta.

Tulehduksellisen suolistosairauden oireet

Crohnin tauti ja haavainen paksusuolitulehdus vaikuttavat muihin elimiin kuin suolistoon. Useimmat suoliston ulkopuoliset oireet ovat yleisempiä haavaisessa paksusuolentulehduksessa ja Crohnin paksusuolentulehduksessa kuin ohutsuoleen rajoittuvassa Crohnin taudissa. Tulehduksellisen suolistosairauden suoliston ulkopuoliset oireet voidaan jakaa kolmeen luokkaan:

1. Sairauksia, jotka tyypillisesti esiintyvät samanaikaisesti (eli paisuvat ja heikkenevät) tulehduksellisen suolistosairauden pahenemisvaiheiden kanssa. Näitä ovat perifeerinen niveltulehdus, episkleriitti, aftainen stomatiitti, kyhmytulehdus ja pyoderma gangrenosum. Niveltulehdus on yleensä migreeniä aiheuttava, ohimenevä ja esiintyy suurissa nivelissä. Yksi tai useampi näistä samanaikaisesti esiintyvistä sairauksista kehittyy yli kolmasosalla tulehduksellisen suolistosairauden vuoksi sairaalahoidossa olevista potilaista.
2. Sairaudet, jotka ovat todennäköisesti tulehduksellisen suolistosairauden seurausta, mutta esiintyvät riippumatta tulehduksellisen suolistosairauden pahenemisvaiheista. Näitä ovat selkärankareuma, sakroiliitti, uveiitti ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti. Selkärankareuma on yleisempi potilailla, joilla on tulehduksellinen suolistosairaus ja HLA-B27-antigeeni. Useimmilla selkäydin- tai sakroiliakaalisairaudesta kärsivillä potilailla on uveiitin piirteitä ja päinvastoin. Primaarinen sklerosoiva kolangiitti on sappiteiden syövän riskitekijä, joka voi ilmetä jopa 20 vuotta kolektomian jälkeen. Maksasairautta (esim. rasvamaksa, autoimmuunihepatiitti, perikolangiitti, kirroosi) esiintyy 3–5 %:lla potilaista, vaikka lievät poikkeavuudet maksan toimintakokeissa ovat yleisempiä. Jotkut näistä sairauksista (esim. primaarinen sklerosoiva kolangiitti) voivat edeltää tulehduksellista suolistosairausta, ja jos se diagnosoidaan, tulehduksellisen suolistosairauden etenemisen mahdollisuus on arvioitava.
3. Sairauksia, jotka johtuvat suoliston tuhoisista muutoksista. Ne kehittyvät pääasiassa vaikeassa Crohnin taudissa ohutsuolessa. Imeytymishäiriö voi johtua laajasta sykkyräsuolen resektiosta ja aiheuttaa B12-vitamiinin _ja kivennäisaineiden puutosta, mikä johtaa anemiaan, hypokalsemiaan, hypomagnesemiaan, veren hyytymishäiriöihin, luiden demineralisaatioon ja lapsilla kasvun ja kehityksen viivästymiseen. Muita sairauksia ovat munuaiskivet, jotka johtuvat oksalaattien liiallisesta imeytymisestä, hydroureter ja hydronefroosi, jotka johtuvat virtsanjohtimen puristumisesta, tulehduksellinen suolistosairaus, sappikivitauti, joka johtuu sappisuolojen heikentyneestä takaisinimeytymisestä sykkyräsuolessa, ja amyloidoosi, joka johtuu pitkäaikaisesta märkä-tulehduksellisesta prosessista.

Kaikille kolmelle ryhmälle voi kehittyä tromboembolinen sairaus useiden tekijöiden seurauksena.

Tulehduksellisen suolistosairauden hoito

Useat lääkeryhmät ovat tehokkaita tulehduksellisen suolistosairauden hoidossa. Niiden valinnan ja käytön yksityiskohtia käsitellään kunkin sairauden osalta erikseen.

5-aminosalisyylihappo

(5-ASA, mesalamiini). 5-ASA estää prostaglandiinien ja leukotrieenien tuotantoa ja sillä on muita hyödyllisiä vaikutuksia tulehduskaskadiin. Koska 5-ASA on aktiivinen vain intraluminaalisesti ja imeytyy nopeasti proksimaaliseen ohutsuoleen, tämä on otettava huomioon luotaessa olosuhteita viivästyneelle imeytymiselle suun kautta nautittaessa. Sulfasalatsiini, tämän luokan alkuperäinen lääke, hidastaa 5-ASA:n ja sulfapyridiinin sulfaryhmän kompleksin imeytymistä. Bakteerifloora pilkkoo kompleksin terminaalisessa sykkyräsuolessa ja paksusuolessa vapauttaen 5-ASA:a. Sulfaryhmä aiheuttaa kuitenkin lukuisia haittavaikutuksia (esim. pahoinvointia, dyspepsiaa, päänsärkyä), heikentää folaatin imeytymistä ja aiheuttaa toisinaan vakavia haittavaikutuksia (esim. hemolyyttistä anemiaa ja agranulosytoosia ja harvoin hepatiittia tai keuhkokuumetta).

Siittiöiden määrän ja liikkuvuuden palautuvaa vähenemistä esiintyy 80 %:lla miehistä. Kun sulfasalatsiinia käytetään, se tulee ottaa ruoan kanssa, aluksi pienellä annoksella (esim. 0,5 g suun kautta kaksi kertaa päivässä) ja lisätä vähitellen useiden päivien aikana 1–2 grammaan 2–3 kertaa päivässä. Potilaiden tulee lisäksi ottaa 1 mg folaattia suun kautta päivittäin ja heidän täydellinen verenkuvansa ja maksan toimintakokeet on seurattava 6–12 kuukauden välein.

Uudemmat valmisteet, jotka yhdistävät 5-ASA:ta muihin kuljettajaproteiineihin, ovat myös tehokkaita, mutta niillä on vähemmän haittavaikutuksia. Bakteerien atsoreduktaasi hajottaa olsalatsiinin (5-ASA-dimeeri) ja balsalatsiinin (5-ASA konjugoituna inaktiiviseen komponenttiin) (kuten sulfasalatsiini). Nämä valmisteet aktivoituvat pääasiassa paksusuolessa ja ovat vähemmän tehokkaita proksimaalisissa ohutsuolen leesioissa. Olsalatsiinin annostus on 500–1500 mg kahdesti päivässä ja balsalatsiini 2,25 g kolme kertaa päivässä. Olsalatsiini aiheuttaa joskus ripulia, erityisesti pankoliittipotilailla. Tätä ongelmaa voidaan minimoida lisäämällä annosta vähitellen ja ottamalla valmiste ruoan kanssa.

Muissa 5-ASA-valmisteissa on päällysteitä lääkkeen vapautumisen hidastamiseksi. Asacol (tavallinen annos 800–1200 mg kolme kertaa päivässä) on akryylipolymeerillä päällystetty 5-ASA, jonka pH-liukoisuus hidastaa lääkkeen vapautumista distaaliseen sykkyräsuoleen ja paksusuoleen. Pentasa (1 g neljä kertaa päivässä) on etyyliselluloosamikrorakeisiin kapseloitu 5-ASA, ja vain 35 % lääkkeestä vapautuu ohutsuolessa. Mesalamiinin aiheuttama sekundaarinen akuutti interstitiaalinen nefriitti on harvinainen; munuaisten toiminnan säännöllinen seuranta on toivottavaa, koska useimmat tapaukset ovat korjautuvia, jos komplikaatiot havaitaan varhain.

Proktiitin ja paksusuolen vasemman puoliskon leesioiden yhteydessä 5-ASA:ta voidaan käyttää peräpuikkojen muodossa (500 mg 2–3 kertaa päivässä) tai peräruiskeiden muodossa (4 g ennen nukkumaanmenoa tai 2 kertaa päivässä). Lääkkeen peräsuolen kautta tapahtuva käyttö on tehokasta taudin akuutissa vaiheessa ja pitkäaikaisessa käytössä, ja sitä voidaan suositella yhdessä 5-ASA:n suun kautta otettavan annon kanssa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Glukokortikoidit

Glukokortikoideja käytetään useimpien tulehduksellisten suolistosairauksien akuuteissa tapauksissa, jos 5-ASA-valmisteet eivät riitä, mutta niitä ei ole tarkoitettu ylläpitohoitoon. Vaikeissa tapauksissa käytetään laskimonsisäistä hydrokortisonia 300 mg/vrk tai metyyliprednisolonia 60–80 mg/vrk jatkuvasti tiputuksena tai jaettuina annoksina; keskivaikeissa tapauksissa voidaan käyttää suun kautta otettavaa prednisolonia tai prednisolonia 40–60 mg kerran vuorokaudessa. Tulehduksellisen suolistosairauden hoitoa jatketaan, kunnes oireet häviävät (yleensä 7–28 päivää), ja annosta pienennetään vähitellen 5–10 mg:sta viikoittain 20 mg:aan kerran vuorokaudessa, minkä jälkeen annosta pienennetään 2,5–5 mg:sta viikoittain määrättäessä ylläpitohoitoa 5-ASA:lla tai immunomodulaattoreilla. Lyhytaikaisen glukokortikoidihoidon haittavaikutuksia suurina annoksina ovat hyperglykemia, kohonnut verenpaine, unettomuus, lisääntynyt aktiivisuus ja akuutit psykoottiset häiriöt.

Hydrokortisoniperäruiskeita tai -huuhteluita voidaan käyttää proktiitin ja paksusuolen vasemman kyljen leesioiden hoitoon; 100 mg valmistetta 60 ml:ssa isotonista liuosta annetaan peräruiskeena 1–2 kertaa päivässä. Tämän koostumuksen tulisi pysyä suolistossa mahdollisimman pitkään; ennen nukkumaanmenoa tapahtuva tiputus potilaan maatessa vasemmalla kyljellä reidet vatsaa vasten pidentävät liuoksen viipymäaikaa ja lisäävät vaikutusaluetta. Jos hoito tehoaa, päivittäistä hoitoa tulee jatkaa noin 2–4 viikkoa, sitten joka toinen päivä 1–2 viikon ajan, minkä jälkeen hoito lopetetaan asteittain yli 1–2 viikon aikana.

Budesonidi on glukokortikoidi, jonka maksametabolia on korkea (>90 %) ensimmäisen syklin aikana; siksi suun kautta otettavalla annolla voi olla merkittäviä vaikutuksia ruoansulatuskanavan sairauksiin, mutta lisämunuaisten vajaatoiminta on vähäistä. Suun kautta otettavalla budesonidilla on vähemmän haittavaikutuksia kuin prednisonilla, mutta se ei ole yhtä tehokas ja sitä käytetään yleensä lievemmissä tapauksissa. Sen annostus on 9 mg kerran vuorokaudessa. Sitä on saatavilla myös Yhdysvaltojen ulkopuolella peräruiskeena. Kuten muita glukokortikoideja, budesonidia ei suositella pitkäaikaiseen käyttöön.

Immunomoduloivat lääkkeet

Atsatiopriini ja sen metaboliitti 6-merkaptopuriini estävät T-solujen toimintaa. Ne ovat tehokkaita pitkällä aikavälillä ja voivat vähentää glukokortikoidien tarvetta ja ylläpitää remissiota useiden vuosien ajan. Näillä lääkkeillä hoito 1–3 kuukauden ajan on usein tarpeen kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi, joten glukokortikoideja ei voida keskeyttää vähintään 2 kuukaudeksi. Atsatiopriinin tavanomainen annos on 2,5–3,0 mg/kg suun kautta kerran vuorokaudessa ja 6-merkaptopuriini 1,5–2,5 mg/kg suun kautta kerran vuorokaudessa, mutta yksilöllinen annos voi vaihdella aineenvaihdunnan mukaan. Luuydinsuppression merkkejä tulee seurata säännöllisesti valkosolujen määrällä (kahden viikon välein ensimmäisen kuukauden aikana, sen jälkeen 1–2 kuukauden välein). Haimatulehdusta tai korkeaa kuumetta esiintyy noin 3–5 %:lla potilaista; mikä tahansa näistä on ehdoton vasta-aihe toistuvalle käytölle. Maksatoksisuutta kehittyy harvemmin ja sitä voidaan seurata biokemiallisilla verikokeilla 6–12 kuukauden välein.

Joillekin potilaille, jotka eivät reagoi glukokortikoideihin, 15–25 mg metotreksaattia suun kautta, lihakseen tai ihon alle voidaan antaa onnistuneesti, jopa potilaille, jotka eivät ole reagoineet atsatiopriiniin tai 6-merkaptopuriiniin. Pahoinvointi, oksentelu ja oireettomat muutokset maksan toimintakokeissa ovat yleisiä. Suun kautta otettava 1 mg folaattia kerran vuorokaudessa voi vähentää joitakin haittavaikutuksia. Alkoholin käyttö, lihavuus ja diabetes ovat maksatoksisuuden riskitekijöitä. Potilaille, joilla on näitä riskitekijöitä, tulisi tehdä maksaaniopsia täyden 1,5 g:n annoksen jälkeen.

Siklosporiini, joka estää lymfosyyttien aktivaatiota, voi olla tehokas potilailla, joilla on vaikea haavainen paksusuolitulehdus, joka ei reagoi glukokortikoideihin ja vaatii kolektomian. Sen käyttö on ehdottoman aiheellista potilailla, joilla on Crohnin tauti ja hoitoa vaativia fisteleitä tai pyodermaa.

Aloitusannos on 4 mg/kg laskimoon kerran vuorokaudessa; jos hoito tehoaa, potilaat siirretään 6–8 mg/kg suun kautta kerran vuorokaudessa ja sitten nopeasti atsatiopriiniin tai 6-merkaptopuriiniin. Lukuisat haittavaikutukset (esim. munuaistoksisuus, kohtaukset, opportunistiset infektiot) ovat vasta-aiheisia pitkäaikaiselle käytölle (> 6 kuukautta). Yleensä potilaille ei tarjota siklosporiinia, ellei ole syytä välttää turvallisempaa hoitoa kuin kolektomia. Lääkettä käytettäessä veren pitoisuudet tulee pitää välillä 200–400 ng/ml, ja sitä tulee harkita Pneumocystis jirovecin (entinen P. carinii) estohoitoon. Takrolimuusi, elinsiirroissa käytettävä immunosuppressantti, on yhtä tehokas kuin siklosporiini.

Sytokiinien vastaiset lääkkeet

Infliksimabi, CDP571, CDP870 ja adalimumabi ovat TNF-vasta-aineita. Natalitsumabi on leukosyyttien adheesiomolekyylien vasta-aine. Nämä aineet saattavat olla tehokkaita Crohnin taudissa, mutta niiden tehoa haavaisessa paksusuolitulehduksessa ei tunneta.

Infliksimabi annetaan erillisenä laskimoinfuusiona annoksella 5 mg/kg kahden tunnin aikana. Jotkut lääkärit aloittavat hoidon samanaikaisesti 6-merkaptopuriinilla käyttäen infliksimabia ylläpitolääkkeenä, kunnes alkuperäinen lääke on saavuttanut huipputehon. Glukokortikoidiannoksen asteittainen pienentäminen voidaan aloittaa kahden viikon kuluttua. Tarvittaessa infliksimabia voidaan toistaa 8 viikon välein. Haittavaikutuksia ovat viivästyneet yliherkkyysreaktiot, päänsärky ja pahoinvointi. Useita potilaita on kuollut sepsikseen infliksimabin käytön jälkeen, joten yleistynyt bakteeri-infektio on lääkkeen vasta-aihe. Lisäksi tuberkuloosin uudelleen aktivoitumista on raportoitu tämän lääkkeen käytön yhteydessä; siksi tuberkuliinin ihokoe PPD:llä ja rintakehän röntgenkuvauksella on tehtävä ennen lääkkeen aloittamista.

Talidomidi vähentää aTNF:n ja interleukiini 12:n tuotantoa ja jossain määrin estää angiogeneesiä. Lääke saattaa olla tehokas Crohnin taudissa, mutta teratogeenisuus ja muut haittavaikutukset (esim. ihottuma, hypertensio, neurotoksisuus) rajoittavat sen käytön tutkimustutkimuksiin. Muiden antisytokiinien, antiintegriinivasta-aineiden ja kasvutekijöiden tehoa tutkitaan parhaillaan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Antibiootit ja probiootit

Antibiootit ovat tehokkaita Crohnin taudissa, mutta niiden käyttö on rajoitettua haavaisessa paksusuolitulehduksessa. Metronidatsoli 500–750 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 4–8 viikon ajan lievittää kohtalaista tautia ja on melko tehokas fisteleiden kehittymisessä. Haittavaikutukset (erityisesti neurotoksisuus) voivat kuitenkin estää koko hoitojakson. Siprofloksasiini 500–750 mg suun kautta 2 kertaa päivässä näyttää olevan vähemmän myrkyllinen. Jotkut asiantuntijat suosittelevat metronidatsolin ja siprofloksasiinin yhdistelmäkäyttöä.

Useita ei-patogeenisiä mikro-organismeja (esim. kommensaali Escherichia coli, Lactobacillus-lajit, Saccharomyces) käytetään päivittäin probiootteina, ja ne voivat olla tehokkaita pussiitis-oireyhtymän ehkäisyssä, mutta niiden muut roolit hoidossa on määriteltävä selkeästi.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Korvaushoito

Useimmat potilaat ja heidän perheensä ovat huolissaan ruokavaliosta ja stressin vaikutuksista. Vaikka tiettyjen ruokavalioiden, mukaan lukien yhden tiukan hiilihydraattirajoituksen, kliinisestä hyödystä on yksittäisiä raportteja, kontrolloiduissa tutkimuksissa ei ole osoitettu minkäänlaista tehokkuutta. Stressin ylikuormituksen välttäminen voi olla tehokasta.