Virtsarakon syövän leikkaus

Virtsarakon syövän hoito (Ta, Tl, CIS)

Virtsarakon transuretraalinen resektio

Huolellisen tarkastelun virtsarakon käyttäen optiikka, jossa on eri kulma (aina 30 °, 70 °, harvinainen 120 °), ei voi vain havaita kaikki kasvaimet (mukaan lukien alueet viittaavia CIS), mutta myös määrittää suunnitelma toiminnan.

Virtsarakon transuretraalinen resektio suoritetaan 30 ° optiolla jatkuvan kastelun olosuhteissa, mikä estää sen ylivuodon. Tämä voi johtaa sen seinien harvennukseen ja perforaation riskiin. Virtsarakon transuretraalinen resektio videovalvontaolosuhteissa lisää kuvan kuvaa (ja parantaa sitä), jonka avulla voit tarkkailla toisten harjoitusta harjoittelua varten ja voit dokumentoida koko operaation. Ensinnäkin tuumorin endovezinen osa poistetaan erillisillä osuuksilla, sitten sen emäs resektoidaan näkyvään lihaskudokseen. Materiaali lähetetään morfologiseen tutkimukseen erillisissä säiliöissä. Erittäin eriytyneitä kasvaimia on usein mahdollista ja edullisesti poistaa (kaavittu) silmukan avulla mekaanisesti ilman sähköenergian käyttöä, mikä eliminoi perforaation riskin. Varsin erilaistuneet kiinteän rakenteen tuumorit sekä minkä tahansa kasvaimen emäkset on poistettava sähkökirurgisesti myöhemmällä hemostaasilla. Täyteentely heikentää kirurgisen valmisteen myöhempiä morfologista tutkimusta.

Kun täydellinen resektio suoritettiin ylimääräisiä viipale silmukka, tai "kylmää" biopsiapihtien pohja kasvainten morfologisia määritelmä kasvaimen invaasion lihaksiston kerroksen (katso lääkkeen morfologisia tutkimus erikseen). Hemostasmin laadun loppuarviointi suoritetaan vähäisen kastelun tai sen päätyttyä.

Perinteisesti, höyläysleikkaus virtsarakko suoritetaan käyttäen huuhtelunestettä, kuten steriiliä vettä, suolaliuoksia, koska on sähkönjohtavuus, joka johtaa dispersioon sähköenergiaa yksinapainen resektoskoopin silmukka. Viime vuosikymmeninä useammin käytetään glyserolin liuosta, joka on kalliimpaa, mutta sillä on etulyöntiasema verrattuna veteen. Bipolaarisella elektrodipoikolla varustettuja reseptiskooppia on kehitetty ja niitä käytetään yhä enemmän. Jälkimmäiset mahdollistavat toiminnan toteuttamisen 0,9% natriumkloridiliuoksella ja vähentävät reflex-ärsytyksen riskiä n. Obturatorius. Joka voi johtaa reiden lievän lihasten jyrkkään supistumiseen ja virtsarakon mahdolliseen puhkeamiseen. Ehkäistä tämä melko ylivoimainen komplikaatio ehkä yleisen anestesian kautta lihaksen rentouttavien aineiden käyttöönotolla tai paikallisella injektoinnilla 20 - 30 ml: n lidokaiini-okluusiokohtaan, mikä ei aina ole luotettavaa.

Kasvaimen poisto virtsarakon divertikulaarista

Tässä tapauksessa sinun on oltava varovainen. Limakalvon syrjäytyminen (ilman taustalla olevaa lihaskerrosta), joten resektio johtaa lähes väistämättä virtsarakon perforointiin. Kuitenkin hyvin erilaistuneilla tuumoreilla on mahdollista suorittaa resepti ja kasvainperustan koagulointi. Rei'ityksen tapauksessa pitkäkestoinen virtsarakon transurethral drainage (5 päivää) antaa paranemisen. Virtsarakon tai radikaalin kystektomian resektiota ilmaantuu divertikulaarisen matala-asteisilla kasvaimilla. Tumureita, jotka sijaitsevat virtsarakon etuseinässä tai pohjalla, voi olla vaikea päästä käsiksi. Virtsarakon ja suprapubisen paineen minimaalinen täyttö helpottaa näiden kasvainten poistamista. Erittäin harvoin, varsinkin liiallisella ylipainoisilla potilailla, virtsarakon TUR on mahdollista vain tilapäisen virtsaputken kautta, jota käytetään väliaikaisesti.

Kasvainten poistaminen virtsaputkesta

Erityistä varovaisuutta on noudatettava virtsarakon TUR-virusta uretereiden suussa sijaitsevien kasvainten osalta. Jotta vältetään virtsaputken kavennuksen vuoksi ylävartalon putoaminen, on käytettävä ainoastaan leikkausohjelmaa, tarvittaessa suun irtoaminen on mahdollista. Tällaisissa tapauksissa on edullista tilapäisesti tyhjentää munuaiset katetrilla tai stentillä tai antaa runsaasti diureesia seuraavien 24 tunnin aikana. Taudin täsmällisen vaiheen toteuttamiseksi kasvain on poistettava lihaksikerroksella, jotta saataisiin inhimillisen asteen morfologinen arviointi. Muussa tapauksessa virtsarakon toistuva TUR on välttämätön. Minimaalinen verenvuoto ja ärsyttävät oireet ovat tyypillisiä varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Vakavia komplikaatioita (merkittävä hematuria, virtsarakon perforaation kliininen ilmeneminen) ilmenee alle viidessä prosentissa tapauksista, vaikkakin useimmilla potilailla on todettu kystrooppisen perforaation. Useimmissa tapauksissa virtsarakon ekstersitoneaalinen rei'itys tapahtuu, mutta intraperitoneaalinen rei'itys on mahdollista virtsarakon pohjassa sijaitsevissa kasvaimissa. Extraperitoneaalisella rei'ityksellä riittää virtsarakon pitkittäinen (jopa 5 vuorokautta) transurethralin kuivatus. Vatsan sisäisen perforaation ansiosta avoin toiminta on usein välttämätöntä. Huolellinen huomiota toimenpiteen teknisiin yksityiskohtiin (virtsan liiallisen kasvun ehkäisy, hermoston reflex-ärsytyksen estäminen) voi merkittävästi pienentää virtsarakon reikiintymisriskiä.

Toistuva transuretraalinen resektio

Joskus uudelleen höyläysleikkaus virtsarakon on tarpeen, koska on mahdotonta täydellinen kasvaimen poistaminen ensimmäisessä toiminta (suuri kasvaimen koko, anatominen hankala, riski perforaatio, pakko päättyminen johtuu intraoperatiivinen komplikaatioita, jne.). Mutta uudelleenlähetys merkinnän höyläysleikkaus virtsarakon olisi muista syistä (T1 huonosti eriytetty kasvaimet, puute lihaskudoksen valmisteilla). Kun uudelleen höyläysleikkaus rakon, joka suoritetaan aikana 6 viikko sen jälkeen ensimmäisen operaation, jäljelle jäänyt kasvain puuttumisvyöhykkeen havaittiin 40%: ssa tapauksista.

Kirurgisen valmisteen lihaskudoksen puuttuessa alhaisen asteen T1-kasvain useiden potilaiden toistuvan toistuvan vaikutuksen jälkeen luokiteltiin vaiheeksi T2. Virtsarakon toistuva transuretraalinen resektio muuttaa hoidon taktiikkaa kolmanneksella potilaista. Nyt on yleisesti hyväksytty, että potilaat, joilla on T1-taudin tauti ja joilla on alhaisen asteen Ia-kasvain, tarvitsevat toisen TUR: n.

Virtsarakon syövän hoito (vaihe T2, T3, T4)

Radikaalinen kystektomia

Radikaalisen kystektoian indikaatiot:

• rakon syöpä vaiheessa T2-T4a, N0-Nx. M0;
• kasvaimet, joilla on suuri syöpävaara (T1-vaiheen alhaisen asteen siirtymä-solusyöpä, CIS, joka on resistentti kasvaimen adjuvantin immunoterapiaan);
• ei-ohimeneviä soluja histologisia kasvaintyyppejä, jotka ovat epäherkkiä kemo- ja sädehoidolle.

"Saving" cystectomy on tarkoitettu epäonnistuneelle nonoperative hoitoon (kemoterapia, sädehoito) tai rakon menettämätöntä resektiota.

Radikaalissa kystektoivassa preoperatiivista kemo- tai sädehoitoa ei ole osoitettu.

Vastakohdat radikaaliseen kystektomiin

Näihin kuuluvat vakavat sairaudet ja potilaan suhteeton korkea operatiivinen riski.

Radikaalisen kystektoosin tekniikka käsittää rakon poistamista ympäröivästä rasvakudoksesta ja naapurielimistä (eturauhasen ja siemenperäisten vesikkelien miehillä ja kohdussa, johon liittyy naisia). Virtsaputket leikataan juxtavezic-osastolla ja ne täyttävät IVY-luona morfologisen nimenomaisen tarkistuksensa. Kun kasvain sijaitsee virtsarakon kaulan alueella naisilla tai virtsaputken virtsaputkessa, miesten osoitetaan suorittavan dissectomia (samanaikaisesti tai toisessa vaiheessa). Osa miehistä voi säilyttää voimakkuutta säilyttämällä para- stattiset neuromuskulaariset niput (samanlainen kuin RP-tekniikka).

Lantion lymfadenectomia on pakollinen osa radikaalia kystektoomia. Vaurioituneet imusolmukkeet radikaalissa kystekto- missa paljastavat 10% potilaista vaiheessa T1 ja joka kolmas potilas vaiheessa T3-T4a. Lymfadenectomialla on suuri prognostinen arvo, se mahdollistaa adjuvanttisen systeemisen kemoterapian tarpeen määrittämisen ja joillakin potilailla, joilla on minimaalinen imusolmukkeiden vaurio, parantaa toiminnan tuloksia.

Vaikka selvästi taipumus laajeta sisäisten rajojen imusolmukkeiden vyöhyke, ulkoiset yhteiset suoliluun alusten, ja predkrestovoy alue aortan haarautuman, pidetään tällä hetkellä tavallinen poistaminen imusolmukkeiden tylpän ohjaimen fossa alueella.

Epäilyttävien imusolmukkeiden ekspressiopiperi mahdollistaa intraoperatiivisesti virtsan johdannaissuunnitelman määrittämisen (metastaasien havaitsemisessa, yksinkertaisempi ja turvallisempi tyyppi voidaan valita).

Postoperatiiviset komplikaatiot ja kuolevuus radikaalissa kystektomyymissä viimeisten 2-3 vuosikymmenen aikana ovat vähentyneet merkittävästi, mutta silti muodostavat noin 30 ja 3,7%. Myöhästyneet komplikaatiot liittyvät tavallisesti ylilevyn virtsan poikkeamiseen. Impotenssin riski on korkea ja riippuu potilaan iästä ja toiminnan tekniikasta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe virtsaneritys ja virtsarakon korvaaminen (korvaaminen)

Seurauksena voimakasta kehittämistä ongelma virtsan kulkeutuminen jälkeen cystectomy kliinisessä työssä olemme ottaneet käyttöön useita erilaisia toimintoja.

Ryhmä toiminta nadpuzyrnogo virtsan kulkeutumisen ja korvaaminen (substituutio) virtsarakon.

• "Märkä" kutaneostomia (ureterostomian suolikanavat).
• "Kuiva" retention (maanosa) kutaneostomiasta luomalla alhaisen paineen virtsanerotus eri osista suolistosta.
  (vatsa, jejunum, paksusuoli).
• Virtsan poistaminen suolistosta (peräsuolen rakko, ureterosigmostomia, sigmorectaalisäiliö Mainz-Pouch P).
• Virtsarakon substituutio (korvaaminen) säiliön alhainen paine tuotetaan eri suolen (ileum, nouseva paksusuoli. Sigmasuolessa) ja anastomoznruemogo kanssa kalvomainen virtsaputki osasto.

Ureterocutaneosostomy, joka on tähän mennessä suoritettu, on pakko toiminta (riskin pienentäminen). Klassista ureterosigmostomiyua tällä hetkellä käytännöllisesti katsoen ei käytetä, koska virtsatietulehdus on suuri ja adenokarsinooman vaara ureterio-intestinaalisen anastomosis-alueen alueella.

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana alipaineisten suolistosäiliöiden muodostumiseen liittyvät toiminnot ovat tulleet erittäin suosittuja. Perusperiaate matalapaineisten säiliöiden muodostamisesta perustuu suoliston vastahakoon, minkä jälkeen muodostuu pallomainen säiliö. Suolen isotonisen supistumisen puuttuminen aiheuttaa alhaisen paineen säiliössä, ja pallomaisen muodon ansiosta sen korkea kapasiteetti. Säiliöön kohdistuvien uretereiden anastomointi voidaan suorittaa antireflux-tekniikalla tai ilman sitä. Pidättyvyys (pidättyvyys) tapahtuu, koska limakalvon alaista sijainti vievissä suolen segmentin ulos iholle (Mitrofanova periaate), sen käyttö luonnon tai suolentuppeuma venttiilin (bauginievoy läppä). Säiliön jaksoittainen katetrointi suoritetaan potilaan itsenäisesti.

Huolimatta siitä, että useimmat virtsan johtamisen menetelmät tarjoavat hyvän elämänlaadun, viime vuosina yhä useampi käyttö esiintyy virtsarakon korvaamisessa (korvaaminen).

Radikaalinen kystektomia, jossa virtsan poikkeaminen on monimutkaista, on tehtävä vain erikoistuneissa keskuksissa, joissa tällaiset toimet suoritetaan säännöllisesti. Lopullinen päätös radikaalisesta kystrotoosista ja johtamisen menetelmän valinnasta tehdään vain potilaan tietoon perustuvan suostumuksen perusteella.

Virtsarakon syövän hallinta

Suositukset potilaiden, joilla on pinnallisia virtsarakon kasvaimia niiden poistamisen jälkeen (virtsarakon TUR), riippuvat kasvaimen vaiheesta ja erilaistumisasteesta sekä muista riskitekijöistä.

Virtsarakon pinnallinen syöpä (Ta, Tl, CIS)

Potilaille, joilla on virtsarakon pinnallisia kasvaimia, voidaan suorittaa kontrollitutkimus, kystoskopia ja ultraäänitutkimus. Laskimonsisäinen urografia ja virtsarakon limakalvon moninkertaiset biopsiat. Kystoskopia on "standardi" potilaiden seurannasta virtsarakon TUR: n jälkeen ja kolmen kuukauden jälkeen kaikki potilaat suorittavat sen.

Taudin Ta taudin (noin 50% kaikista potilaista) erittäin erilaistuvilla kasvaimilla on tarpeen suorittaa kystoskopia 3 ja 9 kuukaudessa ja sitten vuosittain 5 vuoden ajan. Näiden kasvainten morfologiset ominaisuudet toistuvuuden sattuessa pysyvät samoina 95%: lla potilaista.

Korkean riskin potilaat (15% kaikista potilaista) tarvitsevat kystoskopiaa 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan, 4 kuukauden välein kolmannen vuoden kuluttua leikkauksesta ja 6 kuukauden välein 5 vuoden ajan. Lisäksi esitetään vuosittain suonensisäinen urografia (5 vuotta).

Normaalilla syöpäriskinnalla potilailla, kystoskopian taktiikka on luonteeltaan välitöntä ja riippuu aikaisemmin annetuista prognostisista ominaisuuksista.

Jos virtsarakon syöpäkäsittely ei ole onnistunut (uusiutuminen, eteneminen), valitaan uusi taktiikka. Jos pinnallinen kasvain etenee tunkeutumalla virtsarakon seinämän lihaksikasvuun, ilmaistaan radikaalinen kystektoosi. Virtsarakon syövän standardihoitoa on pidettävä tehottomana taudin etenemisessä (ensisijainen kasvain Ta - relapse T1). Alhaisen asteen solujen esiintyminen tai CIS: n kehittyminen. Jos uusiutumisen (jopa samassa vaiheessa tauti) kehittyy varhain TUR (3-6 kuukautta) virtsarakkosyövän hoidossa olisi myös havaittu olevan tehottomia. Joillakin potilailla kemoterapiaa muutos immunoterapia voi johtaa peruutusta, mutta huonosti eriytetty kasvaimet radikaali cystectomy on edullinen, koska suuri riski invaasion kasvaimesta lihaksikas kerros etäpesäkkeiden kehittymistä. Silloinkin kun "suotuisa" kasvaimet TUR toistetaan virtsarakonsisäiseen kemoterapiaa tai immunoterapiaa johtavat vähentämiseen rakon kapasiteetin, virtsaaminen merkittävästi häiriintyneet, joten täytäntöönpano edullisempi radikaaleja cystectomy.

Toistuvat kasvaimet havaitaan useimmiten seurannan ensimmäisten kahden vuoden aikana. Taudin jokaisen relapsiin mennessä, kystoskooppisen havainnon taajuuden määrä alkaa alusta alkaen. Mahdollisuus uusiutumiseen jatkuu jopa 10-12 vuoden kuluttua, ja potilaat, joilla on taudin uusiutumisaika ensimmäisten neljän vuoden aikana, tulisi olla koko elämässään kystuskooppisen kontrollin alaisena, tai he suorittavat kystektomian.

Yhden hyvin erilaistetun Ta-taudin kasvaimen ja ei toistumisen vuoksi havainnointi voidaan lopettaa 5 vuoden kuluttua. Muissa tapauksissa se on välttämätöntä kymmeneksi vuodeksi ja potilaille, joilla on korkea syöpävaara - elämää varten.

Ultrasonografia ei voi korvata kystoskopiaa. Virtsan sytologinen tutkimus on heikosti informatiivinen erittäin eriytyneistä kasvaimista, mutta sitä pidetään arvokkaana havainnointimenetelmänä matala-asteisia kasvaimia (erityisesti CIS) varten.

Virtsarakon limakalvon toistuvat biopsiat on merkitty vain tapauksissa, joissa on näköhäiriöitä tai positiivisia tuloksia sytologisesta tutkimuksesta IVY-potilailla.

Invasiivinen virtsarakon syöpä (vaihe T2, T3, T4)

Potilaat jälkeen radikaali cystectomy tai sädehoidon täytyy olla varma katsomaan mahdollisimman varhaisessa havaitsemista taudin etenemiseen (paikallisen uusiutumisen, etäpesäke). Tarvittaessa ne toteuttavat uusia hoitotoimenpiteitä ( "säästö" tehottomuus cystectomy sädehoidon uretrektomiya tai nephroureterectomy syöpä vaurioita virtsaputken tai virtsanjohtimen. Systeemistä kemoterapiaa).

Yhtä tärkeä on virtsan tuberkuloosin mahdollisten sivuvaikutusten ja komplikaatioiden havainnointi ja niiden nopea poistaminen.

Radikaalisen kystektoian jälkeen ensimmäinen kontrollitutkimus suoritetaan kolmen kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Se sisältää fyysisen tutkimuksen, seerumin kreatiniinipitoisuuden määrittämisen ja happo-emästasapainon, virtsan analyysin, munuaisten ultraäänitutkimuksen, maksaan ja retroperitoneaaliseen tilaan. Rinta röntgen. Tällainen tarkastustarkastus olisi tehtävä neljän kuukauden välein. Imusolmukkeiden (pN +) metastaasien läsnä ollessa on lisäksi tarpeen suorittaa lantion elinten CT ja luussitigrafiikka. IVY-potilaat tarvitsevat ylimääräisen virtsateiden säännöllistä tutkimista. Jos kystektoosi ei ole poistanut virtsaputkia, on myös tarpeen suorittaa uretroskooppi ja sytologinen tutkiminen huuhteluun virtsaputkesta.

Sädehoidon jälkeen virtsarakon yhdessä esitettyjen tutkimusten edellä syöpiä, on myös esitetty kuljettaa CT lantion, cystoscopy ja virtsan sytologian on suurin vaara on paikallinen taudin etenemistä.

Virtsarakon syövän ennuste

Potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste riippuu taudin vaiheesta ja on pT1-vaiheessa 75%, pT2: lla 63%, pT3: lla 31% ja pT4: llä 24%. Toinen tekijä, joka määrittää virtsarakon syövän hoidon tuloksia, metastaasien esiintymistä imusolmukkeissa.

Virtsarakon invasiivisten kasvainten sädehoito (vaiheet T2, T3, T4)

Virtsarakon syövän viiden vuoden selviytymisaste vaiheissa T2 ja T3 on 18-41%. Paikalliset pahenemisvaiheet kehittyvät 33-68 prosentilla potilaista. Menestyminen hoidossa virtsarakon syöpä on mahdollista vain tiiviissä yhteistyössä lääkäreiden eri erikoisuuksia (urologi, sädehoitolääkäri, himioterapevt, morfologia), ja huolellinen seuranta on tarpeen ajankohtainen "pelastus" cystectomy ilman vaikutusta sädehoitoa.