Videotorakoskopia keuhkopussin emyeman kirurgisessa hoidossa

Pleuraempyema on useimmissa tapauksissa tulehduksellisten ja märkivästi tuhoavien keuhkosairauksien, rintakehän elinten vammojen ja kirurgisten toimenpiteiden komplikaatio ja se on rintakirurgian monimutkaisin osa. Tällä hetkellä kotimaisten ja ulkomaisten tutkijoiden mukaan akuuttien märkivästi tuhoavien keuhkosairauksien (ADLD) ja niihin liittyvien pleuraempyema-komplikaatioiden esiintyvyydessä ei ole havaittavissa vähenemistä. Kuten tiedetään, 19,1–73,0 %:ssa tapauksista epäspesifinen pleuraempyema johtuu akuuteista märkivästi tuhoavista keuhkosairauksista. Kuolleisuus on 7,2–28,3 %.

Traumaattista pleuraempyeemaa esiintyy 6–20 prosentissa tapauksista. Kuolleisuus traumaperäisessä pleuraempyemassa on joskus jopa 30 prosenttia, ja lopputulokset riippuvat suurelta osin vamman luonteesta ja rintavamman saaneiden avun antamisen ajoituksesta.

Intratorakaalisten toimenpiteiden indikaatioiden ja määrän laajentumisen sekä mikro-organismien antibioottiresistenssin voimakkaan kasvun vuoksi leikkauksen jälkeisen pleuraempyeeman ja keuhkopussi-fisteleiden korkea esiintyvyys on edelleen olemassa.

Keuhkopussin empyemapotilaiden hoito on edelleen monimutkainen ongelma, mistä on osoituksena suhteellisen korkea kuolleisuus, prosessin kroonisuus ja potilaiden, joista suurin osa on työikäisiä, vammaisuus. Lisäksi muutokset mikroflooran lajikoostumuksessa ja sen sietokyvyssä monille bakteerilääkkeille, anaerobisten ja sairaalainfektioiden osuuden kasvu sekä väestön allergisoitumisen lisääntyminen aiheuttavat lisävaikeuksia keuhkopussin empyemapotilaiden hoidossa. Kirurgisiin hoitomenetelmiin liittyy usein komplikaatioita, ne ovat traumaattisia eivätkä aina mahdollisia potilaiden vakavan tilan vuoksi. Lupaavaa on "pienten" kirurgisten menetelmien käyttö keuhkopussin empyemapotilaiden monimutkaisessa hoidossa, mukaan lukien videotorakoskopia, joka keuhkopatologian vakavuudesta riippuen johtaa paranemiseen 20–90 %:ssa tapauksista.

Endoskooppisella pleuraalihoitolla hoidetuista potilaista 8,4 % leikattiin, kun taas ilman tutkimusta punktoinnilla ja drenaamalla hoidetuista 47,6 % leikattiin.

Irlantilainen kirurgi Dr. Cruise (1866) suoritti maailman ensimmäisen torakoskopian 11-vuotiaan tytön massiivisesta tulehtuneesta vasemmanpuoleisesta pleuriitista, johon liittyi kroonisen fistulan kehittyminen, käyttäen kehittämäänsä binokulaarista endoskooppia.

Thorakoskopian käyttökelpoisuutta pleuraempyeemassa käsitteli ensimmäisen kerran G.A. Herzen (1925) 16. koko Venäjän kirurgien kongressissa. Aluksi torakoskopiaa käytettiin laajalti keuhkotuberkuloosin hoidossa. Uusien tehokkaiden tuberkuloosilääkkeiden ilmaantuminen kuitenkin hidasti torakoskopian kehitystä useiden vuosien ajan. Tätä menetelmää on käytetty laajemmin keuhkojen ja keuhkopussin tulehdussairauksien diagnosoinnissa ja hoidossa vasta viimeisten kahden vuosikymmenen aikana.

V. G. Geldt (1973) totesi torakoskopiaa käyttäessään lapsilla, joilla on pyopneumotoraksi, sen ratkaisevan merkityksen pleuraontelon sisäisten leesioiden diagnosoinnissa ja hoitovaihtoehdoissa. GI. Lukomsky (1976) käytti Friedel-menetelmän mukaista torakoskopiaa laajalle levinneeseen ja täydelliseen empyeemaan sekä rajattuihin empyeemoihin, joissa oli keuhkokudoksen tuhoutumista. Pleuraonteloon asetettiin lyhennetty bronkoskooppinen putki Friedel-sarjasta nro 11 tai nro 12, ja mätä ja fibriinihiutaleet poistettiin pleuraontelosta imulaitteella silmämääräisen valvonnan alaisena. Thorakoskopia päättyi silikonidrenaation lisäämiseen pleuraonteloon. Saatujen kokemusten perusteella kirjoittaja päättelee, että torakoskopiaa on suositeltavaa käyttää pleuraempyeeman hoidossa.

D. Keiser (1989), joka käytti mediastinoskooppia endoskooppina, raportoi akuutin pleuraempyeeman onnistuneesta hoidosta operatiivisen torakoskopian avulla.

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana maailma on nähnyt merkittävää teknistä kehitystä terveydenhuollon alalla, mikä on toteutunut endovideolaitteiden luomisessa ja uusien endoskooppisten instrumenttien ilmaantumisessa, mikä on laajentanut torakoskooppisen kirurgian soveltamisalaa - aina keuhkojen ja ruokatorven resektioihin, välikarsinan kasvainten poistoon, spontaanin ilmarinnan hoitoon ja hemotoraksiin asti. Nykyään videotorakoskooppisista leikkauksista on tullut "kultastandardi" monien rintakehän elinten sairauksien, mukaan lukien märkivä-tulehdussairauksien, diagnosoinnissa ja hoidossa.

P. Ridley (1991) käytti torakoskopiaa 12 pleuraempyemapotilaalla. Hänen mielestään nekroottisten massojen poistaminen endoskooppisessa valvonnassa ja empyemaontelon perusteellinen huuhtelu mahdollistavat suotuisat tulokset näiden potilaiden hoidossa.

VA Porkhanov ym. (1999) tekivät yhteenvedon kokemuksista 609 pleuraempyemapotilaan hoidosta videotorakoskooppisella menetelmällä. He käyttivät videotorakoskooppista keuhkojen dekortitaatiota ja pleurektomiaa krooniseen pleuraempyemaan: tällä menetelmällä parannettiin 37 (78,7 %) potilasta. Siirtyminen torakotomiaan jouduttiin tekemään 11 (1,8 %) potilaalla.

PC Cassina, M. Hauser ym. (1999) arvioivat video-avusteisen torakoskooppisen kirurgian toteutettavuutta ja tehokkuutta ei-tuberkuloottisen fibriinisen-märkäisen pleuraempyeeman hoidossa 45 potilaalla tehottoman drenaaation jälkeen. Konservatiivisen hoidon keskimääräinen kesto oli 37 päivää (8–82 päivää), ja hoidon tehokkuus oli 82 %. Kahdeksassa tapauksessa tarvittiin tavanomaista torakotomiaa. Dynaaminen havainnointi ja ulkoisen hengitystoiminnan tutkimus 86 %:lla potilaista video-avusteisten torakoskooppisten leikkausten jälkeen osoittivat normaalit arvot, 14 %:lla kohtalaista obstruktiota ja restriktiota. Kirjoittajat eivät havainneet empyeeman uusiutumista. Tutkijat päättelevät, että video-avusteinen torakoskooppinen empyeemaontelon sanitaatio on tehokasta märkäisen-fibriinisen empyeeman hoidossa, kun drenaaatio ja fibrinolyyttinen hoito eivät ole onnistuneet. Pleuraempyeeman organisoitumisen myöhemmässä vaiheessa ensisijaiseksi menetelmäksi pidetään torakotomiaa ja dekortikaatiota.

Vuonna 2001 V. N. Egiev kuvasi tapauksen, jossa krooninen epäspesifinen pleuraempyema hoidettiin onnistuneesti videoavusteisella torakoskooppisella radikaalilla leikkaushoidolla.

Parantaakseen endovideotorakoskooppisen kirurgian tehokkuutta jotkut rintakirurgit alkoivat käyttää ultraääntä, lasersäteilyä ja argonplasmaa. AN Kabanov, LA Sitko ym. (1985) käyttivät keuhkojen suljettua ultraäänidekrotiointia torakoskoopin avulla erityisellä aaltojohto-kuretilla, minkä jälkeen empyemaontelo insonoitiin antiseptisessä liuoksessa tehostaakseen patologisten substraattien hylkimistä ja antiseptisten aineiden bakterisidisia ominaisuuksia. II Kotov (2000) kehitti ja otti käyttöön lasertorakoskopiamenetelmän, jossa avattujen keuhkovaurioiden pyogeenis-nekroottinen kerros haihdutetaan ja keuhkopussi-keuhkoputkifistelit hitsataan hiilidioksidilaserilla. VN Bodnya (2001) kehitti kirurgisen tekniikan, jossa video-avusteinen torakoskooppinen pleuraempyemaektomia, keuhkojen dekrotiointi pleuraempyeman kolmannessa vaiheessa ultraääniskalpellilla ja keuhkokudoksen käsittely argonpolttimella perustuen 214 potilaan hoitokokemukseen. Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä väheni 2,5 kertaa, sairaalahoitoaika lyheni 50% ja kehitetyn tekniikan tehokkuus oli 91%.

V. P. Savelyev (2003) analysoi 542 pleuraempyemapotilaan hoitoa. 152 potilaalle tehtiin torakoskopia, jossa empyemaontelo tyhjennettiin kahdella tai useammalla dreenillä jatkuvaa huuhtelua varten. Heistä 88,7 %:lla torakoskopia oli viimeinen hoitomuoto.

Videotorakoskopian ajoituksesta on erilaisia näkemyksiä. Jotkut kirjoittajat perustelevat aktiivisempien diagnostisten ja terapeuttisten taktiikoiden tarvetta ja suorittavat videotorakoskopian hätätilanteissa jo sairaalaan tulopäivänä ottaen huomioon yleiset vasta-aiheet. Kirjoittajat suosittelevat torakoskopian suorittamista diagnostisiin ja terapeuttisiin tarkoituksiin heti pleuraempyeeman diagnosoinnin jälkeen. Laajentamalla videotorakoskopian käyttöaiheita pleuraempyeemassa on mahdollista vähentää torakotomian ja perinteisten leikkausten tarvetta 47,6 prosentista 8,43 prosenttiin, vähentää leikkauksen jälkeistä kuolleisuutta 27,3 prosentista 4,76 prosenttiin ja lyhentää sairaalahoidon kestoa 33 prosentilla.

Jotkut kirurgit uskovat, että torakoskopiaa tulisi käyttää myöhemmässä vaiheessa diagnostisten toimenpiteiden jälkeen ja kun konservatiivinen hoito punktoilla ja drenaaatiolla ei ole tuottanut tulosta. Yleinen käsitys on edelleen, että torakoskopian kanssa ei pidä kiirehtiä ja että lueteltuihin tiloihin lisätään luotettava homeostaattisten ja voleemisten häiriöiden korjaus. Jälkimmäinen pätee todennäköisesti vain silloin, kun pleurassa on pitkälle edennyt patologinen prosessi.

Videotorakoskopian käytön indikaatiot ja vasta-aiheet

Videotorakoskopian käytöstä akuutin ja kroonisen pleuraempyeeman hoidossa on kertynyt vuosien kokemus, ja sen käyttöön on kehitetty seuraavat käyttöaiheet:

• Perinteisten hoitomenetelmien tehottomuus, mukaan lukien pleuraontelon suljettu tyhjennys;
• Fragmentoitunut pleura empyema (pleura empyema, jossa on useita kapselointeja);
• Keuhkopussin empyema, jossa on merkkejä keuhkokudoksen tuhoutumisesta, mukaan lukien keuhkopussi- ja keuhkoputkiyhteydet.

Videotorakoskopian käytön vasta-aiheet ovat:

• Yleisten somaattisten sairauksien esiintyminen dekompensaatiovaiheessa;
• Mekaanisen ventilaation sietokyvyttömyys yhden keuhkon ventilaatiotilassa;
• Mielenterveysongelmat;
• Hemostaasijärjestelmän rikkominen;
• Kahdenvälinen keuhkovaurio, johon liittyy vaikea hengitysvajaus.

Miten videotorakoskopia tehdään?

Videotorakoskooppiset leikkaukset tehdään usein yleisanestesiassa, jossa keuhkoputket intuboidaan erikseen kaksiluumenisella putkella. Tällainen yhden keuhkon ventilaatio on välttämätöntä keuhkojen täydellisen kokoonpainumisen ja vapaan tilan luomisen kannalta, mikä mahdollistaa rintaontelon perusteellisen ja kattavan tutkimuksen. Mutta kirurgin asettamista tehtävistä riippuen videotorakoskooppi voidaan suorittaa paikallis- tai alueellisessa anestesiassa.

Potilaan asento leikkauspöydällä. Yleisin asento on potilaan asento terveellä puolella rintakehän keskelle asetetun tukityynyn päällä, mikä edistää maksimaalisesti kylkivälien erillisyyttä. Tämä asento, vaikka se antaa kirurgille toimintavapauden, on myös haittoja. Terveen keuhkon puristaminen vaikuttaa haitallisesti hengitykseen, kun sairastunut keuhko on irti hengityksestä, ja on myös vaarana, että märkäistä nestettä virtaa sen keuhkoputkeen. Potilaalle hellävaraisempi asento on puolikyljellään oleva asento korkealla kiilamaisella tukityynyllä. Tässä tapauksessa terve keuhko altistuu pienemmälle puristukselle. Potilaan on oltava tukevasti kiinnitetty, koska leikkaustilanteesta riippuen potilaan asentoa voi olla tarpeen muuttaa suuntaan tai toiseen.

Kirurginen tekniikka. Ensimmäisen torakoportin asetuspaikka valitaan yksilöllisesti empyemaontelon muodon, koon ja sijainnin mukaan. Ensimmäisen torakoportin asetuspaikan optimointia helpotetaan tutkimalla tarkasti röntgenkuvia kahdessa projektiossa, tietokonetomografialla ja rintakehän ultraäänitutkimuksella ennen leikkausta. Torakoporttien lukumäärä riippuu ennen leikkausta asetetuista tehtävistä. Yleensä 2–3 torakoporttia riittää. Jos pleuraontelossa on adheesioprosessi, ensimmäinen torakoportti asetetaan avoimesti lävistämällä pleuraontelo sormella. Keinotekoinen pleuraontelo luodaan tylpällä tavalla, joka riittää lisäporttien asettamiseen ja tarvittavien kirurgisten toimenpiteiden suorittamiseen. Videotorakoskopian aikana käytetään erilaisia tekniikoita: märkäisen eritteen tyhjennys, pleurakiinnikkeiden dissektio empyemaontelon eheyttämiseksi, märkäisen detrituksen ja sekvestroiden poisto, tuhoavien keuhkotulehdusalueiden resektio, empyemaontelon huuhtelu antiseptisillä liuoksilla, osittainen tai täydellinen pleurektomia ja keuhkon dekortikaatio. Kaikki kirjoittajat suorittavat torakoskopian tyhjentämällä empyemaontelon. Jotkut kirurgit käyttävät passiivista aspiraatiota hoidettaessa pleura-empyemaa, jossa on bronkiaalifisteli. Useimmat suosivat sisällön aktiivista aspiraatiota pleuraontelosta. Akuutissa empyeemassa ilman keuhkokudoksen ja bronkiaalifistelien tuhoutumista on aiheellista käyttää aktiivista aspiraatiota, joka mahdollistaa ontelon poistamisen ja empyeeman parantamisen 87,8–93,8 %:ssa tapauksista. Aktiivinen aspiraatio luo olosuhteet romahtaneen keuhkon aktiiviselle laajenemiselle, auttaa vähentämään myrkytystä ja on keino estää märkäisen infektion bronkogeeninen leviäminen. Keuhkojen laajenemiseen tarvittavan harvennuksen aste riippuu suurelta osin pyopneumotoraksin kestosta, bronkiaali-pleuraalisten yhteyksien koosta ja keuhkojen romahtamisen asteesta. Monet kirjoittajat ehdottavat aktiivisen aspiraation täydentämistä empyemaontelon virtaus-, fraktio- tai virtaus-fraktiohuuhtelulla, jopa käyttämällä automatisoituja ohjausjärjestelmiä tähän prosessiin.

Videotorakoskopian käyttö keuhkopussi-keuhkoputkiyhteyksien (BPC) hoidossa. Tärkein syy drenaaatiomenetelmien riittämättömään tehokkuuteen on keuhkopussi-keuhkoputkifistelien esiintyminen, jotka eivät ainoastaan estä keuhkojen suoristumista ja tue märkivää prosessia, vaan myös rajoittavat keuhkopussin huuhtelun mahdollisuutta. Tämä haittapuoli eliminoidaan yhdistämällä videotorakoskopia tilapäiseen keuhkoputkien tukkeutumiseen (TOB). Huolimatta lukuisista menetelmistä keuhkopussi-keuhkoputkiyhteyksien poistamiseksi videotorakoskopian aikana, kuten keuhkopussi-keuhkoputkiyhteyksien suiden sähkökoagulaatio, lääketieteellisten liimojen käyttö, ompelulaitteet ja keuhkopussi-keuhkoputkiyhteyksien hitsaus suuritehoisella lasersäteilyllä, niiden poistamisen ongelma on edelleen ajankohtainen. Niiden alhainen tehokkuus johtuu pääasiassa siitä, että kaikki nämä manipulaatiot suoritetaan märkä-nekroottisen prosessin olosuhteissa, jotka edistävät "hitsattujen" kudosten vaurioitumista, tulehtuneen keuhkokudoksen leikkaamista ja liimatäytteen hylkimistä.

Kirjallisuudessa videotorakoskopian ja tilapäisen keuhkoputken tukkeuman yhdistelmää on harvoin raportoitu. Niinpä II Kotov (2000) suosittelee videotorakoskopian yhdistämistä tilapäiseen keuhkoputken tukkeumaan pleuraempyematapauksissa, joissa on keskikokoisia ja suuria keuhkoputki- ja keuhkoyhteyksiä sekä taipuisa keuhko. Tilapäisen keuhkoputken tukkeuman käyttö V. P. Bykovin (1990) mukaan mahdollisti pyopneumotoraksia sairastavien potilaiden kuolleisuuden vähentämisen 3,5-kertaisesti.

Videotorakoskopian varhainen käyttö ja sitä seuraava fistelin sisältävän keuhkoputken tukkeutuminen mahdollisti toipumisen 98,59 %:lla potilaista, ja potilailla, joilla ei ollut fisteliä, toipuminen saavutettiin 100 %:ssa tapauksista.

Tilapäisen keuhkoputken tukkeuman positiivisen vaikutuksen mekanismi keuhkojen märkivän-tuhoavan prosessin kulkuun pyopneumotoraksin aikana on seuraava:

• Keuhkopussin onteloon muodostuu vakaa tyhjiö, kun obturaattori erottaa sen keuhkoputkesta.
• Jäljelle jäänyt keuhkopussin ontelo eliminoidaan suoristamalla ja lisäämällä keuhkojen terveen osan tilavuutta, siirtämällä mediastinumia, vähentämällä kylkiluiden välisiä tiloja ja nostamalla palleaa.
• Edistää keuhkokudoksen tuhoutumispisteiden tyhjenemistä ja hävittämistä keuhkojen vaurioituneiden osien tilapäisen atelektaasin olosuhteissa, joissa sisältö imeytyy jatkuvasti aktiivisesti pleuraontelosta.
• Märkivän infektion keuhkoputkien kautta tapahtuva leviäminen estetään eristämällä terveet keuhkojen osat.
• Suotuisat olosuhteet keuhkoputkien välisten yhteyksien sulkemiselle syntyvät viskeraalisen ja parietaalisen pleuran välisten adheesioiden muodostumisen ja rajoitetun fibrotoraksin muodostumisen seurauksena.

Kaikki kirjoittajat tunnustavat, että videotorakoskooppisen keuhkoputken tukkeuman käyttö yhdessä aktiivisen aspiraation kanssa keuhkopussin onteloon asennettujen dreenien kautta on tarkoituksenmukaista väliaikaisen keuhkoputken tukkeuman kanssa, koska nämä hoitomenetelmät täydentävät toisiaan ja yhdessä minimoivat niiden haitat. Tässä tilanteessa videotorakoskoopin käyttö yhdessä väliaikaisen keuhkoputken tukkeuman kanssa on patogeneettisesti perusteltua, tarkoituksenmukaista ja lupaavaa.

Ohjelmoitu videotorakoskopia

Akuutin pleura empyeeman märkivän prosessin aikana, videotorakoskopian ja pleuraontelon tyhjennyksen jälkeen, noin puolessa tapauksista esiintyy kliinisen taantumisen jaksoja. Syitä tähän ovat märkäisten-nekroottisten sekvestraatioiden muodostuminen, tyhjenemättömät märkäiset kapseloinnit (empyeeman ontelon pirstoutuminen) ja jäykän keuhkon kyvyttömyys täyttää pleuraonteloa kokonaan. Tämän seurauksena 45–50 %:ssa tapauksista hoitoa ei voida rajoittaa yhteen ensisijaiseen torakoskopiaan, vaan tarvitaan lisäkäsittelyjä ja useita sanitarisia toimenpiteitä.

VN Perepelitsyn (1996) käytti terapeuttista torakoskopiaa 182 potilaalla, joilla oli epäspesifinen akuutti ja krooninen pleuraempyema, joista 123 potilaalla oli akuutti para- ja metapneumoninen pleuraempyema. Joillekin potilaille tehtiin vaiheittainen sanitaatiotorakoskopia. Keskimäärin torakoskopia toistettiin neljä kertaa (8 potilaalla). Potilailla, jotka otettiin sairaalaan 1–30 päivän aikana taudin alkamisesta, osastohoidon keskimääräistä kestoa voitiin lyhentää 36 päivästä 22 päivään.

Vuodesta 1996 lähtien V. K. Gostištšev ja V. P. Sazhin ovat käyttäneet dynaamista toraskooppista sanaatiota pleuraempyeeman hoidossa. Endoskooppisten manipulaattoreiden avulla he tuhosivat keuhko-pleuraadheesiot, poistivat fibriinisiä kerrostumia viskeraalisesta ja parietaalisesta pleurasta sekä suorittivat keuhkokudoksen sulaneiden alueiden nekrektomiaa. Saneerauksen jälkeen asennettiin drenaatinkatkut torakoskoopin ohjauksessa virtaus-aspiraatiojärjestelmän muodostamiseksi, ja keuhkopaise tyhjennettiin punktiolla. Seuraavat torakoskooppiset sanaatiot tehtiin 2-3 päivän välein. Tässä tapauksessa keuhkon ja pleuran väliset löysät adheesioadheesiot erotettiin ja suoritettiin vaiheittainen nekrektomia. Saneerausten välillä pleuraontelo pestiin antiseptisillä aineilla drenaarin kautta ja keuhkopaiseontelo desinfioitiin. Normaalin torakoskooppisen kuvan ja lämpötilan normalisoituminen toimivat osoituksena torakoskooppisen sanaation lopettamiselle ja siirtymiselle pelkkään pleuraontelon drenaasiin. Dynaamisen torakoskooppisen sanaation tehottomuus liittyi pääsääntöisesti vaikeasti poistettavien fibriinisten kerrostumien esiintymiseen pleuraontelossa ja laajoihin vauriopesäkkeisiin keuhkokudoksessa, mikä toimi osoituksena pleuraontelon avoimesta sanaatiosta. Tätä varten suoritettiin torakotomia ja tehtiin nekrektomia ja pleuraontelon huuhtelu antiseptisillä aineilla silmämääräisen valvonnan alaisena. Saneerauksen jälkeen pleuraontelo täytettiin löyhästi tamponeilla, joissa oli vesiliukoisia voiteita. Leikkaus viimeisteltiin muodostamalla kontrolloitu torakostomia vetoketjun avulla myöhempää suunniteltua pleuraontelon sanaatiota varten. Kirjoittajat käyttivät dynaamista torakoskooppista sanaatiota 36 pleuraempyemapotilaan hoidossa. Saneeraustoimenpiteiden määrä potilasta kohden vaihteli 3:sta 5:een. Siirtyminen avoimeen pleuraontelon sanaatioon tehtiin 3 potilaalle, mikä oli 8,3 %. 2 potilasta kuoli (5,6 %).

Keuhkopussin empyeeman hoidon erityispiirre on keuhkojen suoristamisen ja pitämisen tarve suoristettuna. Toistuva invaasio voi johtaa keuhkojen romahtamiseen. Siksi empyeemaa hoidettaessa on tärkeää suorittaa märkivän pesäkkeen saneerauskertojen määrä optimaalisen määrän, ei niin paljon kuin mahdollista.

Amarantov DG (2009) suosittelee kiireellistä kirurgista torakoskopiaa potilaille, joilla on akuutti para- ja metapneumoninen pleuraempyema, jotta voidaan määrittää pleurallisten intrapleuraalisten muutosten ominaisuudet ja märkivän prosessin kroonisen komponentin palautumisaste sairaalaan tullessa. Ensimmäisen torakoskopian aikana havaittujen pleuraalisten intrapleuraalisten muutosten ominaisuuksien ja taudin keston perusteella kehitetään torakoskooppinen hoito-ohjelma sekä antibakteerisen, vieroitushoidon ja fysioterapian taktiikat. Jokaisen torakoskopian jälkeen seuraavaa suositellaan tehtäväksi vain, jos "kliinisen regression" merkkejä ilmenee aikarajassa riippuen ensimmäisen torakoskopian aikana havaittujen pleuraalisten intrapleuraalisten muutosten ominaisuuksista. Vakaan toipumistrendin luomiseksi tai kroonisen empyeeman muodostumisen peruuttamattomien merkkien tunnistamiseksi riittää 1-4 torakoskopiaa. Kirurgisten tekniikoiden taktiikan tulisi riippua empyeemaontelon torakoskooppisista ominaisuuksista. Pleurasisäisten muutosten ominaisuuksista riippuen optimaalinen aika vaiheittaisen torakoskopian suorittamiselle, kun kliinisen regression merkkejä ilmenee potilailla, joilla on primaarinen torakoskooppinen kuva seroosis-märkivästä vaiheesta, ovat 3., 9. ja 18. päivä, märkivä-fibriininen vaihe - 6., 12. ja 20. päivä ja proliferatiivinen vaihe - 6., 12. ja 18. päivä. Ehdotetut algoritmit ohjelmoidun vaiheittaisen torakoskopian suorittamiseksi yhdessä kirurgisten tekniikoiden kanssa empyemaonteloon vaikuttamiseksi tulehduksen tyypistä riippuen primaarisen torakoskopian aikana mahdollistavat akuutin para- ja metapneumonisen pleuraempyemahoidon lähestymistavan standardoinnin. Kirjoittajan mukaan ohjelmoidun vaiheittaisen torakoskopian käyttö lisää akuutin para- ja metapneumonisen pleuraempyemahoidon hyviä välittömiä tuloksia 1,29-kertaisesti; lyhentää synnytyksen jälkeistä kuntoutusaikaa 23 %; vähentää vammaisuutta 85 %; lisää hyviä pitkän aikavälin tuloksia 1,22-kertaisesti; vähentää kuolleisuutta 2-kertaisesti.

Viime vuosina video-avusteinen rintakirurgia on yleistynyt, ja siitä on tullut vaihtoehto torakotomialle monissa sairauksissa, mukaan lukien pleuraempyeeman hoito. Izmailov EP ym. (2011) uskovat, että video-avusteinen lateraalinen mini-torakotomia, joka suoritetaan 1–1,5 kuukauden kuluttua pleuraempyeeman puhkeamisesta, on oikeutetuin akuutin pleuraempyeeman hoidossa. Tällaisten taktiikoiden käyttö mahdollisti 185 (91,1 %) potilaalle kliinisen toipumisen ja pleuraempyeeman poistamisen.

Yasnogorodsky OO määrittää videotuella varustetun mini-yhteyden avulla interventioiden indikaatiot keskittyen empyemaontelon desinfioinnin tuloksiin, keuhkokudoksen tilan radiologisiin ominaisuuksiin, keuhkojen kykyyn laajentua uudelleen ottaen huomioon somaattisen taustan, samanaikaiset sairaudet, potilaan iän jne. Kirjoittaja korostaa, että tällaisen yhteyden tärkein etu on mahdollisuus nähdä leikattu alue kahdesti, riittävä valaistus ja mahdollisuus käyttää sekä perinteisiä että endoskooppisia instrumentteja. 82:sta pleuraempyemapotilaasta vain 10 tarvitsi laajentaa mini-yhteyttä tavanomaiseen torakotomiaan, ja useimmilla potilailla empyemaontelo desinfioitiin riittävästi.

Yhteenvetona voidaan tehdä seuraavat johtopäätökset:

1. Videotorakoskopia pleuraempyeeman hoidossa ei ole vielä saanut riittävästi tunnustusta ja laajaa käytännön sovellusta, etenkään kroonisen pleuraempyeeman hoidossa. Videotorakoskopian paikkaa pleuraempyeeman monimutkaisen hoidon algoritmissa etsitään jatkuvasti, ja sen käyttöaiheita kehitetään parhaillaan.
2. Videotorakoskopia pleuraempyemassa mahdollistaa useimmissa tapauksissa akuutin pleuraempyeman parantamisen ja sen siirtymisen krooniseen muotoon välttämisen.
3. Ohjelmoidun video-avusteisen torakoskooppisen pleuraontelon saneerauksen käyttö on lupaava suunta pleuraempyeeman monimutkaisessa hoidossa, mutta torakoskooppisen saneerauksen määrä, optimaalinen ajoitus ja kunkin vaiheen suunta ovat edelleen ratkaisematta ja vaativat lisätutkimuksia.
4. Videotorakoskopian monimutkainen käyttö yhdessä fistelin sisältävän keuhkoputken keuhkoputken tukkeuman kanssa potilailla, joilla on keuhkopussin empyema ja keuhkopussiyhteydet, mahdollistaa useimpien potilaiden paranemisen, traumaattisten leikkausten tarpeen poistamisen ja muutenkin valmistautumisen perinteiseen kirurgiseen hoitoon lyhyemmässä ajassa.
5. Videoavusteisten mini-torakotomioiden paikka pleuraempyeeman kirurgisen hoidon algoritmissa ei ole selkeästi määritelty, ja niiden edut antavat aiheen uskoa niiden käyttömahdollisuuksiin pleuraempyeeman hoidossa.

Lääketieteen kandidaatti, rintakirurgian osaston rintakirurgi Matveev Valery Yuryevich. Videotorakoskopia pleuraempyeeman kirurgisessa hoidossa // Käytännön lääketiede. 8 (64) Joulukuu 2012 / Nide 1