Vastasyntyneen verenvuototauti

Vastasyntyneen verenvuototauti on vastasyntyneen ajan lasten sairaus, joka ilmenee lisääntyneenä verenvuotona veren hyytymistekijöiden puutteen vuoksi, joiden aktiivisuus riippuu K-vitamiinipitoisuudesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Taudin ilmaantuvuus maassamme on 0,25–1,5 %. Ulkomailla maissa, joissa vitamiinin parenteraalinen anto heti syntymän jälkeen on otettu käyttöön kliinisessä käytännössä, verenvuototaudin ilmaantuvuus on jyrkästi vähentynyt ja on 0,01 % tai vähemmän.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Mikä aiheuttaa vastasyntyneen verenvuototaudin?

K-vitamiinin biologinen rooli on aktivoida glutamiinihappotähteiden gammakarboksylaatioprosessia veren hyytymistekijöissä: protrombiinissa (tekijä II), prokonvertiinissa (tekijä VII), antihemofiilisessä globuliini B:ssä (tekijä IX) ja Stuart-Prower-tekijässä (tekijä X); myös plasman proteiineissa C ja S, jotka osallistuvat antikoagulanttimekanismeihin; osteokalsiinissa ja joissakin muissa proteiineissa. K-vitamiinin puutteessa maksassa muodostuu inaktiivisia akarboksitekijöitä II, VII, IX ja X (K-vitamiinin puuttumisen indusoima proteiini - PIVKA), jotka eivät pysty sitomaan kalsiumia ja osallistumaan täysin veren hyytymiseen.

K-vitamiini läpäisee istukan erittäin huonosti. Primaarinen verenvuototauti liittyy siihen, että sikiön K-vitamiinipitoisuus on alhainen (ei ylitä 50 % aikuisen tasosta). Synnytyksen jälkeen K-vitamiinia tulee elimistöön rintamaidon mukana vain vähän, ja sen aktiivinen tuotanto suoliston mikrofloorassa alkaa lapsen 3.–5. elinpäivänä.

Vastasyntyneiden primaariseen K-hypovitaminoosiin vaikuttavat tekijät: ennenaikainen syntymä; epäsuorien antikoagulanttien, antikonvulsanttien ja laajakirjoisten antibioottien anto raskaana oleville naisille; gestosis; maksa- ja enteropatiat, suoliston dysbakterioosi.

Ennenaikaisella sikiöllä lapsen maksassa veren hyytymiseen osallistuvien polypeptidiesiaineiden (PPPF) synteesi vähenee.

Toissijaisessa verenvuototaudissa veren hyytymisentsyymin (PPPF) synteesin häiriintyminen tapahtuu maksasairauksissa (hepatiitti, sappitieatresia jne.). Toissijaisen verenvuototaudin kehittymiselle on myös toinen variantti - K-vitamiinin synteesin häiriintyminen, joka johtuu pitkäaikaisesta parenteraalisesta ravitsemuksesta, imeytymishäiriöstä tai K-vitamiiniantagonistien - kumariinin ja neodikumariinin - annosta.

Tässä tapauksessa tunnistetaan lapset, joilla on erittäin alhainen K-vitamiinipitoisuus veressä, ja lapset, joilla on kohonnut PIVKA-pitoisuus.

Patogeneesi

PPPF:n synteesin häiriintyminen ja/tai hyytymistekijöiden PPPF:n glutamiinihappotähteiden karboksylaation häiriintyminen johtaa hyytymistekijöiden II, VII, IX ja X tuotannon häiriintymiseen. Tämä ilmenee protrombiiniajan (PT) ja aktivoidun osittaisen tromboplastiiniajan (APTT) pidentymisenä.

Vastasyntyneen verenvuototaudin oireet

Vastasyntyneen verenvuototaudin varhaiselle muodolle on ominaista verisen oksentelun (hematemesis), keuhkoverenvuodon, vatsaontelon elimiin ja retroperitoneaalitilaan, erityisesti lisämunuaisiin, maksaan ja pernaan, ilmaantuminen ensimmäisinä elinpäivinä. Vastasyntyneen verenvuototauti voi alkaa kohdussa, ja kallonsisäisiä verenvuotoja (neurosonografialla) ja ihon verenvuotoja havaitaan lapsella jo syntymän yhteydessä.

Verenvuototaudin klassinen muoto on tyypillinen imettävälle lapselle ja ilmenee 3.–5. elinpäivänä verisenä oksennuksena, melenana (suoliston verenvuoto), voi esiintyä ihoverenvuotoja (ekkymoosia, petekioita), verenvuotoa napanuoran loppuosan irtoamisesta ja kefalohematoomaa. Vaikeaa hypoksiaa, synnytysvammoja sairastavilla lapsilla K-vitamiinin puutos voi ilmetä kallonsisäisinä verenvuodona, verenvuodona aponeuroosin alla sekä sisäisinä hematoomina ja verenvuotona.

Melenaa sairastavilla lapsilla voi esiintyä hyperbilirubinemiaa johtuen punasolujen lisääntyneestä hajoamisesta suolistossa. Melena johtuu pienten haavaumien muodostumisesta mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvolle, joiden synnyssä johtava rooli on vastasyntyneen glukokortikoidien liikatuotannolla (synnytysstressin vuoksi) sekä mahalaukun ja suoliston iskemialla. Gastroesofagaalinen refluksi ja peptinen esofagiitti ovat tietyssä roolissa melenan ja verisen oksennuksen synnyssä.

Vastasyntyneen myöhäisen verenvuototaudin kliinisiä oireita voivat olla: kallonsisäiset verenvuodot (yli 50%), laaja ihon mustelma, melena, hematemeesi, verenvuoto napanuorasta, hematuria, kefalohematooma.

Vastasyntyneen verenvuototaudin komplikaatioihin kuuluvat hypovoleeminen sokki, joka ilmenee heikkoutena, kalpeutena, usein ruumiinlämmön laskuna normaalia alhaisemmalle tasolle ja verenpaineen laskuna.

Luokitus

Tauti erotetaan primaarisista ja sekundaarisista muodoista. Vastasyntyneen primaarinen verenvuototauti liittyy siihen, että sikiön K-vitamiinipitoisuus on alhainen ja syntymän jälkeen sen saanti rintamaidon mukana on merkityksetöntä, ja suoliston mikroflooran aktiivinen tuotanto alkaa lapsen 3.–5. elinpäivänä. Sekundaarisessa verenvuototaudissa veren hyytymisaineen (PPPF) synteesiä häiritään vastasyntyneen maksasairauden, pitkittyneen parenteraalisen ravitsemuksen tai imeytymishäiriön vuoksi.

Lisäksi on olemassa taudin varhainen muoto, jolle on ominaista verenvuodon ilmaantuminen 1-2 elinpäivänä, klassinen muoto - verenvuoto 3-5 elinpäivänä ja myöhäinen, usein toissijainen muoto, jossa verenvuoto voi kehittyä vastasyntyneen jakson aikana.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vastasyntyneen verenvuototaudin diagnosointi

Vastasyntyneen verenvuototaudin diagnosoimiseksi tutkitaan ensin veren hyytymisaika, vuotoaika ja verihiutaleiden määrä. Myöhemmin tai samanaikaisesti määritetään protagonistinen aika (PT), aptTT, trombiiniaika (TT) sekä punasolujen määrä, hemoglobiini ja hematokriitti (anemian havaitsemiseksi).

Verenvuototaudille on ominaista veren hyytymisajan pidentyminen normaalin vuotoajan ja verihiutaleiden määrän vallitessa. Diagnoosi vahvistetaan pidentyneellä prothrombin ja apt-limakalvon aikavälillä ja normaalilla tromboottisella aikavälillä.

Merkittävän verenhukan yhteydessä havaitaan anemiaa, joka kuitenkin ilmenee täysin 2-3 päivää verenvuodon jälkeen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differentiaalidiagnostiikka

Imeväisten hematemeesi ja melena on erotettava "äidin veren nielemisoireyhtymästä", jota esiintyy joka kolmannella verta oksennuksessa tai ulosteessa havaitsevalla imeväisellä ensimmäisenä elinpäivänä. Tähän käytetään APT-testiä: veristä oksennusta tai ulostetta laimennetaan vedellä, jotta saadaan vaaleanpunainen hemoglobiiniliuos. Sentrifugoinnin jälkeen 4 ml supernatanttia sekoitetaan 1 ml:aan 1-prosenttista natriumhydroksidiliuosta. Nesteen värin muutos (arvioidaan 2 minuutin kuluttua) ruskeaksi osoittaa hemoglobiini A:n (äidin veri) läsnäoloa, ja vaaleanpunaisen värin säilyminen osoittaa sikiön (emäksiselle resistenttiä) hemoglobiini G:tä eli lapsen verta.

Differentiaalidiagnostiikkaa tehdään myös muiden koagulopatioiden (perinnöllisten), vastasyntyneen trombosytopenisen purppuran ja disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaatio-oireyhtymän (DIC-oireyhtymän) yhteydessä. Tätä varten tehdään yksityiskohtainen koagulogrammi ja tarvittaessa tromboelastogrammi.

Laboratoriotiedot yleisimmistä vastasyntyneiden verenvuoto-oireyhtymistä

Indikaattorit	Normaali täysiaikaisille vauvoille	Verenvuototauti	Hemofilia	Trombosytopenia	DIC -oireyhtymä
Hyytymisaika (Burkerin mukaan)	Alku - 4 min Loppu - 4 min	Laajennettu	Laajennettu	Normi	Laajennettu
Verenvuotoaika	2–4 minuuttia	Normi	Normi	Laajennettu	Laajennettu
Verihiutaleiden määrä	150–400 x 10⁻¹ / l	Normi	Normi	Alennettu	Alennettu
PV	13–16 sekuntia	Laajennettu	Normi	Normi	Laajennettu
TV	10–16 sekuntia	Normi	Normi	Normi	Laajennettu
APTT-arvo	45–60 sekuntia	Laajennettu	Laajennettu	Normi	Laajennettu
Fibrinogeeni	1,5–3,0 g/l	Normi	Normi	Normi	Alennettu
Fibrinogeenin/fibriinin hajoamistuotteet (FDP)	0–7 mg/ml	Normi	Normi	Normi	Lisääntynyt

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Vastasyntyneen verenvuototaudin hoito

K3-vitamiinia (Vicasol) käytetään vastasyntyneiden verenvuototaudin hoitoon. 1 % liuosta annetaan lihaksensisäisesti nopeudella 0,1–0,15 ml/kg kerran päivässä 2–3 päivän ajan.

Vaikeassa, henkeä uhkaavassa verenvuodossa annetaan samanaikaisesti laskimoboluksena tuoretta pakastettua plasmaa 10–15 ml/kg tai väkevöityä protrombiinikompleksivalmistetta (PP5B) 15–30 U/kg.

Hypovoleemisen sokin kehittyessä aloitetaan infuusiohoito (20 ml/kg tuoreen pakastetun plasman siirron jälkeen) ja tarvittaessa punasolumassaa siirretään 5–10 ml/kg nopeudella.

Miten vastasyntyneen verenvuototautia ehkäistään?

Ehkäisyä ei tehdä kaikille vastasyntyneille, vaan ainoastaan riskiryhmään kuuluville. Näihin kuuluvat keskosvauvat, erityisesti hyvin ennenaikaisesti syntyneet vauvat; imettämättömät lapset, parenteraalista ravitsemusta saavat lapset, antibiootteja saavat lapset. Lisäksi lapset, joilla on ollut vaikea perinataalihaksen hypoksia ja asfyksia, synnytystrauma, keisarileikkauksen jälkeiset lapset, lapset, joiden raskaudessa on esiintynyt preeklampsiaa alhaisen estrogeenisynteesin taustalla, sekä lapset, joiden raskaudessa äidillä on maksasairaus, enteropatia, dysbioosi tai suoliston dysbakterioosi.

Riskitekijöitä ovat myös äidin useiden lääkkeiden käyttö raskauden loppuvaiheessa (kouristuslääkkeet, epäsuorat antikoagulantit, laajakirjoiset antibiootit ja tuberkuloosilääkkeet).

Ennaltaehkäiseviin tarkoituksiin määrätään 1-prosenttinen Vikasol-liuos nopeudella 0,1 ml/kg lihaksensisäisesti kerran 1-3 päivän ajan.

Yhdysvalloissa American Academy of Pediatricsin suosituksesta K-vitamiinia (fytomenadionia) (1 mg) on annettu lihaksensisäisesti kaikille vastasyntyneille lapsille vuodesta 1960 lähtien.