Tietyt näkökohdat infektiokomplikaatioiden kehittymisestä artroplastiassa

Lonkkanivelen endoprostetics otti johtavan paikan lonkasten patologian vakavien leikkausten kirurgisessa hoidossa. Tämä toimenpide poistaa tai vähentää merkittävästi kivun oireyhtymää, palauttaa nivelen liikkeen, varmistaa raajojen kantokyvyn, parantaa kävelyä ja parantaa merkittävästi potilaan elämänlaatua. Mutta ei ole mikään salaisuus, että mikään kirurginen hoito voi aiheuttaa useita komplikaatioita, joista yksi on infektio. Kirjallisuuden mukaan, ortopediset keskus käsittelee sisäproteesi suurten nivelten ja suorittaa ainakin 100 toiminnan vuodessa ensimmäisen vuoden aikana voi saada useita tarttuvan komplikaatioiden - 17% toisella vuonna määrä vähenee 5% kolmannella 3% ja keskimääräinen voi olla 4%.

Suurten nivelten endoprostetikasta kärsivien tarttuvien komplikaatioiden ongelma on yhä tärkeämpi päivä päivältä huolimatta antibioottisen profylaksin ja nykyaikaisten kirurgisten antiseptisten menetelmien aktiivisesta käytöstä. Tämä johtuu siitä, että instituutioiden määrä kasvaa yhä useammin, kun on kyse niveltulehduksesta, vaikeudesta tunnistaa tartunnan aiheuttaja, hoidon monimutkaisuus ja seurausten vakavuus. Kaikki tämä johtaa lopulta intervention tulosten heikentymiseen, potilaiden postoperatiivisen kuntoutuksen kustannusten ja aikataulun kasvuun.

Ongelma johtuu yleisestä tilasta, erityisesti vanhuksellisesta potilaasta, jossa organismia on äärimmäisen vaikea taistella tartunnan kanssa. Immunosuppressiivista tilan aiheuttaa indusoi toissijaisen immuunipuutos vysokotravmatichnogo pitkittyneen kirurgisia toimenpiteitä ja saada vereen kudoksen tuhoutumista tuotteita, sekä ikä ominaisuudet immuunijärjestelmän vanhuksilla.

Lisääntynyt määrä arthroplasties yhdessä korkea kuntoutusta potentiaali liittyy lisääntyminen tartuntaa syvä leikkausalueen muodostaen mukaan kotimaisten ja ulkomaisten tekijöiden 0,3%: sta 1% vuonna ensisijainen interventio, ja tarkastettaviksi - jopa 40% tai enemmän. Tällaisten tarttuvien komplikaatioiden hoito on pitkä prosessi, joka edellyttää kalliiden lääkkeiden ja materiaalien käyttöä. Kun sen katsottiin ehdottomasti mahdottomaksi implantoida endoproteetti alueelle, johon tartunta vaikuttaa. Kuitenkin, kehittää ymmärrystä patofysiologian infektioita implantit sekä kehitys kirurgiset tekniikat ovat mahdollistaneet onnistuneen artroplastialaitteen näissä olosuhteissa.

Useimmat kirurgi ovat yhtä mieltä siitä, että endoproteesin komponenttien poisto ja haavan huolellinen kirurginen hoito ovat tärkeä alkuvaihe potilaan hoidossa. Kuitenkaan ei ole vieläkään yksimielisyyttä menetelmistä, jotka voivat palauttaa nivelen toiminnallisen tilan ilman kipua ja minimaalisen tartunnan uusiutumisen riski.

[1], [2], [3]

Biofilmin muodostumisen vaiheet

Vaihe 1. Käännettävä kiinnitys pintaan. Useimmiten mikro-organismeja esiintyy vapaasti kelluvien massojen tai yksittäisten (esim. Planktonisten) pesäkkeiden muodossa. Normaaleissa olosuhteissa kuitenkin useimmat mikro-organismit pyrkivät kiinnittymään pintaan ja lopulta muodostamaan biofilmiä.

Vaihe 2. Pysyvä tartunta pinnalle. Kun bakteerit lisääntyvät, ne tarttuvat tiukemmin pinnalle, erottavat, vaihtavat geenejä, mikä takaa niiden selviytymisen.

Vaihe 3. Muovisen suojamatriisin / biofilmin muodostuminen. Kun ne on kiinnitetty kiinteästi, bakteerit alkavat muodostaa eksopolysa- karidia, joka ympäröi matriisia, joka tunnetaan ekstrasellulaarisena polymeerisenä aineena. Tämä on suojaava matriisi tai "liete" (EPS-matriisi). Pienet bakteeripesäkkeet muodostavat sitten alkuperäisen biofilmin. Matriksivun koostumus vaihtelee sen mukaan, millaisia mikro-organismeja se sisältää, mutta pääasiassa se sisältää polysakkarideja, proteiineja, glykolipidejä ja bakteeri-DNA: ta. Erilaiset proteiinit ja entsyymit edistävät biofilmin tarttumista tarttuvampaan tartuntaan. Täysin muodostunut (kypsä) biofilmin jatkuvasti menettää planktonic bakteerit mikrokoloni- ja fragmentit, jotka voivat hajottaa ja kiinni muihin osiin haavan tai pintoihin muiden haavojen, jotka muodostavat uuden biofilmin pesäkkeitä.

Kuinka nopeasti biofilmi muodostuu?

Kokeelliset laboratoriotutkimukset ovat osoittaneet, että plankton bakteerit, esimerkiksi stafylokokit, streptokokit, pseudomonas, E. Coli ovat yleensä:

1. liittyä toisiinsa muutamassa minuutissa;
2. muodostavat kiinteät mikro-kolonit 2-4 tunniksi;
3. tuottamaan solunulkoisia polysakkarideja ja tulemaan paljon sietämpiä biosideille, esimerkiksi antibiooteille, antiseptisille aineille ja desinfiointiaineille, 6-12 tuntia;
4. osallistuvat täysin bio- filmien pesäkkeisiin, jotka ovat hyvin resistenttejä biosideille ja menettävät planktonin bakteereja 2-4 päivän kuluessa bakteerilajien ja kasvutilanteiden mukaan;
5. nopeasti takaisin mekaanisen vaurion jälkeen ja muodostavat taas kypsän biofilmin 24 tunnin ajan. Nämä seikat viittaavat siihen, että tilalla useita peräkkäisiä puhdistukset haavoja voi antaa lyhyen ajan, esimerkiksi alle 24 tuntia, jonka aikana antimikrobinen hoito on tehokkain vastaan kuin planktonisia mikro-organismeja ja taudinaiheuttajan vnutribioplenochnyh solujen haavaan.

Voinko nähdä mikrobiologisen biofilmin?

Biofilmit ovat mikroskooppisia rakenteita. Joissakin tilanteissa, kun heille annetaan mahdollisuus laajentua pitkäksi aikaa esteettömiksi, heistä tulee niin tiheä, että heidät voidaan nähdä paljain silmin. Esimerkiksi plakki voi kertyä ja näkyä näkyvästi koko päivän. Jotkut fenotyyppistä bakteerit tuottavat pigmenttejä, jotka voivat helpottaa koko biofilmin visuaalista ilmaisua. Esimerkiksi P. Aeruginosa, joka on biofilmin fenotyypissä, tuottaa "kvorumin ilmaisujärjestelmässä" vihreän värin molekylaasipiocyaniiniksi. Mutta tässäkin tapauksessa haavan vihreä värjäytyminen ei aina osoita Pseudomonas sp: n muodostavan biofilmin läsnäoloa.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Voiko biofilmiä löytyä kynsistä?

Haavan ruumis on kuvattu haalean keltaisen, suhteellisen tumman kerroksen haavakerrokseksi, kun taas haavissa olevat biofilmit näyttävät enemmän geelimäisiltä ja kevyemmiltä. Siitä huolimatta saattaa olla yhteys biofilmin ja kuoren välillä. Biofilmit stimuloivat tulehdusta, mikä lisää vaskulaarista läpäisevyyttä, haavojen erittyvyyden muodostumista ja fibriinikudoksen muodostumista. Niinpä linnun läsnäolo voi osoittaa biofilmin läsnäoloa haavassa. Kuitenkin tällainen yhteys kouristusten ja biofilmin välillä kroonisissa haavoissa olisi tutkittava perusteellisemmin.

Tällä hetkellä luotettavin menetelmä mikrobiologisen biofilmin läsnäolon vahvistamiseksi on erityinen mikroskopia, esimerkiksi konfokaalinen laser-skannausmikroskooppinen tutkimus.

[11], [12], [13], [14]

Luokitus

Tehokas luokittelu on tärkeää rationaalisen hoitomenetelmän valitsemiseksi ja sen tulosten vertaamiseksi. Kaikilla ehdotetuilla luokitusjärjestelmillä ei ole olemassa yhtä ainoaa kansainvälistä hyväksyttyä järjestelmää, jolla voidaan diagnosoida ja hoitaa para-endoprostetista infektiota, ts. Tarttuvien komplikaatioiden hoito endoprosteetien jälkeen ei ole standardoitu.

Yleisin syy on syvän infektion luokittelu MB Coventryn (1975) - RH Fitzgerald (1977) täydellisen lonkan tekonivelen jälkeen. Tärkein luokituskriteeri on infektion ilmenemismuoto (toiminta-ajan ja infektioprosessin ensimmäisen ilmentymän välinen aikaväli). Tämän kriteerin perusteella kirjoittajat ehdottivat kolmea tärkeintä syvää infektiota. Vuonna 1996 DT Tsukayama ja kirjailijat täydensivät tätä luokitusta tyypillä IV, joka määriteltiin positiiviseksi intraoperatiiviseksi kulttuuriksi. Tämän tyyppinen tartunta on tarkoitettu paraendoproteznoy oireeton bakteerikolonisaatio istutteen pinnasta, mikä ilmenee muodossa positiivinen intraoperatiivisen viljelykasvien kaksi tai useampia näytteitä eristäminen saman patogeenisen organismin. Positiiviset viljelmät 2-5 intraoperatiivista yksilöä. Tartuntatyypin mukaan kirjoittajat suosittelivat tiettyä terapeuttista taktiikkaa.

Syvän infektion luokittelu täydellisen lonkan tekonivelen jälkeen (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Akuutti leikkauksen jälkeinen infektio - ensimmäisen kuukauden aikana
2. Myöhäinen krooninen infektio - kuukauden kuluttua
3. Akuutti hematogeeninen infektio - jopa vuosi
4. Positiivinen intraoperatiivinen kulttuuri - vuosi tai myöhemmin

Niinpä tyypin I infektiota pidetään kohtuullisena tilintarkastuksessa nekrektomiey, korvaaminen polyetyleeni vuoraus ja säilyttäminen muiden komponenttien endoproteetti. II-tyypin infektiossa uudelleentarkastelu pakollisella nokseaktivoinnilla vaatii eteettisen proteesin poistamisen ja potilailla, joilla on tyypin III para-endoprostetinen infektio, on mahdollista säilyttää endoproteetti. Sitä vastoin positiivisen intraoperatiivisen viljelmän diagnosoimiseksi hoito voi olla konservatiivinen-suppressiivinen parenteraalinen antibioottihoito kuuden viikon ajan.
Paraendoproteaattisen infektion patogeneesin ominaisuudet.

Paraendoproteetti-infektio on erikoistapaus implantaattiin liittyvästä infektiosta riippumatta patogeenin reiteistä, kehittymisajasta ja kliinisten ilmenemismuotoisuuksien vakavuudesta. Influenssaprosessin kehityksen johtava rooli osoitetaan mikro-organismeille, niiden kyvystä kolonisoida biogeeniset ja abiogeeniset pinnat.

Mikro-organismit voivat esiintyä useita fenotyyppisistä: Läpinäkyvät - muoto biofilmibakteerit (biofilmin), vapaana elävät - planktonisten muodossa (liuoksena suspensiona), piilevä - riita. Endoprostetisten infektioiden aiheuttavien mikrobien patogeenisyysperusta on niiden kyky muodostaa erityisiä biokalvoja (biofilmiä) implanttien pinnoille. Tämän seikan ymmärtäminen on äärimmäisen tärkeää rationaalisen terapeuttisen taktiikan määrittämisessä.

Implantin bakteeri-kolonisaatio voidaan suorittaa kahdella vaihtoehtoisella mekanismilla. Suoraan ei-spesifisiä vuorovaikutuksia bakteerin ja jotka eivät kuulu proteiinit "master" keinotekoinen pinta, jonka sähköstaattisen kentän voimat, pintajännityksen, pakottaa Vaander-Vilsa, hydrofobinen ja vetysidosten (ensimmäinen mekanismi). On osoitettu, että mikrobien valikoiva tarttuminen implantaaseen riippuu materiaalista, josta se on tehty. Tarttuminen St. Epidermidis esiintyy paremmin endoproteettien polymeeriosissa ja St. Aureus - metalliin.

Toisessa mekanismissa materiaali, josta implantti on tehty, päällystetään isäntäproteiineilla, jotka toimivat reseptoreina ja ligandeina, jotka sitovat vierekkäistä elimistöä ja mikro-organismia. On huomattava, että kaikkiin implantteihin kohdistuu ns. Fysiologisia muutoksia, minkä seurauksena implantaatin lähes hetkellinen päällyste plasmaproteiineilla, pääasiassa albumiineilla, tapahtuu.

[15], [16]

Kuinka biofilmit häiritsevät paranemisprosessia?

Haavan pinnan vapautumisen aikana biofilmin avulla jälkimmäinen stimuloi kroonista tulehdusvasetta. Tämä reaktio johtaa suureen määrään neutrofiilejä ja makrofageja, jotka ympäröivät biofilmiä. Nämä tulehdussolut muodostavat lukuisia reaktiivisia hapettimia ja proteaaseja (matriisimetalloproteinaasit ja elastaasit). Proteaasit edesauttavat biofilmin kiinnittymisen kudoksiin ja poistavat sen haavasta. Nämä reaktiiviset hapettimet ja proteaasit tuhoavat kuitenkin terveellisiä ja parantavia kudoksia, proteiineja ja immuunisoluja, mikä heikentää hoidon laatua.

Krooninen tulehdusvaste ei aina johda biofilmin onnistuneeseen poistamiseen, ja hypoteesia on lisätty, että tällainen vaste on "hyöty" biofilmiin. Indusoimalla tehottoman tulehdusvasteen biofilmi suojaa mikro-organismeja, jotka muodostavat sen ja lisää eksudatun tuotannon, joka vuorostaan on ravinnon lähde ja keino säilyttää biofilmi.

Onko olemassa olosuhteita, jotka edistävät biofilmin muodostumista haavassa?

Ei ole tiedossa, onko olemassa olosuhteita, jotka edistävät biofilmin muodostumista haavassa. Kuitenkin, perusedellytyksistä, jotka heikentää immuunijärjestelmää tai vähentävät toiminnan antibioottien, voi edistää biofilmin muodostumista haavoissa (esim. Iskemia tai kudoksen nekroosi, huono ravitsemus).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Mitkä ovat biofilmin hallinnan periaatteet?

Vaikka haavassa on suuri todennäköisyys, että biofilmi on, ei ole yksiportaista hoitoa. Optimaalinen voi olla yhdistelmästrategian käyttö, joka perustuu haavaselän valmisteluun, ja se pyrkii poistamaan biokalvojen massa, mikä estää biofilmin rekonstruoinnin. Tätä lähestymistapaa kutsutaan joskus nimellä "biofilmin perustuva haavanhoito" (biofilmin haavojen hoito).

Kuinka tiedän, onko biofilmi poistettu?

Vakavien oireiden puuttuminen ja vakiintuneet laboratoriomenetelmät mikrobiyhteisöjen määrittämisessä eivät anna meille mahdollisuutta määrittää biofilmin haavan vapautumisen hetkeä. Eniten paljastava on haavan progressiivinen parantuminen, jolle on tunnusomaista seerumin erittymisen väheneminen ja ruhon hyljintä. Siihen saakka, kunnes tarkkoja ohjeita kehitetään, lääkäreitä pyydetään päättämään itsensä hoidosta biofilmien aiheuttamien haavojen kussakin tapauksessa. Esimerkiksi, kun hoito on onnistunut, se voi olla tarve muuttaa menetelmä ja taajuus haavan hoitoon tai ratkaisemaan kysymys, että paikallisten antimikrobisten aineiden. Kysymykset lisätoimenpiteistä edistämiseksi tarvittavat haavan paranemista pitäisi ratkaista ottamalla huomioon potilaan terveydentilasta ja käyttää tukemaan hänen immuunijärjestelmää. Siten vaikutus biofilmin aikana kroonisten tulehdussairauksiin ja viimeaikaiset tutkimustulokset käyttää perustana olettaa, että niillä on myös tärkeä rooli prosessissa virtauksen puuttua kroonisten haavojen paranemista. Biolevyillä on korkea toleranssisuus vasta-aineille, antibiooteille, antisepteille, desinfiointiaineille ja fagosyytteille. Tällä hetkellä käytetyt menetelmät haavojen kanssa biofilmien ovat sitovia usein haavan puhdistamisen yhdessä haavasiteitä ja mikrobilääkkeiden ehkäisemiseksi ja estämiseksi tartunnoilta haavan biofilmien uudistamista.

Haavan infektioiden etiopatogeneesin kysymyksen tarkastelun yhteydessä on pidettävä mielessä, että mikrobiologisesta näkökulmasta katsottuna paikallista infektiivistä kohdentamista olisi pidettävä patologisena biocenoosina. Tämä tarkoittaa, että microbiotas sijaitsee tulisija, voi aktiivisesti osallistua infektio vain siltä osin kuin löytää optimaalinen edellytys olemassaolon ja osoitus autonomisen toimintoja, kuten enintään toteuttaminen sen patogeenisyys isäntäorganismissa. Tämän säännöksen tunnustaminen puolestaan toimii perustana myöhemmille päätelmille. Jos alkuperäinen taudinaiheuttajia on melko korkea, ja luonnollinen mekanismeja tulehdushoidon isännän puolustuksen riittämätön tai heikentynyt tahansa tausta patologisen prosessin, muodostumista patologisten luontotyyppiverkoston voi olla seurausta asteittainen kehittäminen infektio.

Lääketieteen professori Garilullov Hamil Gakilievich. Jotkut näkökohdat infektiokomplikaatioiden kehittymisestä arthroplastyissa // Käytännön lääketiede. 8 (64) joulukuu 2012 / määrä 1