Tertiäärinen kuppa: oireet ja komplikaatiot

Tertiäärinen kuppa on Treponema pallidum -infektion myöhäinen, oireinen vaihe, joka kehittyy vuosia tai vuosikymmeniä alkuperäisen infektion jälkeen, jos hoitoa ei hoideta tai se on riittämätöntä. Tässä vaiheessa infektio vaikuttaa useisiin elimiin ja elimistöön: ihoon ja pehmytkudoksiin (ienmuoto), sydän- ja verisuonijärjestelmään (sydän- ja verisuonimuoto, useimmiten syfiliittinen aortiitti ja sen jälkisairaudet) ja hermostoon (myöhäinen neurosyfilis). Nykyisissä ohjeissa korostetaan: vaikka tertiääristä kuppaa epäiltäisiin, diagnostiset testit ja hoito on aloitettava viipymättä. [1]

Epidemiologisesti tertiäärivaihe on nykyään harvinaisempi kuin antibiootteja edeltävällä aikakaudella; kupan kokonaisesiintyvyyden kasvun taustalla Euroopassa ja maailmanlaajuisesti lääkärit havaitsevat jälleen myöhäiskomplikaatioita useammin. Vuonna 2023 Euroopan unionin ja Euroopan talousalueen maissa rekisteröitiin 41 051 vahvistettua kuppatapausta (9,9 tapausta 100 000 asukasta kohden), mikä on 13 % enemmän kuin vuonna 2022; tämä suuntaus lisää niiden potilaiden määrää, jotka mahdollisesti saavuttavat myöhäisen vaiheen ilman hoitoa. [2]

On tärkeää erottaa "myöhäinen latentti" kuppa (serologisesti aktiivinen, mutta oireeton vaihe) "tertiäärisestä" kuppasta (jossa on elinvaurioita). Tämä määrittää sekä hoito-ohjelman että aivo-selkäydinnestetutkimusten ja muiden instrumentaalisten menetelmien tarpeen. Yhdysvaltalaisten ohjeiden mukaan kaikille tertiääristä kuppaa sairastaville suositellaan lannepunktiota ennen hoidon aloittamista, koska hoitostrategia muuttuu, kun neurokuppa havaitaan. [3]

Hengenvaarallisia komplikaatioita ovat syfilitinen aorttasairaus, johon liittyy nouseva aortan aneurysma ja läppävuoto, vaikeat myöhäisen neurosyfiliksen muodot ja sisäelinten tuhoavat ikenet. Jo tässä vaiheessa antibakteerinen hoito estää taudinaiheuttajan aktiivisuutta ja estää lisäkudosvaurioita, mutta se ei aina pysty korjaamaan jo aiheutuneita vaurioita. Tämä korostaa varhaisen diagnoosin ja pitkäaikaisen hoidon jälkeisen seurannan arvoa. [4]

Mitä tertiäärisessä syfiliksessä tapahtuu: Patogeneesi ja kohteet

Tertiäärisen kupan patogeneesiin kuuluu Treponema pallidumin pitkittynyt esiintyminen kroonisen granulomatoottisen tulehduksen kanssa. Ien on tyypillinen fokaalinen leesio, jossa on nekroottinen keskus ja granulaatiokudoksen harjanne; sitä voi esiintyä ihossa, luissa, maksassa, ylähengitysteissä ja käytännössä missä tahansa elimessä, ja se vähitellen tuhoaa ja muuttaa kudosta. Ienet ovat usein yksipesäkkeisiä, kasvavat hitaasti ja voivat kuvantamisessa jäljitellä kasvainta. [5]

Sydän- ja verisuonitautimuoto vaikuttaa pääasiassa nousevaan aorttaan: syfiliittinen meso-aortiitti aiheuttaa sepelvaltimoiden aukkojen laajentumista, aneurysman muodostumista sekä ahtaumaa ja aortan vuotoa. Vaikka tästä komplikaatiosta on tullut harvinainen, nykyaikaisessa kliinisessä käytännössä kuvataan tapauksia, joissa on aortan repeämän uhka ja yhdistelmä neurosyfiliksen kanssa – muistutus siitä, että "klassinen" tila on edelleen merkityksellinen, vaikka infektiota ei olisi hoidettu pitkään. [6]

Myöhäinen neurosyfilis on laaja termi, joka kattaa kaiken parenkymaattisista muodoista (progressiivinen halvaus, tabes dorsalis) aivokalvon verisuonivaurioihin, suhteellisen nuorten potilaiden aivohalvauksiin ja krooniseen kognitiiviseen heikkenemiseen. Neurosyfilis voi esiintyä missä tahansa vaiheessa, mutta pitkittyneen hoitamattoman etenemisen myötä vaurioiden todennäköisyys ja vakavuus kasvavat. Kliininen kirjo vaihtelee päänsärystä ja näköhäiriöistä ataksiaan ja dementiaan. [7]

Tertiäärisen vaiheen immunopatologinen tausta selittää kaksi keskeistä kliinistä tosiasiaa: ensinnäkin oireet usein etenevät vuosien varrella ja peittyvät muiksi sairauksiksi (vaskuliitti, kasvaimet, degeneratiiviset sairaudet); toiseksi antibakteerinen hoito pysäyttää treponeemien toiminnan, mutta ei aina korjaa olemassa olevia rakenteellisia vaurioita (esimerkiksi aortan poststenoottisia muutoksia tai hermosolujen menetystä). Tämä vaatii monialaista hoitoa: infektiotautien erikoislääkäri, kardiologi, verisuonikirurgi, neurologi. [8]

Kliiniset muodot ja johtavat oireet

Kolme tertiäärisen kupan "linjaa" ovat ientulehdus, sydän- ja verisuonitauti sekä myöhäinen neurokuppa. Ientulehdus ilmenee kivuttomina tai kohtalaisen kivuliaina kyhmyinä ja infiltraatteina, jotka ovat alttiita hajoamiselle ja tiheäreunaisten haavaumien muodostumiselle; leesiot ovat usein yksittäisiä, mutta niitä voi olla useita ja ne voivat vaikuttaa eri elimiin. Yläkiulan ja nenän väliseinän vaurioituminen voi johtaa puhkeamiseen ja muodonmuutokseen. [9]

Sydän- ja verisuonitautimuodossa esiintyy tyypillisesti aortan vuodon merkkejä (hengenahdistusta, väsymystä, sykkiviä ilmiöitä), aortan laajentumasta johtuvaa rintakipua tai sepelvaltimoiden ahtaumasta johtuvaa iskemiaa. Instrumentaalisessa tutkimuksessa havaitaan aortan tyven laajentuma, nouseva aortan aneurysma ja joskus aktiivisen tulehduksen merkkejä positroniemissiotomografian/tietokonetomografian perusteella. [10]

Myöhäisessä neurosyfiliksessä jatkuvat päänsäryt, näkö- ja kuuloheikkeneminen, ataksia, parestesia, neuropaattinen kipu, sulkijalihaksen toimintahäiriö, nuorella iällä saatu aivohalvaus sekä etenevät kognitiiviset ja käyttäytymiseen liittyvät muutokset ovat hälyttäviä. Joissakin tapauksissa silmän ja korvan syfilis "mukana" neurosyfilismuotoon vaatii saman aggressiivisen hoito-ohjelman kuin neurosyfilis. [11]

Erillinen ilmentymäryhmä ovat sisäelinten (maksa, perna, luukudos) "harvinaiset ikenet", jotka matkivat kasvaimia tai tiettyjä infektioita. Viime vuosina on kuvattu kliinisiä tapauksia maksan ja luun ikenistä immuunipuutteisilla henkilöillä, mikä korostaa kohdennetun kupan etsinnän tarvetta "epäselvien leesioiden" erotusdiagnoosissa. [12]

Taulukko 1. Tertiäärinen kuppa: muodot ja keskeiset kliiniset merkit

Lomake	Tyypillisiä "majakoita"	Mitä etsiä tutkimuksen aikana
Gummatous	Hajoamaan taipuvaiset imusolmukkeet/infiltraatit; nenän/suulaen epämuodostumat	Leesioiden ultraääni/MRI/TT; epäselvissä tapauksissa koepala
Sydän- ja verisuonitautien	Hengenahdistus, aortan vuoto, rintakipu	Kaikukuvaus, aortan tietokonetomografia-angiografia, PET/TT
Myöhäinen neurosyfilis	Päänsärkyä, ataksiaa, kognitiivisten toimintojen heikkenemistä, aivohalvausta	Lumbaalipunktio, aivojen magneettikuvaus, oftalmo-/otorenäkö

Diagnostiikka: vaiheittainen algoritmi, jossa painotetaan polttopisteitä

Ensimmäinen vaihe on varmistaa prosessin syfilittinen luonne serologisesti: yhdistämällä treponematestit ja kvantitatiivinen ei-treponematesti alkuperäisen tiitterin määrittämiseksi. Kolmannessa vaiheessa ei-treponematiitterit voivat olla alhaisia, mutta niiden dynamiikka ohjaa hoidon tehokkuutta, joten kvantitatiivinen tiitteri on aina tarpeen. [13]

Toinen vaihe on hermoston arviointi. Yhdysvaltalaisten ohjeiden mukaan kaikkien tertiääristä kuppaa sairastavien potilaiden aivo-selkäydinneste tulisi tutkia ennen hoitoa. Jos aivo-selkäydinnesteessä havaitaan poikkeavuuksia, hoito annetaan neurosyfilis-hoidon mukaisesti. Tämä on ratkaisevan tärkeää: hoito-ohjelmat ja -kestot vaihtelevat, ja tulokset ovat parempia, jos neurosyfilis tunnistetaan ennen "sopimattoman" hoidon määräämistä. [14]

Kolmas vaihe on elinvaurion instrumentaalinen varmistus. Jos epäillään sydän- ja verisuonitautia, tehdään sydämen kaikukuvaus (regurgitaation ja aortan tyven koon arviointi) ja aortan tietokonetomografia-angiografia; tarvittaessa tehdään positroniemissiotomografia/tietokonetomografia seinämän tulehduksen havaitsemiseksi. Ienpesäkkeiden esiintyminen arvioidaan ultraäänellä tai magneettikuvauksella; epäselvissä tapauksissa otetaan koepala. [15]

Neljäs vaihe on samanaikaisten infektioiden ja riskitekijöiden seulonta. Kaikille potilaille tehdään ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) testaus; jos tulos on negatiivinen ja riski on korkea, keskustellaan HIV-infektion estohoidosta alttiilla potilailla. Tarvittaessa testataan virushepatiitti ja muut sukupuoliteitse tarttuvat infektiot. Tämän jälkeen kehitetään valvontasuunnitelma serologisine seurantapisteineen. [16]

Taulukko 2. Mini-algoritmi tertiäärisen kupan diagnosoimiseksi

Vaihe	Toiminta	Mitä varten
1	Kaksoisserologia kvantitatiivisella titterillä	Vahvista kuppa ja saat nollapisteen
2	Lumbaalipunktio	Sulje pois/vahvista neurosyfilis ja valitse hoito-ohjelma
3	Elinvaurioiden instrumentaalinen varmennus	Suunnittele hoito (sydänkirurgia, onkodiagnostiikka jne.)
4	Samanaikaisten infektioiden seulonta, seurantasuunnitelma	Kattava turvallisuuden ja tulosten hallinta

Differentiaalidiagnoosi: "pseudotumorista" vaskuliittiin

Ienvauriot on erotettava pahanlaatuisista kasvaimista, tuberkuloosista, syvistä mykooseista, sarkoidoosista ja granulomatoottisesta vaskuliitista. Biopsia (granulomatoottinen tulehdus ja nekroosi), serologinen tutkimus kupan varalta ja leesion regressio etiotrooppisen hoidon jälkeen – ikenen tyypillinen piirre – voivat auttaa. [17]

Sydän- ja verisuonitautimuoto erotetaan degeneratiivisista aneurysmista, vaskuliitista (mukaan lukien jättisoluarteriitti) ja perinnöllisestä aorttasairaudesta. Potilaan ikä, samanaikaiset kupan oireet ja positiivinen serologia ohjaavat diagnoosia; PET/TT ja hoidon aikainen dynamiikka auttavat vahvistamaan tulehdusaktiivisuutta. [18]

Myöhäinen neurosyfilis tulee erottaa neurodegeneratiivisista sairauksista (Alzheimerin tauti, otsalohkon rappeuma), tulehduksellisista ja verisuonivaurioista. Keskeisiä tekijöitä ovat aivo-selkäydinnesteen muutokset, aivo-selkäydinnesteen treponema-merkkiaineet ja vaste penisilliinihoitoon. Epävarmoissa tapauksissa neurosyfiliksen hoito on ensisijainen lähestymistapa, koska viivästys lisää peruuttamattomien vaurioiden riskiä. [19]

Lopuksi otetaan aina huomioon muotojen yhdistelmän mahdollisuus: samalla potilaalla voi esiintyä samanaikaisesti sekä syfiliittistä aortiittia että neurosyfilistä, mikä edellyttää yhdistettyä hoitosuunnitelmaa – etiotrooppista hoitoa sekä sydän- ja hermostollisten toimintojen seurantaa ja tarvittaessa aorttaleikkausta. [20]

Taulukko 3. Differentiaalidiagnostiikka haarojen mukaan

Haara	Samankaltaiset olosuhteet	Mikä on ero?
Gummas	Kasvaimet, tuberkuloosi, syvät mykoosit, sarkoidoosi	Biopsia, serologia, penisilliinin regressio
Aortta	Degeneratiiviset aneurysmat, vaskuliitti, Marfanin oireyhtymä	Aortan juuren vaurioituminen, PET/TT, serologia
Hermosto	Neurodegeneraatio, vaskuliitti, infektiot	Aivo-selkäydinneste (VDRL/treponema-testit), MRI, hoitovaste

Hoito

Perusperiaate: ennen kuin hoitoa aloitetaan "tertiäärisenä" hoitona, on varmistettava, ettei kyseessä ole neurosyfilis – tämä määrää hoito-ohjelman valinnan. Kaikille potilaille, joilla epäillään tertiääristä kuppaa, tehdään lannepunktio; jos aivo-selkäydinnesteen poikkeavuuksia havaitaan, hoito-ohjelma vaihdetaan neurosyfilis-hoitoon. Tämä lähestymistapa vähentää alihoidon ja toistuvien hoitojaksojen riskiä. [21]

Jos aivo-selkäydinnesteessä ei ole merkittäviä muutoksia ja tapaus on ienperäinen tai kardiovaskulaarinen ilman hermosoluihin liittyvää osallisuutta, Yhdysvalloissa standardihoito on bentsotinibensyylipenisilliini 2,4 miljoonaa kansainvälistä yksikköä lihaksensisäisesti kerran viikossa kolmen viikon ajan (yhteensä 7,2 miljoonaa kansainvälistä yksikköä). Tämä on hoito myöhäiseen kuppaan, jota käytetään "ei-hermostollisiin" tertiäärisiin muotoihin. Hoidon myötä ikenet yleensä häviävät viikoissa tai kuukausissa. [22]

Neurosyfiliksen, silmä- tai korvakuplan hoidossa annetaan suuria annoksia vesiliukoista bentsyylipenisilliiniä laskimoon 10–14 päivän ajan (tautien torjunta- ja ehkäisykeskusten vakiohoito-ohjelma); sen jälkeen Yhdysvaltojen suositusten mukaan voidaan lisätä 1–3 viikoittaista bentsyylipenisilliini-injektiota, 2,4 miljoonaa kansainvälistä yksikköä, hoidon kokonaiskeston "tasaamiseksi". Isossa-Britanniassa sallitaan myös vaihtoehtoisia hoitoja sietokyvyn ollessa poissa – keftriaksoni 2 grammaa lihakseen/laskimoon 10–14 päivän ajan – asiantuntijan harkinnan mukaan. [23]

Vuoden 2024 Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeissa mainitaan erityisesti kortikosteroidien rooli neurosyfiliksessä: prednisoloni 40–60 milligrammaa kerran päivässä 3 päivän ajan, alkaen 24 tuntia ennen antibiootteja, tulehduksen pahenemisen riskin vähentämiseksi. Tämä on erityisen tärkeää silmän ja korvan syfiliksessä, jossa turvotus ja tulehdus voivat pahentaa näköä tai kuulon heikkenemistä. Päätöksen tekee erikoislääkäri hyöty-riskisuhteen perusteella. [24]

Tapauksissa, joissa ei-raskaana olevilla naisilla on todellinen penisilliiniallergia ja neurosyfilistä ei ole, keskustellaan vaihtoehtoisista hoito-ohjelmista: doksisykliini 200 milligrammaa kaksi kertaa päivässä 28 päivän ajan tai amoksisilliini 2 grammaa kolme kertaa päivässä ja probenesidi 500 milligrammaa neljä kertaa päivässä 28 päivän ajan (Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeet). Näyttöpohja on kuitenkin heikompi kuin penisilliinillä; serologinen seuranta on pakollista. Raskaana oleville naisille ei ole vaihtoehtoja; siedätyshoito ja penisilliinihoito ovat aiheellisia. [25]

Sydän- ja verisuoniperäistä tertiääristä kuppaa hoitavat yhdessä kardiologit ja verisuonikirurgit. Antibiootit hoitavat infektiota, mutta eivät korjaa mekaanisia seurauksia: aortan laajentumista, läppävuotoa tai sepelvaltimoiden ahtaumaa. Kirurginen korjaus (läppä/aortan korvausleikkaus) tarvitaan usein infektion parantumisen jälkeen tai samanaikaisesti hätätilanteissa. Jotkut keskukset suosivat penisilliini-"neuro-hoitoa" sydän- ja verisuonitautimuodossa; tämä päätetään yksilöllisesti. [26]

Ihon ja elinten ienvauriot paranevat usein merkittävästi ensimmäisten hoitokuukausien aikana; suuret vauriot vaativat usein rekonstruktiivista leikkausta tai korva-, nenä- ja kurkkutautien korjausta (esim. nenän väliseinän perforaatioiden tai suulaen puutteiden yhteydessä). Biopsiaseurantaa ei yleensä tarvita, jos kliininen ja radiologinen regressio saavutetaan oikealla hoito-ohjelmalla. [27]

Jarisch-Herxheimerin reaktio – akuutti paheneminen ensimmäisen hoitopäivän aikana (kuume, vilunväristykset, takykardia, lisääntynyt kipu) – esiintyy myös myöhemmissä vaiheissa. Se on yleensä itsestään rajoittuva ja vaatii oireenmukaista tukea; neurologisissa, silmä- ja kuulomuodoissa on loogista keskustella lyhyestä steroidikuurista etukäteen British Associationin suositusten mukaisesti. [28]

Tertiäärisen kupan hoidon jälkeen serologista seurantaa suoritetaan vakiopäivinä (yleensä 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua), ja arvioidaan ei-treponemaalisen tiitterin nelinkertaista laskua. Hyvin myöhäisissä muodoissa eteneminen voi kuitenkin olla hitaampaa, ja jotkut potilaat pysyvät "serofasteina". Leesioiden kliininen ja instrumentaalinen stabiloituminen ja uusiutumisen oireiden puuttuminen ovat tärkeämpiä. Epävarmoissa tapauksissa harkitaan aivo-selkäydinnesteen uudelleenarviointia ja uusintahoitoa. [29]

Lopuksi, hoitoon kuuluu muutakin kuin pelkkiä antibiootteja. Ihmisen immuunikatoviruksen ja muiden sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden testaus sisällytetään aina hoitoon, kumppaneille tiedotetaan ja kehitetään toissijainen ehkäisy- ja seurantasuunnitelma, erityisesti sydän- ja verisuonitautien varalta (toistetut sydämen kaikukuvaukset/tietokonetomografia-angiografia aortasta aikataulun mukaisesti). Tämä monialainen lähestymistapa parantaa pitkän aikavälin ennustetta. [30]

Taulukko 4. Hoito-ohjeet lomakkeen mukaan

Kliininen tilanne	Perusjärjestelmä	Lisäksi
Ientulehdus/sydän- ja verisuoniperäinen (ilman neurosyfilistä)	Bentsatiini-bentsyylipenisilliini 2,4 miljoonaa yksikköä lihakseen viikoittain × 3 (yhteensä 7,2 miljoonaa yksikköä)	Serologia 6-12-24 kuukauden kuluttua; kardioformin tapauksessa sydänkirurgin tarkkailu
Neurosyfilis/silmä/korva	Vesiliukoista bentsyylipenisilliiniä laskimoon 10–14 päivän ajan; sen jälkeen 1–3 kertaa viikossa lihaksensisäisesti 2,4 miljoonaa yksikköä.	Harkitse lyhyttä steroidikuuria; magneettikuvaus/oftalmo-/korvakuvaus
Penisilliini-intoleranssi (ei raskaana oleville)	Keftriaksoni 2 g lihakseen/laskimoon 10–14 päivän ajan (neuroformi) tai doksisykliini/amoksisilliini+probenesidi 28 päivän ajan (ei-neuroformi)	Tehokkuuden tiukka valvonta; vain penisilliiniä raskaana oleville naisille

Komplikaatiot ja ennuste: mitä muutoksia hoidon jälkeen

Hoitamattomana tertiäärinen kuppa johtaa vakaviin seurauksiin: aortan aneurysman repeämään, etenevään sydämen vajaatoimintaan ja aortan vuotoon, aivohalvauksiin ja peruuttamattomaan kognitiiviseen heikkenemiseen sekä luu- ja pehmytkudosvaurioon. Maailman terveysjärjestö toteaa selvästi: tertiäärinen vaihe voi vaikuttaa aivoihin, hermoihin, silmiin, maksaan, sydämeen, verisuoniin, luihin ja niveliin ja voi jopa johtaa kuolemaan. [31]

Riittävän penisilliinihoidon jälkeen ennuste riippuu jo olemassa olevien rakenteellisten vaurioiden laajuudesta. Ienet yleensä taantuvat, arpeutuvat ja lakkaavat etenemästä; neurologiset puutteet voivat vakiintua tai osittain parantua, mutta ne eivät ole aina täysin palautuvia; aorttasairaus vaatii erillisen sydänkirurgisen ratkaisun ja elinikäisen seurannan. [32]

Myöhäisissä muodoissa serologinen "käyrä" laskee hitaammin kuin varhaisissa muodoissa; nelinkertaisen laskun puuttuminen tiukan aikataulun sisällä ei tarkoita epäonnistumista, jos kliininen ja instrumentaalinen vaikutus on olemassa ja uudelleeninfektio on suljettu pois. Epäselvissä tapauksissa aivo-selkäydinneste uusitaan ja keskustellaan uusintahoidosta. [33]

Väestötasolla tertiääristen muotojen ilmaantuvuuden väheneminen saavutetaan varhaisen diagnoosin ja penisilliinin saatavuuden avulla. Kokonaisilmaantuvuuden nousu Euroopassa on merkki seulonnan ja lähetteiden tehostamisesta, jotta potilaat eivät menettäisi seurantaansa ja etteivät he saisi myöhäisiä komplikaatioita vuosia myöhemmin. [34]

Ennaltaehkäisy ja seuranta: miten ehkäistä myöhäisiä muotoja

Tertiäärisen kupan ehkäisyyn kuuluu varhaisen vaiheen havaitseminen ja hoito. Käytännössä tämä tarkoittaa matalaa kynnystä ulseratiivisten/ihottumaoireyhtymien testaukselle, riskiryhmien säännöllistä seulontaa, kumppaneiden tavoittamista ja penisilliinin nopeaa saatavuutta. Nämä periaatteet on sisällytetty kansainvälisiin ohjeisiin ja ne ovat edelleen paras "rokote" myöhäisiä komplikaatioita vastaan. [35]

Myöhäisissä muodoissa oleville potilaille kehitetään seurantasuunnitelma: serologia 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla, kliininen ja instrumentaalinen seuranta pesäkkeistä (kardioformin osalta sydämen kaikukuvaus/tietokonetomografia-angiografia; neuroformin osalta magneettikuvaus ja neurologiset testit; ikenien osalta kliininen ja radiologinen regression arviointi). Jos dynamiikkaa ei ole tai oireet uusiutuvat, suoritetaan suunnittelematon arviointi. [36]

Lääketieteelliset tiimit keskustelevat Jarisch-Herxheimer-reaktion mahdollisuudesta etukäteen, määräävät oireenmukaista tukea ja neuro-/okulaaristen/otomorfisten oireyhtymien tapauksessa lyhyen profylaktisen steroidikuurin brittiläisten ohjeiden mukaisesti. Potilasta informoidaan heikkenemisen merkeistä (pahenevat neurologiset puutteet, uudet rintakivut, rintakehän kireys, näön/kuulon heikkeneminen), jotka vaativat välitöntä lääkärinhoitoa. [37]

Lopuksi kaikki potilaat testataan ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) varalta. Jos tulos on negatiivinen ja riski on merkittävä, keskustellaan HIV-profylaksista, sillä yhdistelmäprofylaksia vähentää koinfektioiden taakkaa ja parantaa pitkän aikavälin tuloksia. Tämä on osa sukupuolitautien kokonaisvaltaista hoitoa. [38]