Synnynnäinen B-hepatiitti

Synnynnäinen hepatiitti B on sairaus, joka ilmenee sikiön kohdunsisäisen vertikaalisen infektion seurauksena hepatiitti B -viruksella äidiltä, jolla on HBV-infektio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Synnynnäisen hepatiitti B:n esiintyvyys

Raskaana olevien naisten hepatiitti B -kantajien määrä on yleensä sama kuin heidän asuinalueensa väestössä.

Niinpä Pohjois-, Keski- ja Länsi-Euroopassa HBsAg:tä havaitaan harvoin raskaana olevilla naisilla - 0,12–0,8 prosentissa tapauksista, mutta maahanmuuttajaryhmässä HBs-antigeenien esiintymistiheys on 5,1–12,5 prosenttia. Israelissa HBV-infektio havaitaan 0,88 prosentissa tapauksista ja vastasyntyneillä 2 prosentissa.

Venäjän federaatiossa HBcAg:n havaitsemistiheys raskaana olevilla naisilla vaihtelee 1–5–8 prosentissa ja vastasyntyneillä 1–15,4 prosentissa.

Synnynnäisen hepatiitti B:n syyt

Synnynnäisen hepatiitti B:n aiheuttaja on hepatiitti B -virus, joka tarttuu istukan läpi äidistä sikiöön. Tässä tapauksessa raskaana olevan naisen hepatiitti B -viruksella ei ole mitään erityisiä ominaisuuksia ja sillä on sama rakenne kuin synnytyksen jälkeisessä elämässä infektoivalla hepatiitti B -viruksella.

Synnynnäisen hepatiitti B:n kehittyminen liittyy yleensä sikiön infektioon raskauden II-III kolmanneksella. Infektioriski on suuri (todennäköisyys jopa 67 %), jos äiti sairastaa akuuttia hepatiitti B:tä mainittuina ajanjaksoina. Tässä tapauksessa raskaana olevan naisen veri sisältää täyden valikoiman taudinaiheuttajien replikaatiomarkkereita: HBsAg, HBeAg, HBV DNA anti-HBc IgM.

HB-viruksen sikiöinfektion riski on pienempi, jos raskaana olevalla naisella on krooninen hepatiitti B tai hänen markkeristatuksensa arvioidaan kantajaksi. Tämä selittyy sillä, että kroonisessa hepatiitti B:ssä raskaana oleva nainen voi kokea remission minimaalisella viruksen lisääntymistasolla, kun taudinaiheuttajan genomia ei havaita veren seerumissa, vaikka naudan polypeptidi HBeAg voidaan havaita jatkuvalla HBe-antigeenilla; sikiöinfektion todennäköisyys tässä tilanteessa on noin 30 %.

HBV-viruksen "kantaja"-asema voi vaihdella merkittävästi taudinaiheuttajan replikaation ominaisuuksien mukaan: täydellisestä pitkäaikaisesta havaitsemattomasta HBV:n ja HBeAg:n DNA:sta HBV:n DNA:n jaksottaiseen tai jatkuvaan esiintymiseen veren seerumissa. Näin ollen HBV:n kantajuus HBV:n DNA:n läsnä ollessa raskaana olevan naisen veressä lähestyy sikiön tartunnan todennäköisyyden kannalta akuutin hepatiitti B:n tilannetta.

Kirjallisuudessa on lukuisia raportteja siitä, että HBV-tartunnan saaneilla raskaana olevilla naisilla on hyvin usein istukan häiriöitä, jotka ilmeisesti voivat helpottaa HBV:n tunkeutumista sikiöön. On viitteitä siitä, että HIV-infektio raskaana olevalla naisella voimistaa paitsi НСВ:n myös НВV:n siirtymistä äidistä sikiöön.

Sikiön kohdunsisäinen HBV-infektio vahvistettiin havaitsemalla HBsAg veren seerumista ja maksahomogenaateista 7:ssä 16:sta sikiöstä, jotka saatiin aborttien aikana naisilta - hepatiitti B -viruksen kantajilta. Sikiön elimistöön tunkeutunut hepatiitti B -virus päätyy maksan toiminnan vuoksi maksaan, jossa se alkaa lisääntyä. Tämän jälkeen muodostuu sikiön immuunivaste infektiolle, mikä heijastuu maksan patomorfologisessa kuvassa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Synnynnäisen hepatiitti B:n morfologia

Johtavat lasten patologit, erityisesti professori E. N. Ter-Grigorova, ovat kuvanneet synnynnäiseen hepatiitti B:hen liittyviä maksamuutoksia. Havaitaan maksan lohkorakenteen säilyminen, portaalisen lymfohistiosyyttisen infiltraation vaikeusaste ja suuri määrä plasmasoluja. Maksasolujen muutokset ovat polymorfisia maksasolujen diskompleksaation taustalla, maksasolujen vakuolaarista ja pallomaista dystrofiaa sekä yksittäisten maksasolujen nekroosia. 50 %:ssa tapauksista maksasoluissa havaitaan jättiläissolutransformaatiota monitumaisten symplastisolujen muodostumisen myötä. Lobuluksiin ja niiden väliin muodostuu lukuisia ekstramedullaarisen hematopoieesin pesäkkeitä. Kolestaasi on tyypillistä, ja se ilmenee maksasolujen sytoplasman imeytymisenä sappipigmenttiin ja sappitukosten esiintymisenä laajentuneissa sappinesteen hiussuonissa. Kolangiolilobulusten reunoilla havaitaan proliferaatiota, kolestaasia niiden onteloissa ja niiden ympärillä mononukleaarisia soluinfiltraatteja, mikä johtaa sappitiehyiden tulehdukseen ja perikolangiittiin.

Synnynnäisessä hepatiitti B:ssä erotetaan seuraavat maksan morfologisten muutosten variantit: subakuutti kolestaattinen, pääasiassa jättisoluhepatiitti; krooninen hepatiitti, johon liittyy perikolangiolyyttinen fibroosi; maksakirroosi, johon liittyy vaihtelevan vaikeusasteen jättisolumetamorfoosi, kuten postnekroottinen, jos äidit kärsivät vakavasta hepatiitista.

Synnynnäisen hepatiitti B:n oireet

Synnytystä edeltävä HBV-infektio muodostuu pääasiassa primaarisena kroonisena tartuntana, jolla on heikko kliininen kuva. Lapsilla on ruokahalun heikkenemistä, oksentelua ja ärtyneisyyttä. Keltaisuus ilmenee 2.–5. elinpäivänä, on yleensä heikkoa ja häviää muutaman päivän kuluttua. Lähes kaikilla lapsilla havaitaan maksan koon kasvua; tässä tapauksessa maksa palpoidaan hypokondriumista 3–5 cm, ja sen koostumus on tiheä. Useimmissa tapauksissa havaitaan samanaikainen pernan kasvu. Tyypillisiä ovat ekstrahepaattiset oireet, kuten telangiektasiat, kapillaaritis ja kämmenten eryteema.

SM Bezrodnovan (2001) havaintojen mukaan primaarista kroonista synnynnäistä hepatiittia sairastavilla lapsilla neurologi havaitsi monia perinataalisen enkefalopatian eri ilmenemismuotoja.

Biokemialliset veriparametrit viittaavat maksan toiminnallisen tilan lievään heikkenemiseen. Kokonaisbilirubiinin taso nousee 1,5–2-kertaiseksi, kun taas konjugoituneiden ja konjugoimattomien fraktioiden tasot voivat nousta yhtä paljon. ALAT- ja ASAT-aktiivisuusparametrit ylittävät normin hieman – 2–3 kertaa. Dysproteinemia voidaan havaita γ-globuliinifraktion nousuna 20–2,5 prosenttiin.

Ultraäänitutkimuksessa näkyy lisääntynyt kaikukuvaus ja parenkyymin parankyymikuvio.

Tämän synnynnäisen hepatiitti B:n tyypillisiä serologisia markkereita ovat HBsAg, HBeAg ja kokonais-anti-HBc; HBV-DNA:ta ei aina havaita.

Paljon harvemmin synnynnäinen hepatiitti B ilmenee akuuttina syklisenä sairautena. Preikteristä vaihetta ei havaita. Myrkytysoireita, kuten letargiaa, ahdistusta, ruokahaluttomuutta ja subfebriiliä, havaitaan syntymästä lähtien. Keltaisuus ilmenee ensimmäisenä tai toisena elinpäivänä, voimistuu useiden päivien aikana ja on usein vaikeusasteeltaan kohtalainen. Hepatomegaliaa esiintyy kaikilla potilailla, joilla on ilmeinen prosessi, ja useimmilla heistä on hepatospleeninen oireyhtymä. Verenvuoto-oireyhtymä kehittyy petekiaalisena ihottumana vartalon ja raajojen iholla ja verenvuotoina pistoskohdissa.

Veren seerumin biokemialliset muutokset ovat merkittäviä. Kokonaisbilirubiinipitoisuus nousee 3–6-kertaiseksi, konjugoitunut fraktio on vallitseva, vaikkakaan ei aina. Hyperfermentemialle on tyypillistä: ALAT-aktiivisuus ylittää normin 4–6-kertaisesti, ASAT-aktiivisuus 3–4-kertaisesti; alkalisen fosfataasin ja GPTP:n aktiivisuus voi nousta 2–3-kertaiseksi. Protrombiinikompleksin indikaattorit laskevat 50 %:iin tai enemmän.

20–30 prosentissa tapauksista synnynnäinen hepatiitti B ilmenee voimakkaana kolestaattisena oireyhtymänä, jossa keltaisuus saavuttaa voimakkaan asteen ja kokonaisbilirubiinipitoisuus on 10 kertaa tai enemmän normaalia korkeampi, konjugoidun fraktion ollessa merkittävästi hallitseva; alkalisen fosfataasin ja GTTP:n aktiivisuus lisääntyy merkittävästi. Samalla näillä potilailla ALAT:n ja ASAT:n aktiivisuus lisääntyy hieman – 2–3 kertaa normaaliin verrattuna.

Potilaiden, joilla on ilmeinen synnynnäinen hepatiitti B, ultraäänitutkimuksessa havaitaan lisääntynyt maksan kaikutiheys ja sappirakon seinämien paksuuntuminen; joka toisella potilaalla on sappirakon epänormaali kehitys, usein haimatulehduksen kaltainen. Näiden potilaiden serologisessa analyysissä havaitaan HBsAg:tä, anti-HBc-luokkien IgM- ja IgG-vasta-aineita, eikä aina HBV-DNA:ta.

Synnynnäisen hepatiitti B:n kurssin muunnelmat

Äkillisesti ilmenevä synnynnäinen hepatiitti B voi edetä vakavasti; joissakin tapauksissa se voi pahentua äkillisesti ja johtaa kuolemaan. Useimmissa tapauksissa se kuitenkin toipuu ja tauti paranee vähitellen (3–7 kuukauden kuluessa). Ensimmäisellä kerralla keltaisuus häviää 1–5 kuukaudessa, mutta kolestaattisessa variantissa se kestää jopa 6 kuukautta. Maksasolujen entsyymien aktiivisuus laskee ja normalisoituu 3–6 kuukauden kuluttua. Myös bilirubiinitaso laskee, vaikka se pysyy kolestaattisessa variantissa koholla jopa puoleen prosenttiyksikköön asti. Hepatomegalia kestää pisimpään ja joissakin tapauksissa hepatosplenomegalia jopa 12 kuukautta tai pidempään.

Samaan aikaan kuudenteen elinkuukauteen mennessä valtaosalla näistä potilaista HBsAg häviää verenkierrosta ja ilmaantuu anti-HBs-vasta-aineita. Joillakin lapsilla HBsAg:n serokonversio anti-HBs:ksi tapahtuu myöhemmin - 2.-3. elinkuukaudella. Kaikilla lapsilla HBsAg-serokonversion taustalla HBV-DNA:ta ei enää havaita. Synnynnäistä hepatiitti B:tä sairastavilla lapsilla on fyysisessä kehityksessä viivettä terveisiin lapsiin verrattuna - havainnointijakso on jopa 3 vuotta.

Tilanne on toinen vähäoireisessa primaarisessa kroonisessa synnynnäisessä hepatiitti B:ssä. Tauti etenee hitaasti, ja entsyymiaktiivisuus normalisoituu hitaasti 7–8 kuukauden aikana, mutta sen jälkeen se lisääntyy säännöllisesti. Tyypillisiä oireita ovat jatkuva hepatomegalia tai hepatospleeninen oireyhtymä, joka jatkuu yli 12 elinkuukauden. Tälle synnynnäisen hepatiitti B:n variantille on ominaista pitkittynyt HBs-angiotensia, joka jatkuu toisen ja kolmannen elinvuoden ajan; tässä tapauksessa HBV-DNA:ta havaitaan myös veren seerumissa pitkään.

Ultraäänitutkimuksessa havaitaan maksan parenkyymin kaikuisuuden hajanaista lisääntymistä, joka säilyy tutkimuksen aikana seuraavien vuosien aikana. Joissakin tapauksissa havaitaan maksakirroosin kehittymistä.

Synnynnäisen hepatiitti B:n diagnoosi

Tällä hetkellä kaikkia raskaana olevia naisia tutkitaan hepatiitti B -virusmerkkiaineiden, ensisijaisesti HBsAg:n, varalta. Kun raskaana olevilla naisilla diagnosoidaan krooninen HBV-infektio tai akuutti hepatiitti B, on huolenaiheena sikiön synnytystä edeltävä infektio ja synnynnäisen hepatiitin kehittyminen.

Synnynnäisen hepatiitti B:n diagnostiikassa vastasyntyneellä on ratkaisevan tärkeää havaita hepatiitti B -markkerit. Näitä ovat HBsAg, anti-HBc IgM ja HBV-DNA. Synnynnäisen hepatiitti B:n ja ekstrahepaattisten sappitiehyiden atresian erotusdiagnostiikka on tarpeen. Sappiteiden synnynnäisessä sairaudessa, joka johtuu atresiasta, lapsella on keltaisuutta, värjäytyneitä ulosteita ja tummaa virtsaa syntymästä lähtien tai ensimmäisen elinkuukauden aikana. Keltaisuus lisääntyy vähitellen, kunnes se näyttää pysähtyneeltä sahraminkeltaiselta. Uloste on jatkuvasti akolista, virtsa on voimakkaan väristä sappipigmentin vuoksi. Maksa kasvaa vähitellen parenkyymin asteittaisen tiivistymisen myötä. 4–6 elinkuukauden iässä maksasta tulee tiivis ja erittäin tiivis kehittyvän sappikirroosin vuoksi. Perna ei suurene syntymästä lähtien, mutta se kasvaa kirroosin kehittyessä. Jos lasten yleistila muuttuu vain vähän ensimmäisten elinkuukausien aikana, niin jo 3.–4. elinkuukaudella letargia lisääntyy jyrkästi, painonnousu on heikkoa ja vatsan tilavuus kasvaa hepatosplenomegalian ja ilmavaivojen vuoksi.

Veriseerumissa on jatkuvasti korkea konjugoidun bilirubiinin ja kokonaiskolesterolin pitoisuus, alkalisen fosfataasin ja GPGP:n, 5-nukleotidaasin ja muiden maksan erittämien entsyymien aktiivisuus on merkittävästi lisääntynyt, kun taas ALAT:n, ASAT:n ja muiden maksasoluentsyymien aktiivisuus pysyy normaalirajoissa.

Tässä tapauksessa potilailla, joilla on ekstrahepaattisten sappitiehyiden atresia, voidaan havaita hepatiitti B -viruksen markkereita, joita voidaan pitää potilaan hepatiitti B -virusinfektiona kehityksen alkuvaiheessa ja HBV-infektion osallisuutena tämän vian muodostumisessa. Näin ollen ekstrahepaattisten sappitiehyiden atresia eroaa kliinisessä kuvassa synnynnäisestä hepatiitti B:stä keltaisuuden tasaisen etenemisen ja maksakirroosin kehittymisen oireiden osalta.

On myös tarpeen sulkea pois veriryhmä- tai Rh-tekijäristiriitojen aiheuttamat keltaisuuden variantit sekä punasolujen entsyymijärjestelmän viat.

Joissakin tapauksissa on tehtävä erotusdiagnoosi muiden vastasyntyneen hepatiittien, kuten sytomeltaloviruksen, toksoplasmoosin, klamydian jne., kanssa. Tässä tapauksessa on kiinnitettävä huomiota äidin synnytyshistoriaan ja maksavaurion oireiden yhdistelmään muiden kohdunsisäisen infektion ilmentymien kanssa (keskushermoston, sydämen, munuaisten, ruoansulatuskanavan epämuodostumat). Lopullinen erottelu suoritetaan synnynnäisen hepatiitin eri patogeenien markkereiden serologisten tutkimusten tulosten perusteella, mukaan lukien varhaiset IgM-vasta-aineet patogeeneille ja niiden genomeille.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Synnynnäisen hepatiitti B:n hoito

Synnynnäisen hepatiitti B:n monimutkaisessa hoidossa vakavan myrkytystilan yhteydessä suoritetaan vieroitushoitoa parenteraalisesti käyttäen 5% ja 10% glukoosiliuoksia, Ringerin liuosta, reopolyglusiinia. Kolestaasin yhteydessä määrätään sorbentteja, ursofaalia, maksansuojaimia, ja vapaan bilirubiinin merkittävän nousun tapauksessa määrätään fenobarbitaalia.

Viferonin positiivisesta vaikutuksesta synnynnäiseen hepatiitti B:hen on raportoitu: tämän interferoni-alfan vaikutuksesta havaittiin merkittävästi nopeampi hepatiitin kliinisten ja biokemiallisten ilmentymien käänteinen dynamiikka ja myrkytyksen keston lyheneminen.

Synnynnäisen hepatiitti B:n ehkäisy

Koska synnynnäinen hepatiitti B saadaan kohdussa, rokotus on tehoton. Koska infektion ajankohtaa on kuitenkin mahdotonta määrittää, kaikille hepatiitti B -rokotteen saaneille tai viruksen kantajille syntyneille lapsille on annettava hepatiitti B -rokote 12 tunnin kuluessa syntymästä 0-1-2-12 kuukauden rokotussarjan mukaisesti yhdessä hepatiitti-immunoglobuliinin kanssa.