Supraventrikulaaristen takyarytmioiden hoito

Paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian hätähoito pyrkii keskeyttämään takykardian paroksysmin ja normalisoimaan hemodynamiikan.

Kohtauksen tyrehdyttäminen aloitetaan vagushermotesteillä: kielen kääntäminen ylösalaisin, käsilläseisonta, Aschnerin testi, Valsalvan testi, kaulavaltimon poskionteloiden hieronta, kielen tyven painaminen. Pienillä lapsilla tehokkainta on kääntää kieli ylösalaisin useiden minuuttien ajan.

Hätälääkehoidon taktiikka riippuu paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian elektrofysiologisesta substraatista. Kapean QRS-kompleksin omaavan paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian hätähoito sekä His-kimppuhaarojen toiminnallisen salpauksen aiheuttaman leveän QRS -kompleksin kanssa aloitetaan adenosiinifosfaatin laskimoannolla (1 % liuos laskimoon suihkuvirtauksena: enintään 6 kuukautta - 0,5 ml, 6 kuukaudesta 1 vuoteen - 0,8 ml, 1 vuodesta 7 vuoteen - 1 ml, 8–10 vuotta - 1,5 ml, yli 10 vuotta - 2 ml). Jos anto on tehotonta, voidaan toistaa kaksi kertaa vähintään 2 minuutin välein. Adenosiinifosfaatti hidastaa johtumista AV-solmukkeen läpi, keskeyttää re-entry -mekanismin ja auttaa palauttamaan sinusrytmin. Lääke voi aiheuttaa sydänpysähdyksen, joten se tulee antaa olosuhteissa, jotka mahdollistavat elvytyksen tarvittaessa. Jos adenosiinifosfaatin kolmoisanto ei ole tehonnut, annetaan luokan IV rytmihäiriölääke verapamiilia (0,25 % liuos laskimoon hitaasti annoksella 0,1–0,15 mg/kg). Jos takykardia jatkuu, suositellaan luokan III lääkkeen amiodaronin laskimonsisäistä antoa. Lääke on erittäin tehokas kammiovärinän kehittymisen ehkäisyssä ja pysäyttämisessä. Sillä on pitkä puoliintumisaika (2–10 päivää). Lääkkeen huippupitoisuus veressä saavutetaan 30 minuutin kuluessa. Tarvittaessa lääkettä voidaan antaa useiden päivien aikana (enintään 5 päivää). Eteislepatuksen, ektooppisen ja ge-entry-eteisperäisen takykardian sekä ortodromisen AV-reciprokaalisen takykardian kohtauksissa kohtaus voidaan pysäyttää vanhemmilla lapsilla (7–18-vuotiailla) antamalla prokainamidia, joka kuuluu luokan 1a rytmihäiriölääkkeisiin (10 % liuos laskimoon hitaasti annoksella 0,1–0,2 ml/kg). Anto suoritetaan EKG- ja verenpainetietojen valvonnassa, ja se lopetetaan, jos verenpaine laskee jyrkästi tai EKG:ssä näkyy kammiokompleksin asteittaista laajenemista. Jos ehtoja on, hyökkäys voidaan pysäyttää tuhoamalla rytmihäiriövyöhyke radiotaajuuskatetrilla. Tämän tyyppinen lääkkeetön hoito suoritetaan röntgenleikkaussalissa.

Leveän QRS- kompleksin omaavan paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian (antidrominen takykardia) päivystyshoitoon kuuluvat luokan I lääkkeet (prokaiiniamidi) ja ajmaliini, jolla on samanlaiset elektrofysiologiset ominaisuudet. Se hidastaa depolarisaationopeutta, pidentää repolarisaatioaikaa ja pidentää refraktaarijaksoja eteisissä, kammioissa ja lisäjohtumisreiteissä [2,5 % liuos laskimoon annoksella 1 mg/kg (1-2 ml) hitaasti 7-10 minuutin aikana 10 ml:ssa isotonista natriumkloridiliuosta]. Lääkkeet annetaan EKG- ja verenpainetietojen valvonnassa; anto lopetetaan, kun ilmenee etenevä kammionsisäinen johtumisviive ja Brugadan oireyhtymän EKG-fenotyyppi. Pitkäaikainen hemodynaamisesti merkittävä antidrominen paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia sekä eteislepatuskohtaukset, joissa johtuminen tapahtuu lisä-eteis-kammioyhteyksien kautta, ovat merkkejä epänormaalin lisä-AV-yhteyden radiotaajuuskatetrin hätätuhoamisesta.

Neurogeenisen rytmin säätelyn kannalta suotuisten olosuhteiden luomiseksi lääkeaineella aiheutetun takykardiakohtauksen lievittämiseksi määrätään välittömästi kohtauksen kehittymisen jälkeen rauhoittavia lääkkeitä, aminofenyylivoihappoa (rauhoittava fenibutti, jolla on rauhoittava, anksiolyyttinen vaikutus ja nootrooppisia elementtejä) ja karbamatsepiinia (sillä on masennuslääke, kalvoja stabiloiva ja rytmihäiriöitä estävä vaikutus, joka johtuu tulevan natriumvirran inaktivoinnista). Näiden lääkkeiden määrääminen on erityisen tärkeää tapauksissa, joissa lasten takykardiakohtauksiin liittyy voimakasta psykoemotionaalista kiihottumista ja niillä on vegetatiivinen väritys. Pitkittyneen kohtauksen yhteydessä suositellaan diureettien käyttöä. Monimutkaisen lääkehoidon tehottomuuden ja sydämen vajaatoiminnan lisääntymisen yhteydessä on aiheellista lisätä transesofageaalista stimulaatiota ja kardioversiota jopa 2 J/kg:iin asti.

Paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian rationaalinen hoito rytmihäiriöiden välisenä aikana vaikuttaa rytmihäiriöiden neurogeeniseen perustaan edistäen neurovegetatiivisen tasapainon palautumista sydämen rytmin säätelyssä. Nootrooppiset ja nootrooppiset lääkkeet [gamma-aminovoihappo (aminaloni), glutamiinihappo] vaikuttavat troofisesti vegetatiivisiin säätelykeskuksiin, edistävät solujen aineenvaihdunnan aktiivisuuden lisääntymistä, solujen energiavarastojen mobilisointia, kortikaalisten ja subkortikaalisten suhteiden säätelyä ja niillä on lievä ja pitkäkestoinen stimuloiva vaikutus sydämen sympaattiseen säätelyyn. Psykoemotionaalisten häiriöiden yhteydessä määrätään aminofenyylivoihappoa (fenibutti), jolla on rauhoittava, anksiolyyttinen vaikutus ja nootrooppisen aktiivisuuden elementtejä. Lasten paroksysmaalisessa supraventrikulaarisessa takykardiassa klassisten rytmihäiriölääkkeiden pitkäaikaisella käytöllä on merkittäviä rajoituksia ja se vaikuttaa haitallisesti paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian pitkäaikaiseen ennusteeseen.

Tapauksissa, joissa takykardia on jatkuvaa ja on tarpeen kytkeä klassisia rytmihäiriölääkkeitä, radiotaajuuskatetriablaatiosta tulee ensisijainen menetelmä. Indikaatioiden määrittämisessä tulee noudattaa kohtuullista konservatiivisuutta pienillä lapsilla, johon liittyy rytmihäiriöiden spontaanin katoamisen suuri todennäköisyys 8 kuukauden ikään mennessä. Kuitenkin 30 %:lla heistä rytmihäiriö uusiutuu myöhemmin, mikä johtaa tarkkailun ja päätöksenteon tarpeeseen jatkohoitotaktiikoista. Alle 10-vuotiailla lapsilla komplikaatioiden riski interventionaalisen hoidon aikana on suurempi kuin vanhemmilla ikäryhmillä. Yli 10-vuotiailla lapsilla takyarytmioiden interventionaalisten hoitomenetelmien indikaatiot ovat verrattavissa aikuispotilaiden indikaatioihin. Supraventrikulaaristen takykardioiden radiotaajuusablaation tehokkuus vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 83–96 %:n välillä ja riippuu rytmihäiriön tyypistä, teknisistä ominaisuuksista ja klinikan kokemuksesta. Usein esiintyvän paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian (kuukausittaisten kohtausten) yhteydessä ja rytmihäiriöiden interventionaalisen hoidon mahdottomuuden yhteydessä (nuori potilas, elektrofysiologisen substraatin lokalisointi lähellä sydämen johtumisjärjestelmän rakenteita tai epikardiaalista järjestelmää), pysyvän rytmihäiriölääkkeen vaikutuksen voi saada aikaan kouristuksia estävä lääke karbamatsepiini (annoksella 5-10 mg/kg päivässä 2-3 annoksena pitkään), jolla on masennuslääke, kalvoa stabiloiva ja rytmihäiriölääkkeen vaikutus, joka johtuu tulevan natriumvirran inaktivoinnista. Esikouluikäisillä lapsilla, joilla esiintyy usein ja/tai hemodynaamisesti epävakaita paroksysmaalisen supraventrikulaarisen takykardian kohtauksia lääkehoidon taustalla ja karbamatsepiinin (finlepsiinin) tehottomuus, on mahdollista määrätä rytmihäiriölääkkeitä: amiodaroni tai propafenoni.

Ei-kohtauskohtausperäisen supraventrikulaarisen takykardian rationaalisen lääkehoidon tavoitteena on korjata neurovegetatiivisia häiriöitä, jotka edistävät sydänlihaksen herätteen epänormaalien elektrofysiologisten mekanismien toimintaa (perushoito) ja vaikuttaa suoraan rytmihäiriöiden elektrofysiologiseen substraattiin (rytmihäiriölääkkeet). Perushoito auttaa palauttamaan sympaattisen-lisämunuaisjärjestelmän suojaavan toiminnan ja sillä on troofinen vaikutus autonomisiin säätelykeskuksiin, palauttaen sydämen rytmin autonomisen säätelyn tasapainon, joka ei-kohtauskohtausperäistä supraventrikulaarista takykardiaa sairastavilla lapsilla on siirtynyt kohti parasympaattisten vaikutusten suhteellista vallitsevuutta. Tätä tarkoitusta varten lapsille, joilla ei ole paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia, määrätään nootrooppisia ja vegetotrooppisia lääkkeitä, joilla on stimuloiva vaikutuskomponentti (gamma-aminovoihappo (aminaloni), glutamiinihappo, pyritinoli (pyriditoli)). Neurometabolisilla stimulanteilla on vaihtelevassa määrin antiasteenista, sympatomimeettistä, vasovegetatiivista, masennuslääkettä ja adaptogeenistä (parantavat sietokykyä eksogeenisille stressitekijöille) vaikutusta. Lapsille, joilla ei ole paroksysmaalinen supraventrikulaarinen takykardia, määrätään näitä lääkkeitä vuorotellen 2-3 kuukauden ajan (ensimmäisen kurssin kokonaiskesto on 6 kuukautta). Kun rytmihäiriöiden vaikeusaste laskee luotettavasti ensimmäisen kurssin jälkeen, määrätään toistuva kurssi 3 kuukauden ajan. Jos sydämen kaikukuvauksen perusteella havaitaan diastolisen sydänlihaksen toimintahäiriön merkkejä, EKG-tietojen mukaan suoritetaan repolarisaatiohäiriöitä, stressitestejä ja metabolista hoitoa. Tätä tarkoitusta varten määrätään antihypoksantteja ja antioksidantteja, vitamiineja ja vitamiinin kaltaisia aineita, makro- ja mikroelementtejä: levokarnitiinia suun kautta 50-100 mg / vrk 1-2 kuukauden ajan, kudesan suun kautta 10-15 tippaa päivässä 2-3 kuukauden ajan, aktovegiini lihaksensisäisesti 20-40 mg 5-10 päivän ajan.

Lasten ei-kohtauskohtaista supraventrikulaarista takykardiaa sairastavien interventionaalisen hoidon indikaatiot ovat eri synnynnäiset ei-kohtauskohtaiset, toistuvat (jatkuvasti toistuvat) supraventrikulaariset takykardiat, joihin liittyy rytmihäiriöitä aiheuttavan sydänlihaksen toimintahäiriön kehittyminen kaikenikäisille lapsille, lääkehoidon tehottomuus ja interventionaalisen hoidon vasta-aiheiden puuttuminen. Klassisen rytmihäiriölääkkeiden (luokkien I-IV rytmihäiriölääkkeet) määräämisen indikaatiot ovat samanlaiset kuin interventionaalisen hoidon indikaatiot. Siksi rytmihäiriölääkkeiden määrääminen on mahdollista vain, jos interventionaaliselle hoidolle on vasta-aiheita. Supraventrikulaarisen takykardian interventionaalisen hoidon menetelmät ovat yleisesti tunnustettuja. Lapsilla on tärkeää käyttää mahdollisimman hellävaraista radiotaajuusvaikutusten protokollaa.

Paroksysmaalisessa supraventrikulaarisessa takykardiassa lääkepohjaisen hoidon tehokkuutta arvioidaan aikaisintaan 3–6 kuukauden kuluttua. Oireiden positiivinen dynamiikka ilmenee jatkuvasti ja sillä on tiettyjä malleja. Aluksi takykardiakohtausten esiintyvyydessä tapahtuu muutos vuorokausirytmissä: epäsuotuisimmat yö- ja iltakohtaukset korvautuvat päivä- tai aamukohtauksilla. Sitten supraventrikulaaristen takykardiakohtausten lievityksen luonne muuttuu: kohtaukset, jotka aiemmin lievittyivät vain antiarytmisten lääkkeiden laskimonsisäisellä annolla, helpottuvat vagushermosyövällä. Lopuksi kohtausten kesto ja tiheys lyhenevät, minkä jälkeen kohtaukset katoavat.

Radiotaajuisen katetriablaation tehokkuutta arvioidaan intraoperatiivisesti erityisten elektrofysiologisten kriteerien perusteella sekä varhaisessa ja myöhäisessä postoperatiivisessa vaiheessa kohtausten katoamisen perusteella sekä varhaisessa että myöhäisessä vaiheessa ja sen perusteella, onko mahdotonta provosoida aiemman morfologian mukaisen takykardian kohtauksen esiintymistä erityisen transesofageaalisen eteisstimulaatioprotokollan aikana. Tutkimus suoritetaan aikaisintaan 3 kuukautta interventionaalisen hoidon jälkeen. Interventionaalisen hoidon tapauksissa, kun vaikutus tapahtuu anatomisesti lähellä normaalin sydämen johtumisjärjestelmän rakenteita, voi esiintyä täydellinen poikittainen esto, joka johtaa sähköisen sydämentahdistimen implantoinnin tarpeeseen. Tämän komplikaation kehittymisen todennäköisyys nykyaikaisilla teknologioilla on pieni. Kun supraventrikulaarisen takykardian elektrofysiologinen substraatti sijaitsee subepikardiaalisesti, lähellä sydämen pääjohtumisjärjestelmän rakenteita, sepelvaltimoita, radiotaajuisen katetriablaation toimenpidettä voidaan pitää sopimattomana komplikaatioiden riskin vuoksi. Näissä tapauksissa pääpaino tulisi asettaa lääkehoitoon - perus- ja rytmihäiriölääkkeiden yhdistelmään; jos tällainen hoito on tehoton, ennustetta pidetään epäsuotuisana.