Stapedektomia

Stapedektomia on mikrokirurginen toimenpide välikorvassa. Leikkauksessa palautetaan äänen siirtymisen fysiologinen mekanismi poistamalla jalustin kokonaan tai osittain. Tämän jälkeen suoritetaan stapedoplastia. [ 1 ]

Stapedektomia tehtiin ensimmäisen kerran vuonna 1892, kun Frederick L. Jack suoritti kaksoisstapedektomian potilaalle, jonka kerrottiin kuulevan vielä kymmenen vuotta toimenpiteen jälkeen.[ 2 ] John Shea ymmärsi toimenpiteen tärkeyden 1950-luvun alussa ja ehdotti ajatuksen proteesin käytöstä, joka jäljitteli stapediaaliluuta. 1. toukokuuta 1956 John J. Shea suoritti ensimmäisen teflonista valmistettua stapedektomian otoskleroosipotilaalle täysin onnistuneesti.[ 3 ]

Menettelyn tiedot

Minkä tahansa jalustinleikkauksen tavoitteena on palauttaa simpukan nesteiden värähtely; kommunikaation parantaminen on toissijaista äänen vahvistuksen lisäämiseen nähden, mikä tuo kuulotason hyväksyttävälle kynnykselle. [ 4 ], [ 5 ]

Kun jalustin lamaantuu, henkilö menettää kuulokyvyn. Tämä tapahtuu yleensä kahdesta syystä:

• synnynnäinen vika;
• liialliseen mineralisaatioon (otoskleroosiin) liittyvä ohimoluun poikkeavuus. [ 6 ]

Stapedektomiaa määrätään erityisen usein otoskleroosipotilaille.[ 7 ]

Yleisesti ottaen stapedektomian käyttöaiheet voivat olla seuraavat:

• johtava kuulonalenema johtuen jalustimen liikkumattomuudesta;
• Äänen johtumisen luussa ja ilmassa välinen ero on yli 40 desibeliä. [ 8 ]

Valmistautuminen

Ennen stapedektomiaa potilaan on suoritettava tarvittavat diagnostiset toimenpiteet – kuulonaleneman asteen määrittämiseksi, vasta-aiheiden poissulkemiseksi ja optimaalisen kirurgisen toimenpiteen tyypin valitsemiseksi. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri antaa lähetteet muiden asiantuntijoiden, kuten neurologin, endokrinologin jne., konsultaatioihin. [ 9 ]

Ennen leikkausta on pakollinen ulkoinen otoskooppinen tutkimus sekä muut tutkimustyypit:

• kuulon mittaus audiometrialla;
• virityshaarukan tutkimus;
• tympanometria;
• spatiaalisen kuulofunktion arviointi;
• akustinen refleksometria.

Jos potilaalla epäillään otoskleroottisia muutoksia, suoritetaan lisäksi röntgenkuvaus ja tietokonetomografia, joiden avulla voidaan määrittää patologisen fokuksen laajuus ja tarkka sijainti.

Välittömästi ennen leikkausta potilaan on toimitettava pakollisten tutkimusten tulokset:

• fluorografinen kuva;
• tietoa tiettyyn veriryhmään ja Rh-tekijään kuulumisesta;
• yleisen verikokeen ja biokemian tulokset;
• veren hyytymislaadun ja glukoosipitoisuuden analyysin tulokset;
• yleinen virtsa-analyysi.

Tekniikka stapedektomia

Stapedektomia suoritetaan yleisanestesiassa.

Kirurgisen toimenpiteen aikana kirurgi asettaa korvakäytävään pienoiskokoisen visualisaattorin – mikroskoopin – sekä mikrokirurgisia instrumentteja. Tärykalvon reunaan tehdään pyöreä viilto ja leikattu kudosläppä nostetaan. Lääkäri poistaa jalustimesta korvan muovisella luuimplantilla. Kuuloluiden yhdistämisen jälkeen kudosläppä palautetaan paikoilleen ja korvakäytävään tehdään antibioottitamponaatio. [ 10 ]

Stapedektomia voidaan suorittaa myös tekemällä viilto potilaan korvalehteen ja poistamalla tarvittava rasvakudos tältä alueelta. Se asetetaan sitten välikorvaan paranemisen nopeuttamiseksi.

Stapedektomia ja stapedoplastia

Stapedektomia voidaan suorittaa stapedoplastialla useilla eri tavoilla, joten on parasta valita kliininen laitos, jonka asiantuntijat käyttävät erilaisia interventiovaihtoehtoja valitakseen sopivimman yksilöllisesti. Tämä leikkaus on yleensä jalustinproteesi: ensin implantti asennetaan vaurioituneimman korvan kohdalle, ja noin kuuden kuukauden kuluttua stapedoplastia toistetaan, mutta toiselle puolelle.

Yleisimmin käytetty on ns. männänmuotoinen stapedoplastia. Tämä toimenpide ei aiheuta merkittäviä vaurioita sisäkorvan eteiseen, joten lähellä olevien kudosten vaurioitumisriskiä ei ole.

Ennen implantin asentamista ikkuna puhdistetaan limakalvoista ja skleroosin vaurioittamista kudoksista. Tämä ei ole aina tarpeen, mutta vain jos kirurgilla on vaikeuksia nähdä leikattavaa aluetta.

Lääkäri tekee laserlaitteella reiän, asettaa implantin siihen ja kiinnittää sen luonnolliseen paikkaansa – alasimen pitkään jalkaan. Leikkauksen ennuste on parempi, jos kirurgi tekee reiän mahdollisimman pieneksi: tässä tapauksessa kudokset paranevat nopeammin ja kuntoutusaika on huomattavasti helpompi ja lyhyempi.

Useimmiten stapedektomia ja stapedoplastia suoritetaan teflonista valmistetulla rustoimplantilla. Silmukkaelementit leikataan valmiista teflonanalogista, minkä jälkeen korvalehdestä poistetut rustolevyt työnnetään reikiin.

Ruston autoproteesia käytettäessä siirteen kiinnittyminen ja toipuminen tapahtuvat nopeammin ja ovat halvempia.

Vastaukset menettelyyn

Stapedektomiaa ei tehdä, jos potilaalla on tiettyjä vasta-aiheita:

• dekompensaatiotilat, potilaan vakavat sairaudet;
• kuulo-ongelma vain yhdessä korvassa;
• pieni toiminnallinen simpukan reservi;
• korvien soimisen ja äänen tunne, huimaus;
• aktiiviset otoskleroottiset vyöhykkeet.
• jos potilaalla on jatkuvia tasapaino-ongelmia, kuten samanaikainen Ménièren tauti, johon liittyy 45 dB:n tai suurempi kuulonalenema 500 Hz:n taajuudella ja korkeiden äänien heikkeneminen.[ 11 ]

Seuraukset menettelyn jälkeen

Stapedektomia voi tehokkaasti hoitaa otoskleroosiin liittyvää merkittävää konduktiivista kuulonalenemaa rekonstruoimalla välikorvan ääntä johtavan mekanismin.[ 12 ] Näiden toimenpiteiden onnistumisprosenttia arvioidaan tyypillisesti tarkkailemalla potilaan luu-ilmaraon (ABG) sulkeutumisastetta audiometrisen arvioinnin aikana.

Stapedektomialeikkauksen jälkeen potilas voi valittaa lievää epämukavuutta ja kipua useita päiviä. Tämä tila jatkuu, kunnes kudokset ovat suhteellisen parantuneet: tilan helpottamiseksi lääkäri voi määrätä kipulääkkeitä.

Lievää ääntä korvassa pidetään normaalina ilmiönä. Se voi ilmetä jo stapedektomiaa suoritettaessa ja on läsnä, kunnes implantti juurtuu, mutta useimmiten se häviää noin 1–2 viikon kuluessa. Jos esiintyy voimakasta, voimistuvaa ääntä, on suositeltavaa kääntyä lääkärin puoleen: todennäköisesti stapedektomia on toistettava. [ 13 ], [ 14 ]

Muiden lyhytaikaisten seurausten joukossa potilas voi huomata:

• lievä pahoinvointi;
• lievä huimaus;
• lievä kipu korvassa niellessä.

Komplikaatiot ovat harvinaisia, esiintyen alle 10 prosentissa tapauksista, ja ne ilmaantuvat noin kuukauden kuluttua stapedektomiasta. Yleensä komplikaatioiden esiintyminen viittaa uusintaleikkauksen tai lääkehoidon tarpeeseen.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Useimmiten stapedektomia suoritetaan ilman komplikaatioita, mutta joissakin tapauksissa säännöstä on mahdollista poiketa. Suhteellisen yleisistä komplikaatioista tunnetuimpia ovat:

• tärykalvon rei'itys johtuen jyrkästä paineen noususta välikorvan ontelossa;
• fistulan muodostuminen soikeaan ikkunaan, kun implantti liikkuu poispäin välikorvan luusta;
• kudosnekroosi (mahdollista käytettäessä keinotekoista implanttia synteettisillä komponenteilla);
• yksipuolinen kasvojen halvaus vaurioituneella puolella, joka liittyy kasvohermon haarojen vaurioitumiseen;
• leikkauksen jälkeinen huimaus;
• implantin siirtyminen (joskus tapahtuu teflonelementtien asennuksen yhteydessä);
• pahoinvointi, jopa oksenteluun asti;
• aivo-selkäydinnesteen vuoto korvakäytävästä;
• labyrintin mekaaninen vaurio;
• labyrintin tulehdus.

Jos kehittyy vakavia komplikaatioita, kun tulehdus leviää aivojen ja selkäytimen kudoksiin, voi kehittyä aivokalvontulehdus. Potilas joutuu sairaalaan, jossa hänelle annetaan kiireellistä antibioottihoitoa. [ 15 ]

Hoito menettelyn jälkeen

Stapedektomian jälkeen potilas pysyy sairaalassa lääkärin valvonnassa neljä tai viisi päivää.

On mahdollista antaa antibakteerisia aineita, kipulääkkeitä ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä.

Nenän niistäminen tai ilman voimakas hengittäminen nenän kautta on kiellettyä. Tämä johtuu seuraavista tekijöistä:

• Korvatorvien aukot ulottuvat nenänielun takapinnalle;
• Nämä putket yhdistävät nenänielun ontelon ja välikorvan ja edistävät tasaista painetta näiden rakenteiden välillä;
• Nenänielun alueen ilman jyrkät vaihtelut johtavat kalvon paineen ja motorisen aktiivisuuden lisääntymiseen, mikä voi aiheuttaa kudosläpän siirtymistä ja paranemisprosessin heikkenemistä.

Noin kymmenen päivää kotiutumisen jälkeen potilaan tulee käydä hoitavan lääkärin vastaanotolla seurantatutkimuksessa. Kuulon toimintakyvyn mittaukset osoittavat stapedektomian tehokkuuden. Monilla potilailla luu-ilmarako pienenee ja kuulokynnys laskee.

Kuulon toiminta on suositeltavaa mitata välittömästi ennen potilaan kotiuttamista sairaalasta, sen jälkeen neljän, kahdentoista viikon, kuuden kuukauden ja vuoden kuluttua stapedektomialeikkauksesta.

Stapedektomiasta kärsivän potilaan on lisäksi noudatettava seuraavia turvaohjeita:

• älä käytä kuulokkeita musiikin kuunteluun;
• välttää fyysistä ylirasitusta ja äkillisiä liikkeitä;
• välttää raskaiden esineiden kantamista;
• älä tupakoi, älä juo alkoholia;
• älä anna veden päästä vaurioituneeseen korvaan;
• Älä ui, kylpe tai käy saunassa 6 viikkoon stapedektomian jälkeen;
• älä sukella (useimmille potilaille tämä rajoitus on elinikäinen);
• Toimenpiteen läpikäyneiden naisten ei suositella tulevan raskaaksi 1–2 kuukauteen toimenpiteen jälkeen.

Palaute toiminnasta

Stapedektomia eli kirurginen toimenpide onnistuu 90 %:ssa tapauksista ilman komplikaatioita. Kirurgit varoittavat, että paras ja nopein paraneminen havaitaan asennettaessa autoimplanttia. Keinotekoiset implantit juurtuvat joskus huonosti, mikä aiheuttaa hylkimisreaktioita ja nekroosia.

Kuulotoiminnan palautumisen laatu vaihtelee ja riippuu useista eri tekijöistä:

• potilaiden yksilölliset ominaisuudet;
• implantin laatu;
• leikkaavan lääkärin pätevyys;
• paranemisen kannalta välttämättömien olosuhteiden olemassaolo.

Valtaosalla leikatuista potilaista kuulo paranee ensimmäisten 3–4 viikon kuluessa. Merkittävää toipumista havaitaan kolmen tai neljän kuukauden kuluessa toimenpiteestä.

Jos kaikkia lääkärin suosituksia noudatetaan, useimmilla potilailla stapedektomia onnistuu ja heidän kuulonsa laatu paranee.