Silmämunan vamma

Suljetun silmän trauma määritellään usein tylpäksi traumaksi. Silmämunan sarveiskalvon ja kovakalvon kalvot pysyvät ehjinä, mutta silmänsisäisiä vaurioita voi esiintyä.

Silmämunan avovamma tarkoittaa sarveiskalvoon tai kovakalvoon lävistävää haavaa.

Silmämunan ruhje on tylpän trauman aiheuttama suljettu vamma. Vamma voi sijaita vahingoittavan esineen kosketuskohdassa tai kauempana silmän segmentissä.

Silmämunan repeämä on tylpän vamman aiheuttama lävistävä haava. Silmämuna repeytyy heikoimmasta kohdastaan, joka ei välttämättä ole iskukohta.

Silmämunan vamma - terävän esineen aiheuttama haava iskukohdassa.

Silmämunan pinnallinen haava on terävän esineen aiheuttama, silmänsisäinen haava.

Silmämunan lävistävä vamma on yksittäinen haava, jonka yleensä aiheuttaa terävä esine ilman ulostulohaavaa. Tällaiseen haavaan voi liittyä vierasesine.

Läpireikähaava koostuu kahdesta täyspaksuisesta haavasta, joista toinen on sisäänkäynti ja toinen uloskäynti. Yleensä haavan aiheuttaa suuri iskunopeus.

[ 1 ]

Tylppä trauma silmämunaan

Yleisimmät tylpän trauman aiheuttajat ovat tennispallot, matkatavarakärryjen kuminauhat ja samppanjakorkit. Vakavimmaksi tylpäksi traumaksi pidetään anteroposteriorista puristusta ja samanaikaista laajenemista päiväntasaajan suuntaan, joka johtuu lyhytaikaisesta mutta merkittävästä silmänpaineen noususta. Vaikka tällaista vaikutusta ensisijaisesti lieventävät iridokristallinen pallea ja lasiainen, vaurio voi tapahtua myös kaukaisessa kohdassa, kuten takanavassa. Silmänsisäisen vaurion aste riippuu vamman vakavuudesta ja tuntemattomista syistä se keskittyy pääasiassa sekä etu- että takaosaan. Olemassa olevien silmänsisäisten vaurioiden lisäksi tylppä trauma on vaarallinen kaukaisten komplikaatioiden vuoksi, joten dynaaminen havainnointi on välttämätöntä.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Silmämunan vammat etuosassa

1. Sarveiskalvon eroosio on fluoreseiinivärjäytynyt epiteelikerroksen vaurio. Jos se sijaitsee pupillin projektiossa, näkö voi heikentyä merkittävästi. Tätä melko kivuliasta tilaa hoidetaan yleensä sykloplegialla mukavuuden vuoksi ja antibakteerisen voiteen levittämisellä. Vaikka paikkaus oli aiemmin standardihoito, on nyt selvää, että sarveiskalvo paranee nopeammin ja kivuttomammin ilman paikkausta.
2. Sarveiskalvon turvotus voi kehittyä paikallisen tai diffuusin sarveiskalvon endoteelin toimintahäiriön seurauksena. Se liittyy yleensä Descemetin kalvon poimuihin ja strooman paksuuntumiseen, jotka häviävät itsestään.
3. Hyfema (verenvuoto etukammioon) on yleinen komplikaatio. Verenvuodon lähde on iiriksen tai sädekehän verisuonet. Punasolut laskeutuvat alaspäin muodostaen nestekerroksen, jonka koko tulee mitata ja kirjata. Yleensä traumaattinen hyphema on vaaraton ja lyhytaikainen, mutta vaatii päivittäistä tarkkailua, kunnes se häviää itsestään. Välitön riski on sekundaarinen verenvuoto, joka on yleensä vakavampi kuin primaarinen hyphema ja joka voi ilmetä milloin tahansa viikon aikana alkuperäisen vamman jälkeen (yleensä ensimmäisten 24 tunnin aikana). Hoidon päätavoitteet ovat sekundaarisen verenvuodon estäminen, silmänpaineen nousun hallinta ja komplikaatioiden välttäminen. Suun kautta otettavaa traneksaanihappoa 25 mg/kg 3 kertaa päivässä ja antibiootteja annetaan. Mielipiteitä on erilaisia, mutta mydriaasi atropiinilla on välttämätöntä lisäverenvuodon estämiseksi. Sairaalahoito on toivottavaa useiden päivien ajan silmänpaineen hallitsemiseksi, ja paineen noustessa määrätään hoitoa sekundaarisen sarveiskalvon veren imeytymisen estämiseksi. Traumaattisessa uveiitissa määrätään steroideja ja mydriatikkoja.
4. Iiris voi olla rakenteellisia ja/tai toiminnallisia poikkeavuuksia.
   • Pupilli. Vakavaan ruhjeeseen liittyy usein ohimenevä myodiaasi, jonka aiheuttaa pigmentin kertymä linssin etukapseliin (Vossius-rengas), joka vastaa kapean pupillin kokoa. Värikalvon sulkijalihaksen vaurio johtaa traumaattiseen mydriaasiin, joka on pysyvä: pupilli reagoi hitaasti tai ei reagoi valoon, akkommodaatio on heikentynyt tai puuttuu kokonaan;
   • iridodialyysi - iiriksen irtoaminen sädekehästä juuresta. Tässä tapauksessa pupilli on yleensä D-kirjaimen muotoinen, ja dialyysi näkyy tummana kaksoiskuperana alueena limbus-alueen lähellä. Iridodialyysi voi olla oireeton, jos vika on yläluomen peitossa; jos se sijaitsee silmäraon luumenissa ja siihen liittyy monokulaarinen kaksoiskuvat ja sokaiseva valoefekti, vika voidaan joskus korjata kirurgisesti. Traumaattinen aniridia (360 iridodialyysi) on erittäin harvinainen;
   • Sädekehä voi reagoida vakavaan tylppään traumaan pysäyttämällä tilapäisesti kammionesteen erityksen (sädekehäsokki), mikä johtaa hypotensioon. Sädekehän keskelle ulottuvat repeämät (kulman vetäytyminen) liittyvät sekundaarisen glaukooman riskiin.
5. Kiteinen linssi
   • Kaihi on yleinen seuraus tylpästä traumasta. Ehdotettu mekanismi sisältää sekä linssikuitujen traumaattisen vaurion että linssikapselin repeämisen, johon liittyy nesteen tunkeutumista sisään, linssikuitujen nesteytystä ja sen seurauksena sen samentumista. Etummaisen linssikapselin alla renkaan muotoinen samentuminen voi sijaita Vossius-renkaan projektiossa. Usein samentumista kehittyy takimmaisen kapselin alle kortikaalisiin kerroksiin takimmaisten ompeleiden suuntaisesti ("ekstruusio"-kaihi), joka voi myöhemmin kadota, pysyä vakaana tai edetä iän myötä. Kirurginen hoito on tarpeen vaikean samentumisen yhteydessä;
   • Linssin subluksaatio voi johtua sitä tukevan nivelsiteen repeämästä. Subluksoitu linssi on yleensä siirtynyt ehjän Zinnin vyöhykkeen suuntaan; jos linssi on siirtynyt taaksepäin, etukammio syvenee Zinnin vyöhykkeen repeämäkohdassa. Subluksoituneen linssin reuna voi olla näkyvissä mydriaasin aikana, ja iiris vapisee silmän liikkeessä (iridodeneesi). Subluksaatio aiheuttaa osittaista afakiaa pupillin projektiossa, mikä voi johtaa monokulaariseen kaksoiskuvaukseen; lisäksi linssin siirtymä voi aiheuttaa linssimäistä astigmatismia;
   • Subciliaarisen vyöhykkeen 360 asteen repeämä on harvinainen sijoiltaanmeno, ja linssi voi siirtyä lasiaiseen tai etukammioon.
6. Silmämunan repeämä johtuu vakavasta tylpästä traumasta. Repeämä sijaitsee yleensä silmän etuosassa, Schlemmin kanavan projektiossa, ja siihen liittyy silmänsisäisten rakenteiden, kuten linssin, iiriksen, sädekehän ja lasiaisen, laskeuma. Joskus repeämä esiintyy takaosassa (piilevä) ja aiheuttaa vähäisiä näkyviä vaurioita etukammiossa. Kliinisesti piilevää repeämää tulisi epäillä, jos etukammion syvyydessä on epäsymmetrisiä eroja ja vaurioituneen silmän silmänpaine on laskenut. Kovakalvon repeämien ompelun periaatteet kuvataan alla.

[ 5 ], [ 6 ]

Silmämunan takaosan vaurio

1. Takaosan lasiaisen irtauma voi liittyä lasiaisen verenvuotoon. Lasiaisen etuosassa voi olla pigmenttisoluja "tupakkapölyn" muodossa.
2. Verkkokalvon aivotärähdys aiheuttaa verkkokalvon sensorisen osan tärinää, joka johtaa sen pilvimäiseen turvotukseen harmahtavan alueen muodossa. Aivotärähdys aiheuttaa yleensä muutoksia silmänpohjan ohimolohkoissa, joskus myös makulassa, jolloin puhutaan "kirsikankiven" oireesta. Lievien tapausten ennuste on hyvä, ja oireet paranevat itsestään ilman komplikaatioita 6 viikon kuluessa. Makulan vakaviin vaurioihin voi liittyä verkkokalvon verenvuotoa. Kauas etenevät traumaperäiset muutokset: etenevä pigmenttidystrofia ja makulan reiän muodostuminen.
3. Suonikalvon repeämä koskee itse suonikalvoa, Bruchin kalvoa ja pigmenttiepiteeliä. Repeämä voi olla suora tai epäsuora. Suorat repeämät sijaitsevat vaurioituneen puolen etuosassa ja ovat sahalaitaisen viivan suuntaisia, kun taas epäsuorat repeämät sijaitsevat vaurioituneen kohdan vastakkaisella puolella. Tuore repeämä voi osittain peittyä verkkokalvon alaiseen verenvuotoon, joka voi puhjeta sisäkalvon läpi ja aiheuttaa verenvuotoa hypoploidikalvon alle tai lasiaiseen. Tietyn ajan kuluttua, veren laskeuduttua, näkyviin tulee valkoinen pystysuora paljaan kovakalvon kaistale puolikuun muotoisena, usein peittäen makulan tai paljastaen näköhermon pään. Jos makula vaurioituu, näön ennuste on huono. Harvinainen myöhäinen komplikaatio on suonikalvon sekundaarinen neovaskularisaatio, joka voi johtaa verenvuotoon, arpeutumiseen ja näön heikkenemiseen.
4. Verkkokalvon irtaumaa aiheuttavat verkkokalvon repeämät jaetaan kolmeen päätyyppiin:
   • verkkokalvon irtauma, jonka aiheuttaa joustamattoman lasiaisen veto sen tyveä pitkin. Mahdollinen lasiaisen tyven irtoaminen aiheuttaa "korikahvan" oireen, johon kuuluu osa sädekehän epiteelistä, "sahalaitainen" linja ja viereinen verkkokalvo, jonka alle viereinen lasiainen on kiilautunut. Traumaattinen repeämä voi esiintyä missä tahansa sektorissa, mutta se on yleisempi supernasaalisessa suunnassa, mahdollisesti siksi, että traumaattisen tekijän vaikutus tapahtuu useimmiten alemmassa temporaalisessa suunnassa. Vaikka repeämiä esiintyy trauman aikana, verkkokalvon irtauma kehittyy yleensä useiden kuukausien kuluttua. Prosessi on hidas, jos lasiainen on ehjä;
   • Ekvatoriaalinen repeämä on harvinaisempi ja sen aiheuttaa suora verkkokalvon trauma kovakalvon vauriokohdassa. Joskus tällaiset repeämät voivat koskea useampaa kuin yhtä segmenttiä (jättiläisrepeämät);
   • Makulan reikä voi syntyä sekä vamman aikana että myöhemmällä kaudella verkkokalvon aivotärähdyksen seurauksena.
5. Näköhermo
   • Näköhermoneuropatia on harvinainen mutta vakava komplikaatio, joka aiheuttaa merkittävää näönmenetystä ja jonka aiheuttavat pään, erityisesti otsan, ruhjevammat. Tällaisen iskun uskotaan välittävän iskuaallon näköhermon kanavaan ja vahingoittavan sitä. Yleensä aluksi näköhermon välilevy ja pohja ovat ehjät. Vain objektiiviset tutkimukset osoittavat uusia muutoksia välilevyssä. Steroidihoito tai näköhermon kanavan kirurginen dekompressio eivät estä näköhermon surkastumista 3–4 viikon kuluessa.
   • Näköhermon repeämä on harvinainen komplikaatio, ja se tapahtuu yleensä, kun haavoittuva esine juuttuu silmämunan ja silmäkuopan seinämän väliin ja siirtää silmän pois paikaltaan. Syynä on silmämunan äkillinen, kriittinen kiertyminen tai siirtyminen eteenpäin. Repeämä voi olla yksittäinen tai liittyä muihin silmän tai silmäkuopan vammoihin. Oftalmoskopiassa näkyy painuma, jossa näköhermon pää on repeytynyt kiinnityskohdastaan. Hoitoa ei tarvita: näköennuste riippuu siitä, onko repeämä osittainen vai täydellinen.

[ 7 ]

Silmämunan ei-vahingossa aiheuttamat vammat

Alle 2-vuotiailla lapsilla ei-tapaturmaiset vammat tulisi pitää lapsen fyysisenä pahoinpitelynä (keinuvan vauvan oireyhtymä). Tätä oireyhtymää voidaan epäillä, jos esiintyy tyypillisiä silmäoireita eikä vaihtoehtoista selitystä ole. Diagnoosi tulee keskustella lastenlääkärin kanssa (lastensairauksiin erikoistuneilla sairaaloilla tulisi olla ryhmä, joka tutkii lasten pahoinpitelytapauksia). Vammat voivat johtua vakavasta matkapahoinvoinnista, mutta perusteellinen tutkimus voi paljastaa myös traumaattisten vaikutusten merkkejä. Aivovaurioita pidetään useammin apnean aiheuttaman hypoksian ja iskemian kuin puristuksen tai iskun aiheuttamana.

1. Ne ilmenevät usein ärtyneisyytenä, uneliaisuutena ja oksenteluna, joka diagnosoidaan aluksi virheellisesti gastroenteriitiksi tai muuksi infektioksi, joten vaurioiden olemassaoloa ei kirjata.
2. Systeemiset häiriöt: subduraalihematooma ja päävammat kallonmurtumista pehmytkudosruhjeisiin. Monilla eloonjääneistä potilaista on neurologisia sairauksia.
3. Silmäsairaudet ovat moninaiset ja vaihtelevat.

Verkkokalvon verenvuoto (yksi- tai molemminpuolinen) on yleisin oire. Verenvuoto ulottuu yleensä verkkokalvon eri kerroksiin ja on ilmeisintä takanavassa, vaikka se usein ulottuu myös reunoille.

• Periokulaariset ekkymoosit ja sidekalvon alainen verenvuoto.
• Heikko näkökyky ja afferenttien pupillivauriot.
• Näön heikkenemistä esiintyy noin 20 prosentilla uhreista, yleensä aivovaurion seurauksena.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Silmämunan läpäisevä trauma

Läpäisevät vammat ovat kolme kertaa yleisempiä miehillä kuin naisilla, ja niitä esiintyy nuorella iällä. Yleisimmät syyt ovat pahoinpitely, kotitapaturmat ja urheiluvammat. Vamman vakavuus määräytyy haavoittavan esineen koon, sen iskunnopeuden ja esineen materiaalin mukaan. Terävät esineet, kuten veitset, aiheuttavat silmämunaan hyvin sopeutuneita haavoja. Vierasesineen aiheuttaman vamman vakavuus määräytyy kuitenkin sen kineettisen energian mukaan. Esimerkiksi suurella ilmakiväärin ilma-aseen luodilla, vaikka se liikkuu suhteellisen hitaasti, on korkea kineettinen energia ja se voi siten aiheuttaa merkittäviä silmänsisäisiä vaurioita. Sitä vastoin nopeasti liikkuvalla sirpaleen massa on pieni ja siksi se aiheuttaa hyvin sopeutuneen repeämän ja vähemmän silmänsisäisiä vaurioita kuin ilmapistoolin luoti.

On erittäin tärkeää ottaa huomioon infektion mahdollisuus lävistävissä haavoissa. Endoftalmiitti tai panoftalmiitti ovat usein vakavampia kuin alkuperäinen haava ja voivat jopa johtaa silmän menetykseen.

Vetoketjun verkkokalvon irtauma

Vetoverkkokalvon irtauma voi olla lasiaisen laskeuman ja hemoftalmoksen seurausta, mikä stimuloi fibroblastien proliferaatiota lasiaisen suuntaan. Tällaisten kalvojen myöhempi supistuminen johtaa perifeerisen verkkokalvon jännittymiseen ja kiertymiseen lasiaisen kiinnityskohdassa ja lopulta vetoverkkokalvon irtaumaan.

Taktiikat

Alustava arviointi tulee suorittaa seuraavassa järjestyksessä:

• Hengenvaarallisten ongelmien luonteen ja laajuuden määrittäminen.
• Loukkaantumisen historia, mukaan lukien olosuhteet, ajankohta ja vammakohde.
• Molempien silmien ja silmäkuoppien täydellinen tutkimus.

Erikoistutkimukset

• Tavalliset röntgenkuvat ovat tarpeen, kun epäillään vierasesinettä;
• TT-kuvausta suositaan tavalliseen röntgenkuvaukseen verrattuna silmänsisäisten vierasesineiden diagnosoinnissa ja paikantamisessa. Tämä tutkimus on arvokas myös kallonsisäisten, kasvojen ja silmänsisäisten rakenteiden eheyden määrittämisessä.
• Ultraääni voi auttaa silmänsisäisten vierasesineiden, repeytyneiden silmämunien ja suonikalvon yläpuolisten verenvuotojen diagnosoinnissa.

Magneettikuvaus on vasta-aiheinen, jos silmänsisäisiä metallisia vierasesineitä tai verkkokalvon irtauma on läsnä. Se auttaa myös kirurgisen hoidon suunnittelussa, kuten infuusioporttien sijoituksessa vitrektomiaa varten tai suprakorionisen verenvuodon drenaamisessa;

• Elektrofysiologiset tutkimukset ovat välttämättömiä verkkokalvon eheyden arvioimiseksi, varsinkin jos vammasta on kulunut jonkin aikaa ja epäillään silmänsisäisen vierasesineen läsnäoloa.

Ensisijaisen prosessoinnin periaatteet

Ensisijaisen hoitomenetelmän valinta riippuu haavan vakavuudesta ja siihen liittyvistä komplikaatioista, kuten iiriksen vaurioitumisesta, etukammion tyhjenemisestä ja silmänsisäisten rakenteiden vaurioista.

1. Pienet sarveiskalvon haavat, joissa etukammio on säilynyt, eivät vaadi ompelua, koska ne paranevat usein itsestään tai pehmeällä piilolinssillä peitettyinä.
2. Keskikokoiset sarveiskalvon haavat vaativat yleensä ompelua, varsinkin jos etukammio on matala tai kohtalaisen syvä. Jos repeämä ulottuu limbukseen, on tärkeää paljastaa viereinen kovakalvo ja jatkaa kovakalvon sulkemista. Matala etukammio voi parantua itsestään, kun sarveiskalvo ommellaan. Jos näin ei tapahdu, kammio tulee korjata suolaliuoksella. Leikkauksen jälkeen piilolinssiä voidaan käyttää siteenä muutaman päivän ajan syvän etukammion säilyttämiseksi.
3. Sarveiskalvon haavat, joihin liittyy iiriksen laskeuma. Hoito riippuu vaurioitumisen laajuudesta ja asteesta.
   • Pieni osa iiriksestä, jota on puristettu lyhyeksi ajaksi, palautetaan paikalleen ja pupilli supistuu ruiskuttamalla asetyylikoliinia kammioon.
   • Iiriskerroksen laskeutuneen osan suuret juuttuneet osat tulisi poistaa, varsinkin jos juuttuminen on jatkunut useita päiviä tai iiris näyttää elinkelvottomalta, koska on olemassa endoftalmiitin kehittymisen riski.
4. Sarveiskalvon linssivaurioita hoidetaan ompelemalla haava ja poistamalla linssi fakoemulsifikaatiolla tai vitreotomilla. Jälkimmäinen menetelmä on parempi, jos lasiainen on vaurioitunut. Silmänsisäisen linssin ensisijainen implantaatio edistää parempia toiminnallisia tuloksia ja vähentää myöhempien komplikaatioiden prosenttiosuutta.
5. Kovakalvon etummaiset haavat, jotka rajoittuvat suoran suoran lihaksen kiinnittymiskohtiin (eli Tillaux'n spiraalin ja myös sahalaitaisen linjan etupuolelle), ovat ennusteeltaan parempia kuin takaosan haavat. Kovakalvon etummaiset haavat voivat liittyä vakaviin komplikaatioihin, kuten iridosyliaariseen laskeumaan ja lasiaisen puristumiseen. Jos puristumista ei hoideta asianmukaisesti, se voi johtaa lasiaisen ja verkkokalvon vetoon ja verkkokalvon irtaumaan. Jokaiseen toimenpiteeseen tulee liittyä laskeutuneen elinkelpoisen suonikalvon kudoksen uudelleenasennus, laskeutuneen lasiaisen resektio ja haavan sulkeminen.

Selluloosatikkuja ei tule käyttää lasiaisen poistamiseen lasiaisen vetoriskin vuoksi.

6. Takaosan kovakalvon haavat yhdistetään usein verkkokalvon repeämiin, lukuun ottamatta pinnallisia haavoja. Kovakalvon haava tunnistetaan ja ommellaan edestä taakse edeten. Joskus verkkokalvon repeämään on tarpeen puuttua ennaltaehkäisevästi.

Hoidon aikana on erittäin tärkeää olla kohdistamatta silmään liiallista painetta ja poistaa veto silmänsisäisen sisällön hukan estämiseksi tai minimoimiseksi.

Toissijaisen käsittelyn tarkoitus

Tarvittaessa takaosan trauman yhteydessä suoritetaan toissijainen puhdistus yleensä 10–14 päivää ensisijaisen puhdistuksen jälkeen. Tämä antaa aikaa paitsi haavan paranemiselle myös takaosan lasiaisen irtauman kehittymiselle, mikä helpottaa vitrektomiaa. Toissijaisen puhdistuksen päätavoitteet ovat:

• Poista median samentumat, kuten kaihi ja hemoftalmos, näön parantamiseksi.
• Vakauttaa häiriintyneet verkkokalvon sisäiset suhteet pitkäaikaisten komplikaatioiden, kuten verkkokalvon vetoirtauman, ehkäisemiseksi.