Sappirakon syöpä

Kaikista sisäelinten pahanlaatuisista kasvaimista sappirakon, ekstrahepaattisten tiehyiden ja haiman syöpä muodostaa erityisen ryhmän. Niiden yhdistyminen johtuu sijainnista samassa anatomisessa vyöhykkeessä, niiden aiheuttamien toiminnallisten ja rakenteellisten muutosten yhdenmukaisuudesta sekä patogeneettisten mekanismien, kliinisten ilmentymien, komplikaatioiden ja hoitomenetelmien samankaltaisuudesta.

Onkologisen patologian yleisessä rakenteessa sappirakon syöpä ei ole yleinen ja sen osuus on enintään 4-6%. Tässä suhteessa monet lääkärit ja erityisesti opiskelijat eivät tiedä sen havaitsemisen ja hoidon yksityiskohtia.

Sappirakon syöpä on 5.-6. sijalla ruoansulatuskanavan pahanlaatuisten kasvainten rakenteessa; sen osuus kaikkien pahanlaatuisten kasvainten rakenteessa ei ylitä 0,6%.

Sappirakon syöpä esiintyy useimmiten yli 40-vuotiailla naisilla sappikivien taudin taustalla.

Ekstrahepaattisten tiehyiden ja suuren pohjukaissuolen nystyn pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisia, mutta yleisempiä kuin sappirakon syöpä. Ne muodostavat 7–8 % kaikista periampullaarisen alueen pahanlaatuisista kasvaimista ja 1 % kaikista kasvaimista. Sappirakon syöpä voi sijaita missä tahansa tiehyiden osassa: porta hepatiksesta – Klatskinin kasvaimesta (56,3 % tapauksista) yhteistiehyen päätyosaan (43,7 % tapauksista).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa sappirakon syövän?

Ympäristötilanteen asteittainen heikkeneminen, rationaalisen ravitsemusjärjestelmän puute ja kotitalouksien vaarojen lisääntyminen, mukaan lukien tupakointi ja alkoholin kulutus, edistävät tämän ryhmän potilaiden määrän tasaista kasvua.

Sappirakon syövän syy on edelleen tuntematon. Tällä hetkellä on vaikea tunnistaa etiologinen tekijä kullakin potilaalla, joten etsittäessä ihmisiä, joilla on lisääntynyt riski sairastua neoplastiseen prosessiin, otetaan huomioon ne olosuhteet, jotka useimmiten edistävät onkogeenin toteutumista. Näitä ovat seuraavat riskiparametrit:

• Elintarvikkeiden roolista kasvainten kehittymisessä on yksiselitteisiä mielipiteitä, erityisesti eläinproteiinien ja lihan kulutuksesta sekä tyydyttyneiden ja tyydyttymättömien rasvahappojen pitoisuudesta;
• alkoholin roolia eturauhassyövän synnyssä koskevassa kiistassa on kompromissiratkaisuja - alkoholin vastuu kroonisen haimatulehduksen kehittymisestä, joka altistaa kasvaimen kehittymiselle;
• suuri joukko haitallisia kemiallisia ja fysikaalisia tekijöitä lisää kasvaimen kehittymisen riskiä pitkäaikaisessa teollisessa ja kotitalouskontaktissa;
• geneettinen alttius - syövän esiintyminen sukulaisilla;
• loisinfektio (opisthorchiasis, klonorchiasis), epäspesifinen haavainen paksusuolitulehdus.

Seuraavat sairaudet altistavat sappirakon ja ekstrahepaattisten tiehyiden syövälle:

• Pitkäaikainen sappikivitauti on merkittävä tekijä sellaisten sairauksien kuin sappirakon syövän ja jossain määrin myös maksan ulkopuolisten tiehytkasvainten kehittymisessä. Ilmeisesti epiteelin dysplasian laukaisevat usein toistuvat limakalvovauriot ja krooninen tulehdus.
• Primaarista sklerosoivaa kolangiittia esiintyy yhdessä tiehytjohtimien kasvainten kanssa noin 14 %:lla potilaista;
• adenomatoottiset polyypit, erityisesti yli 1 cm:n läpimittaiset, ovat usein alttiita pahanlaatuisuudelle;
• krooninen kolekystiitti lavantauti-paratyfoidisen infektion komplikaationa voi olla tämän taudin kehittymisen taustalla;
• Klatskin-kasvaimen esiintymisessä sappikirroosilla, synnynnäisellä fibroosilla ja monirakkulamaksalla on tietty merkitys.

Yleisimmät histologiset muodot ovat adenokarsinooma ja scirrhus.

Sappirakon syöpä: Oireet

Sappirakon syövällä on oireita, erityisesti alkuvaiheessa, joille on yleensä ominaista erityisten oireiden puuttuminen. Varsin pitkään, erityisesti taustasairauksien oireiden lisäksi, ei ole muita oireita. Noin 10 %:lla potilaista on paraneoplastinen Trousseaun oireyhtymä - migroiva tromboflebiitti.

Tämän ryhmän taudin aikana havaitaan vaihtelevan kestoisia preikterisiä ja ikterisiä jaksoja. Preikterisen jakson varhaiset oireet ovat täysin epäspesifisiä. Potilaat voivat valittaa ylävatsan turvotusta, painon tunnetta oikeassa hypokondriumissa, pahoinvointia, suolistohäiriöitä, yleistä huonovointisuutta, heikkoutta ja painonpudotusta. Preikterisen jakson kesto riippuu suoraan patologisen pesäkkeen sijainnista ja sappitiehyiden läheisyydestä. Niinpä ekstrahepaattisten tiehyiden, suurten pohjukaissuolen nystyjen ja haiman pään kasvaimissa tämä aika on huomattavasti lyhyempi kuin patologisen pesäkkeen lokalisoituessa haiman runkoon ja häntään.

Johtava ja joissakin tapauksissa ensimmäinen, mutta ei varhaisin, oireyhtymä on mekaaninen keltatauti. Se johtuu sappitiehyen itämisestä tai puristumisesta ja sapen virtauksen häiriintymisestä pohjukaissuoleen. Ikteriselle jaksolle on ominaista jatkuva ja voimakas mekaaninen keltatauti, maksan koon kasvu (Courvoisierin oire), värjäytyneiden ulosteiden ja tummanruskean virtsan esiintyminen.

Mekaanista keltaisuutta havaitaan 90–100 %:ssa tapauksista, joissa on ekstrahepaattisten tiehyiden kasvaimia, 50–90 %:ssa tapauksista, joissa on haiman pään kasvaimia, ja 50 %:ssa tapauksista, joissa on pohjukaissuolen parapapillaarisen alueen patologia. Siihen liittyy endogeeninen myrkytysoireyhtymä, maksan vajaatoiminta, hyytymisjärjestelmän estyminen, heikentynyt immunologinen tila, aineenvaihduntahäiriöt, tiehyiden tulehdus jne.

Implantaatiometastaasia biliopancreatoduodenaalisen vyöhykkeen kasvaimissa ei havaita usein, ja se tapahtuu kasvainsolujen kosketussiirron kautta vatsakalvoa pitkin karsinoomatoosin ja syöpäaskiteksen kehittymisen myötä.

Kasvainprosessin yleistymisen seurauksena useimmat potilaat tulevat onkologille pitkälle edenneessä terminaalivaiheessa, eikä heillä ole todellista mahdollisuutta toipua.

[ 4 ], [ 5 ]

Miten tunnistaa sappirakon syöpä?

Sappirakon syövän diagnosointi on vaikeaa. Tämä johtuu siitä, että diagnostiikan avohoidon vaiheessa tehdään usein virheitä ja useimmat potilaat hakeutuvat onkologille, kun toipumismahdollisuudet ovat vielä minimaaliset.

Sairaalaa edeltävän vaiheen diagnostiset ja taktiset virheet liittyvät usein ensikontaktilääkäreiden alhaiseen onkologiseen lukutaitoon, heidän riittämättömään perehtyneisyyteensä tähän kohtalokkaaseen patologiaan, erotusdiagnoosin vaikeuksiin ja muihin tekijöihin.

Sappirakon syöpä, kuten muutkin pahanlaatuiset kasvaimet, tulee diagnosoida kattavasti ja monivaiheisesti. On otettava huomioon anamneesitiedot, objektiivisen tutkimuksen tulokset, käytettävä rutiininomaisia ja huipputeknologisia instrumentaalisia diagnostisia menetelmiä ja välttämättä saatava patologisen prosessin morfologinen varmistus.

Sappirakon syövällä on seuraavat diagnostiset vaiheet:

1. ensisijainen diagnostiikka;
2. kasvainprosessin varmentaminen;
3. lavastusvaiheen määritelmä;
4. elinten ja järjestelmien toiminnallisten kykyjen ominaisuudet.

Ensisijainen diagnostiikka

Tässä diagnostiikkavaiheessa on erittäin tärkeää anamneesitieto, joka osoittaa riskitekijöiden ja syöpää edeltävien sairauksien esiintymisen. Ennen potilaan sairaalahoitoon ottamista on tarpeen tutkia patologisen prosessin dynamiikkaa: esi- ja ikterisen vaiheen ilmenemismuodot jne.

Laboratoriomenetelmät

Laboratoriomenetelmistä käytetään laajalti kasvainmerkkiaineiden määritystä: CA-19-9, CEA, CA-50 jne.

CA-19-9-merkkiaine ei ole täysin spesifinen, mutta sillä on tärkeä ennustearvo. Markkeri on lähes aina positiivinen yli 3 cm:n kokoisissa kasvaimissa, ja sen taso kasvaa kasvainprosessin edetessä.

Lähes puolella sappirakon syöpää sairastavista potilaista on karsinoembryonaalinen CEA-antigeeni, joka mahdollistaa hyvänlaatuisten kasvainten erottamisen pahanlaatuisista kasvaimista.

Verikokeissa havaitaan anemiaa, leukopeniaa, kohonnutta ESR:ää, kohonneita lipaasi- ja amylaasiarvoja, alkalista fosfataasia ja trypsiinin estäjiä.

Instrumentaalinen diagnostiikka

Tämä diagnostisten menetelmien ryhmä jaetaan ei-invasiivisiin ja invasiivisiin. Ensin mainittuihin kuuluvat röntgen- ja ultraäänitutkimukset, tietokonetomografia ja ydinmagneettisen resonanssin avulla tehtävä diagnostiikka. Invasiivisiin menetelmiin kuuluvat erityyppiset endoskooppiset diagnostiikat, laparoskopia ja morfologiset diagnostiikat.

Röntgendiagnostiikkaan kuuluu:

• Mahan ja pohjukaissuolen röntgentutkimus. Tällä rutiinimenetelmällä voidaan paljastaa erilaisia elinten epämuodostumia, jotka johtuvat kasvaimen puristuksesta tai tunkeutumisesta, sekä pohjukaissuolen liikkuvuuden heikkenemisestä.
• Rentoutumisduodenografia mahdollistaa suoliston muodonmuutosten, sen siirtymisen ja "hevosenkengän" laajenemisen tunnistamisen;
• Joissakin tapauksissa irrigoskopia voi havaita poikittaisen paksusuolen puristuksen tai invaasion.

Rutiininomainen ultraäänitutkimus mahdollistaa sappikivien poissulkemisen ja sappirakon syövän toteamisen. Tutkimuksessa voidaan havaita rauhasen ja sen pään koon suureneminen, ääriviivojen hämärtyminen, rauhasen parenkyymin tila ja heterogeenisten kaikurakenteiden esiintyminen. Maksan hypertension oireina voidaan havaita intra- ja ekstrahepaattisten tiehyiden laajeneminen.

Tietokonetomografia on tarkempi ja vakaampi kuin ultraääni, paljastaa sappirakon syövän, maksan ja sappiteiden alueen tilan ja mahdollistaa taudin vaiheen oikean määrittämisen. 90 %:lla potilaista havaitaan epäsuora merkki - tiehyiden laajeneminen mekaanisen keltaisuuden yhteydessä.

Ydinmagneettisen resonanssin ja positroniemissiotomografian (PET) menetelmät ovat edelleen vaikeasti saatavilla käytännön laitoksille, mutta niiden avulla voidaan havaita pienikokoisia sappirakon syöpiä, paikallisia verisuonitulehduksia ja suorittaa erotusdiagnostiikkaa.

Extrahepaattisten kanavien kasvainten diagnosoimiseksi käytetään tällä hetkellä korkean teknologian ja informatiivisia röntgenendoskooppisia ja röntgenkirurgisia tekniikoita:

• Retrogradinen endoskooppinen kolangiopankreatoskopia ja kolangiopankreatografia mahdollistavat sappirakon syövän ja sen lokalisoinnin visuaalisen määrittämisen. Menetelmän tärkein etu on mahdollisuus varmistaa suurten pohjukaissuolen nystyn ja ekstrahepaattisten tiehyiden kasvainten morfologinen varmennus;
• Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia (PTC) ei ole ainoastaan diagnostinen vaan myös terapeuttinen toimenpide: se määrittää tiehyiden tukkeutumisen tason ja asteen ja tyhjentää ne poistamalla verenpaineen nousua ja lievittämällä tulehduksellista turvotusta kasvaimen ahtauman alueella;
• Endoskooppinen ultraäänitutkimus mahdollistaa kasvaimen tarkan paikallisen diagnostiikan ja alueellisten imusolmukkeiden tilan määrittämisen.

Sappirakon syöpää on vaikea varmistaa morfologisesti, ja joissakin tapauksissa se on ratkaisematon ongelma preoperatiivisessa vaiheessa.

Huipputeknologisten menetelmien käyttöönoton myötä on nyt mahdollista saada materiaalia morfologista tutkimusta varten haiman kasvainten ja imusolmukkeiden perkutaanisella biopsialla transabdominaalisen ja endoskooppisen ultraäänitutkimuksen valvonnassa. Retrogradinen endoskooppinen kolangiopankreatoskopia mahdollistaa ekstrahepaattisten tiehyiden kasvainten biopsian.

Nämä menetelmät eivät ole vielä yleistyneet yleisessä lääketieteellisessä verkossa, ja niitä käytetään erikoissairaaloissa.

Taudin vaiheen määrittäminen

Tämän diagnostiikkavaiheen tavoitteena, kuten muidenkin kasvainten lokalisaatioiden kohdalla, on tunnistaa patologisen prosessin paikallinen leviäminen ja metastaasien esiintyminen kaukaisiin elimiin.

Ensimmäisen ongelman ratkaisemiseksi käytännössä käytetään sellaisia informatiivisia ja teknologisia menetelmiä kuin yksinkertainen ja endoskooppinen ultraäänitutkimus, röntgentietokonetomografia, jotka mahdollistavat spatiaalisen kuvan saamisen, sen suhteen ympäröiviin kudoksiin, suuriin verisuoniin ja hermorunkoihin; ne antavat tietoa alueellisten imusolmukkeiden tilasta ja mahdollistavat kohdennetun punktiobiopsian.

Etäisten elinmetastaasien tunnistamisessa rintakehän röntgenkuvaus, keuhkojen ja maksan ultraääni- ja tietokonetomografia sekä radioisotooppidiagnostiikka ovat merkittäviä. Luuskintigrafia, jos se on aiheellista, mahdollistaa luusisäisten etäpesäkkeiden havaitsemisen paljon aikaisemmin kuin röntgenkuvaus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Elinten ja järjestelmien toiminnallisten kykyjen määrittäminen

Pahanlaatuisen kasvaimen kehittymisen vaikutuksesta potilaan kehossa esiintyy erilaisia kompensoivien mekanismien häiriöitä, tärkeimpien elämää ylläpitävien järjestelmien toimintakykyä ja immunologista tilaa. Tämän vaiheen tehtävänä on tunnistaa ja korjata nämä häiriöt, erityisesti mekaaninen keltaisuus.

Tutkimuksen tuloksena määritetään yksityiskohtainen diagnoosi, jossa otetaan huomioon primaarikasvaimen ominaisuudet ja kasvainprosessin esiintyvyys.

[ 11 ], [ 12 ]

Miten sappirakon syöpää hoidetaan?

Sappirakon syöpäpotilaiden hoito on monimutkainen, monivaiheinen, korkean teknologian prosessi. Hoito suoritetaan seuraaviin tarkoituksiin:

• Radikaalikäsittely sisältää mahdollisuuksien mukaan neoplasman ja olemassa olevan satelliittimikrofocin täydellinen poistaminen sekä metastaasien ja uusiutumisten esiintymisen estäminen;
• Palliatiivisen ja oireellisen hoidon tavoitteena on poistaa kasvaimen vakavat komplikaatiot kuin mekaaninen keltaisuus, kolangiitti; parantaa elämän laatua ja kestoa.

Hoitomenetelmän valintaan haimaduodenal -vyöhykkeelle vaikuttavat merkittävästi lukuisat tekijät:

• Neoplasman kliiniset, biologiset ja morfologiset piirteet;
• Kasvaimen lokalisointi tietyssä elimessä ja sen pahanlaatuisuuden asteessa;
• kasvaimen herkkyysaste erityyppisiin hoitoon;
• Potilaan tilan vakavuus, joka johtuu taudin komplikaatioista ja hajoamisista homeostaasijärjestelmässä jne.

Kun laatii hoitosuunnitelman potilaalle, jolla on biliopancreatoduodenal -vyöhykkeen neoplasmit, seuraavia sääntöjä on noudatettava tiukasti:

• Diagnostisen vaiheen päätyttyä lopullisen hoitotaktiikan päätöksen tulee tehdä neuvosto, joka koostuu kirurgisesta onkologista, radiologista ja kemoterapeutista;
• Hoidon on useimmiten oltava monivaiheisia ja monikomponentteja;
• Erityisen lääketieteellisessä laitoksessa on suoritettava korkean teknologian hoito nykyaikaisten menetelmien avulla;
• Melko aggressiivisten ja stressaavien hoitomenetelmien käyttö sanelee tarpeen ratkaista tärkeä ongelma: hoidon ei tulisi olla vakavampaa kuin sairaus ja sen tulisi parantaa elämänlaatua.

Optimaalisen ja yksittäisen hoitovaihtoehdon valitseminen on erittäin vaikeaa, koska suuri osa potilaista pääsee sairaalaan edistyneessä metastaattisessa vaiheessa.

Haiman ja kanavien kasvaimien potilaiden hoidon perusta, kuten muiden kasvaimien kanssa, on paikallisten, paikallis- ja systeemisten vaikutusmenetelmien yhdistelmä, johdonmukainen käyttö.

Tietty optimismi tämän monimutkaisen ja joskus kohtalokkaan patologian potilaiden hoitotulosten parantamisessa johtuu korkean teknologian menetelmien käytöstä:

• perkutaaninen transhepaattinen endobiliaarinen viemäröinti (PTEBD);
• IR-191-säikeiden intraduktaalisen kontaktisäteilyhoidon menetelmä.

Päämenetelmä tämän ryhmän potilaiden hoidossa on edelleen kirurginen eri muodoissa: palliatiivisesta, pääasiassa sappien viemäröinnistä, laajennettuihin operaatioihin.

Korkeasta kuolleisuudesta ja epätyydyttävistä pitkäaikaisista tuloksista huolimatta palliatiivisilla sappinestotoimenpiteillä on oikeus olla olemassa vakavissa potilasolosuhteissa ja ensimmäisenä vaiheena ennen radikaalia kirurgista toimenpidettä.

Haiman pään, suuren pohjukaissuolen nystyn ja yhteisen sappitiehyen pääteosan kasvaimissa palliatiivisina toimenpiteinä pidetään erilaisia biliodigestivisiä anastomooseja. Käytetään myös "veretöntä sappitiehyen drenaaatiota": maksatiehyen perkutaaninen transhepaattinen rekanalisaatio endobiliaarisilla proteeseilla tai stenteillä, tiehyiden ulkoinen tai ulko-sisäinen drenaaatio.

Kirurgista toimenpidettä tulisi aina edeltää vieroitushoito, ja vaikeassa maksan vajaatoiminnassa käytetään kehon ulkopuolisia vieroitusmenetelmiä: hemo- ja lymfosorptiota, veren intravaskulaarista ultraviolettia ja lasersäteilytystä jne.

Yhteisen sappitiehyen proksimaalisen osan (Klatskin) kasvainten tapauksessa leikkauksen laajuutta pidetään radikaalina: maksatiehyen resektio neliölohkon resektiolla tai hemihepatektomia. Tällaisia leikkauksia suorittavat vain erikoisosastot korkeasti koulutetut kirurgit. Nekään eivät kuitenkaan vielä anna rohkaisevia tuloksia: leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden prosenttiosuus on erittäin korkea (jopa 56 %), ja viiden vuoden eloonjäämisaste on tuskin 17 %.

Suuren pohjukaissuolen papillan ja proksimaalisen yhteisen sappitiehyen kasvaimissa radikaalina menetelmänä pidetään haima-pohjukaissuolen resektiota, jota seuraa sädehoidon käyttö.

Säteilyn ja kemoterapian tehokkuudesta tämän lokalisoinnin kasvainten monimutkaisessa hoidossa keskustellaan edelleen. Monet onkologit pitävät kemoterapiaa tehottomana.

Käytännöllisestä näkökulmasta käytetään erilaisia säteilylähteitä: etägammahoito, Bremstrahlung, nopeat elektronit.

Sädehoitoa käytetään ennen leikkausta (erittäin harvoin), leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen aikainen sädehoito suoritetaan 20–25 Gy:n annoksella, ja osana kompleksista hoitoa se voidaan yhdistää ulkoiseen sädehoitoon, mikä parantaa paikallisen taudinhallinnan tuloksia: mediaani elinaika on 12 kuukautta.

Seuraavia edistyneitä tekniikoita käytetään tällä hetkellä säteilykomponenttina leikkauksen jälkeisellä ajanjaksolla ekstrahepaattisten kanavien kasvaimille:

• Yleisen kanavan ja anastomoosivyöhykkeiden tuumorin rajoitusten sisäinen sädehoito yhteisen maksakanavan resektion jälkeen;
• Intraduktaalinen kontaktisäteilyhoito IR-191-kierteillä.

Tällaiset paikallisesti edenneen syövän hoitomenetelmät, jotka suoritetaan käyttämällä suuria kokonaissäteilyannoksia, ovat tehokas hoitotoimenpide, joka johtaa potilaiden elämänlaadun paranemiseen ja sen keston pidentymiseen.

Tutkijat tekevät tutkimusta neoadjuvanttisen ja adjuvanttisen kemoterapian käytön tulosten tutkimiseksi haima-pohjukaissuolialueen kasvainten hoidossa, mutta toistaiseksi ne eivät ole vakuuttavia.

Käytetään vanhoja, todistettuja lääkkeitä, kuten fluorourasiili, doksorubisiini, ifosfamidi ja nitrosourea.

Lääkkeitä yritetään toimittaa kasvainalueelle käyttämällä ferromagneetteja (mikrokapseleita) kontrolloidussa magneettikentässä ja monoklonaalisia vasta-aineita käytetään kasvainten monimutkaisessa hoidossa tässä paikassa.

Mikä on sappirakon syövän ennuste?

Sappirakon syövällä on erittäin epäsuotuisa ennuste ja se johtuu pääasiassa kasvainprosessin pitkälle edenneestä vaiheesta jo potilaan ensimmäisellä onkologin käynnillä.

Kirurginen hoito on radikaalia vain 5–10 %:ssa tapauksista, sappirakon syöpä uusiutuu 50 %:lla potilaista ja etäpesäkkeitä kehittyy 90–95 %:lla potilaista, joille on tehty haima-pohjukaissuolen resektio ensimmäisen vuoden aikana. Potilaat kuolevat useimmiten nopeasti lisääntyvään kasvainmyrkytykseen, kakeksiaan, mekaaniseen keltaisuuteen ja muihin vakaviin komplikaatioihin.

Jopa yhdistettyjen ja monimutkaisten hoitojen käyttö parantaa hieman pitkän aikavälin tuloksia: sappirakon syöpää sairastavien potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste on noin 5 %, ja useimmat potilaat kuolevat 1,0–1,5 vuoden kuluessa leikkauksesta. Radikaalien leikkausten jälkeenkin vain 10 % potilaista elää 5 vuotta.

Tämän monimutkaisen patologian hoitotulosten parantaminen liittyy ensisijaisesti varhaisen diagnostiikan menetelmien ja monimutkaisen high-tech-hoidon komponenttien kehittämiseen.