Rintakehän ja lannerangan subluksaatiot, sijoiltaanmenot ja murtuman aiheuttamat sijoiltaanmenot: syyt, oireet, diagnoosi ja hoito.

Lannenikamien subluksaatiot ovat harvinaisia. Kliinisesti ne esiintyvät usein selkärangan "mustelmina" tai nivelsidejärjestelmän "venytyksenä". Ne palautuvat helposti selkärangan kohtuullisessa ojennuksessa, eivätkä yleensä havaita röntgenkuvissa, kun potilas otetaan sairaalaan.

Toisin kuin kaularangassa, lannerangan ja alempien rintarangan nikamien puhtaat sijoiltaanmenot ovat kliinisessä käytännössä erittäin harvinaisia. Niiden kliiniset ilmentymät, oireet, diagnostiikka ja hoito ovat hyvin samankaltaisia tämän lokalisaation murtuma-sijoiltaanmenojen kanssa, minkä vuoksi niitä on suositeltavaa tarkastella yhdessä. Puhdas sijoiltaanmeno murtuma-sijoiltaanmenosta on mahdollista erottaa vain röntgenkuvien perusteella.

Lannerangan ja alemman rintarangan murtumat ja sijoiltaanmenot ovat yleisimpiä sijainteja. Rintarangan murtumat ja sijoiltaanmenot ovat hyvin harvinaisia rintarangan anatomisten ja toiminnallisten ominaisuuksien vuoksi.

Murtumat ja sijoiltaanmenot ovat vakavimpia lannerangan ja alemman rintarangan vammoja. Ne syntyvät massiivisen väkivallan vaikutuksesta, niihin liittyy muita vammoja, vakava sokki ja lähes aina selkäydinkanavan sisällön vaurioituminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa rinta- ja lannerangan murtumia ja sijoiltaanmenoja?

Mekanismi. Murtuma-sijoiltaanmenot tapahtuvat väkivaltaisen fleksio-rotaatiomekanismin seurauksena, mutta niitä voi esiintyä myös fleksioväkivallan yhteydessä, kun väkivalta, joka ylittää nikaman etummaisten osien voiman, aiheuttaa vartalon murtuman ja jatkaa vaikuttamistaan rikkoen takaosan tukikompleksin eheyttä. Harvemmissa tapauksissa murtuma-sijoiltaanmenot ovat mahdollisia myös väkivaltaisen ekstensiomekanismin yhteydessä. Tyypillisin on kuitenkin fleksio-rotaatiomekanismi. Murtuma-sijoiltaanmenoja tapahtuu usein kaatumisten, auto- ja junaonnettomuuksien seurauksena.

Rinta- ja lannerangan murtumien ja sijoiltaanmenojen oireet

Anamnestiset tiedot, jotka mahdollistavat vamman olosuhteiden, vamman välittömien aineellisten syiden ja väkivallan mekanismin selventämisen, viittaavat murtuma-sijoiltaanmenoon.

Uhrin valitukset riippuvat hänen yleiskunnostaan, traumaattisen shokin asteesta, selkäytimen ja sen osien komplikaatioiden esiintymisestä tai puuttumisesta sekä muiden elinten samanaikaisten vaurioiden esiintymisestä tai puuttumisesta. Aivotärähdys tai mustelma voi johtaa retrogradiseen amnesiaan ja vaikeuttaa anamneesin selvittämistä. Uhri voi olla tajuton, mikä vaikeuttaa valitusten ja vamman olosuhteiden tunnistamista entisestään.

Tyypillisimpiä vaivoja ovat vamma-alueen kipu, joka voimistuu tiettyjä liikkeitä yritettäessä, vatsakipu, vaihteleva tuntoaistin häiriö sekä vamma-alueen alapuolella olevien aktiivisten liikkeiden rajoittuminen tai menetys. Valitukset riippuvat pitkälti vammasta kuluneesta ajasta. Myöhemmässä vaiheessa potilas valittaa kyvyttömyyttä virtsata itsenäisesti (monimutkaisissa murtumissa ja sijoiltaanmenoissa, joihin liittyy lantion toimintahäiriö), munuaisalueen kipua, yleistä heikkoutta jne. Vaikeassa traumaattisessa sokissa potilas ei välttämättä esitä mitään valituksia, hän on apaattinen eikä reagoi ympäristöön.

Objektiiviset tiedot riippuvat pitkälti vamman luonteesta. Yleensä uhri on pakkoasennossa. Iho ja limakalvot ovat vaaleat. Olkavyön tai lapaluun alueella voi olla mustelman jälkiä hiertymien, mustelmien tai turvotuksen muodossa. Näiden tietojen havaitseminen mahdollistaa väkivallan fleksio-kiertomekanismin vahvistamisen ja epäillä epävakaan vamman olemassaoloa. Tyypillisissä paikoissa ei välttämättä ole mustelman jälkiä, jos vamma on sattunut kaatumisen, auto- tai junaonnettomuuden aikana. Näissä tapauksissa mustelmat ja hiertymät sijaitsevat uhrin kehon eri alueilla. Monimutkaisissa vammoissa, jotka ovat lähes säännöllinen murtumien ja sijoiltaanmenojen tapauksessa, havaitaan selkäytimen tai sen juurien vaurioiden oireita. Aistihäiriön ja aktiivisten liikkeiden häiriintymisen luonne, niiden vakavuusaste ja laajuus, lantion häiriöiden esiintyvyys tai puuttuminen sekä pareesin tai halvaantumisen esiintyvyys riippuvat selkäytimen tai hevosenhännän vaurion asteesta, niiden vaurioiden luonteesta ja asteesta. Neurologiset ilmentymät tulisi tunnistaa yksityiskohtaisen ja pätevän neurologisen tutkimuksen perusteella. Tyypillisin paikallinen murtuma-sijoiltaanmenon oire on okahaarakkeiden kärkien läpi vedetyn viivan pituuden rikkoutuminen. Selkärangan kallon osan sivuttaissiirtymän läsnä ollessa okahaarakkeiden kärkien läpi vedetty viiva muuttuu bajonettimaiseksi - murtuman tasosta se poikkeaa suorassa kulmassa siihen sivuun, johon selkärangan kallon osa on siirtynyt. Etusuuntaisessa siirtymässä vammakohdan yläpuolella olevien nikamien okahaarakkeet näyttävät kallistuvan eteenpäin ja tuntuvat vähemmän selvästi kuin alla olevat. Useammin siirtymä on yhdistetty - sivulle ja eteenpäin, mikä näkyy okahaarakkeiden linjan muutoksena. Tässä kohdassa havaitaan yleensä paikallista kipua ja turvotusta, joka leviää lanne- ja munuaisalueille. Uhrin vartalo voi olla epämuodostunut nikamien siirtymän ja pehmytkudosten paikallisen turvotuksen vuoksi verenvuodon vuoksi.

Vatsan etuseinämästä havaitaan yleensä vatsakalvon oireita, jotka liittyvät retroperitoneaalisen hematooman esiintymiseen ja selkäytimen juurien vaurioitumiseen, mikä voi simuloida "akuutin vatsan" kliinistä kuvaa.

Selkäydinkanavan sisällön vaurion luonteen selvittämiseksi tehdään tarvittaessa selkäydinpunktio, jonka jälkeen tutkitaan aivo-selkäydinneste (veren, sytoosin ja proteiinin esiintyminen). Selkäydinpunktion aikana tehdään Quekenstedtin ja Stuckeyn aivo-selkäydinnesteen dynaamiset testit lukinkalvonalaisen tilan tukkeutumisen määrittämiseksi. Osittainen tai erityisesti täydellinen lukinkalvonalaisen tilan tukkeutuminen osoittaa selkäytimen puristumista ja on osoitus selkäydinkanavan sisällön kiireellisestä tarkistamisesta. Lukinkalvonalaisen tilan tukkeutumisen puuttuminen ei ole tae selkäydinkanavan hyvinvoinnista.

Rinta- ja lannerangan murtumien ja sijoiltaanmenojen diagnostiikka

Spondylografia suoritetaan kahdessa tyypillisessä projektiossa. Koska murtuma-sijoiltaanmeno on epävakaa vamma, röntgenkuvaus tulee suorittaa kaikkine varotoimineen, jotta nikamien lisäsijoittuminen tai selkäydinkanavan sisällön vaurioituminen estetään. Suorat ja profiiliset spondylografiat tulee tehdä muuttamatta uhrin asentoa toissijaisen trauman mahdollisuuden vuoksi.

Selkärangan vaurioiden ja siirtymien mahdolliset muunnelmat on kuvattu edellä annetussa luokituksessa.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rinta- ja lannerangan sijoiltaanmenojen ja murtumien aiheuttamien sijoiltaanmenojen konservatiivinen hoito

Lannerangan, alemman rintarangan ja rintarangan sijoiltaanmenojen ja murtumien aiheuttamien sijoiltaanmenojen konservatiivinen hoito on tietojemme mukaan tehotonta. Tämän väitteen perustelut ovat seuraavat:

• konservatiivinen hoito ei tarjoa luotettavaa selkärangan vaurioituneen osan varhaista vakauttamista, mikä on niin välttämätöntä näissä tapauksissa;
• tällä alueella esiintyvien toisiinsa kytkeytyvien yksi- tai kahdenvälisten sijoiltaanmenojen tai murtumien sijoiltaanmenojen suljettu vähentäminen osoittautuu yleensä tehottomaksi;
• selkäytimen tai sen osien samanaikainen vaurio, jota usein esiintyy näiden vammojen yhteydessä, on usein osoitus selkäydinkanavan sisällön tarkistamisesta, joka voidaan suorittaa vain kirurgisesti;
• Näissä vammoissa usein esiintyvä nikamaelementtien monimutkainen irtoamistaso (sijoiltaanmeno, murtuma) tekee siirtyneiden fragmenttien sopeutumisen mahdottomaksi.

Pakotettu yhden vaiheen reduktio näissä vammoissa on vasta-aiheista.

Olemassa olevista konservatiivisista hoitomenetelmistä voidaan käyttää vetoa kaltevaa tasoa pitkin tai kainalovetoa tai luustovetoa Z. V. Bazilevskajan mukaan. Nämä menetelmät eivät kuitenkaan yleensä poista olemassa olevaa palasten siirtymää. Mielestämme näitä menetelmiä voidaan käyttää tapauksissa, joissa murtumaa tai sijoiltaanmenoa ei jostain syystä voida pienentää ja stabiloida kirurgisesti, eli kun leikkaukselle on ehdottomia vasta-aiheita ja kun tämä kirurginen toimenpide on vaarallisempi kuin olemassa oleva vamma.

Alaselän alueella tapahtuvissa "traumaattisen spondylolisteesin" tyyppisissä murtuma-sijoiltaanmenoissa, ellei selkäydinkanavan sisällön revisiolle ole ehdottomia syitä, voidaan yrittää siirtää lannerangan nikaman runkoa Johnsonin menetelmällä. Potilas asetetaan selälleen. Potilaalle annetaan nukutus. Pää, hartiat ja rintakehä lepäävät pöydällä, ja lannerangan alue ja lantio roikkuvat vapaasti. Jalat on taivutettu suorassa kulmassa polvi- ja lonkkanivelistä, ja tässä asennossa ne yhdessä lantion kanssa vedetään ylös ja kiinnitetään tähän asentoon korkeammalle pöydälle. Lannerangan roikkuminen ja samanaikainen lantion ja ristiluun vetäminen ylöspäin helpottavat eteenpäin siirtyneen nikaman rungon supistumista. Saavutetussa supistusasennossa asetetaan kipsikorsetti ja reidet pidetään kiinni. Emme ole koskaan onnistuneet saavuttamaan supistusta tällä tavalla.

"Traumaattista spondylolisteesiä" voidaan yrittää vähentää asteittaisella luustovetoliikkeellä. Tätä varten potilas asetetaan selinmakuulle kovalla alustalla varustetulle sängylle. Molemmat jalat asetetaan tavallisten Boehler-lastojen päälle. Luustoveto kohdistetaan sääriluun epikondyyliin tai kyhmyyn tappien avulla. Veto suoritetaan suurilla painoilla reisiluiden akselia pitkin. Tämä menetelmä on harvoin onnistunut.

[ 9 ], [ 10 ]

Rinta- ja lannerangan sijoiltaanmenojen ja murtumien aiheuttamien sijoiltaanmenojen kirurginen hoito

Koska selkärangan sijoiltaanmenot ja murtumat ovat tunnetuista selkäydinvammoista epävakaimpia, on erityisen tärkeää saada ne vakiinnutettua mahdollisimman nopeasti ja luotettavasti. Tämä pätee yhtä lailla yksinkertaisiin murtumiin ja sijoiltaanmenoihin kuin murtumiin, joihin liittyy selkäydinelementtien vaurio. Ensimmäisessä tapauksessa tämä on tärkeää, koska nikamien merkittävä liikkuvuus vaurioalueella voi johtaa selkäydinelementtien toissijaisiin vaurioihin. Pieninkin huolimaton liike, jyrkempi käännös sängyssä, huolimaton liike vuodeastiaa asetettaessa tai vuodevaatteita vaihdettaessa voi johtaa katastrofiin. Toisessa tapauksessa tämä on tärkeää, jotta selkäydinelementtien olemassa olevia vaurioita ei pahenneta ja luodaan edellytykset troofisten häiriöiden ja painehaavojen hoidolle. Luotettava ja hyvä vakaus saavutetaan sisäisellä kiinnityksellä pulteilla yhteen ruuvattujen metallilevyjen avulla.

Selkärangan sisäisen kiinnityksen leikkauksen indikaatiot metallilevyillä ja pulteilla ovat lannerangan, lanne-rintakehän ja rintarangan murtumat ja sijoiltaanmenot.

Kirurgisen toimenpiteen tavoitteena on selkärangan vaurioituneen osan vakauttaminen. Monimutkaisen murtuma-sijoiltaanmenon yhteydessä on samanaikaisesti arvioitava selkäydinelementtien kunto.

Optimaalinen aika interventiolle on varhainen, ellei ole ehdottomia elintärkeitä vasta-aiheita. Jos uhrin tila on vakava, on käytettävä odottavaa lähestymistapaa jonkin aikaa.

Leikkausta edeltävä valmistelu koostuu potilaan huolellisimmasta siirrosta leikkauspöydälle, oireenmukaisesta lääkehoidosta ja leikkauskentän ajelusta.

Käytetään endotrakeaalista anestesiaa. Lihasrelaksanttien käyttöönotto helpottaa merkittävästi murtuman ja sijoiltaanmenon vähenemistä.

Uhri asetetaan leikkauspöydälle vatsalleen.

Lanne- ja rintarangan murtumien ja sijoiltaanmenojen vakauttamiseen käytettävä metallinen tukilevy koostuu kahdesta metallilevystä, joissa on reiät pulteille. Ne on valmistettu tehtaan merkkisestä ruostumattomasta teräksestä. Levyt ovat suorakaiteen muotoisia ja pyöristetyt reunat. Levyjä on saatavilla kolmea kokoa: 140, 160 ja 180 mm. Kunkin levyn leveys on 12 mm ja paksuus 3 mm. Levyissä on 7 mm:n välein reikiä, joiden halkaisija on 3,6 mm. Pulttien pituus on 30 mm ja halkaisija 3,6 mm.

Kirurginen lähestymistapa. Iho, ihonalainen kudos ja faskian alue dissektoidaan lineaarisella viillolla okahaarakkeiden linjaa pitkin. Ihoviilto tehdään laskelmoimalla vaurioituneen nikaman paljastuminen - kaksi päällä olevaa ja kaksi alla olevaa nikamaa. Vaurioituneen nikaman tulee sijaita viillon keskellä. Okahaarakkeiden yläosat, joita peittää supraspinaalinen nivelside, paljastuvat. Vammakohta on helposti määritettävissä repeytyneiden supraspinaalisten ja interspinaalisten nivelsiteiden sekä päällä olevan okahaarakkeen siirtymän perusteella siirtymän luonteesta riippuen - sivulle, ylöspäin tai alaspäin. Koska anterolateraaliset sijoiltaanmenot ovat yleisempiä, okahaarake siirtyy ylöspäin, sivulle ja eteenpäin. Interspinaalinen tila laajenee. Jos vammasta on kulunut vähän aikaa, paravertebraaliset kudokset imeytyvät vereen. Thoracolumbal faskian alue dissektoidaan okahaarakkeiden molemmin puolin. Nikamaraastureilla ja saksilla lihakset erotetaan okahaarakkeista ja lonkkakaareista. Erotetut lihakset siirretään sivuille. Haava paljastaa paljaat okahaarakkeet, nikamien kaaret ja nivelhaarakkeet. Kun lihakset on siirretty sivuille, repeytyneet keltaiset nivelsiteet, katkenneet nivelhaarakkeet ja siirtyneet kaaret tulevat selvästi näkyviin. Kovakalvo näkyy repeytyneiden keltaisten nivelsiteiden läpi. Se voidaan tutkia etupuolisen tilan kautta. Aivo-selkäydinnesteen läsnäolon tai puuttumisen perusteella voidaan arvioida selkäydinkalvojen vaurioita. Tarvittaessa suoritetaan tarvittavat toimenpiteet selkäytimen ja aivojen kalvoille.

Selkärangan säätö- ja kiinnitystekniikka

Reduktio suoritetaan silmämääräisesti. Selkärankaa venytetään pituussuunnassa joustavilla ruuvivenytyksillä, jotka kiinnitetään nahkarannekkeilla nilkaniveliin, päähän ja kainaloihin. Venyttely tehdään varovasti, annoksina ja hitaasti. Usein tällainen venytys riittää poistamaan nikamien lateraalisen ja anteroposteriorisen siirtymän. Kirurgi voi täydentää reduktiota haavassa luupihdeillä siirtyneiden nikamien okahaarakkeiden tai kaarien kohdalla. Harvinaisissa tapauksissa on tarpeen turvautua lateraalisiin ruuvivetoitoihin. Yleensä reduktio tuoreissa tapauksissa saavutetaan melko helposti. Lukittuvien sijoiltaanmenojen yhteydessä on joskus tarpeen turvautua nivelhaarakkeiden resektioon. Reduktion jälkeen kiinnityslaitteen metallilevyt asetetaan okahaarakkeiden tyvien sivupinnoille siten, että kiinnityslaitteen pituuden keskiosa osuu vammakohtaan. Siirtymän asteesta, okahaarakkeiden koosta ja uhrin lihasten vahvuudesta riippuen kiinnitetään 3 tai 5 nikamaa. Siirtyneen nikaman lisäksi kiinnitetään 1-2 päällä olevaa ja 1-2 alla olevaa nikamaa. Kiinnitys tehdään pulteilla, jotka työnnetään levyjen reikien läpi ja vastaavan okahaarakkeen tyveen. Levyjen minimaalinen siirtyminen pultin asettamishetkellä johtaa vastaavien reikien virheasentoon ja vaikeuttaa pulttien asennusta. Tämän estämiseksi levyjen reikien ja okahaarakkeen tyven läpi työnnetään pistimenmuotoiset naskalit, jotka tekevät reikiä eivätkä anna levyjen siirtyä. Naskali poistetaan peräkkäin, pultti asetetaan ja kiinnitetään, seuraava naskali poistetaan, pultti kiinnitetään jne. Pultit kiinnitetään kahdella avaimella. On parempi kiinnittää ensin ulompien okahaarakkeiden läpi kulkevat pultit. Suoritetaan huolellinen hemostaasi. Antibiootteja annetaan. Haavan reunoille asetetaan kerrostetut ompeleet.

Rinta- ja lannerangan murtumien ja sijoiltaanmenojen leikkauksen jälkeinen hoito

Kun spontaani hengitys on palautunut, suoritetaan ekstubaatio. Uhri asetetaan selälleen sänkyyn, jossa on kaksi Balkan-kehystä ja puulauta. Lihasten rentouttamiseksi ja selkärangan pitämiseksi lievästi ojentuneessa asennossa asetetaan vaurioituneen selkärangan alle kangasriippumatto, jonka päistä roikkuu 3–5 kg:n painot. Jalat asetetaan kohtalaiseen koukistukseen polvi- ja lonkkanivelistä.

Oireenmukaista lääkehoitoa suoritetaan, antibiootteja annetaan. 7.-8. päivänä tikit poistetaan. Ensimmäisistä päivistä lähtien uhrille sallitaan alaraajojen aktiiviset liikkeet ja hieronta. Hengitysharjoitukset ja käsien liikkeet ovat pakollisia ensimmäisistä tunneista toimenpiteen jälkeen. Uhri viettää 3-4 viikkoa vuodepotilaana. Joissakin tapauksissa tämän ajanjakson jälkeen kipsikorsetti asetetaan 1,5 g:n - 2 kuukauden ajaksi.

Yleensä potilas kotiutetaan avohoitoon 5.–6. viikon loppuun mennessä. Kojelauta tulee poistaa aikaisintaan vuoden kuluttua leikkauksesta.

Lannerangan, lanne-rintarangan ja rintarangan murtumien, sijoiltaanmenojen ja luksaatioiden sisäinen fiksaatio metallifiksaattorilla voidaan yhdistää posteriorisen spondylodeesin avulla tehtävään osteoplastiseen fiksaatioon. Tätä varten nivelhaarakkeiden kaarista ja takapinnoista poistetaan tiivistä luuta, kunnes vuotava sienimäinen luu paljastuu. Valmisteltuun tilaan asetetaan luusiirteitä (auto- tai homobone). Potilaan vakavan tilan vuoksi autoplastista leikkausta ei suositella.

Kiinnitys voidaan suorittaa vain luusiirteillä, joita käytetään metallilevyjen sijasta ja jotka kiinnitetään, kuten metallilevyt, pulteilla okahaarakkeiden tyveen. Osteoplastista kiinnitystä suoritettaessa kortikaalinen luu on poistettava okahaarakkeista ja viereisistä kaarien osista.

Tämän menetelmän kielteisiä puolia ovat toimenpiteen pitkä kesto ja trauma, okahaarakkeiden lujuuden heikkeneminen ja pakollinen pidempi ulkoinen immobilisaatio korsetilla. Käytettäessä vain pulttiluusiirteitä, kiinnityksen lujuus on hyvin suhteellista.

Rinta-, torakolumbaali- ja lannerangan murtumien ja sijoiltaanmenojen varhainen sisäinen fiksaatio mahdollistaa siirtyneiden nikamien välittömän korjaamisen, vamman siirtämisen epävakaasta vakaaseen asentoon ja selkäydinkanavan sisällön toissijaisten vaurioiden luotettavan ehkäisyn. Uhrin hoito helpottuu merkittävästi.

Selkäydinkanavan sisällön kirurginen toimenpide selkärangan suljettujen ja monimutkaisten murtumien yhteydessä

Tehtävämme ei ole kuvailla yksityiskohtaisesti kaikkia selkäydinkanavan sisältöön kohdistuvien toimenpiteiden vivahteita monimutkaisissa selkärangan suljetuissa vammoissa. Selkäydinvammaa sairastavaa traumakirurgia hoitavan on tunnettava selkäytimeen, sen juuriin ja kalvoihin kohdistuvien kirurgisten toimenpiteiden tekniikka, jolle voi olla tarvetta toimenpiteen aikana.

Selkäytimen aktiivisen toiminnan häiriintyminen monimutkaisissa suljetuissa selkäydinvammoissa voi riippua selkäytimen aivotärähdyksestä ja ruhjeesta, ekstraduraalisesta ja subduraalisesta verenvuodosta, aivojen verenvuodosta (hematomnelia), selkäytimen vaurioiden vaihtelevasta asteesta aina sen täydelliseen anatomiseen repeämään asti, selkäytimen puristumisesta vaurioituneiden nikamien palasten, vaurioituneen nikamavälilevyn ja epämuodostuneen selkäydinkanavan vaikutuksesta.

Selkäydinvamman syyn selvittäminen vamman jälkeisinä ensimmäisinä tunteina ja päivinä ei ole helppoa. Tätä tehtävää helpottavat potilaan yksityiskohtainen dynaaminen neurologinen tutkimus, laadukas röntgenkuvaus, erityisten lukinkalvon alaisen tilan läpinäkyvyyttä mittaavien testien (Pussep, Stuckey, Quekenstedt, Ugryumov-Dobrotvorsky -hengitystesti) käyttö ja varjoaineröntgentutkimusmenetelmät. Luonnollisesti varjoainetutkimukset ja yksinkertainen selkäydinpunktio tulisi suorittaa vain potilaan ollessa makuuasennossa. Varjoaineröntgentutkimuksia tulee käyttää varoen ja vain ehdottoman välttämättömissä tapauksissa.

Optimaalisen interventioajankohdan tulisi olla 6–7 päivää vamman sattuessa. Kaularangan vaurioituessa nämä ajanjaksot lyhenevät merkittävästi.

Indikaatiot

Useimmat kirjoittajat mainitsevat seuraavat ohjeet selkäydinkanavan sisällön tarkistamiseksi monimutkaisissa suljetuissa selkäydinvammoissa:

• selkäytimen oireiden lisääntyminen pareesin, halvaantumisen, herkkyyden menetyksen ja lantion häiriöiden muodossa;
• subaraknoidaalitilojen läpinäkyvyyden rikkominen, määritettynä LPKvorodynaamisilla testeillä; VM Ugryumov korostaa, että subaraknoidaalitilan läpinäkyvyyden ylläpitäminen ei ole absoluuttinen merkki selkäytimen ja sen elementtien kiinnostuksen puutteesta;
• luunpalojen havaitseminen selkäydinkanavassa röntgentutkimuksen aikana;
• akuutti selkäydinvamman oireyhtymä.

Tavanomaisten leikkausta edeltävien valmistelujen (helposti sulava ruoka, yleiset hygieniatoimenpiteet, puhdistava peräruiske, rakon tyhjentäminen, yleinen vahvistava ja rauhoittava hoito jne.) lisäksi selkärangan liikkumattomuuteen on kiinnitettävä vakavaa huomiota uhria siirrettäessä ja siirrettäessä. On muistettava, että uhrin pieninkin huolimaton liike tai pieninkin huolimattomuus siirrettäessä häntä vuodesohvalle tai leikkauspöydälle, erityisesti epävakaiden vammojen tapauksessa, aiheuttaa lisävaurioita selkäytimelle. Jos vamma on kaulan alueella, tämä voi maksaa uhrille hengen.

Uhrin asento leikkauspöydällä riippuu vamman asteesta ja luonteesta. Uhrin tulee olla asennossa, joka ei pahenna selkärangan vaurioituneen osan palojen siirtymistä ja on kätevä toimenpidettä varten.

Etusijalle tulisi asettaa endotrakeaalinen anestesia, joka helpottaa paitsi toimenpidettä myös selkärangan vaurioituneen osan myöhempää vähentämistä ja stabilointia. Laminektomia voidaan suorittaa myös paikallisessa infiltraatiopuudutuksessa.

Selkärangan ja selkäydinkanavan sisällön interventiotekniikka

Käytetään takaa päin olevaa mediaanileikkausta. Okahaarakkeiden linjaa pitkin tehdään lineaarinen viilto. Sen pituuden tulisi olla sellainen, että se alkaa yhden nikaman aiotun laminektomiatason yläpuolelta ja päättyy yhden nikaman alapuolelle. Myös lateraaliseen tyveen voidaan tehdä puoliovaali ihoviillon. Iho, ihonalainen kudos ja pinnallinen faskiaali dissektoidaan kerros kerrokselta. Iho-faskiaalihaavan reunat levitetään terävillä koukuilla. Okahaarakkeiden kärkiä peittävä supraspinous-ligamentti paljastuu. Supraspinous-ligamentti leikataan luuhun asti tiukasti keskiviivaa pitkin. Okahaarakkeiden sivupinnat, kaari ja nivelhaarakkeiden alue on luurankoitu subperiosteaalisesti. Erityistä varovaisuutta ja huolellisuutta on noudatettava pehmytkudosten erottamisessa vaurioituneiden nikamien kohdalta, koska murtuneen kaaren liikkuvat osat voivat huolimattomilla käsittelyillä aiheuttaa lisävaurioita selkäytimelle. Lihashaavan verenvuoto tyrehdytetään tiiviillä tamponaadilla kuumalla suolaliuoksella kostutetuilla sideharsoilla. Haavan reunat levitetään retraktorilla. Toisessa okahaarakkeiden välisessä tilassa supraspinous- ja interspinous-nikamat risteytyvät. Okahaarakkeet puretaan tyvestä irti Dyston-pihdeillä aiottua laminektomiaa pitkin. Katkaistut okahaarakkeet poistetaan nivelsiteineen. Toisen okahaarakkeiden välisen tilan alueella kaarien resektio aloitetaan laminektomialla. Pureminen suoritetaan keskeltä nivelhaarakkeisiin päin. Jos tarvitaan laajempaa resektiota, joka sisältää myös poistetun osan nivelhaarakkeet, on muistettava mahdollinen laskimoverenvuoto. Nikamien sivuilla olevien kaulanikamien kaarien resektio on täynnä nikamavaltimon vaurioitumisriskiä. Kaaria kuorittaessa on varmistettava, että laminektomia ei vahingoita alla olevia kalvoja eikä kovakalvopussin sisältöä. Poistettujen kaarien lukumäärä riippuu vamman luonteesta ja laajuudesta. Okahaarakkeiden ja kaarien poistamisen jälkeen haavassa paljastuu epiduraalikudos, joka sisältää sisäisen laskimonikamapunoksen. Tämän plexuksen laskimoissa ei ole läppiä, eivätkä ne yleensä kasaannu, koska niiden seinämät ovat kiinni kudokseen. Jos ne vaurioituvat, esiintyy merkittävää verenvuotoa. Myös ilmaembolia on mahdollinen. Ilmaembolian estämiseksi on suoritettava välittömästi tamponaatio märillä sideharsoilla, jos nämä laskimot vaurioituvat.

Kaaria poistetaan ylöspäin ja alaspäin, kunnes ehjä epiduraalikudos paljastuu. Epiduraalikudosta siirretään sivuille märkien sideharsopallojen avulla. Kovakalvo paljastuu. Normaali, ehjä kovakalvo on väriltään harmahtava, hieman kiiltävä ja sykkii synkronisesti sykkeen kanssa. Lisäksi kovakalvopussi ei värähtele hengitysliikkeiden mukaisesti. Vaurioitunut kovakalvo on väriltään tummempi, jopa kirsikansinertävä, ja menettää ominaisen kiiltonsa ja läpinäkyvyytensä. Jos puristusta tapahtuu, syke häviää. Durakalvopussi voi olla venynyt ja jännittynyt. Fibriinihyytymiä, verta, vapaita luunpalasia ja nivelsiteiden jäänteitä poistetaan. Aivo-selkäydinnesteen läsnäolo viittaa kovakalvon vaurioon. Kovakalvon pienet lineaariset repeämät voidaan havaita lisäämällä aivo-selkäydinnesteen painetta puristamalla kaulalaskimoita.

Paikallispuudutuksessa tehtävässä interventiossa tämä voidaan havaita yskimällä tai ponnistelulla. Jos kovakalvo repeää, sitä laajennetaan. Jos se pysyy ehjänä, tehdään 1,5–2 cm pitkä koeviilto keskiviivalle. Tämän viillon kautta määritetään subduraalihematooman esiintyminen tai puuttuminen.

Leikatun kovakalvon reunat ommellaan väliaikaisilla ligatuureilla ja siirretään erilleen. Kovakalvon viiltoa levennettäessä sen ei tulisi ulottua luuhaavaan (poistamattomiin kaariin) 0,5 cm. Jos havaitaan lukinkalvonalainen verenvuoto, vuotanut veri poistetaan varovasti. Jos lukinkalvo on muuttumaton, se on läpinäkyvää ja työntyy kovakalvon viiltoon kevyen kuplan muodossa. Se voidaan avata, jos lukinkalvonalaiseen verenkertymään on tullut veri ja aivomassa on vaurioitunut. Aivo-selkäydinnesteen puuttuminen haavasta lukinkalvonalaisen tilan avaamisen ja aivo-selkäydinnesteen dynamiikan tutkimusten jälkeen viittaa lukinkalvonalaisen tilan läpinäkyvyyden rikkoutumiseen. Selkäytimen taka- ja sivupinnat tutkitaan. Käyttöaiheiden mukaan sen etupintaa voidaan tutkia myös liikuttamalla selkäydintä varovasti kapealla aivolastalla. Aivodetritus poistetaan. Huolellinen tunnustelu voi paljastaa luunpalasia aivojen paksuudessa. Jälkimmäiset on poistettava. Dura materin etuseinä tutkitaan. Vaurioituneen nikamien välisen välilevyn laskeutunut aine poistetaan. Jos selkäydinkanavassa on epämuodostuma, se korjataan sijoittamalla siirtyneet nikamat uudelleen. Kovakalvo ommellaan jatkuvalla hermeettisellä ompeleella. Joidenkin kirjoittajien (Schneider ym.) mukaan, jos selkäytimessä on merkittävää turvotusta ja turvotusta, kovakalvon ompelu ei ole tarpeen. Tarvittaessa voidaan suorittaa kovakalvon plastiikkakirurgia.

Murtuman pienentäminen ja vakauttaminen on tarpeen jollakin edellä kuvatuista menetelmistä vaurion luonteesta ja tasosta riippuen.

Vaurioituneen selkärangan luotettavan stabiloinnin tulisi olla viimeinen vaihe monimutkaisten selkäydinvammojen hoidossa. Stabilointi poistaa liikkuvuuden vamma-alueella, luo edellytykset murtuman luutumiselle anatomisesti oikeassa asennossa, estää varhaisten ja myöhäisten komplikaatioiden mahdollisuuden ja helpottaa merkittävästi uhrin leikkauksen jälkeistä hoitoa.

Haava ommellaan kerros kerrokselta. Antibiootteja annetaan. Leikkauksen aikana verenvuoto korvataan huolellisesti ja pikkutarkasti.

Uhrin leikkauksen jälkeinen hoito määräytyy vamman tason ja luonteen sekä selkärangan vaurioituneen osan kirurgisen stabiloinnin menetelmän mukaan. Sen yksityiskohdat on esitetty edellä selkäydinvammojen kirurgista hoitoa käsittelevissä osioissa.

Potilailla, joilla on monimutkaisia selkäydinvammoja, on leikkauksen jälkeisenä aikana toteutettava muita erityistoimenpiteitä.

Sydän- ja verisuoni- sekä hengityselimet vaativat tarkkaa huomiota leikkauksen jälkeisinä ensimmäisinä tunteina ja päivinä. Veren ja veren korvikkeiden laskimonsisäinen anto lopetetaan vasta, kun valtimopaineindikaattorit ovat vakaat. Valtimopaineen systemaattinen seuranta on erittäin tärkeää. Kaiken osastolla tulee olla valmiina välitöntä veren antoa varten ja tarvittaessa valtimoveren antoa ja muita elvytystoimenpiteitä varten. Hengitystiesairauksien sattuessa annetaan lobeliaa tai sytitoniä laskimoon. Ihonalainen anto on tehotonta. Hengitystiesairauksien pahentuessa on turvauduttava trakeostomiaan ja oltava valmis siirtymään tekohengitykseen.

Koska monimutkaisista selkäydinvammoista kärsivät potilaat ovat alttiita erilaisille infektiokomplikaatioille, heille tulisi antaa massiivisia ja pitkittyneitä hoitojaksoja laajakirjoisilla antibiooteilla. On tarpeen määrittää mikroflooran herkkyys antibiooteille ja käyttää niitä, joille tietyn potilaan mikrofloora on herkkä.

Painehaavojen ehkäisyyn tulee kiinnittää erityistä huomiota. Puhdas liinavaate, sileät lakanat ilman pienimpiäkään ryppyjä, potilaan huolellinen kääntäminen ja huolellinen ihonhoito estävät painehaavojen kehittymisen. Ristiluun alle asetetaan kumirengas ja kantapäiden alle puuvillaiset "pallot". Lämmitystyynyä tulee käyttää erittäin varoen ja muistaa, että näillä potilailla voi olla heikentynyt herkkyys.

Virtsarakon ja suoliston tyhjentämiseen on kiinnitettävä vakavaa huomiota. Virtsaretention yhteydessä virtsa on poistettava katetrilla 1-2 kertaa päivässä. Tässä tapauksessa on noudatettava tarkasti asepsis- ja antisepsissääntöjä. Jatkuvassa virtsaretentiossa Monroe-järjestelmän käyttö on aiheellista, ja vain äärimmäisissä tapauksissa, joissa on suprapubinen fisteli. On suositeltavaa asettaa putkimainen fisteli, ei labiaalista, vaan putkimainen fisteli - kun virtsarakon limakalvoa ei ole ommeltu ihoon. Putkimainen fisteli sulkeutuu itsestään, kun sitä ei enää tarvita. Suprapubisen fistelin sulkemisen indikaatio on virtsaamisen palautumisen merkit. Näissä tapauksissa drenaatinkastike poistetaan fistelista ja asetetaan pysyvä katetri 6-10 päiväksi.

Virtsarakon systemaattinen huuhtelu antiseptisillä liuoksilla on pakollista, ja on suositeltavaa vaihtaa antiseptisen aineen tyyppiä säännöllisesti. Yleinen vahvistava hoito, vitamiinihoito ja rationaalinen ravitsemus ovat pakollisia. Myöhemmässä vaiheessa tulisi käyttää hierontaa, terapeuttisia harjoituksia ja fysioterapiaa.