Rautamyrkytys: oireet, diagnoosi, hoito

Rautamyrkytys on lasten yleisin myrkytyskuolemien aiheuttaja. Oireet alkavat akuutilla gastroenteriitilla, joka etenee piilevään vaiheeseen, minkä jälkeen ilmenee sokki ja maksan vajaatoiminta. Diagnoosi tehdään mittaamalla seerumin rautapitoisuus, havaitsemalla röntgensäteilyä läpäisemättömiä rautatabletteja ruoansulatuskanavassa tai selittämättömällä metabolisella asidoosilla potilailla, joilla on muita rautamyrkytykseen viittaavia oireita. Suurten rautamäärien nauttiminen vaatii täydellisen suolen huuhtelun ja hoidon laskimonsisäisellä deferoksamiinilla.

Monet käsikauppalääkkeet sisältävät rautaa. Yleisimmät rautaa sisältävät lääkkeet ja reseptilääkkeet ovat rautasulfaatti (20 % puhdasta rautaa), rautaglukonaatti (12 % puhdasta rautaa) ja rautafumaraatti (33 % puhdasta rautaa). Lapset saattavat ottaa rautatabletteja kuten karkkia. Äitiysmonivitamiinit sisältävät rautaa ja ovat olleet yleinen kuolemaan johtaneiden myrkytysten syy lapsilla. Lasten pureskeltavat monivitamiinit sisältävät vähän rautaa ja aiheuttavat harvoin myrkytyksiä.

Rauta on myrkyllistä ruoansulatuskanavalle, keskushermostolle ja sydän- ja verisuonijärjestelmälle. Tarkka mekanismi on epäselvä, mutta ylimääräinen vapaa rauta sitoutuu entsymaattisiin prosesseihin ja heikentää oksidatiivista fosforylaatiota aiheuttaen metabolista asidoosia. Rauta katalysoi myös vapaiden radikaalien muodostumista toimimalla hapettimena, kun plasman proteiinisidokset kyllästyvät, rauta ja vesi muodostavat rautahydroksidia ja vapaita H ⁺ -ioneja, mikä myös pahentaa metabolista asidoosia. Koagulopatiaa voi esiintyä varhain hyytymiskaskadin häiriöiden vuoksi tai myöhemmin maksavaurion vuoksi. Puhtaan raudan pitoisuudet alle 20 mg/kg ovat myrkyttömiä; 20–60 mg/kg aiheuttaa kohtalaista myrkytystä ja yli 60 mg/kg voi aiheuttaa vakavaa myrkytystä ja komplikaatioita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rautamyrkytyksen oireet

Kliinisessä kuvassa on viisi vaihetta, mutta itse oireet ja niiden kehittyminen vaihtelevat. Ensimmäisen vaiheen oireiden vakavuus heijastaa yleensä myrkytyksen vakavuutta kokonaisuudessaan; seuraavat oirekehitysvaiheet esiintyvät vain, jos ensimmäisen vaiheen oireet olivat kohtalaisia tai vakavia.

Rautamyrkytyksen vaiheet

Vaihe	Myrkytyksestä kulunut aika	Kuvaus
Minä	Alle 6 tuntia	Verioksennus, runsas ripuli, ärtyneisyys, vatsakipu, uneliaisuus. Vaikeassa myrkytyksessä - takykardia, takykardia, valtimoiden hypotensio, kooma ja metabolinen asidoosi.
II	6–48 tuntia	Jopa 24 tunnin näennäinen parannus (latentti vaihe)
III	12–48 tuntia	Sokki, kouristukset, kuume, koagulopatia ja metabolinen asidoosi
IV	2–5 päivää	Maksan vajaatoiminta, keltaisuus, koagulopatia ja hypoglykemia
V	2–5 viikkoa	Mahan tai pohjukaissuolen ulostuloaukon tukkeutuminen arpeutumisen vuoksi

Rautamyrkytystä voidaan epäillä useiden lääkkeiden käytön jälkeen (koska rautaa on käytännössä kaikissa lääkkeissä) ja pienillä lapsilla, joilla on pääsy rautaan ja joilla on selittämätön metabolinen asidoosi tai vaikea verenvuotoinen gastroenteriitti. Lapset usein jakavat saman sairauden, joten myös rautaa sisältäviä aineita nauttineiden pienten lasten perheenjäsenet ja ystävät tulisi tutkia.

Vatsan röntgenkuvaus tehdään yleensä vierasesineen nielemisen varmistamiseksi, ja siinä voi näkyä liukenemattomia rautatabletteja tai rautakertymiä. Pureskeltuja ja liuenneita tabletteja, nestemäisiä rautavalmisteita ja multivitamiinien rautaa ei kuitenkaan välttämättä havaita röntgenkuvauksella. Seerumin rauta, elektrolyytit ja pH mitataan 3–4 tuntia nielemisen jälkeen. Oireita, jotka voivat viitata rautamyrkytykseen, ovat oksentelu ja vatsakipu, seerumin rauta > 350 μg/dl (63 μmol/l), röntgenkuvauksessa näkyvät rautakertymät tai selittämätön metabolinen asidoosi. Rautapitoisuudet voivat viitata myrkytykseen, mutta eivät vahvista sen olemassaoloa. Seerumin kokonaisraudansidontakapasiteetti (TIBC) on usein epätarkka testi, eikä sitä tule käyttää vakavan myrkytyksen diagnosointiin. Tarkin menetelmä sisältää seerumin raudan, HCO3:n ja pH:n peräkkäisen mittaamisen _, minkä jälkeen tulokset arvioidaan yhdessä ja ne yhdistetään potilaan kliiniseen tilaan. Esimerkiksi myrkytystä epäillään kohonneesta seerumin rautapitoisuudesta, metabolisesta asidoosista, oireiden pahenemisesta tai yleisimmin näiden oireiden yhdistelmästä.

Rautamyrkytyksen ennuste ja hoito

Jos oireita ei ilmene kuuden ensimmäisen tunnin aikana nielemisen jälkeen, vakavan myrkytyksen riski on minimaalinen. Jos sokki ja kooma kehittyvät kuuden ensimmäisen tunnin aikana, kuolemanriski on noin 10 %.

Jos vatsan röntgenkuvassa näkyy röntgenvarjoainetabletteja, annetaan paksusuolihuuhtelu polyetyleeniglykolilla, 1–2 l/h aikuisille tai 24–40 ml/kg tunnissa lapsille, kunnes rautakertymät eivät enää näy uusintakuvassa. Mahahuuhtelu on yleensä hyödytöntä; oksentelu tyhjentää mahalaukun tehokkaammin. Lääkehiili ei ime rautaa ja sitä käytetään vain, jos muita myrkkyjä on nielty.

Kaikki potilaat, joiden oireet ovat vakavampia kuin kohtalainen gastroenteriitti, on vietävä sairaalaan. Vaikeassa myrkytyksessä (metabolinen asidoosi, sokki, vaikea gastroenteriitti tai seerumin rautapitoisuus > 500 mcg/dl) annetaan laskimonsisäistä deferoksamiinia plasman vapaiden ionien kelaatiksi. Deferoksamiinia infusoidaan enintään 15 mg/kg tunnissa nopeudella, ja annos titrataan verenpaineen mukaan. Koska sekä deferoksamiini että rautamyrkytys voivat alentaa verenpainetta, laskimonsisäistä deferoksamiinia saavat potilaat tarvitsevat myös laskimonsisäistä nesteytystä.