Pitkittynyt murskausoireyhtymä: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Murskausoireyhtymä (synonyymit: traumaattinen toksikoosi, murskausoireyhtymä, murskausoireyhtymä, myorenal-oireyhtymä, "vapautumisoireyhtymä", Bywatersin oireyhtymä) on erityinen vammatyyppi, joka liittyy pehmytkudosten massiiviseen pitkittyneeseen murskautumiseen tai raajojen pääverisuonten puristumiseen, jolle on ominaista vakava kliininen kulku ja korkea kuolleisuus.

ICD-10-koodi

• T79.5. Traumaattinen anuria.
• T79.6. Traumaattinen lihasiskemia.

Murskautumisoireyhtymän epidemiologia

Niitä esiintyy 20–30 prosentissa rakennusten hätätuhoista, maanjäristysten, kallioiden putoamisten ja kaivosten aikana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mikä aiheuttaa murskausoireyhtymän?

Murskautumisoireyhtymän patogeneesiin vaikuttavat pääasialliset tekijät ovat traumaattinen toksemia, plasman menetys ja kipuärsytys. Ensimmäinen tekijä ilmenee vaurioituneiden solujen hajoamistuotteiden pääsyn seurauksena verenkiertoon, mikä aiheuttaa verisuonten sisäisen veren hyytymisen. Plasman menetys on seurausta raajojen merkittävästä turvotuksesta. Kiputekijä häiritsee keskushermoston heräte- ja estoprosessien koordinaatiota.

Pitkäaikainen puristus johtaa koko raajan tai sen osan iskemiaan ja laskimoiden tukkoisuuteen. Hermorunkoja vaurioituu. Mekaanista kudostuhoa tapahtuu, jolloin muodostuu suuri määrä solujen aineenvaihdunnan myrkyllisiä tuotteita, pääasiassa myoglobiinia. Metabolinen asidoosi yhdessä myoglobiinin kanssa johtaa verisuonensisäiseen veren hyytymiseen, samalla kun munuaisten suodatuskyky estyy. Tämän prosessin viimeinen vaihe on akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka ilmenee eri tavoin taudin eri vaiheissa. Toksemiaa pahentaa hyperkalemia (jopa 7–12 mmol/l) sekä vaurioituneista lihaksista peräisin oleva histamiini, proteiinien hajoamistuotteet, kreatiniini, fosfori, adenyylihappo jne.

Plasman menetyksen seurauksena veri paksuuntuu, vaurioituneisiin kudoksiin ilmestyy massiivisia turvotuksia. Plasman menetys voi nousta 30 prosenttiin verenkierrossa olevasta veren tilavuudesta.

Crush-oireyhtymän oireet

Murskautumisoireyhtymän kulku voidaan jakaa kolmeen jaksoon.

Jakso I (alkuvaihe tai varhainen), ensimmäiset 2 päivää puristuksen lopettamisen jälkeen. Tälle ajalle on ominaista paikallisten muutosten ja endogeenisen myrkytyksen jakso. Kliinistä kuvaa hallitsevat traumaattisen shokin ilmenemismuodot: vaikea kipuoireyhtymä, psykoemotionaalinen stressi, hemodynaaminen epävakaus, hemokonsentraatio, kreatiniini; virtsassa - proteinuria ja sylinruria. Konservatiivisen ja kirurgisen hoidon jälkeen potilaan tila vakautuu lyhyen kirkkaan ajanjakson muodossa,
jonka jälkeen potilaan tila huononee - seuraava jakso kehittyy.

Jakso II on akuutin munuaisten vajaatoiminnan jakso. Se kestää 3. päivästä 8.-12. päivään. Vaurioituneen raajan turvotus lisääntyy, iholle ilmestyy rakkuloita ja verenvuotoja. Hemokonsentraatio korvautuu hemodiluutiolla, anemia lisääntyy, diureesi laskee jyrkästi anuriaan asti. Suurin hyperkalemia ja hyperkreatinemia. Tehohoidosta huolimatta kuolleisuus on 35%.

Jakso III - toipuminen, alkaa viikosta 3-4. Munuaisten toiminta, proteiinipitoisuus ja veren elektrolyytit normalisoituvat. Infektiokomplikaatiot tulevat esiin, sepsis voi kehittyä.

Yhteenvetona Armenian maanjäristyksen uhrien tarkkailusta saaduista kokemuksista lääkärit tulivat siihen tulokseen, että pitkittyneen murskautumisoireyhtymän kliinisten ilmentymien vakavuus riippuu ensisijaisesti puristuksen asteesta, vaurioalueesta ja samanaikaisten vammojen esiintymisestä. Raajan lyhytaikaisen puristuksen yhdistelmä luunmurtumiin, kraniorebraaliseen traumaan ja sisäelinten vaurioihin pahentaa jyrkästi traumaattisen taudin kulkua ja huonontaa ennustetta.

Murskauksen oireyhtymän luokittelu

Puristustyypin mukaan erotetaan puristus (asentoinen tai suora) ja murskaava puristus.

Vaurion lokalisoinnin mukaan: pää (rintakehä, vatsa, lantio, raajat).

Pehmytkudosvaurioiden yhdistelmänä:

• sisäelinten vaurioiden kanssa;
• luiden ja nivelten vaurioilla;
• vaurioittamalla pääaluksia ja hermorunkoja.

Tilan vakavuuden mukaan:

• lievä aste - puristus jopa 4 tuntia;
• kohtalainen aste - kehittyy puristuksella jopa 6 tuntia;
• vakava muoto - esiintyy, kun koko raaja puristetaan 7-8 tunniksi; akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja hemodynaamisten häiriöiden oireet ovat tyypillisiä;
• erittäin vakava muoto - yhden tai molempien raajojen puristuminen yli 8 tunnin altistuksen aikana.

Kliinisen kulun jaksojen mukaan:

• puristusjakso;
• puristuksen jälkeinen vaihe: varhainen (1–3 päivää), keskivaihe (4–18 päivää) ja myöhäinen.

Yhdistelmän mukaan:

• palovammoilla, paleltumilla;
• akuutissa säteilysairaudessa;
• kemiallisten sodankäyntiaineiden aiheuttamilla vaurioilla.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Murskauksen oireyhtymän komplikaatiot

Yleisimmät kehittyvät komplikaatiot ovat:

• kehon elimistä ja järjestelmistä - sydäninfarkti, keuhkokuume, keuhkopöhö, peritoniitti, neuriitti, psykopatologiset reaktiot jne.;
• peruuttamaton raajan iskemia;
• purulent-septiset komplikaatiot;
• tromboembolisia komplikaatioita.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Murskauksen oireyhtymän diagnoosi

Anamneesi

Alkuvaiheessa voi esiintyä kipua vamma-alueella, heikkoutta ja pahoinvointia. Vaikeissa tapauksissa voi esiintyä oksentelua, voimakasta päänsärkyä, mahdollisesti masennusta, euforiaa, havaintokyvyn häiriöitä jne.

Myrkyllinen ajanjakso. Valitukset pysyvät samoina, lannerangan alueen kipua lisätään.

Myöhäisten komplikaatioiden ajanjakso. Valitukset riippuvat kehittyneistä komplikaatioista.

Tarkastus ja fyysinen tutkimus

Alkuvaiheessa iho on kalpea, vaikeissa tapauksissa harmaa. Verenpaine ja keskuslaskimopaine ovat yleensä alentuneet, joskus merkittävästi (verenpaine - 60/30 mmHg, keskuslaskimopaineindikaattorit ovat negatiivisia). Havaitaan takykardiaa, rytmihäiriöitä, voi kehittyä asystolia. Jos loukkaantunut raaja vapautetaan ilman kiristyssiteen asettamista, potilaan tila huononee jyrkästi, verenpaine laskee, tajunta menetetään ja esiintyy tahatonta virtsaamista ja ulostamista. Iholla näkyy paikallisesti hiertymiä ja rakkuloita, joissa on seroosia ja verenvuotoa. Raaja on kylmä ja sinertävä.

Toksinen vaihe. Potilaan toimintakyky on lamaantunut, vaikeissa tapauksissa esiintyy tajunnan menetystä. Kehittyy voimakasta turvotusta ja anasarkaa. Ruumiinlämpötila nousee 40 °C:seen, endotoksinishokin kehittyessä se voi laskea 35 °C:seen. Hemodynamiikka on epävakaa, verenpaine on usein laskenut, keskuslaskimopaine on merkittävästi kohonnut (jopa 20 cm H2O), tyypillistä on takykardia (jopa 140 minuutissa). Kehittyy rytmihäiriöitä (vaikean hyperkalemian vuoksi), toksista sydänlihastulehdusta ja keuhkopöhöä. Ripulia tai paralyyttinen ileus. Munuaistuulien nekroosin vuoksi - voimakasta oliguriaa, jopa anuriaan asti. Paikallisesti - nekroosipesäkkeitä puristuskohdissa, haavojen märkimistä ja erodoituneita pintoja.

Myöhäisten komplikaatioiden vaihe. Riittävän ja oikea-aikaisen hoidon avulla myrkytys, akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja sydän- ja verisuoniperäisen vajaatoiminnan oireet vähenevät merkittävästi. Pääongelmia ovat erilaiset komplikaatiot (esim. immuunipuutos, sepsis jne.) ja paikalliset muutokset (esim. haavan märkiminen, elinkelpoisten raajojen lihasten surkastuminen, kontraktuurat).

Murskautumisoireyhtymän laboratorio- ja instrumentaalinen diagnostiikka

Laboratoriotulokset riippuvat murskausoireyhtymän kestosta.

• Alkuvaihe - hyperkalemia, metabolinen asidoosi.
• Myrkyllinen vaihe. Verinäytteessä havaitaan anemiaa, leukosytoosia, jossa leukosyyttikaava on merkittävästi muuttunut vasemmalle, hypoproteinemiaa, hyperkalemiaa (jopa 20 mmol/l), kreatiniinia jopa 800 μmol/l, ureaa jopa 40 mmol/l, bilirubiinia jopa 65 μmol/l, transferaasiaktiivisuuden lisääntymistä kolminkertaiseksi tai enemmän, myoglobiinia, bakteeritoksiineja (vaurioituneelta alueelta ja suolistosta), veren hyytymishäiriöitä (DIC-oireyhtymän kehittymiseen asti). Virtsa on lakanpunaista tai ruskeaa (korkea myoglobiini- ja hemoglobiinipitoisuus), voimakasta albumiinia ja kreatinuriaa.
• Myöhäisten komplikaatioiden ajanjakso. Laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten tiedot riippuvat kehittyneiden komplikaatioiden tyypistä.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Murskautumisoireyhtymän hoito

Sairaalahoidon indikaatiot

Kaikki uhrit joutuvat sairaalahoitoon.

Ensiapu

Kun puristus on poistettu, raaja sidotaan, immobilisoidaan, annetaan kylmää ja määrätään kipu- ja rauhoittavia lääkkeitä. Jos raajaa puristetaan yli 10 tuntia ja sen elinkelpoisuudesta on epäilyksiä, puristuskohtaan tulee asettaa kiristysside.

Ensiapu

Ensiapu koostuu ensimmäisessä vaiheessa tekemättä jääneiden vammojen tai manipulaatioiden korjaamisesta ja infuusiohoidon aloittamisesta (hemodynaamisista parametreista riippumatta). Infuusiona suositellaan dekstraania [molekyylimassa 30 000–40 000], 5 % dekstroosiliuosta ja 4 % natriumbikarbonaattiliuosta.

Murskautumisoireyhtymän konservatiivinen hoito

Pitkittyneen ahdistuksen hoito on monimutkaista. Sen ominaisuudet riippuvat taudin kestosta. On kuitenkin mahdollista korostaa konservatiivisen hoidon yleisiä periaatteita.

• Infuusiohoito, jossa annetaan tuoretta pakastettua plasmaa infuusiona enintään 1 l/vrk, dekstraania [molekyylimassa 30 000–40 000], detoksifioivia aineita (natriumbikarbonaatti, natriumasetaatti + natriumkloridi). Plasmafereesi, jossa otetaan kerrallaan jopa 1,5 l plasmaa.
• Hyperbaarinen happihoito perifeeristen kudosten hypoksian vähentämiseksi.
• Arteriovenoosisen shuntin, hemodialyysin ja hemofiltraation varhainen käyttö - päivittäin akuutin munuaisten vajaatoiminnan aikana.
• Sorptiohoito - povidoni suun kautta, paikallisesti leikkauksen jälkeen - aktiivihiilikangas AUG-M.
• Aseptisten ja antiseptisten menetelmien tarkka noudattaminen.
• Ruokavalio - veden rajoittaminen ja hedelmien poissulkeminen akuutin munuaisten vajaatoiminnan aikana.

Murskausoireyhtymän erityinen hoito kullekin potilaalle riippuu hoidon vaiheesta ja murskausoireyhtymän kliinisestä kestosta.

I-piste.

Suuren laskimon katetrointi, veriryhmän ja Rh-tekijän määritys. Infuusio-verensiirtohoito vähintään 2000 ml/vrk: tuorepakastettu plasma 500–700 ml, 5 % dekstroosiliuos, johon on lisätty askorbiinihappoa, B-vitamiineja, 5–10 % albumiinia, 200 ml, 4 % natriumbikarbonaattiliuos 400 ml, dekstroseprokaiiniseos 400 ml. Verensiirtoaineiden määrä ja tyyppi määräytyvät potilaan tilan, laboratorioarvojen ja diureesin mukaan. Erittyneen virtsan tarkka kirjaaminen on pakollista.

HBO-terapiaistuntoja - 1-2 kertaa päivässä.

Plasmafereesi on tarkoitettu, jos ilmenee ilmeisiä myrkytysoireita, yli 4 tunnin puristusaltistusta ja loukkaantuneessa raajassa on voimakkaita paikallisia muutoksia.

Lääkehoito murskausoireyhtymään:

• furosemidi jopa 80 mg/vrk, aminofylliini 2,4% 10 ml (diureesin stimulointi);
• hepariininatriumia 2,5 tuhatta vatsan ihon alle 4 kertaa päivässä;
• dipyridamoli tai pentoksifylliini, nandroloni kerran 4 päivässä;
• sydän- ja verisuonilääkkeet, antibiootit (mikroflooraviljelyn jälkeen antibioottiherkkyyden selvittämiseksi).

Murskautumisoireyhtymän kirurgisen hoidon jälkeen (jos sellainen tehdään) infuusiohoidon määrä päivässä kasvaa 3000–4000 ml:aan, ja se sisältää jopa 1000 ml tuoretta pakastettua plasmaa ja 500 ml 10 % albumiinia. HBO-hoito – 2–3 kertaa päivässä. Vieroitus – natriumbikarbonaatin infuusio jopa 400 ml:aan asti, povidonin ja aktiivihiilen saanti. AUG-M-hiilikuitua käytetään paikallisesti.

II jakso. Nesteen saantia rajoitetaan. Hemodialyysi on aiheellista, kun diureesi laskee 600 ml:aan päivässä. Hätätapauksissa sen käyttöaiheita ovat anuria, yli 6 mmol/l hyperkalemia, keuhko- tai aivoödeema. Vaikeassa hyperhydraatiossa hemofiltraatio on aiheellista 4–5 tunnin ajan 1–2 litran nestevajeella.

Dialyysijakson aikana infuusiohoito suoritetaan samoilla lääkkeillä kuin ensimmäisellä jaksolla, kokonaistilavuudella 1,2–1,5 l/vrk ja kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä jopa 2 l/vrk.

Oikea-aikaisella ja riittävällä hoidolla munuaisten vajaatoiminta helpottuu 10.–12. päivään mennessä.

III jakso. Hoito koostuu pitkittyneen murskautumisoireyhtymän paikallisten oireiden hoidosta, märkivistä komplikaatioista ja sepsiksen ehkäisystä. Tarttuvien komplikaatioiden hoito suoritetaan märkäisen kirurgian yleisten lakien mukaisesti.

Murskautumisoireyhtymän kirurginen hoito

Kirurgisen hoidon yleisiä periaatteita ovat asepsiksen ja antisepsiksen tarkka noudattaminen, faskiotomia (”lampas-viilto”), nekrektomia ja amputaatio (tiukkojen indikaatioiden mukaan).

Murskausoireyhtymän kirurginen hoito riippuu loukkaantuneen raajan iskemian kunnosta ja asteesta.

• Aste I - lievä induratiivinen turvotus. Iho on vaalea, koholla terveen ihon yläpuolella puristusrajalla. Konservatiivinen hoito on tehokasta, joten leikkausta ei tarvita.
• II aste - kohtalainen kudosturvotus ja -jännitys. Iho on vaalea, ja siinä on syanoosialueita. Saattaa olla rakkuloita, joiden sisältö on läpinäkyvän kellertävää ja joiden alla on märkä vaaleanpunainen pinta.
• Aste III - voimakas induratiivinen turvotus ja kudosjännitys. Iho on sinertävä tai "marmoroitunut", sen lämpötila on laskenut. 12–24 tunnin kuluttua ilmestyy verenvuotoisia rakkuloita, joiden alla on kostea tummanpunainen pinta. Mikroverenkiertohäiriön merkit lisääntyvät asteittain. Konservatiivinen hoito on tehotonta ja johtaa nekroosiin. Lampas-viillot ja faskiaalituppien dissektio ovat aiheellisia.
• IV aste - kohtalainen turvotus, kudokset ovat jyrkästi jännittyneitä. Iho on sinertävän violetti, kylmä. Rakkuloita, joissa on verenvuotoa, niiden alla sinertävänmusta kuiva pinta. Myöhemmin turvotus ei lisäänny, mikä viittaa syviin verenkiertohäiriöihin. Konservatiivinen hoito on tehoton. Laaja faskiotomia varmistaa verenkierron maksimaalisen palautumisen, mahdollistaa nekroottisen prosessin rajoittamisen distaalisemmissa osissa ja vähentää myrkyllisten tuotteiden imeytymisen intensiteettiä. Myöhemmän amputoinnin yhteydessä sen taso on huomattavasti alhaisempi.

Arvioitu työkyvyttömyyden kesto ja ennuste

Vammaisuuden kesto ja ennuste riippuvat annetun avun ajantasaisuudesta, leesion laajuudesta, murskausoireyhtymän kulun ominaisuuksista ja kunkin potilaan yksilöllisistä ominaisuuksista (esimerkiksi ikä, vakavien kroonisten sairauksien esiintyminen).