Pitkäaikainen murskaus oireyhtymä: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Murskata oireyhtymä (synonyymit: traumaattinen toxicosis, murskata oireyhtymä, murskata oireyhtymä, miorenalny oireyhtymä "vapautuksen" oireyhtymä bywaters oireyhtymä) - erityisessä suoritusmuodossa liittyvä vaurio massiivinen murskata pehmytkudoksen tai puristus tärkeimmistä verisuonten raajojen runkoja, tunnettu siitä, vakava kliininen taudinkulku ja korkea kuolleisuus.

ICD-10 -koodi

• T79.5. Traumaattinen anuria.
• T79.6. Lihaksen traumaattinen iskemia.

Pitkän murskaamisen oireyhtymän epidemiologia

Tapaa 20-30% tapauksista, joissa rakennukset, maanjäristykset, kalliot ja kaivokset hävitetään nopeasti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Mikä aiheuttaa pitkä murskautumisongelma?

Pitkän murskaamisen oireyhtymän patogeneesin tärkeimmät tekijät ovat traumaattinen toksemia, plasman häviäminen ja kivun stimulaatio. Ensimmäinen tekijä johtuu vaurioituneiden solujen hajoamistuotteiden veren kanavaan tunkeutumisesta, mikä aiheuttaa veren intravaskulaarisen hyytymisen. Plasma-tappio johtuu ääripäiden merkittävästä turvotuksesta. Kiputekijä haittaa keskushermoston virityksen ja estämisen prosessien koordinointia.

Pitkäaikainen puristus johtaa iskeemiseen ja koko raajan tai sen segmentin laskimoon. Hermoret ovat traumatisoituja. Kudosten mekaaninen tuhoutuminen muodostuu suuresta määrästä solujen aineenvaihdunnan myrkyllisiä tuotteita, ensisijaisesti myoglobiinia. Metabolinen asidoosi yhdistettynä myoglobiiniin johtaa veren intravaskulaaliseen hyytymiseen, kun taas munuaisten suodatuskapasiteetti on tukossa. Tämän prosessin viimeinen vaihe on akuutti munuaisten vajaatoiminta, joka ilmenee eri tavoin eri taudin aikana. Pahentaa toxemia hyperkalemia (jopa 7-12 mmol / l), ja jotka ovat histamiini-vaurioitunut lihas-proteiinin hajoamistuotteita, kreatiniini, fosfori, adenyylihappojohdok- ja muut.

Plasman tappion seurauksena veren paksuuntuminen kehittyy, vaurioituneiden kudosten massiivinen turvotus ilmenee. Plasman menetys voi nousta jopa 30 prosenttiin verenkierrossa.

Pitkäaikainen murskauma-oireyhtymä

Pitkäkestoisen murskaamisen oireyhtymä voidaan jakaa kolmeen jaksoon.

I-aika (alkuvaihe tai varhainen), ensimmäiset 2 päivää pakkauksen purkautumisen jälkeen. Tätä aikaa kutsutaan paikallisten muutosten ja endogeenisen myrkytyksen ajaksi. Kliinisessä mielessä traumaattisen sokin ilmentymät ovat vallitsevia: voimakas kipu-oireyhtymä, psykoemotionaalinen stressi, hemodynaaminen epävakaus, hemokonsentraatio, kreatiniemi; virtsassa - proteinuria ja sylinteriuria. Konservatiivisen ja operatiivisen hoidon jälkeen potilaan tila vakautuu lyhyen valovoiman muodossa,
minkä jälkeen potilaan tilanne huononee - seuraava jakso kehittyy.

II jakso - akuutin munuaisten vajaatoiminnan aika. Kestää 3.-8.-12. Päivä. Loukkaantuneen raajan turvotus lisääntyy, iho näkyy rakkuloilla, verenvuodot. Hemokonsentraatio korvattiin hemodilutiona, anemian lisääntyessä, diureesi putoaa jyrkästi jopa anuriaan. Suurin hyperkalemia ja hyperkreatinemia. Tehohoitosta huolimatta kuolemantapaus on 35%.

III jakso - toipuminen alkaa 3-4 viikolla. Normaali munuaisten toiminta, proteiini ja veren elektrolyytit. Haitallisia komplikaatioita tulee esiin, mahdollisesti sepsiksen kehittymistä.

Yhteenveto kokemuksista tarkkailemalla maanjäristyksen uhrien Armeniassa, lääkärit ovat havainneet, että vakavuus kliinisiä oireita murskata oireyhtymä on ensisijaisesti riippuvainen pakkauksen astetta, vaikutusalue, ja läsnäolo liittyvän vammoja. Pienen pituisen raajan kompression yhdistelmä luunmurtumien, kraniocerebral trauman, sisäisten vammojen kanssa lisää dramaattisesti traumaattisen taudin kulkua ja pahentaa ennusteita.

Pitkäaikaisen murskaamisen oireyhtymän luokittelu

Riippuen puristustyypeistä, puristus (positiivinen tai suora) ja murskaus eroavat toisistaan.

Paikantamalla leesiot: pää (rinta, vatsa, lantio, raajat).

Pehmytkudosvammojen yhdistelmällä:

• vahingoittaa sisäelimiä;
• vahinkoa luita, nivelet;
• vaurioituneilla pääaluksilla ja hermorunkoilla.

Ehtojen vakavuuden mukaan:

• valoaste - puristus enintään 4 h;
• keskitaso - kehittyy puristuksella enintään 6 h;
• vakava muoto - esiintyy, kun koko raaja puristetaan 7-8 tuntia; oireet akut munuaisten vajaatoiminta ja hemodynaamiset häiriöt;
• äärimmäisen vaikea muoto - yhden tai molempien ääripäiden pakkaaminen yli 8 tunnin altistuksella.

Kliinisen kurssin jaksoille:

• Puristusjakso;
• kompressoinnin jälkeinen aika: varhainen (1-3 päivää), väli (4-18 vrk) ja myöhäinen.

Yhdistelmällä:

• palovammoja, paleltumia;
• akuutin säteilysairauden kanssa;
• sodankäynnin agenttien tappion takia.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Pitkän murskauman oireyhtymät

Yleisimmät komplikaatiot ovat:

• Kehon elimistä ja järjestelmistä - sydäninfarkti, keuhkokuume, keuhkoödeema, peritoniitti, neuriitti, psykopatologiset reaktiot jne .;
• peruuttamaton raajan iskeeminen;
• purulentti-septiset komplikaatiot;
• tromboemboliset komplikaatiot.

[14], [15], [16]

Pitkäkestoisen murskauman oireyhtymä

historia

Alkuvaiheessa - valitukset kipu traumaa, heikkoutta, pahoinvointia. Vakavissa tapauksissa - oksentelu, voimakas päänsärky, mahdollinen masennus, euforia, heikentynyt käsitys jne.

Myrkyllinen aika. Valitukset ovat edelleen samat, ristiselkäalueiden kipuja.

Myöhäisten komplikaatioiden aika. Valitukset riippuvat kehittyneistä komplikaatioista.

Tutkinta ja fyysinen tarkastelu

Alkuvaiheessa iho on vaalea, vaikeissa tapauksissa - harmaa. AD ja CVP vähenevät yleensä, joskus merkittävästi (verenpaine - 60/30 mmHg, CVP-indeksit ovat negatiivisia). Tunnista takykardia, rytmihäiriöt, mahdollisesti asystolin kehittyminen. E L ja loukkaantunut raaja vapautettiin ilman kiristyssidettä, on terävä heikkeneminen valtion uhrin, verenpaineen lasku, tajunnan menetys, tahaton virtsaaminen ja ulostaminen. Paikallisesti iholla on näkyviä hankauksia, rakkuloita, joilla on seroosi ja verenvuoto. Äärimmäinen kylmä, syanoottinen väri.

Myrkyllinen aika. Potilas on estetty, vaikeissa tapauksissa tajunnan menetys tapahtuu. Kehittynyt turvotus, anasarca. Kehon lämpötila nousee 40 ° C: een, ja endotoksiinisokin kehittyminen voidaan vähentää 35 ° C: seen. Hemodynamiikka on epävakaa, verenpaine lasketaan usein, CVP - huomattavasti kohonnut (jopa 20 cm vettä), takykardia on tyypillistä (jopa 140 minuuttia minuutissa). Kehittyneet rytmihäiriöt (vakavan hyperkalemian vuoksi), myrkyllinen sydänlihastulehdus ja keuhkoödeema. Ripuli tai halvaantunut suolen tukkeuma. Munuaisten tubulusten nekroosin takia, voimakas oliguria, jopa anuriaan asti. Paikallisesti - nekroosin kohdalla painealueilla, haavojen lakkaamisella ja eristyneillä pinnoilla.

Myöhäisten komplikaatioiden aika. Sopivalla ja oikea-aikaisella hoidolla päihtymys, OPN: n oireet ja sydän- ja verisuonitaudit vähenevät merkittävästi. Suurin ongelma - erilaisia komplikaatioita (esim immuunipuutos, verenmyrkytys, jne) ja paikalliset muutokset (esim märkivä haavat, lihasten surkastumista elinkelpoinen lyhytraajaisuutta).

Pitkän murskaamisen oireyhtymän laboratorio- ja instrumentaalinen diagnostiikka

Laboratoriokokeiden tulokset riippuvat pitkäaikaisen murskaamisen oireyhtymästä.

• Alkamisaika on hyperkalaemia, metabolinen asidoosi.
• Myrkyllinen aika. Veren - anemia, leukosytoosi huomattavan muutos valkosolujen vasemmalle, hypoproteinemia, hyperkalemia (20 mmol / l), kreatiniini - 800 pmol / l, urea - 40 mmol / l, bilirubiini - 65 pmol / l, aktiivisuus transferaasit lisääntynyt 3 kertaa tai enemmän, myoglobiinin, bakteerien toksiinit (vauriokohdan ja suolisto), heikentynyt veren hyytyminen (DIC asti kehittäminen). Virtsa lakka tai ruskea (korkea pitoisuus myoglobiinin ja Hb), albumiini, ja ilmaisi creatinuria.
• Myöhäisten komplikaatioiden aika. Laboratorioiden ja instrumentaalisten tutkimusten tulokset riippuvat kehittyvien komplikaatioiden tyypistä.

[17], [18], [19], [20]

Pitkän murskaamisen oireyhtymä

Hoitoon tarkoitetut merkinnät

Kaikki uhrit ovat sairaalassa.

Ensiapu ensiapua

Puristuksen poistamisen jälkeen raaja on sidottu, liikkumaton, kylmä levitetty ja kivunlievitys ja rauhoittavat lääkkeet. Jos raajaa puristetaan yli 10 tunniksi ja elinvoimaa epäillään, se tulee puristaa puristusasteen mukaan.

Ensiapu

Ensimmäinen lääketieteellinen apu koostuu ensimmäisessä vaiheessa suorittamattomien manipulaatioiden korjaamisessa tai toteuttamisessa ja infuusioterapian säätelyssä (hemodynaamisista parametreista riippumatta). Infuusiota varten dekstraani on toivottavaa [Mol. Paino 30 000-40 000], 5% dekstroosiliuosta ja 4% natriumbikarbonaattiliuosta.

Pitkäjännityksen oireyhtymän konservatiivinen hoito

Pitkäkestoisen murskaamisen oireyhtymä on monimutkainen. Sen ominaisuudet riippuvat sairauden ajasta . Kuitenkin on mahdollista yksilöidä konservatiivisen hoidon yleiset periaatteet.

• Infuusiohoidon infuusiolla jääplasman 1 l / d, dekstraani [M. W. 30 000-40 000], vieroitus aineet (natriumbikarbonaatti, natriumasetaatti, natriumkloridi +). Plasmafereesi, jossa menetelmän uuttaminen jopa 1,5 litran plasmassa.
• Hyperbarooksigeenihoito perifeeristen kudosten hypoksia vähentämiseksi.
• Arteriovenous shuntin, hemodialyysin, hemofiltraation varhainen levittäminen - akuutin munuaisten vajaatoiminnan aikana päivittäin.
• Sorption hoito - povidoni sisältä, paikallisesti toimintojen jälkeen - hiilikudos AUG-M.
• Tiukka noudattaminen asepsiin ja antiseptisiin aineisiin.
• Ruokavalio - veden rajaaminen ja hedelmien poissulkeminen akuutin munuaisten vajaatoiminnan aikana.

Kunkin potilaan pitkittyneen murskaamisen oireyhtymän erityinen hoito riippuu hoidon vaiheesta ja pitkäaikaisen murskaamisen oireyhtymästä.

I jakso.

Suuri verisuonten katetrointi, veriryhmän ja Rh-tekijän määritys. Infuusio-verensiirto on vähintään 2000 ml / vrk: jääplasman on 500-700 ml, 5% dekstroosiliuos 1000 ml askorbiinihapolla, B-vitamiineja, albumiinin 5-10% - 200 ml, 4% natriumvetykarbonaattiliuoksella - 400 ml , dekstroosiekrokaaniseosta - 400 ml. Verensiirron välineiden lukumäärä ja tyyppi määräytyvät potilaan tilan, laboratorioparametrien ja diureesin perusteella. Tiivistetty määrä virtsaan on pakollista.

Istunnot HBO-terapia - 1-2 kertaa päivässä.

Plasmafereesi on tarkoitettu ilmeisiin myrkytysoireisiin, yli 4 tunnin altistumiseen pakkaukselle, ilmaantunut paikalliset muutokset vahingoittuneessa raajassa.

Pitkän murskaamisen oireyhtymän huumehoito:

• furosemidi 80 mg / vrk, aminofylliini 2,4% 10 ml (diureesi stimulaatio);
• hepariinin natrium 2,5 tuhatta ihon alla vatsan 4 kertaa päivässä;
• dipyridamoli tai pentoksifylliini, nandroloni kerran 4 vuorokaudessa;
• kardiovaskulaariset lääkeaineet, antibiootit (kylvämisen jälkeen antibioottien herkkyys mikrofluorilla).

Leikkauksen jälkeen murskata oireyhtymä (jos suoritettu) Infuusiohoidon määrä päivässä kasvoi 3000-4000 ml, sisältyy koostumukseen 1000 ml jääplasman, 500 ml 10% albumiinia. HBO-terapia - 2-3 kertaa päivässä. Detoksifikaatio - natriumbikarbonaatin infuusio 400 ml: aan, povidonin ja aktiivihiilen saanti. Aseta paikallisesti hiilikangas AUG-M.

II jakso. Anna nesteen oton rajoittaminen. Hemodialyysi osoitetaan vähentämällä diureesia 600 ml: aan / vrk. Anuria, hyperkalemia yli 6 mmol / l, keuhkoödeema tai aivojen turvotus pidetään hätätilanteissa. Vaikealla hyperhydraatiolla hemofilia ilmenee 4-5 tunnin ajan neste-alijäämällä 1-2 litraa.

Interdialyysijakson aikana infuusioterapia suoritetaan samoilla lääkkeillä kuin ensimmäisellä jaksolla, kokonaistilavuudella 1,2-1,5 l / vrk ja kirurgisten toimenpiteiden aikana - jopa 2 l / vrk.

Ajankohtaisella ja asianmukaisella hoidolla munuaisten vajaatoiminta pysähtyy kymmenennestätoista päivästä.

III jakso. Hoito koostuu pitkittyneiden murskaamisten, suppuratiivisten komplikaatioiden ja sepsiksen ennaltaehkäisyn oireyhtymän paikallisista ilmentymistä. Tarttuvien komplikaatioiden hoito suoritetaan märkivän leikkauksen yleisten lakien mukaisesti.

Pitkän murskaamisen oireyhtymän kirurginen hoito

Kirurgisen käsittelyn yleiset periaatteet - tiukka noudattaminen asepsiin ja antiseptisiin aineisiin, fasciotomia ("lampun viillot"), nikotiitti, amputoituminen (tiukkojen indikaatioiden mukaan).

Pidennetyn murskaamisen oireyhtymän kirurginen hoito riippuu vaurioituneen raajan tilasta ja laajuudesta.

• I astetta - lievä indusoituva turvotus. Ihon sileä, ylikylläinen yli terveellinen pakkauksen reunalla. Konservatiivinen hoito on tehokasta, joten kirurgisia toimenpiteitä ei tarvita.
• II astetta - kohtalaisen voimakas kudosten turvotus ja niiden jännitys. Ihon vaalea, syanoosialueilla. Saattaa olla kuplia, joiden läpinäkyvä kellertävä sisältö, jonka alapuolella on kostea vaaleanpunainen pinta.
• III astetta - voimakasta kudosten hermostumista ja kireyttä. Iho on syanoottinen tai "marmoroitu", sen lämpötilaa alennetaan. 12-24 h kuluttua kupuista, joilla on verenvuotoinen pitoisuus, alla - kostea tummanpunaisen pinnan. Mikrokytkentähäiriöiden merkkejä kasvaa asteittain. Konservatiivinen hoito on tehotonta, mikä johtaa nekroosiin. Näkyvät ovat lampun viillot, joilla on fascial emättimen leikkaus.
• IV astetta - kohtalainen turvotus, kudokset ovat jyrkästi kireät. Iho on sinilevä-purppura, kylmä. Bubbles, joilla on hemorrhagic sisältö, alla - sinipunainen-musta kuiva pinta. Tulevaisuudessa edeema ei nouse, mikä viittaa syvään verenkiertohäiriöön. Konservatiivinen hoito on tehotonta. Laaja fasciotomy tarjoaa mahdollisimman suuren verenkierron palautumisen, mahdollistaa nekroottisen prosessin rajoittamisen distaalisemmilla alueilla, vähentää myrkyllisten tuotteiden imeytymisen voimakkuutta. Seuraavan amputoinnin tapauksessa sen taso on paljon pienempi.

Arvioitu työkyvyttömyysaika ja ennuste

Termi vamma ja ennuste riippuu ajoissa avusta, vaurion määrä, virtausominaisuudet ja murskata oireyhtymä yksilöllisten ominaisuuksien (esim., Ikä, vaikean kroonisen sairauden) kunkin tietyn potilaan.