Osteokondroosin diagnoosi: lihaksiston tila

Ulkoisessa tutkimuksessa havaitaan lihasten kehityksen aste ja tasaisuus sekä sen lievitys. Lihasten kehitysaste arvioidaan hyväksi, tyydyttäväksi ja heikoksi.

Pienellä lihastilavuudella, helpotuksen puutteella (kun lihasten "kuvio" ei ole ihon läpi hahmoteltu) ja vähentyneellä lihasjänteyksellä (lihasten vähentynyt plastinen vastus puristuksen ja palpaation aikana) lihasten kehitystä arvioidaan heikoksi.

Keskimääräinen lihaskehitys määritellään kohtuulliseksi lihasvolyymiksi, tyydyttäväksi lihastonukseksi ja heikosti määritellyksi lihasreliefiksi.

Hyvä lihaskehitys tarkoittaa hyvin määriteltyä lihasjännitystä, lihasmassaa ja lihasvoimaa.

Kliinisessä tutkimuksessa on tarpeen havaita, ovatko lihakset tasaisesti kehittyneet, ja osoittaa, mitkä lihasryhmät ovat vähemmän kehittyneitä ja mitkä paremmin kehittyneitä.

Luustolihasten kuntoa arvioitaessa on silmämääräisen tutkimuksen lisäksi tehtävä kinesteettinen tutkimus, jonka avulla voidaan määrittää lihastonus (T), hypotrofia (GT), tunnusteltavissa olevien kivuliaiden kyhmyjen lukumäärä (KU), arkuus (B), arkuuden kesto (DP) ja kivun säteilytyksen aste palpaatiossa (SI). Tutkimuksessa saatujen tietojen kvantitatiivista ilmaisemista varten F. A. Khabirov ym. (1995) ehdottivat lihasoireyhtymäindeksiä (MSI), joka määritetään subjektiivisten ja objektiivisten oireiden pisteiden summana. Indikaattoreiden kvantitatiivinen ilmaiseminen pisteinä on esitetty taulukossa 3.1, joka perustuu lihasoireyhtymän kliinisen oireyhtymän merkittävimpiin oireisiin:

IMS = VVS + T + GG + B + PB + SI + KU.

Normaalisti IMS = 1 (terveellä henkilöllä lihastonus on 1 piste). IMS:n perusteella erotetaan kolme lihasoireyhtymän vaikeusastetta: 1. (lievä) - jopa 8 pistettä; 2. (keskivaikea) - 9-15 pistettä; 3. (vaikea) - yli 15 pistettä (Salikhov IG et al., 1987).

Tiedetään, että lihakset eivät jännity kiinnityspisteiden yhtymäkohdassa, vaan päinvastoin venytettäessä, mikä estää vartaloa kaatumasta. Kun vartalo tai pää kallistuu 20–30°, paravertebraaliset lihakset jännittyvät yhä enemmän. Patologisten impulssien, erityisesti takimmaisen pitkittäisnikaman, nivelkapseleiden tai muiden kudosten reseptoreista tulevien, yhteydessä lihaksen tiheys (sen sävy) voidaan havaita jo lepoasennossa. Näiden reseptorien tai muiden refleksikaaren osien herkkyyttä voidaan arvioida lihaksen tiheyden perusteella levossa ja venytyksen aikana. Lihas- ja sidekudosten reaktio venytykseen on tärkein osoitin niiden dystrofisesta tilasta (Popelyansky Ya. Yu., 1989). Lisääntyneen tiheyden lisäksi kyseisten kudosten venyminen ilmenee myös kipuna.

Siten lihasten ja sidekudosten nikamaperäiset dystrofiset häiriöt (neuroosteofibroosi) voidaan arvioida ensinnäkin puristusreaktion (lihasten sävyn), venytykseen liittyvän kipureaktion ja toiseksi tunnustelukivun perusteella. Tunnustelukivun voimakkuus voi vaihdella.

Paravertebraalisen alueen kivun määrittäminen ja sen tunnustelu tehdään yleensä vastaavien lihasten ollessa rentoutuneina. Tämä on mahdollista potilaan lähtöasennossa – makuulla – ja seisten – ojennusasennossa, kun painovoimat tarjoavat takavetovoiman.

Tuki- ja liikuntaelinten toimintakyvyn määrittämiseen kuuluu lihasvoiman ja kestävyyden tutkiminen. Ensimmäisen vaikutelman tutkittavien lihasten voimasta luo lääkäri arvioidessaan potilaan suorittamien aktiivisten liikkeiden luonnetta. Kliinisessä käytännössä lihasten kunnon arvioinnissa käytetään yleisesti 6 pisteen asteikolla varustettua asteikkoa.

Potilaan lihasvoimaa arvioidaan myös hänen liikkumiseensa osoittamansa vastuksen voimakkuuden sekä kyvyn nostaa ja siirtää tietyn massan kuormaa.

Lihasvoimaa määritetään myös dynamometrialla ja dynamografialla. Käden suorituskyvyn arvioinnissa suurin arvo on lihasten - käden sormien koukistajien - voiman mittaaminen. Tähän käytetään erityyppisiä dynamometrejä. Tarkimmat tiedot saadaan käyttämällä manuaalista jousitettua dynamometriä (DFSD); se antaa lukemia (kg) välillä 0 - 90.

Lihasten kunnon arviointi kuuden pisteen asteikolla

Suoritettu liike	Pisteet pisteinä
Täydellinen lihastoiminnan menetys	0
Lihasjännitys ilman motorisia vaikutuksia	1
Kyky suorittaa tietty liike tutkittavaa lihasta helpotetun toiminnan olosuhteissa	2
Liike suoritetaan normaaleissa olosuhteissa.	3
Liike suoritetaan vastakkaisissa olosuhteissa	4
Lihasvoima on normaali	5

Lihasjänteyttä tutkittaessa suurinta kiinnostusta ei ole absoluuttiset tiedot lepotilassa olevasta lihasjänteyksestä, vaan jännittyneen ja rentoutuneen lihaksen sävylukemien suhde, koska tämä jossain määrin kuvaa lihaksen supistumiskykyä. Mitä suurempi on aikaväli jännittyneen lihaksen sävylukemien ja rentoutuneen lihaksen sävylukemien välillä, sitä suurempi on sen kyky rentoutua ja jännittyä ja tässä yhteydessä sitä suurempi on sen supistumiskyky.

Tutkimukseen ehdotettiin erilaisia tonometrimalleja - Sermain ja Gellerin jousitonometri, elektrotonometri, Efimovin sklerometri, Uflandin tonometri jne. Näiden laitteiden toimintaperiaate perustuu metallitapin upotussyvyyteen kudokseen: mitä pehmeämpi ja taipuisampi kudos, sitä suurempi upotussyvyys. Tämä heijastuu laitteen mittakaavassa.

Tutkimusmenetelmä on seuraava: laite asetetaan tutkittavan lihaksen tai lihasryhmän päälle ja asteikon lukemat (lihaksen tai lihasten rentoutumistila) määritetään. Sitten potilasta pyydetään supistamaan lihas (lihasjännityksen tila) ja lukemat määritetään uudelleen (myotoneina) laitteen asteikolla. Lukemien eron suuruutta käytetään lihaksen supistuvuuden arvioimiseen. Saatujen tietojen vertailu dynamiikassa mahdollistaa lihasten toiminnallisen tilan muutoksen arvioimisen.

Lihasjänteys voidaan määrittää myös palpaatiolla:

• 1. aste - lihas on pehmeä;
• 2. aste - lihas on tiheä, sitä palpoiva sormi tunkeutuu siihen vain osittain ja vaikeasti;
• Luokka 3 - kivinen tiheyslihas.

Kestävyys eli kyky ylläpitää työkykyä pitkään ja lisääntynyt väsymyksenkestävyys erilaisissa kuormituksissa paranee fyysisen aktiivisuuden vaikutuksesta. Neuromuskulaarisen järjestelmän kestävyyttä arvioidaan lihasjännityksen ylläpitämisen tai tietyn lihasponnistuksella suoritettavan dynaamisen työn keston perusteella. Kestävyyttä staattisen työn aikana tutkitaan dynamografeilla (VNIIMP-TsITO jne.). Ensin määritetään tutkittavan lihaksen maksimivoima, ja sitten lihaksia pyydetään ylläpitämään 50–75 % maksimivoimasta, kunnes väsymys ilmenee. Terveillä henkilöillä lihasponnistuksen kesto on kääntäen verrannollinen lihasponnistuksen suuruuteen. Dynaamisen työn kestävyys määritetään ergografilla. Tietyn raajan segmentin liikkeitä kuormitetaan tietyn kokoisella kuormalla, liikkeen rytmi asetetaan metronomilla ja väsymyksen alkaminen arvioidaan ergogrammilla. Jos liikkeet tehdään ilman painoja, tahdonalaisen liikkeen taajuutta tai nopeutta voidaan arvioida ergogrammilla. Raajan segmentin liikkeiden enimmäismäärä suoritetaan tietyn ajanjakson aikana, ja sitten indikaattoreita verrataan terveen raajan tutkimuksesta saatuihin tietoihin.

Elektromyografista tutkimusmenetelmää käytetään myös hermo-lihasjärjestelmän karakterisointiin. Tämän menetelmän avulla voidaan määrittää lihaksen bioelektrisen aktiivisuuden muutokset vaurion asteesta ja liikkumattomuuden tyypistä riippuen, ja se toimii myös objektiivisena kriteerinä fyysisten harjoitusten positiiviselle vaikutukselle lihasjärjestelmään.

Manuaalinen lihastestaus (MMT), jonka R. Lovett otti käyttöön tämän vuosisadan alussa, ei ole menettänyt merkitystään klinikalle ja erityisesti kuntoutushoidolle, huolimatta nykyaikaisten sähködiagnostisten ja tensodynaamisten menetelmien käyttöönotosta lihasten tilan arvioimiseksi.

Lihastestauksessa jokaiselle lihakselle tai lihasryhmälle käytetään tiettyä liikettä, jota kutsutaan testiliikkeeksi. MMT-menetelmä on yksittäisille lihaksille ja lihasryhmille kehitetty ja systematisoitu liike, jossa jokainen liike suoritetaan tarkasti määritellystä lähtöasennosta – testiasennosta. Testattavien lihasten voimaa ja toiminnallisia kykyjä arvioidaan testiliikkeen luonteen ja voitetun vastuksen perusteella.

MMT:n perusperiaatteet – arviointi vamman asteen mukaan (6 asteen asteikko), painovoiman ja manuaalisen vastuksen käyttö kriteereinä – ovat säilyneet tähän päivään asti. Samalla MMT:tä täydennettiin testeillä, joihin sisältyi uusia, lähtöasentoihin riittäviä lihasryhmiä ja tarkempia testiliikkeitä. Kaikki tämä mahdollisti tietyn lihaksen tai lihasryhmän heikkenemisen tai täydellisen voiman menetyksen asteen määrittämisen huomattavalla tarkkuudella sekä pienimpienkin korvaavien liikkeiden erottamisen.

MMT:ssä sovelletut tärkeimmät säännökset:

• potilaan lähtöasento testin aikana (testausasento);
• testiliike;
• tutkittavien lihasten liikuttaman ruumiinosan raskaus;
• lääkärin kohdistama manuaalinen vastus;
• lihasvoiman arviointi.

A. Lähtöasento (testausasento) valitaan siten, että varmistetaan testattavan liikkeen erillisen suorittamisen edellytykset. Testattavien lihasten kunnon oikeaksi arvioimiseksi on tarpeen kiinnittää yksi niiden kiinnityskohdista (aina proksimaalinen). Tämä voidaan tehdä useilla menetelmillä. Ensinnäkin itse testiasento ja kehon paino ovat joskus riittäviä vakauttamaan testattavan lihaksen proksimaalisessa kiinnityskohdassa olevat segmentit (esim. lonkan fleksiossa). Toinen stabilointimenetelmä on kehon proksimaalisten osien lisäfiksaatio lääkärin kädellä (esim. lonkan loitonnuksen tai polven ojennuksen aikana). Kolmas lisästabilointimenetelmä, jota käytetään olkapään ja lonkkanivelen rotaation testauksessa, on ns. vastapaine. Sen avulla testattava segmentti pidetään oikeassa asennossa, mikä mahdollistaa aksiaalisen rotaation ja korjaa manuaalisen vastuksen aiheuttaman mahdollisen lähtöasennon rikkoutumisen.

B. Testiliike on tutkittavien lihasten työtä, jossa ne vaikuttavat tiettyyn raajan segmenttiin tiukasti määritellyssä liikkeen suunnassa ja amplitudissa. Esimerkiksi yksittäisten nivelten lihasten testiliikkeen tilavuus on yleensä sen nivelen koko liikelaajuus, johon ne vaikuttavat. Testattaessa on pidettävä mielessä, että kyvyttömyys suorittaa vaadittua liikettä kokonaisuudessaan voi liittyä paitsi lihasheikkouteen, myös mekaanisiin vikoihin, kuten antagonistilihasten nivelsiteiden lyhenemiseen, kapselin fibroosiin, nivelpintojen epäjohdonmukaisuuteen jne. Siksi ennen testin aloittamista lääkärin on tarkistettava passiivisella liikkeellä, onko nivel vapaa.

B. Testattavien lihasten liikuttaman ruumiinosan painovoima (painovoima). Potilaan lähtöasennosta riippuen testiliike voi suuntautua pystysuunnassa ylöspäin painovoimaa vastaan eli olla antigravitaatioinen. Tätä asentoa kutsutaan antigravitaatioksi. Tässä tapauksessa testattavien lihasten on kehitettävä voima, joka ylittää liikutettavan osan painovoiman, jotta liike tapahtuisi.

Testattujen lihasten kykyä suorittaa täysimääräinen antigravitaatioliike pidetään yhtenä tärkeimmistä kriteereistä MMT:n arvioinnissa - tyydyttävä aste (3 pistettä) osoittaa toiminnallisen kynnyksen, miehitetyn keskiasennon lihastoiminnan menetyksen ja normaalin lihaskerroksen välillä. Samaan aikaan painovoimakerroin ei voi olla ratkaiseva lihasvoiman asteen määrittämisessä, esimerkiksi kasvojen (ilmeet ovat tässä tärkeitä, koska niveliä ja liikkeen amplitudia ei ole), kyynärvarren pronaattoreiden ja supinaattoreiden osalta.

D. Manuaalinen vastus, jota tutkija tarjoaa testauksen aikana, on toinen peruskriteeri lihasvoiman arvioinnissa. Yleensä vastuskohta on testattavan lihaksen liikuttaman segmentin distaalinen osa (esimerkiksi polven fleksiota testattaessa - sääriluun distaalinen osa). Tämä mahdollistaa tutkijalle mahdollisimman pitkän vipuvarren käytön ja siten pienemmän voiman käyttämisen testattavien lihasten voittamiseksi.

Manuaalista vastusta voi käyttää kolmella tavalla:

• jatkuva ja tasainen vastus koko testiliikkeen ajan; sitä ei voida käyttää jäykkyyden, nivelkontraktuurien, kipuoireyhtymän tms. tapauksissa;
• "Voittaminen"-testi. Potilas tekee testiliikkeen vastustaen aluksi kevyttä vastusta ja lisäämällä vähitellen lääkärin manuaalista vastusta. Tämän jälkeen vastus kasvaa siihen määriin, että testattavien lihasten voima voidaan voittaa. Lihasvoiman kriteerinä on voittamiseksi tarvittava vastus;
• isometrinen testi. Potilas yrittää suorittaa testiliikkeen vastustaen lääkärin osoittamaa riittävää, tallennettua vastusta. Vastuksen tulisi olla hieman suurempi kuin testattavien lihasten voima, jotta jälkimmäiset supistuvat isometrisesti.

D. Lihasvoimaa arvioidaan 6 asteen mukaan.

Lihasryhmille, joissa painovoima on ensisijainen testauskriteeri, arviointi suoritetaan seuraavasti.

• Aste 5, normaali (N), määrittelee vastaavan normaalin lihaksen voiman. Se pystyy suorittamaan täyden liikeradan vastustaen painovoimaa ja maksimaalista manuaalista vastusta.
• Arvosana 4, hyvä (G). Lihas pystyy suorittamaan täyden liikeradan painovoimaa ja kohtuullista manuaalista vastusta vastaan. Vastaa noin 75 % normaalin lihaksen voimasta.
• Luokka 3, kohtalainen (F). Lihas pystyy suorittamaan täyden liikeradan painovoimaa vastaan (ei käytetä lisävastusta). Vastaa noin 50 % normaalin lihaksen voimasta.
• Aste 2, heikko, huono (P). Lihas pystyy suorittamaan täyden liikeradan, mutta painovoima on poistettu. Ei pysty voittamaan testattavan ruumiinosan painovoimaa. Vastaa noin 25–30 % normaalin lihaksen voimasta.
• Aste 1, liikkeen jälkiä, nykimistä, jälki (T). Liikettä yritettäessä lihaksessa on näkyvä ja tuntuva supistuminen, mutta voima ei riitä testattavan segmentin liikkeen aikaansaamiseksi. Vastaa noin 5–10 % normaalin lihaksen voimasta.
• Aste 0, nula (Nu): Lihasta liikutettaessa ei ole näkyvää, tuntuvaa supistusta.

Asteita 5, 4 ja 3 kutsutaan myös funktionaalisiksi.

Lihasryhmille, joissa painovoima ei ole ratkaiseva tekijä arvioinnissa, luokat 5 ja 4 määritellään lääkärin antaman manuaalisen vastuksen määrällä. Luokka 3 ilmaisee täyden liikeradan ja luokka 2 epätäydellisen liikeradan.

Kasvolihasten tapauksessa, erityisesti jos niissä ei ole niveliä eikä siten liikerataa, ainoa kriteeri on testattavan lihaksen ilme. Koska objektiivinen arviointi on vaikeaa, ehdotettiin supistettua arviointiasetelmaa: normaali, tyydyttävä, jäljet ja nolla.

Ei pidä unohtaa, että MMT:ssä arviointi on suhteellista ja ennen kaikkea funktionaalista. Se ei mahdollista kahden eri lihasryhmän, esimerkiksi ylä- ja alaraajojen tai eri potilaiden lihasten, absoluuttisesti säilyneen lihasvoiman tason suoraa vertailua.

Myofaskiaalinen kipuoireyhtymä. Tiedetään, että luustolihakset muodostavat yli 40 % ihmisen painosta. Useimmat tutkijat tunnistavat Baselin anatomisen nimikkeistön perusteella 696 lihasta, joista 347 on parillisia ja 2 parittomia. Myofaskiaalisia triggerpisteitä (TP) voi muodostua mihin tahansa näistä lihaksista, joista kipu ja muut oireet yleensä välittyvät kehon kaukaisiin osiin.

Normaalisti lihakset eivät sisällä TT:tä, niillä ei ole tiivistymiä, ne eivät ole kivuliaita palpaatiossa, eivät anna kouristusreaktioita eivätkä heijasta kipua puristettaessa.

Myofaskiaalinen triggerpiste on lisääntyneen ärtyneisyyden alue (yleensä jännittyneiden luustolihasten kimpuissa tai lihasfaskiassa). Se on kivulias puristuessaan ja voi heijastaa kipua, lisääntynyttä herkkyyttä ja vegetatiivisia ilmentymiä sille ominaisilla alueilla. TP:t jakautuvat aktiivisiin ja piileviin:

• aktiiviset TT:t aiheuttavat kipua;
• Latenttiset TT:t voivat jatkua useita vuosia tuki- ja liikuntaelimistön vaurioitumisen jälkeen ja aiheuttaa ajoittain akuutteja kipukohtauksia jopa lihaksen lievän ylikuormituksen, ylikuormituksen tai hypotermian yhteydessä.

Tietystä lihaksesta johtuvalla myofaskiaalikivulla on kyseiselle lihakselle ominainen jakautumisvyöhyke (kuvio):

• spontaani kipu lokalisoituu harvoin siitä vastaavassa TT:ssä - kipu on tylsää ja pitkittynyttä;
• Myofaskiaalisesta TP:stä heijastuva kipu ei ole luonteeltaan segmentoitunutta: se ei jakaudu tuttujen neurologisten vyöhykkeiden tai viskeraalisten elinten kipusäteilyalueiden mukaisesti.

Mainitun kipukuvion voimakkuus ja esiintyvyys riippuvat TP:n ärtyneisyyden asteesta, eivätkä lihaksen tilavuudesta;

TT:t aktivoituvat suoraan, kun:

• akuutti ylikuormitus;
• fyysinen väsymys;
• suora vahinko;
• lihaksen jäähdytys;

TT:t aktivoituvat epäsuorasti seuraavilla tavoilla:

• muut triggerpisteet;
• viskeraaliset sairaudet (sisäelinten sairaudet);
• nivelrikko, nivelrikko;
• tunne-elämän häiriöt;

Toissijaiset TP:t muodostuvat ilmeisesti viereiseen tai synergistiseen lihakseen, joka on jatkuvasti ylikuormitettu, koska se on "suojaavan" kouristuksen tilassa, mikä mahdollistaa primaarisia TP:itä sisältävän yliherkän, supistetun ja heikentyneen lihaksen kuormituksen vähentämisen.

Myofaskiaaliset TP:t aiheuttavat jäykkyyttä ja heikkoutta vaurioituneissa lihaksissa.

Potilaan tutkimus:

• aktiivisen TP:n läsnä ollessa lihaksessa sen aktiivinen tai passiivinen venytys aiheuttaa lisääntynyttä kipua;
• Vaikuttavan lihaksen venyttämiseen liittyvät liikkeet ovat rajalliset; yritettäessä lisätä tämän liikkeen amplitudia, esiintyy voimakasta kipua;
• kipu voimistuu, kun supistuva lihas voittaa mitatun vastuksen (esimerkiksi lääkärin käsi).

Kun tunnustellaan kyseistä lihasta:

• TT:n välittömässä läheisyydessä sijaitsevien lihaskuitujen jännitys paljastuu;
• TT tuntuu selkeästi rajattuna alueena, jossa on akuuttia kipua, joka on vähemmän voimakasta jopa muutaman millimetrin päässä tämän pisteen rajasta;
• sormen painaminen aktiiviselle TT:lle aiheuttaa yleensä "hyppyoireen";
• Kohtuullinen jatkuva paine melko ärtyneeseen TP:hen aiheuttaa tai lisää kipua viitatulla kipualueella.

Palpaatiotekniikka:

• pinsettitunnustelu - lihaksen vatsaosaa tartutaan peukalon ja muiden sormien väliin, puristetaan ja sitten kuituja "rullataan" sormien välissä kireiden nauhojen tunnistamiseksi; nauhan tunnistamisen jälkeen se tunnustellaan koko pituudeltaan maksimaalisen kivun pisteen eli TT:n määrittämiseksi;
• syvä liukuva tunnustelu - ihon liikuttaminen lihassyiden yli sormenpäällä. Tämä liike mahdollistaa alla olevien kudosten muutosten määrittämisen. Lääkäri siirtää ihoa tunnusteltavien säikeiden toiselle puolelle sormenpäällä ja tekee sitten liukuvan liikkeen näiden säikeiden yli, jolloin kuitujen toiselle puolelle muodostuu ihopoimu. Tämän tyyppisen tunnustelun aikana lihaksessa oleva tiivistynyt rakenne (tiukka jänne) tuntuu "sormien alla pyörivänä";
• Nipistävä tunnustelu - sormenpää asetetaan jännittynyttä jännettä vasten suorassa kulmassa sen suuntaan nähden ja lasketaan jyrkästi kudokseen, sitten sormi nostetaan nopeasti ja jänne "koukkuun". Sormen liikkeet ovat samat kuin kitaran kieltä näppäillessä. Tämän tyyppinen tunnustelu on tehokkain paikallisen kouristusreaktion aikaansaamiseksi.

HUOMIO! Kireän selkäjänteen erottamiseksi lihas on venytettävä 2/3:aan sen normaalista pituudesta. Tunnusteltu selkäjänne tuntuu kireänä selkäjänteenä normaalisti rentoutuneiden lihassyiden keskellä;

• siksak-palpaatio - lääkäri vuorotellen siirtää sormenpäätä toiselle puolelle ja sitten toiselle lihaskuitujen poikki liikuttaen sitä lihasta pitkin.

HUOMIO! Siksak-tunnustelu paljastaa kireän jänteen, joka sisältää TT:n. Syvä tunnustelu näitä kuituja pitkin paljastaa itse TT:n lokalisoinnin kyhmynä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]