Nenäverenvuodon hoito

Nenäverenvuodon hoidon tavoite

Nenäverenvuodon tyrehdyttäminen.

Lääkehoito nenäverenvuotoon

Yleisin nenäverenvuodon syy aikuisilla on valtimoverenpainetauti. Nenäverenvuotoa esiintyy useimmiten hypertensiivisen kriisin taustalla, mikä vaatii verenpainelääkityksen määräämistä.

Toistuvia nenäverenvuotoja verenpainetaudissa esiintyy kroonisen DIC-oireyhtymän ja plasman hyytymistekijöiden suhteellisen puutteen vuoksi, jonka aiheuttaa erytrosytoosi - polykytemia (eli hyytymistekijöiden puutos verisoluyksikköä kohden), mikä johtaa irtonaisten punasolutrombien muodostumiseen, jotka hylkiytyvät helposti tamponeja nenäontelosta poistettaessa. Näiden häiriöiden korjaamiseksi tarvitaan verihiutaleiden vastaisten aineiden ja hemodiluutiolääkkeiden tiputusta laskimoon: aktovegiini (400 mg / 200 ml 0,9% natriumkloridiliuosta tai 250 ml infuusioliuosta), pentoksifylliini {100 mg / 200 ml 0,9% natriumkloridiliuosta), reomakrodeksi (200 ml). Jatkuvan, toistuvan nenäverenvuodon sattuessa voidaan määrätä tuoreen pakastetun plasman ja veren hyytymistekijä VIII:n siirto. 5-prosenttisen aminokapronihappoliuoksen antaminen on vasta-aiheista tässä potilasryhmässä.

Hemofiilisten verenvuotojen pääasiallinen hoitomenetelmä on korvaushoito. On huomattava, että tekijä VIII on labiili eikä sitä käytännössä säilytetä säilötyssä veressä ja natiivissa plasmassa. Tässä suhteessa vain verituotteet, jotka on valmistettu VIII:n säilyvyyttä varmistavissa olosuhteissa, soveltuvat korvaushoitoon.

Hemofiliapotilailla massiivisen verenvuodon hoitoon valittu lääke on eptacog alfa -aktivoitu lääke - rekombinantti VIIa-veren hyytymistekijä.

Farmakologisina annoksina tämä lääke sitoutuu suureen määrään kudostekijää muodostaen eptakogi-kudostekijäkompleksin, joka tehostaa tekijä X:n alkuvaiheen aktivaatiota. Lisäksi eptakogialfa kykenee kalsiumionien ja anionisten fosfolipidien läsnä ollessa aktivoimaan tekijä X:n aktivoituneiden verihiutaleiden pinnalla ja toimimaan "ohittaen" hyytymiskaskadijärjestelmän, mikä tekee siitä universaalin hemostaattisen aineen. Eptakogialfa vaikuttaa vain verenvuotokohdassa eikä aiheuta veren hyytymisprosessin systeemistä aktivaatiota. Se on saatavana jauheena injektioliuoksen valmistamiseksi. Laimennuksen jälkeen lääke annetaan laskimoon 2-5 minuutin ajan bolusinjektiona. Lääkeannos on 3-6 KED/kg ruumiinpainoa. Lääkettä annetaan 2 tunnin välein, kunnes kliininen vaikutus alkaa. Haittavaikutukset: vilunväristykset, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, heikkous, verenpaineen muutokset, punoitus, kutina. Vasta-aiheet: yliherkkyys lehmän, hiiren ja hamsterin proteiineille. Raskauden aikana käyttö elintärkeisiin tarkoituksiin. Yliannostustapauksia ja lääkeyhteisvaikutuksia ei ole ilmoitettu.

Trombosytopenian hoidon tulee olla tiukasti patogeneettinen; hankituista trombosytopenioista yleisimpiä ovat glukokortikoideja vaativat immuunivauriot. Prednisolonin vuorokausiannos on 1 mg/kg ruumiinpainoa: se jaetaan kolmeen annokseen. Verihiutaleiden määrän normalisoitumisen jälkeen glukokortikoidien annosta pienennetään, kunnes hormonit lopetetaan kokonaan.

Trombosytopenisen hemorragisen oireyhtymän korvaushoitoon kuuluu verihiutaleiden siirto. Lääkäri määrittää verihiutaleiden siirron indikaatiot kliinisen kuvan dynamiikan perusteella. Jos spontaania verenvuotoa ei esiinny ja suunniteltuihin kirurgisiin toimenpiteisiin ei ole mahdollisuutta, matala, jopa kriittinen verihiutaleiden määrä (alle 30x109 ^/ l) ei ole indikaatio verihiutaleiden siirrolle. Jos trombosytopenian taustalla olevaa nenäverenvuotoa ei voida tyrehdyttää tunnin kuluessa, on tarpeen siirtää 15–20 annosta verihiutaleita (yksi annos verihiutaleita sisältää 108 ^{verihiutaletta} ) riippumatta analyysissä olevien verihiutaleiden lukumäärästä.

Aminokapronihappo suhteellisen pieninä annoksina (0,2 g/kg tai 8–12 g aikuispotilasta kohden päivässä) vähentää verenvuotoa monissa disaggregaatiotrombosytopatioissa, tehostaa plasmansisäisten tekijöiden vapautumisreaktiota ja lyhentää kapillaariverenvuodon kestoa. Aminokapronihapon hemostaattinen vaikutus selittyy paitsi sen stimuloivalla vaikutuksella verihiutaleiden toimintaan ja fibrinolyysiä estävällä vaikutuksella, myös muilla vaikutuksilla – normalisoivalla vaikutuksella kapillaarien läpäisevyyteen ja resistanssiin, Hagemanin tekijän ja kallikreiinisillan estolla tekijöiden XII ja VII välillä. Tämä ilmeisesti selittää sen, että aminokapronihappo vähentää verenvuotoa paitsi verihiutaleiden laadullisissa virheissä myös trombosytopeniassa. Hoito tällä lääkkeellä ei ole aiheellista makrohemagvuuri- ja DIC-oireyhtymän yhteydessä. Lääke annetaan tiputuksena laskimoon, 100 ml 5–6 % liuosta.

Syklisten aminohappojen, aminometyylibentsoehapon ja traneksaamihapon, farmakoterapeuttiset vaikutukset ovat samanlaisia kuin aminokapronihapon. Nämä lääkkeet vähentävät merkittävästi mikroverenvuotoa (nenän verenvuotoa, kohdun verenvuotoa). Traneksaamihappo on yleisimmin käytetty. Sitä määrätään suun kautta 500–1000 mg 4 kertaa päivässä. Massiivisen verenvuodon sattuessa annetaan 1000–2000 mg lääkettä laimennettuna 0,9-prosenttiseen natriumkloridiliuokseen laskimoon suihkusuihkulla. Annos ja antotapa määräytyvät sitten kliinisen tilanteen ja veren hyytymisprosessin laboratorioparametrien perusteella.

Trombosytopaattisessa ja trombosytopenisessa verenvuodossa käytetään ztamzilattia. Lääkkeellä ei ole käytännössä mitään vaikutusta verihiutaleiden määrään ja toimintaan, mutta se lisää endoteelisolujen kalvon vastustuskykyä, mikä korjaa sekundaarista vasopatiaa verihiutaleiden hemostaasin häiriöiden taustalla. Yleensä ztamzilattia määrätään suun kautta 0,5 g 3-4 kertaa päivässä; massiivisten nenäverenvuotojen sattuessa määrätään 12,5-prosenttista liuosta 2 ml:n laskimonsisäisenä suonensisäisenä injektiona 2 kertaa päivässä, ja annoksen nostaminen 4 ml:aan (3-4 kertaa päivässä) on myös sallittua.

Maksavaurion (mukaan lukien alkoholin) aiheuttaman nenäverenvuodon yhteydessä on tarpeen kompensoida K-vitamiinin puutos. K-vitamiinista riippuvien tekijöiden puutos vaatii tehohoitoa taudin nopean etenemisen vuoksi. Hyvä vaikutus saavutetaan luovuttajan plasman verensiirrolla tai K-vitamiinista riippuvien tekijöiden konsentraatin laskimonsisäisellä antamisella. Samanaikaisesti määrätään menadioni-natriumbisulfiittia annoksella 1-3 mg. Pelkkä hoito tällä lääkkeellä ei riitä, koska sen vaikutus K-vitamiinista riippuvien tekijöiden tasoon alkaa 10 tunnin kuluttua, ja niiden havaittava nousu tapahtuu 16-24 tunnin kuluttua, ja protrombiinitestin indikaattoreiden paraneminen vasta 48-72 tunnin kuluttua hoidon aloittamisesta. Siksi jatkuva verenvuoto vaatii aina verensiirtohoitoa.

Jos epäsuorien antikoagulanttien aiheuttama verenvuoto on massiivista, plasmansiirtoja tehdään suurina määrinä (jopa 1,0–1,5 l päivässä 2–3 annoksena), menadioni-natriumbisulfiitin annosta nostetaan 20–30 mg:aan päivässä (vaikeissa tapauksissa jopa 60 mg:aan). Prednisoloni voimistaa menadioni-natriumbisulfiitin vaikutusta (jopa 40 mg päivässä). P-vitamiini, askorbiinihappo ja kalsiumvalmisteet eivät ole tehokkaita näissä tapauksissa.

Jos natriumhepariinin yliannostuksesta aiheutuu verenvuotoa, on tarpeen pienentää jälkimmäisen annosta tai jättää väliin 1-2 injektiota ja sitten peruuttaa se, vähentäen annosta vähitellen. Tämän ohella on mahdollista määrätä 1-prosenttisen protamiinisulfaattiliuoksen antaminen laskimoon annoksella 0,5-1 mg jokaista 100 IU natriumhepariinia kohden.

Streptokinaasi- tai urokinaasihoidon aikana voi esiintyä nenäverenvuotoa, kun veren fibrinogeenipitoisuus laskee nopeasti alle 0,5–1,0 g/l. Näissä tapauksissa, kun streptokinaasihoito lopetetaan, on määrättävä natriumhepariinia ja infusoitava korvaavaksi lääkkeeksi tuoretta pakastettua plasmaa, joka sisältää merkittävän määrän plasminogeenia ja antitrombiini III:a. Tällainen hoito vaatii veren antitrombiini III -pitoisuuksien päivittäistä seurantaa.

Kalsiumvalmisteita käytetään myös hemostaasin parantamiseen, koska Ca2 ⁺ -ionien läsnäolo on välttämätöntä protrombiinin muuntamiselle trombiiniksi, fibriinin polymeroitumiselle sekä verihiutaleiden aggregaatiolle ja adheesion muodostumiselle. Kalsiumia on kuitenkin veressä riittävästi veren hyytymiseen. Jopa hypokalseemisten kouristusten yhteydessä veren hyytyminen ja verihiutaleiden aggregaatio eivät heikkene. Tässä suhteessa kalsiumsuolojen lisääminen ei vaikuta veren hyytymisominaisuuksiin, mutta vähentää verisuonten seinämän läpäisevyyttä.

[ 1 ], [ 2 ]

Tekniikoita nenäverenvuodon pysäyttämiseksi

Ensinnäkin on rauhoitettava potilas ja vapautettava hänet kaikista kaulaa ja vartaloa puristavista esineistä (solmio, vyö, tiukat vaatteet) ja asetettava hänet puoli-istuvaan asentoon. Tämän jälkeen asetetaan jääpakkaus tai kylmää vettä nenänvarrelle ja lämpötyyny jalkojen alle. Jos nenäverenvuotoa esiintyy lievästi nenän toisen puoliskon nenän väliseinän etuosasta, työnnetään siihen 3-prosenttiseen vetyperoksidiliuokseen kostutettu vanupuikko ja puristetaan nenän siipiä sormilla muutaman minuutin ajan. Jos vuotavan suonen sijainti on tarkasti määritetty (täsmällisesti pulsoivalla "suihkulähteellä"), suoni poltetaan 3-5-prosenttisella dikaiiniliuoksella, johon on sekoitettu muutama tippa adrenaliinia (1:1000), ja poltetaan ns. lapis-helmellä, sähkökauterisaatiolla tai YAG-neodyymilaserilla; voidaan käyttää myös kryodestruktiota. "Helmi" valmistetaan seuraavasti: hopeanitraattikiteitä kerätään alumiinilangan kärkeen ja kuumennetaan varovasti spriilampun liekillä, kunnes ne sulavat ja muodostavat pyöreän helmen, joka kiinnitetään tiiviisti alumiinilangan päähän. Polttaminen suoritetaan vain vuotavan suonen puolella, mutta jos tämä toimenpide on tarpeen ja toisaalta nenän väliseinän perforaation estämiseksi, se suoritetaan aikaisintaan 5-8 päivää ensimmäisen polttauksen jälkeen. Polttauksen jälkeen potilaan ei tule rasittaa, niistää nenää eikä itse kohdistaa mekaanisia vaikutuksia nenän väliseinään muodostuneisiin rupiin. Polttauksen jälkeen nenäonteloon työnnetään vaseliiniöljyyn, karotoliiniin tai tyrniöljyyn kastettuja vanupuikkoja 2-3 kertaa päivässä.

Jos nenän väliseinän tai sen harjanteen kaarevuus estää nenäverenvuodon tyrehdyttämisen, sen epämuodostuneen osan alustava resektio on mahdollinen. Usein nenäverenvuodon radikaaliksi tyrehdyttämiseksi turvaudutaan limakalvon kuorintaan perikondriumin kanssa ja nenän väliseinän verisuonten leikkaamiseen. Jos nenän väliseinässä havaitaan vuotava polyyppi, se poistetaan yhdessä alla olevan rusto-osan kanssa.

Nenäverenvuodon pysäyttämiseksi käytetään usein etu-, taka- tai yhdistettyä nenän tamponaatiota.

Nenän etuosan tamponaatiota käytetään tapauksissa, joissa verenvuodon lähteen sijainti on ilmeinen (nenän väliseinän etuosat) ja nenäverenvuodon pysäyttäminen yksinkertaisilla menetelmillä on tehotonta.

Nenän etuosan tamponaatioon on useita menetelmiä. Sen suorittamiseen tarvitset 1–2 cm leveitä ja eripituisia (20 cm:stä 1 metriin) harsotampooneja, jotka on kastettu vaseliiniöljyyn ja laajakirjoiseen antibioottiin, eripituisia nenäpeilejä, nenä- tai korvapihtejä, kokaiini- (10 %) tai dikaiini- (5 %) liuosta, johon on sekoitettu muutama tippa adrenaliinikloridia (1:1000) applikaatiopuudutusta varten.

Mikulichin menetelmä

70–80 cm pitkä tamponi työnnetään nenäonteloon koanaa kohti ja asetetaan tiukasti silmukoiksi. Tamponin etupää kierretään vanutupon ympärille muodostaen "ankkurin". Päälle asetetaan kantohihnamainen side. Kun side kastuu vereen, se asetetaan takaisin poistamatta tamponia. Tämän tyyppisen tamponaatin haittapuolena on, että tamponin takapää voi tunkeutua nieluun ja aiheuttaa yökkäysrefleksin, ja jos se joutuu kurkunpäähän, se voi aiheuttaa merkkejä sen tukkeutumisesta.

Lawrence-Likhachev-menetelmä

Se on Mikulichin menetelmän parannettu versio. Tamponin sisäpäähän sidotaan lanka, joka jää ulos yhdessä tamponin etupään kanssa ja on kiinnitetty ankkuriin estäen siten tamponin takapään liukumisen nieluun. AG Likhachev paransi Lawrencen menetelmää ehdottamalla tamponin takapään vetämistä nenän takaosiin, jolloin paitsi estetään sen putoaminen nenänieluun, myös tiivistetään nenän tamponaattia sen takaosista.

VI Voyachekin menetelmä

Silmukkatamponi työnnetään nenän toiseen puoliskoon täyteen syvyyteen, päät jäävät ulospäin. Lyhyet (asetus)tamponit työnnetään peräkkäin muodostuneeseen silmukkaan nenäontelon täyteen syvyyteen keräämättä niitä taitoksiin. Näin onteloon asetetaan useita asetustamponeja, jotka työntävät silmukkatamponin erilleen ja painavat nenän sisäosan kudoksia. Tätä menetelmää voidaan pitää hellävaraisimpana, koska asetustamponien myöhempi poistaminen ei liity niiden "irtoamiseen" nenän kudoksista, vaan se tapahtuu muiden tamponien ympäristössä. Ennen silmukkatamponin poistamista sen sisäpinta kastellaan puudutusaineella ja 3-prosenttisella vetyperoksidiliuoksella, minkä seurauksena se on jonkin aikaa painettuna helppo poistaa vetämällä sivupäästä.

Nenän etummaisessa tamponaatiossa tamponeja pidetään 2–3 päivää, minkä jälkeen ne poistetaan ja tamponaatio toistetaan tarvittaessa. Tamponin (tai tamponien Voyachek-menetelmässä) osittainen poistaminen on myös mahdollista niiden löysentämiseksi ja myöhemmän poiston kivuttomuuden helpottamiseksi.

Seiffertin menetelmä. R. Seiffert ja myöhemmin muut kirjoittajat ehdottivat hellävaraisempaa nenän etummaisen tamponaatin menetelmää, jossa vuotavaan puoliskoon täytettiin kumipallo (esimerkiksi kirurgisen hansikkaan sormi, joka oli sidottu metalli- tai kumiputkeen lukituslaitteella), jolloin kaikki nenäkäytävät täyttyivät ja vuotavat verisuonet puristuivat. 1-2 päivän kuluttua ilma poistettiin pallosta, ja jos verenvuoto ei jatkunut, se poistettiin.

Jos etummainen nenän tamponaatio ei ole tehonnut, tehdään takimmainen nenän tamponaatio.

Takaosan nenän tamponaatio

Takakautinen nenän tamponaatio tehdään usein hätätilanteissa, kun potilaalla on runsaasti verenvuotoa suusta ja nenän molemmista puoliskoista, joten toimenpide vaatii lääkäriltä tiettyjä taitoja. Menetelmän kehitti merkittävä ranskalainen kirurgi J. Belloc (1732-1870), joka ehdotti takakautuiseen nenän tamponaatioon erityistä kaarevaa putkea, jonka sisällä on pitkä, joustava kara, jonka päässä on nappi. Karan sisältävä putki työnnetään nenän läpi koaaneihin, ja kara työnnetään suuhun. Sitten tamponin langat sidotaan karan nappiin ja putki karan kanssa poistetaan nenästä lankojen kanssa. Kun langat vedetään, tamponi työnnetään nenänieluun. Nykyään Belloc-putken sijasta käytetään kumista valmistettua Nelaton-urologista katetria. Tämä menetelmä on säilynyt tähän päivään asti muunnetussa muodossa.

Takakautiseen nenän tamponaatioon käytetään Nelaton #16 -kumikatetria ja erityistä nenänielun kautta kulkevaa tamponia, joka on valmistettu tiiviisti pakatusta, suuntaissärmiön muotoisesta harsosta. Langat on sidottu ristikkäin kahdella vahvalla, paksulla, 60 cm pitkällä silkkilangalla, jotka muodostavat tamponin valmistuksen jälkeen neljä päätä. Tamponin keskimääräinen koko miehillä on 2 x 3,7 x 4,4 cm, naisilla ja nuorilla 1,7 x 3 x 3,6 cm. Yksittäisen tamponin koko vastaa kahden yhteen taitetun etusormen distaalisen falangin kokoa. Nenänielun kautta kulkeva tamponi liotetaan vaseliiniöljyssä, ja jälkimmäisen puristamisen jälkeen se liotetaan lisäksi antibioottiliuoksessa.

Kun vastaavan nenäontelon puoliskon limakalvo on puudutettu, katetri työnnetään siihen, kunnes sen pää tulee nieluun pehmeän kitalaen takaa. Katetrin pää vedetään suuontelosta ulos pihdeillä ja siihen sidotaan tiukasti kaksi tamponin lankaa, jotka viedään nenän kautta ulos katetrin avulla. Tamponi työnnetään suuonteloon vetämällä langoista kevyesti. Tamponi työnnetään vasemman käden toisella sormella pehmeän kitalaen taakse ja samalla vedetään oikealla kädellä langoista koanoihin. Tamponia työnnettäessä on varmistettava, ettei pehmeä suulaki käperry nenänieluun sen mukana, muuten se voi nekroosiin. Kun nenänielun tamponi on kiinnitetty tiukasti koanoiden aukkoihin, avustaja pitää langat kireällä, ja lääkäri suorittaa nenän etummaisen tamponaation V. I. Voyachekin ohjeiden mukaisesti. Nenän etummaista tamponaatiota ei kuitenkaan saa suorittaa. Tässä tapauksessa langat kiinnitetään kolmella solmulla sideharsoon ja kiinnitetään tiukasti sieraimiin. Kaksi muuta suuontelosta ulos tulevaa lankaa (tai yksi, jos toinen katkaistaan) rennossa asennossa kiinnitetään teipillä poskionteloon. Näitä lankoja käytetään myöhemmin tamponin poistamiseen, mikä tehdään yleensä 1-3 päivän kuluttua. Tarvittaessa tamponia voidaan pitää nenänielussa vielä 2-3 päivää antibioottien "suojassa", mutta tässä tapauksessa ysköksen eritysputken ja välikorvan komplikaatioiden riski kasvaa.

Tamponi poistetaan seuraavasti. Ensin poistetaan ankkuri leikkaamalla sitä paikallaan pitävät langat. Sitten asetustamponit poistetaan nenäontelosta huuhtelemalla niitä 3 % vetyperoksidiliuoksella. Poiston jälkeen lenkkitampoonia kastellaan runsaasti vetyperoksidilla sisältäpäin ja pidetään siinä jonkin aikaa, jotta se kastuu ja yhteys nenän limakalvoon löystyy. Sitten asetustamponin ontelo kuivataan kuivalla ohuella harsotamponilla ja huuhdellaan 5 % dikaiiniliuoksella ja muutamalla tipalla adrenaliinihydrokloridiliuosta (1:1000). Viiden minuutin kuluttua lenkkitampoonin liottamista vetyperoksidissa ja poistetaan varovasti. Varmista, ettei verenvuoto ole jatkunut (jos verenvuoto on vähäistä, se tyrehdytetään vetyperoksidilla, adrenaliiniliuoksella jne.), ja poista nenänielun tamponi. Älä missään tapauksessa vedä voimakkaasti suuontelosta tulevista langoista, koska se voi vahingoittaa pehmeää kitalakea. On välttämätöntä, silmämääräisesti valvottuna, tarttua lujasti nenänielusta roikkuviin lankoihin ja vetää niitä alaspäin, vetää tamponi kurkkuun ja poistaa se nopeasti.

Erilaisista syistä johtuvissa hemopatioissa nenän tamponaatio ja vuotavien verisuonten polttaminen ovat usein tehottomia. Näissä tapauksissa jotkut kirjoittajat suosittelevat tamponien liottamista hevosen tai kurkkumätäseerumissa, hemostaattisen sienen tai fibriinikalvon sisältävän sideharsopussin asettamista nenäonteloon yhdessä nenän ja pernan röntgensäteilyn kanssa kerran kolmessa päivässä, yhteensä 3 kertaa. Jos edellä kuvatut tekniikat ovat tehottomia, turvaudutaan ulomman kaulavaltimon ligaatioon ja äärimmäisissä tapauksissa elintärkeissä tapauksissa sisäisen kaulavaltimon ligaatioon, joka on täynnä vakavia neurologisia komplikaatioita (hemiplegia) ja jopa kuolemaan leikkauspöydällä.

Ennuste

Ennuste on yleensä suotuisa.

[ 3 ]