Myrkytyksen hoito

Vaikeassa myrkytyksessä olevat potilaat saattavat tarvita mekaanista ventilaatiota ja/tai hoitoa sydän- ja verisuonikohdauksen hoitoon. Jos tajunta on heikentynyt, jatkuvaa seurantaa ja rajoitteita voidaan tarvita.

Eri aineiden aiheuttamien myrkytysten hoito esitetään taulukoissa. Kaikissa muissa paitsi lievimmissä tapauksissa on tarpeen ottaa yhteyttä Myrkytystietokeskukseen.

Tyypilliset spesifiset vastalääkkeet

Toksiini	Vastalääke
Parasetamoli	Asetyylikysteiini
Antikolinergit	Fysostigmiini*
Bentsodiatsepiinit	Flumatseniili*
Beetasalpaajat	Glukagoni
Kalsiumkanavasalpaajat	Kalsiumvalmisteet, suurten insuliiniannosten laskimonsisäinen anto laskimonsisäisten glukoosi-infuusioiden kanssa
Karbamaatit	Atropiini, protamiinisulfaatti
Sydänglykosidit (digoksiini, digitoksiini, oleanteri, sormustinkukka)	Digoksiinikohtainen PAF-fragmentti
Etyleeniglykoli	Etanoli, fomepitsoli
Raskasmetallit	Kelaatit)
Rauta	Deferoksamiini
Metanoli	Etanoli, fomepitsoli
Methemoglobiinin muodostajat (aniliiniväriaineet, jotkut paikallispuudutteet, nitraatit, nitriitit, fenasetiini, sulfonamidit)	Metyleenisininen
Opioidit	Naloksoni
Organofosforiyhdisteet	Atropiini, pralidoksiimi
Trisykliset masennuslääkkeet	NaHC03
Isoniatsidi	Pyridoksiini (B6-vitamiini)

Käyttö on kiistanalaista. FAT - fraktioidut vasta-aineet.

Ensiapu myrkytykseen

Minkä tahansa myrkytyksen hoito alkaa hengitysteiden avoimuuden palauttamisella sekä hengityksen ja verenkierron vakauttamisella.

Apnean tai ylähengitysteiden tukkeuman (vierasesine nielussa, heikentynyt nielurefleksi) yhteydessä on aiheellista endotrakeaalinen intubaatio. Hengityslaman tai hypoksian sattuessa tarvitaan happihoitoa tai tekohengitystä.

Apneapotilailla, kun ylähengitysteiden avoimuus on varmistettu, tulisi kokeilla laskimonsisäistä naloksonia (2 mg aikuisilla, 0,1 mg/kg ruumiinpainoa lapsilla). Opioidiriippuvaisilla naloksoni voi nopeuttaa vieroitusoireiden alkamista, mutta se on parempi kuin apnea. Jos hengitysvajaus jatkuu naloksonista huolimatta, on aiheellista antaa intubaatio ja ventilaatiokoneisto. Jos hengitys palautuu naloksonilla, potilasta on seurattava, ja jos hengityslama uusiutuu, voidaan kokeilla toista laskimonsisäistä naloksonibolusta tai ventilaatiota. Jatkuvan naloksoni-infuusion tehokkuutta hengityksen ylläpitämisessä ei ole osoitettu.

Jos potilaalla on tajunnan hämärtymistä, hänen verensokerinsa on määritettävä välittömästi tai annettava glukoosia laskimoon (50 ml 50 %).

Kelaatiohoito

Kelatointiaine*	Metalli	Annokset**
Unitioli, 10 % öljyliuos	Antimoni, arseeni, vismutti, kromaatit, kromihappo, kromitrioksidi, kuparisuolat, kulta, elohopea, nikkeli, volframi, sinkkisuolat	3–4 mg/kg syvälle lihakseen 4 tunnin välein ensimmäisenä päivänä. 2 mg/kg syvälle lihakseen 4 tunnin välein toisena päivänä. 3 mg/kg syvälle lihakseen 4 tunnin välein 3. päivänä, sitten 3 mg/kg lihakseen 12 tunnin välein 7–10 päivän ajan, kunnes toipuminen
<3 % natriumkalsiumedetaattiliuos	Kadmium, lyijy, sinkki, sinkkisuolat	25–35 mg/kg laskimoon hitaasti (1 tunnin aikana) 12 tunnin välein 5–7 päivän ajan, seuraavat 7 päivää ilman lääkettä, sitten toistetaan
Penisillamiini	Arseeni, kuparisuolat, kulta, elohopea, nikkeli, sinkkisuolat	20–30 mg/kg päivässä 3–4 annoksessa (yleensä aloitusannos on 250 mg 4 kertaa päivässä), aikuisten enimmäisannos on 2 g/vrk
Succimer	Arseeni, työperäinen myrkytys aikuisilla. Vismutti. Lyijy, jos lapsen veren lääkepitoisuus on >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Lyijy, työperäinen myrkytys aikuisilla. Elohopea, työperäinen myrkytys aikuisilla	10 mg/kg suun kautta 8 tunnin välein 5 päivän ajan, sitten 10 mg/kg suun kautta 12 tunnin välein 14 päivän ajan

• *Nämä lääkkeet eivät kelatoi tehokkaasti rauta- ja talliumsuoloja; kumpikin vaatii oman kelatoivan lääkkeensä.
• **Annos riippuu myrkytyksen vakavuudesta ja tyypistä. Aikuisille suositeltu kelaatinmuodostajaliuos, lapsille 2–4 ml/kg 25 % liuos.**

Aikuisille, joilla epäillään tiamiinin puutosta (alkoholisteille, laihtuneille potilaille), suositellaan 100 mg:n tiamiinin antamista laskimoon samanaikaisesti glukoosin kanssa tai ennen sitä.

Hypotensiota hoidetaan laskimonsisäisillä nesteytyksillä. Jos tämä ei tehoa, nestehoidon ja vasopressorien ohjaamiseksi voidaan tarvita invasiivista sydämen seurantaa. Noradrenaliinihydrotartraatti (0,5–1 mg/min laskimoon) on ensisijainen lääke myrkytystilanteessa tapahtuvan hypotension hoitoon, mutta hoitoa ei pidä viivyttää, jos saatavilla on toinen vasopressori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paikallinen puhdistus

Kaikki myrkyllä saastuneet kehon pinnat (mukaan lukien silmät) on pestävä runsaalla vedellä tai 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella. Saastuneet vaatteet sekä sukat, kengät ja korut on riisuttava.

Aktiivihiili

Aktiivihiiltä käytetään usein, erityisesti silloin, kun nielty aine on tuntematon tai useita. Aktiivihiilen käyttö on käytännössä vaaratonta, paitsi potilailla, joilla on lisääntynyt oksentelun ja aspiraation riski, vaikka tämä ei luotettavasti vaikuta kuolleisuuteen ja komplikaatioihin yleensä. Aktiivihiiltä tulisi käyttää mahdollisimman varhain. Se imee monia toksiineja molekyylirakenteensa ja suuren absorptiopinta-alansa ansiosta. Aktiivihiilen useat annokset ovat tehokkaita myrkytyksessä aineilla, jotka käyvät läpi enterohepaattista kiertoa (fenobarbitaali, teofylliini), sekä pitkävaikutteisilla aineilla. Vaikeassa myrkytyksessä aktiivihiiltä voidaan antaa 4–6 tunnin välein, paitsi potilaille, joilla on suolistohalvaus. Se on tehoton myrkytykseen syövyttävillä myrkkyillä, alkoholilla ja yksinkertaisilla ioneilla (syanidi, rauta, muut metallit, litium). Suositeltu aktiivihiilen annos myrkytykseen tulisi olla 5–10 kertaa myrkyllisen aineen määrä. Koska myrkyn tarkka määrä on kuitenkin yleensä tuntematon, määrätään yleensä 1–2 g/kg ruumiinpainoa (alle 5-vuotiaille lapsille - 10–25 g, muille - 50–100 g). Lääke määrätään suspensiona. Sen maku voi aiheuttaa oksentelua 30 %:lla potilaista, jolloin lääke annetaan mahaletkun kautta. Aktiivihiiltä ei tule käyttää yhdessä sorbitolin ja muiden laksatiivien kanssa nestehukan ja elektrolyyttihäiriöiden riskin vuoksi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mahahuuhtelu

Vaikka mahahuuhtelu on tunnettu ja näennäisesti hyödyllinen toimenpide, sitä ei käytetä rutiininomaisesti. Tämä toimenpide ei vähennä kuolleisuutta ja komplikaatioita, ja sillä on omat riskinsä. Mahahuuhtelua voidaan suositella ensimmäisen tunnin aikana hengenvaarallisen myrkytyksen jälkeen. Useimmat myrkytykset tapahtuvat kuitenkin myöhemmin, ja on myös erittäin vaikea määrittää, onko kyseessä hengenvaarallinen tila. Siksi mahahuuhtelun indikaatiot ovat harvinaisia, ja syövyttävien aineiden aiheuttamassa myrkytyksessä tämä toimenpide on vasta-aiheinen.

Jos päätetään suorittaa mahahuuhtelu, optimaalinen menetelmä on mahahuuhtelu. Ipecac-siirapin ja kodeiinin yhdistelmän vaikutus on arvaamaton, aiheuttaa usein pitkittynyttä oksentelua eikä välttämättä poista merkittävää määrää myrkkyä mahalaukusta. Mahahuuhtelun komplikaatioita ovat nenäverenvuoto, aspiraatio ja harvoin suunielun ja ruokatorven vauriot.

Huuhtelu suoritetaan kaatamalla hanavettä sisään ja ulos maksimaalisen halkaisijan omaavan mahaletkun kautta (yleensä >36 Fr aikuisilla tai 24 Fr lapsilla), jotta jäännöstabletit pääsevät kulkeutumaan vapaasti. Potilas, jolla on tajunnan hämärtyminen tai heikentynyt nielurefleksi, tulee intuboida ennen huuhtelua mahdollisen aspiraation estämiseksi. Letkua sisään työnnettäessä potilas asetetaan vasemmalle kyljelle jalat koukussa ja letku työnnetään suun kautta. Koska huuhtelu joissakin tapauksissa edistää aineen työntymistä syvemmälle ruoansulatuskanavaan, letkun kautta annetaan ensin 25 g aktiivihiiltä. Sitten mahalaukkuun kaadetaan hanavettä (noin 3 ml/kg) ja imetään ruiskulla tai se valuu ulos painovoiman avulla. Huuhtelua jatketaan, kunnes vesi on kirkasta (ilman jäännösmyrkkyjä); useimmissa tapauksissa tarvitaan 500–3000 ml vettä. Huuhtelun jälkeen letkun kautta annetaan toinen annos aktiivihiiltä – 25 g.

Koko suoliston pesu

Tämä menetelmä puhdistaa ruoansulatuskanavan ja teoriassa lyhentää pillereiden ja tablettien kulkuaikaa ruoansulatuskanavassa. Kuolleisuuden ja komplikaatioiden vähenemistä tämän toimenpiteen seurauksena ei ole todistettu. Paksusuolen huuhtelu on tarkoitettu joihinkin vakaviin myrkytyksiin, jotka johtuvat pitkävaikutteisista lääkkeistä, aineista, joita aktiivihiili ei imeytä (raskasmetallit); lääkepakkausten nielemisen yhteydessä (heroiinin tai kokaiinin kuljetus pakkauksissa); epäiltäessä bezoareja. Huuhtelun aikana annetaan kaupallista polyetyleeniglykolin (imeytymätön) ja elektrolyyttien liuosta nopeudella 1-2 litraa tunnissa aikuisille tai 25-40 ml/kg tunnissa lapsille, kunnes kirkasta vettä tulee näkyviin; toimenpide voi kestää useita tunteja tai jopa päiviä. Yleensä liuos annetaan mahaletkun kautta, vaikka jotkut terveydenhuollon työntekijät suostuttelevat potilaita juomaan tätä liuosta suurina määrinä.

Emäksinen diureesi

Emäksinen diureesi kiihdyttää heikkojen happojen (salisylaattien, fenobarbitaalin) erittymistä. Aikuisille voidaan antaa 250 ml tunnissa ja lapsille 2–3 ml/kg tunnissa liuos, joka sisältää 1 litran 5 % glukoosiliuosta tai 0,9 % natriumkloridiliuosta, 3 ampullia NaHC03 _{:a (50 mEq kutakin) ja 20–40 mEq K}⁺:aa. Virtsan pH pidetään yli 8,0:ssa. Hypernatremia, alkaloosi ja hyperhydraatio ovat mahdollisia, mutta yleensä merkityksettömiä. Emäksinen diureesi on kuitenkin vasta-aiheista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialyysi

Etyleeniglykolin, litiumin, metanolin, salisylaattien ja teofylliinin aiheuttama myrkytys voi vaatia dialyysiä tai hemoperfuusiota. Nämä menetelmät ovat vähemmän tärkeitä seuraavissa tapauksissa:

• myrkkyllä on suuri molekyylipaino tai polaarisuus;
• myrkkyä leimaa suuri jakautumistilavuus (kertyy rasvakudokseen);
• myrkky muodostaa vahvan sidoksen kudosproteiineihin (digoksiini, fenotiatsiinit, trisykliset masennuslääkkeet).

Dialyysin tarve määritetään yleensä kliinisten ja laboratoriokokeiden perusteella.

Dialyysivaihtoehdot:

• hemodialyysi;
• peritoneaalidialyysi;
• lipididialyysi (rasvaliukoisten aineiden poistaminen verestä);
• hemoperfuusio (poistaa nopeimmin ja tehokkaimmin tiettyjä myrkyllisiä aineita).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Spesifiset vastalääkkeet

Kompleksoivia (kelatoivia) lääkkeitä käytetään myrkytykseen raskasmetalleilla ja muilla aineilla.

Myrkytyksen tukeva hoito

Useimmat oireet (agitaatio, letargia, kooma, aivoödeema, hypertensio, rytmihäiriöt, munuaisten vajaatoiminta, hypoglykemia) hoidetaan tavanomaisilla tukitoimenpiteillä. Lääkkeiden aiheuttama hypotensio ja rytmihäiriöt voivat reagoida huonosti tavanomaiseen hoitoon. Refraktaarisessa hypotensiossa käytetään dopamiinia, adrenaliinia ja muita vasopressoreita, tai vaikeissa tapauksissa aortan sisäinen pallopumppu ja kehonulkoinen tekokierron hoito. Refraktaarisissa rytmihäiriöissä sydämen tahdistusta voidaan tarvita. Polymorfista kammiotakykardiaa (torsades de pointes) voidaan usein hoitaa 2–4 g:lla magnesiumsulfaattia laskimoon, sydämen rytmin stimulaatiolla ektooppisten automatismin fokusten tukahduttamiseksi tai isoprenaliini-infuusiolla. Kouristuskohtausten hoito aloitetaan bentsodiatsepiinien käyttöönotolla, myös fenobarbitaalia voidaan käyttää. Vaikeassa agitaatiossa on tarpeen:

• suuret bentsodiatsepiiniannokset;
• muut rauhoittavat lääkkeet (propofoli);
• Vaikeissa tapauksissa voidaan tarvita lihasrelaksantteja ja keinotekoista ventilaatiota.

Hypertermian hoito vaatii usein fyysistä jäähdytystä kuumetta alentavien lääkkeiden sijaan. Elinvaurion sattuessa maksan tai munuaisen siirto voi olla tarpeen.

Sairaalahoito

Sairaalahoitoon ottamisen pääasiallisia syitä ovat tajunnan häiriöt, jatkuvat elintoimintojen häiriöt ja lääkkeen ennustettavissa oleva pitkäaikainen myrkyllisyys. Sairaalahoito on aiheellista esimerkiksi, jos potilas on nauttinut pitkävaikutteista lääkettä, erityisesti sellaista, jolla on mahdollisesti vaarallinen vaikutus, kuten sydän- ja verisuonitautien hoitoon tarkoitettua lääkettä. Jos muita sairaalahoitoon ottamisen syitä ei ole ja myrkytysoireet häviävät 4–6 tunnin kuluessa, useimmat potilaat voidaan kotiuttaa; jos myrkytys oli kuitenkin itse aiheutettu, psykiatrinen konsultaatio on tarpeen.

Myrkytyksen ehkäisy

Yhdysvalloissa turvakorkilla varustettujen lääkepakkausten laaja käyttö on vähentänyt merkittävästi kuolemaan johtavia myrkytystapauksia alle 5-vuotiailla lapsilla. Tablettien määrän vähentäminen itsehoitolääkkeiden pakkauksissa vähentää myrkytysten vakavuutta, erityisesti parasetamolin, aspiriinin ja ibuprofeenin kohdalla. Ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ovat:

• kemiallisten reagenssien ja lääkkeiden selkeät merkinnät;
• lääkkeiden ja myrkyllisten aineiden säilyttäminen suljetuissa paikoissa, joihin lapset eivät pääse;
• vanhentuneiden lääkkeiden oikea-aikainen tuhoaminen;
• hiilimonoksidin ilmaisimien käyttö.

On myös tärkeää suorittaa hygienia- ja koulutustyötä kemikaalien säilyttämisessä alkuperäispakkauksissaan (älä säilytä hyönteismyrkkyjä juomapulloissa). Painettujen merkintöjen käyttö valmisteissa auttaa estämään sekä potilaan että apteekarin ja lääkärin virheitä.