Myrkkykäärmeen puremien hoito: vastalääke

Yleinen lähestymistapa myrkyllisten käärmeiden puremien hoitoon

Heti pureman jälkeen uhrin tulee siirtyä turvallisen etäisyyden päähän käärmeestä tai hänet tulee siirtää tälle etäisyydelle. Uhrin tulee välttää jännittymistä, rauhoittua, pysyä lämpimänä ja kuljettaa nopeasti lähimpään lääkäriin. Purema raaja tulee immobilisoida toiminnalliseen asentoon sydämen alapuolelle ja poistaa kaikki sormukset, kellot ja puristavat vaatteet. Myrkyn leviämisen estämiseksi immobilisaation aikana raaja tulee painaa (esimerkiksi painettavalla pyöreällä siteellä); tätä voidaan käyttää korallikäärmeen puremiin, mutta sitä ei suositella Yhdysvalloissa, missä useimmat puremat ovat kyykäärmeiden puremia. Raajan painaminen tässä tapauksessa voi aiheuttaa valtimoiden iskemiaa ja nekroosia. Ensiavun tarjoajien tulee ylläpitää ylähengitysteiden avoimuutta ja hengitystä, antaa happea _, järjestää laskimonsisäinen pääsy ehjään raajaan ja samalla järjestää uhrin kuljetus lähimpään lääkäriin mahdollisimman pian. Muiden sairaalaa edeltävien toimenpiteiden (esim. kiristyssiteet, myrkyn imu suun kautta viillolla tai ilman, kryoterapia, sähköisku) hyötyjä ei ole todistettu ja ne voivat aiheuttaa haittaa ja viivästyttää tarvittavaa hoitoa. Jo asetetut kiristyssiteet voidaan kuitenkin jättää paikoilleen potilaan sairaalakuljetuksen ajaksi, kunnes myrkytys on suljettu pois tai lopullinen hoito on aloitettu, jos raajan iskemian riskiä ei ole.

Ensiavussa tulee kiinnittää huomiota hengitysteiden avoimuuteen, hengityselinten tilaan sekä sydän- ja verisuonitilaan. Raajan ympärysmitta tulee mitata saapuessa ja sen jälkeen 15–20 minuutin välein, kunnes turvotus on lakannut. On hyödyllistä merkitä paikallisen turvotuksen reunat permanenttitussilla, jotta voidaan arvioida myrkyn paikallisten ilmentymien etenemistä. Kaikki ei-triviaalit kalkkarokäärmeen puremat edellyttävät täydellisen verenkuvan (mukaan lukien verihiutaleet), hyytymisprofiilin (esim. protrombiiniaika, osittainen tromboplastiiniaika, fibrinogeeni), fibriinin hajoamistuotteiden, virtsanäytteen sekä seerumin elektrolyyttien, veren ureatypen ja kreatiniinin määritystä. Keskivaikeassa tai vaikeassa myrkytyksessä potilaille tulee tehdä veriryhmämääritys ja sopivuusmääritys, EKG, rintakehän röntgenkuvaus ja kreatiinikinaasitesti, yleensä 4 tunnin välein ensimmäisten 12 tunnin ajan ja sen jälkeen päivittäin tai tarpeen mukaan. Neurotoksisen myrkyn omaavan korallikäärmeen puremien yhteydessä on tarpeen seurata veren happisaturaatiota sekä määrittää toiminnallisten keuhkotestien alkuparametrit ja dynamiikka (esimerkiksi huippuvirtaus, keuhkojen vitaalikapasiteetti).

Kaikkia kalkkarokäärmeen pureman uhreja on tarkkailtava tarkasti vähintään 8 tunnin ajan pureman jälkeen. Potilaat, joilla ei ole selviä myrkyn merkkejä, voidaan kotiuttaa 8 tunnin kuluessa asianmukaisen haavanhoidon jälkeen. Korallikäärmeen pureman uhreja on tarkkailtava vähintään 12 tunnin ajan kiinnittäen erityistä huomiota hengityshalvauksen mahdollisuuteen. Myrkky, joka aluksi arvioidaan kohtalaiseksi, voi muuttua vakavaksi muutamassa tunnissa. Ilman jatkuvaa seurantaa ja asianmukaista hoitoa potilas voi kuolla.

Hoitoon voi kuulua hengitystukea, bentsodiatsepiineja agitaatioon, opioidikipulääkkeitä kipuun, nesteytystä ja vasopressoreita sokkiin. Useimmat koagulopatiat reagoivat riittävään määrään neutraloivaa vastalääkettä. Verensiirtoja (esim. pestyjä punasoluja, tuoretta pakastettua plasmaa, kryoprecipitaattia, verihiutaleita) voidaan tarvita, mutta niitä ei tule antaa ennen kuin potilas on saanut riittävän vastalääkettä. Trakeostomia on aiheellista, jos esiintyy trismusta, kurkunpään kouristusta tai liiallista syljeneritystä.

Vastalääke

Keskivaikeassa ja vaikeassa myrkytyksessä aggressiivisen oireenmukaisen hoidon lisäksi oikean vastalääkkeen valinnalla on tärkeä rooli.

Kalkkarokäärmeen myrkkyjen hoidossa hevosen vastalääke on korvattu lampaan polyvalenttisella immuuni-FAb-vastalääkkeellä kyykäärmeen myrkkyä vastaan (puhdistetut FAb IgG -fragmentit otetaan kalkkarokäärmeen myrkyllä immunisoiduista lampaista). Hevosen vastalääkkeen teho on aika- ja annosriippuvainen; se on tehokkain 4 tunnin kuluessa puremasta ja sen teho heikkenee 12 tunnin kuluttua, vaikka se voi estää koagulopatian, kun sitä annetaan 24 tunnin kuluttua. Uusimpien tietojen mukaan polyvalenttisen immuuni-FAb-vastalääkkeen vaikutus kyykäärmeen myrkkyyn ei ole aika- eikä annosriippuvainen, ja se voi olla tehokas jopa 24 tunnin kuluttua puremasta. Se on myös turvallisempi kuin hevosen vastalääke. Se voi kuitenkin silti aiheuttaa varhaisia reaktioita (iho- tai anafylaktisia) ja myöhäisiä yliherkkyysreaktioita (seerumitauti). Seerumitauti kehittyy 16 %:lla potilaista 1–3 viikon kuluessa FAb-vastalääkkeen antamisesta. Annos - 4-6 injektiopulloa rekonstituoitua polyvalenttista immuuni-FAb-vastalääkettä kuoppakäärmeiden heimoon, liuotettuna 250 ml:aan 0,9 % natriumkloridiliuosta, annettuna hitaasti nopeudella 20-50 ml/tunti ensimmäisten 10 minuutin aikana. Jos ei ilmene epäsuotuisia reaktioita, loput annetaan seuraavan tunnin aikana; sama annos voidaan toistaa tarvittaessa koagulopatian hoitamiseksi tai fysiologisten parametrien korjaamiseksi. Lapsilla annosta ei pienennetä (eli annosta ei säädetä painon tai pituuden mukaan). Mittaamalla sairastuneen raajan ympärysmitta kolmesta pisteestä proksimaalisesti puremakohdasta ja mittaamalla turvotuksen laajeneva reuna 15-30 minuutin välein voidaan tehdä päätös lisäannosten antamisen tarpeesta. Heti kun turvotuksen lisääntyminen lakkaa, annetaan kahden injektiopullon sisältö 250 ml:aan 0,9 % natriumkloridiliuosta liuotettuna 6, 12 ja 18 tunnin kuluttua raajan turvotuksen ja myrkyn muiden vaikutusten estämiseksi.

Vesikäärmeen puremiin annosta voidaan pienentää. Kuparipääkäärmeen ja kääpiökalkkarokäärmeen puremiin vastalääkettä ei yleensä tarvita, lukuun ottamatta lapsia, vanhuksia ja tiettyjä sairauksia (esim. diabetes, sepelvaltimotauti) sairastavia potilaita.

Korallikäärmeen puremiin annetaan hevosen vastalääkettä 5 injektiopullon annoksena, jos epäillään myrkytystä, ja 10–15 injektiopulloa lisää, jos myrkytysoireita ilmenee. Annostus on sama aikuisille ja lapsille.

Tapauksissa, joissa hevosen vastalääkettä tarvitaan, hevosen seerumin herkkyyden määrittäminen ihotestillä on kyseenalaista. Ihotestillä ei ole ennustearvoa välittömien yliherkkyysreaktioiden kehittymiselle, eikä negatiivinen ihotesti täysin sulje pois tällaisen reaktion mahdollisuutta. Jos ihotesti on kuitenkin positiivinen ja myrkytys on raajoja tai henkeä uhkaava, H1- ja H2-reseptorien antagonisteja annetaan tehohoitoyksikössä, joka on valmisteltu anafylaktisen shokin hoitoon ennen vastalääkkeen käyttöä. Varhaiset pseudoanafylaktiset reaktiot vastalääkkeelle ovat yleisiä, yleensä liian nopean antamisen vuoksi. Infuusio keskeytetään tilapäisesti ja annetaan adrenaliinia, H2- ja H3-reseptorien antagonisteja sekä laskimonsisäisiä nesteitä reaktion vakavuudesta riippuen. Vastalääke aloitetaan yleensä uudelleen pienemmällä pitoisuudella laimentamalla ja hitaammin. Seerumitauti voi ilmetä 7–21 päivää hoidon jälkeen ja ilmenee kuumeena, ihottumana, huonovointisuuden, urtikarian, nivelkivun ja suurentuneiden imusolmukkeiden esiintymisenä. Seerumitautia hoidetaan H1-reseptorien salpaajilla ja lyhennetyllä suun kautta otettavilla glukokortikoidihoidolla.

[ 1 ], [ 2 ]

Lisätoimenpiteet

Potilaat tarvitsevat tetanusprofylaksin immunologisen historiansa perusteella. Käärmeenpuremakohtien infektio on harvinainen, ja antibiootteja käytetään vain, jos kliinisiä oireita ilmenee. Tarvittaessa määrätään ensimmäisen sukupolven kefalosporiineja (esim. suun kautta otettava kefaleksiini, laskimonsisäinen kefatsoliini) tai laajakirjoisia penisilliinejä (esim. suun kautta otettava amoksisilliini + [klavulaanihappo], laskimonsisäinen ampisilliini + [sulbaktaami]). Myöhempien antibioottivalintojen tulee perustua haavaviljelytulosten perusteella.

Puremahaavat tulee hoitaa kuten kaikki muutkin haavat, puhdistaa ja purema-alue peittää aseptisella siteellä. Jos purema kohdistuu raajaan, se immobilisoidaan toiminnalliseen asentoon, lastataan ja nostetaan ylös. Haava tutkitaan päivittäin, desinfioidaan ja side vaihdetaan. Rakkuloiden, verirakkulan tai pinnallisen nekroosin kirurginen puhdistus tehdään 3.–10. päivänä (useita vaiheita voi olla tarpeen). Haavan puhdistukseen voidaan määrätä steriilejä porealtaita ja muita fysioterapeuttisia toimenpiteitä. Asema-oireyhtymän faskiotomiaa tarvitaan harvoin, mutta sitä käytetään, kun rajapinnan paine ylittää 30 mmHg tunnin sisällä, aiheuttaa verisuonihäiriöitä eikä laske raajan asennon muutoksen, mannitolin laskimonsisäisen annon annoksella 1–2 g/kg tai vastalääkkeen ottamisen yhteydessä. Motorista aktiivisuutta, lihasvoimaa, tuntoa ja raajan läpimittaa tulee seurata 2 päivän ajan pureman jälkeen. Kontraktuurien välttämiseksi immobilisaatio keskeytetään usein kevyellä rasituksella, jossa siirrytään passiivisista liikkeistä aktiivisiin.

Yhdysvalloissa alueelliset myrkytystietokeskukset ja eläintarhat ovat erinomaisia tietolähteitä käärmeenpuremien tapauksissa, vaikka käärme ei olisikaan kotoperäinen alueella. Nämä keskukset ylläpitävät luetteloa käärmeenpuremien hoitoon koulutetuista lääkäreistä, ja American Zoo and Aquarium Associationin ja American Association of Poison Control Centersin julkaisema ja säännöllisesti päivittämä hakemisto luetteloi kaikkien tunnettujen ja saatavilla olevien myrkyllisten käärmeiden sekä eksoottisempien lajien vastamyrkkypullojen sijainnin ja määrän.

[ 3 ]