Myasthenia gravis: hoito

Myasthenia Hoito sisältää oireenmukaista hoitoa asetyylikoliiniesteraasi-inhibiittoreita, samoin kuin hoidon muuttaa luonnollisen taudin kulun (kateenkorvan poiston, immunosuppressio kortikosteroidit, atsatiopriini, ja / tai syklosporiini, plasmafereesi, laskimonsisäinen immunoglobuliini). Vaikka tieto myastenia graviksen, varmasti auttaa selittämään myönteisiä vaikutuksia näistä hoidoista ei valitettavasti suoritettu suuri kaksoissokkotutkimuksessa kontrolloituja tutkimuksia, joiden tulokset auttaisi määrittämään, mikä hoito sopii parhaiten tietyllä potilaalla tiettynä ajankohtana. Tämän seurauksena eri asiantuntijat suosittelevat myasthenia graviksen epätasaista hoito-ohjelmaa.

Antikoliiniesteraasilääkkeiden voi lisätä lihasvoimaa, laajentamalla puoli-elämän AChRs on hermolihasliitoksissa, mikä lisää sen todennäköisyyttä, että välittäjäaine pystyy voittamaan parannettu synapsiraosta ja kytkeytyvät AChRs lihaksen kalvo, joiden määrä pienenee. Asetyylikoliiniesteraasin estäjistä eniten käytetty on pyridostigmiini. Hoito alkaa yleensä 60 mg: n annoksella, joka on määrätty 4-6 kertaa päivässä. Käytettävissä pyridostigmiiniä annosmuoto pitkävaikutteisten, joka sisälsi 180 mg lääkeainetta, ja on yleensä määrätty nukkumaan menoa - ylläpitää lihasvoimaa varhain aamulla ja potilas voi niellä aamuannosta. Farmakologinen vaikutus 60 mg alkaa 30-60 minuutissa ja saavuttaa huippunsa 2-3 tuntia ja sitten heikennetty 2-3 tuntia. Herkkyys lihaksia lääke on muuttuja, tässä yhteydessä, parantaa niiden lujuutta ja tiheyttä annoksen lääkkeen sitä on lisättävä. Kuitenkin tarve ottaa lääke annoksella, joka ylittää 120 mg, useammin kuin joka kolmas tunti, esiintyy harvoin. On tärkeää huomata, että vahvuus voidaan lisätä, kun taas toisissa kasvavilla annoksilla asetyylikoliiniesteraasiestäjiä joissakin lihas - laskuun. Hoidon aikana on huolehdittava, jotta parantaa toimintaa tiettyjä lihasryhmiä mukana ei heikkenemisestä hengityselinten toiminta, mikä olisi tarkkaan valvottava. Asetyylikoliinisteraasiestäjät Haittavaikutuksia ovat ripuli, kivuliaat kouristukset, parannettu keuhkoputken eritystä, josta suurin osa on helppo korjata. Kuten asetyylikoliiniesteraasin inhibiittorit tarjoavat vain oireiden lievittäminen, ne yhdistetään usein immunosupressivnoi hoito, joka vaikuttaa sairauden kulkuun.

Kortikosteroideilla on epäilemättä positiivinen vaikutus myasthenia gravisiin, mutta asiantuntijat eivät ole samaa mieltä niiden optimaalista käytöstä. Kortikosteroidien terapeuttinen vaikutus on luultavasti riippuvainen niiden vaikutuksesta immuuniprosesseihin, mutta niiden erityiset mekanismit miastheniassa ovat epäselviä. Kuten muillakin autoimmuunisairauksilla, aloittamalla korkean kortikosteroidihoidon aloittaminen, voi olla nopeampi vaikutus kuin pienempien annosten määräämisellä. Haittavaikutukset ovat tärkein tekijä, joka rajoittaa kortikosteroidihoidon kestoa. Näihin haittavaikutuksiin kuuluvat diabetes mellitus, mahahaava, hypertensio, painonnousu, nesteen kertyminen, luiden aseptinen nekroosi, osteoporoosi, kaihi. Pelko aiheuttaa myös mahdollisuuden toistuviin infektioihin, joita esiintyy usein hoidon aikana. Jos potilas jo ennen hoitoa paljastaa jonkin näistä oireista (esim. Diabetes mellitus, peptinen haavauma), kortikosteroidit ovat vasta-aiheisia.

Kortikosteroidien käyttö pikkulapsilla liittyy erityinen riski, koska niiden suurina annoksina voi laukaista nopean kasvun heikkous, erityisesti hengitysteiden lihaksia. Lääkkeen annosta ja antotavasta riippuen tämä komplikaatio voi ilmetä 4-7 päivän kuluttua hoidon aloittamisesta. Siksi kortikosteroidien suuria annoksia voidaan määrätä vain, jos potilaan tilan tarkkaa seurantaa on mahdollista. Vaikeissa heikkous nielun tai hengityslihasten yleensä sairaalahoitoa valvonnan varmistamiseksi, että neurologisen statuksen, hengityselinten toiminta, ja hoitovasteen mukaan. Vaikeissa yleistynyt myasthenia gravis potilailla, joilla on heikentynyt nielemisvaikeudet ja lievä tai kohtalainen hengitysvajaukseen puuttuessa aiheet, voit turvautua suonensisäistä suurina annoksina metyyliprednisolonia (1000 mg / vrk 5 päivän ajan) on seurattava huolellisesti verensokeri, verenpaine, keuhkojen toiminta. Samanaikaisesti tulisi määrätä kalsiumvalmisteita ja H2-reseptorin antagonisteja. Huonontumisen kanssa hengitystoiminnan potilaan olisi siirrettävä teho-osastolla ja harkitsemaan muita menetelmiä immunoterapian, kuten plasmafereesiin ja / hallinnon immunoglobuliinin. Kun oireet vähenevät, potilas siirtyy prednisoloniin suun kautta joka toinen päivä. Joissakin keskuksissa metyyliprednisolonia annetaan menestyksellisesti iv-annoksella hieman eri tavalla.

Lievällä heikkoudella potilaita voidaan hoitaa avohoitopotilailla, alun perin prednisolonia on määrätty 60 mg / vrk päivässä ja muutaman viikon kuluttua he siirtyvät vähitellen lääkkeen ottoon joka toinen päivä. Tämän jälkeen prednisoloniannosta pienennetään 10 mg: lla kuukaudessa minimiannokseen, joka ylläpitää kliinistä vaikutusta. Yleensä ylläpitoannos on 15-20 mg joka toinen päivä. Kuitenkin, vaikka 60 mg / vrk annos oli joissakin potilailla, se kasvoi yhtäkkiä heikkoudessa. Tältä osin jotkut asiantuntijat aloittavat hoidon 20 mg: n annoksella vuorokaudessa ja sitten viikoittain lisäävät annosta 10 mg: lla annoksen 60 mg / vrk saavuttamiseksi. Sen jälkeen he siirtyvät vähitellen huumeiden ottamiseen joka toinen päivä. Jos kortikosteroidilääkemäärä kasvaa hitaasti, voit välttää äkillisen hengitystoiminnan heikkenemisen, mutta käyttämällä tätä järjestelmää terapeuttinen vaikutus kehittyy hitaammin ja muiden haittavaikutusten todennäköisyys ei vähene. Tarve pienentää kortikosteroidin annosta vähitellen määräytyy halusta tasapainottaa kliinistä parannusta lisääntyneen lihasvoiman muodossa lisäämällä sivuvaikutusten riskiä. Kuitenkin, kun kortikosteroidien annos on liian pieni, myasthenia graviksen oireet voivat lisääntyä.

Atsatiopriinilla annoksella 2-3 mg / kg / vrk on positiivinen vaikutus merkittävässä osassa (70-90%) potilaista, joilla on myasthenia gravis. Koska kliiniset tutkimukset osoittavat, monoterapian tehokkuus prednisolonilla tai atsatiopriinilla sekä niiden yhdistelmällä ei ole merkittävästi erilainen. Kuitenkin vakavissa tapauksissa, joilla on resistenssi prednisolonille, vaikutus voi tuoda yhdistelmän prednisoloni ja atsatiopriini. Azatiopriinin puutteisiin kuuluu kliinisen vaikutuksen hidas kehitys (se tapahtuu vasta 3-6 kuukauden kuluttua). Atsatiopriinihoito alkaa tavallisesti 50 mg: n annoksella vuorokaudessa, minkä jälkeen sitä lisätään 50 mg: lla joka kolmas päivä 150-200 mg: n päivittäisen annoksen saavuttamiseksi. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä mahdolliseen hematologisten komplikaatioiden ja maksavaurioiden kehittämiseen. Ruoansulatuskanavan ärsyttävää vaikutusta voidaan heikentää, jos atatiopriini-jakeittain otetaan aterioiden jälkeen. Mutageenisen vaikutuksen mahdollisuus sulkee pois atsatiopriinin käytön hedelmällisissä naisissa. Azatiopriinin käyttö rajoittaa myös suhteellisen korkeita kustannuksiaan.

Joidenkin tietojen mukaan syklosporiini aiheuttaa merkittävää parannusta potilailla, joilla on myasthenia gravis, jota aiemmin ei hoidettu immunosuppressiivisilla aineilla. Siklosporiinihoito alkaa 5 mg / kg / vrk annoksella, joka on määrätty kahdessa jaettuna annoksella 12 tunnin välein lääkkeen seerumin pitoisuuksien kontrolloimiseksi. Siklosporiinin käyttö rajoittaa sen korkeita kustannuksia ja mahdollisia haittavaikutuksia, mukaan lukien munuaisten ja maksan toksiset vaikutukset, valtimon paheneminen, joka voidaan kuitenkin korjata alentamalla lääkkeen annosta. Kuitenkin korkeiden kustannusten ja haittavaikutusten riskin vuoksi useimmat kliinikot eivät pidä syklosporiinia valittavana lääkkeenä myasthenia gravis -valmistetta varten.

Plasmafereesin on esitetty pääasiassa äkillinen kerääntyy myastenia graviksen, tarvittaessa, lisätä lihasvoimaa ennen leikkausta, kehittämiseen sivuvaikutuksia kortikosteroidien, samoin kuin tehottomuus muita hoitoja. Plasmapheresi aiheuttaa parannusta, joka voi kestää vain muutaman päivän, mutta joskus kestää useita viikkoja. Useimmiten 6 istuntoa suoritetaan korvaamalla 2 litraa 9 päivän ajan. Menettelyn jälkeen annetaan päivittäin 30 mg prednisolonia ja 100 mg syklofosfamidia, jotta vältetään piristysarvojen lisääntyminen oireissa. Päätyttyä plasmafereesin piiri vastaanottaa prednisolonia muutos - potilaan läpi päivän vuorottelee 50 mg ja 10 mg lääkeainetta, syklofosfamidi annettiin 1 kuukausi ja sitten kumota. Plasmafereesin yhdistelmä kahden ilmoitetun immunosuppressiivisen aineen kanssa tekee mahdolliseksi pidentää sen tavallisesti määräaikaista vaikutusta useilla kuukausilla. Tämän seurauksena monissa potilailla, joita hoidetaan tämän järjestelmän mukaisesti, plasmapereesin toistumistarve syntyy aikaisintaan 1 vuodessa. Haittavaikutukset tämän hoidon kanssa ovat yleensä vähäisiä. Käyttö plasmafereesin rajoittuu lähinnä korkeat kustannukset ja mahdolliset komplikaatiot, kuten kipua ja tulehdusta, joka liittyy käyttöön liukuvat tarjota pääsy verenkiertoon.

Kun myasthenia gravis on onnistuneesti käytetty ja suonensisäinen immunoglobuliini. Keskimäärin immunoglobuliinin vaikutus ilmenee muutamassa päivässä ja jatkuu useita viikkoja, mutta reaktio eri potilailla on hyvin vaihteleva. Jos on olemassa vasta-kortikosteroidien ja plasmafereesi, in / immunoglobuliini voi olla menetelmä. Myastheniaa käyttäen immunoglobuliinia annetaan samassa annoksessa kuin muilla hermo-lihasairauksilla, nimittäin 2 g / kg. Sitä annetaan iv useina annoksina 2-5 vuorokautta. Jotta vaikutus säilyisi, käytä "pulssiterapiaa" laskimonsisäisesti 600 mg / kg immunoglobuliinia kerran kuukaudessa. Vaikka vaikutusmekanismi immunoglobuliinin myasthenia eivät ole tiedossa, ilmeisesti, se on sama kuin muiden sairauksien: läsnäolosta johtuen anti-idiotyyppisiä vasta-aineita, jotka estävät Fc-osan vasta-aineen immunoglobuliinin estää kerrostumista komplementin, kehitys immuunivasteen ja sytokiinituotannon. Immunoglobuliinin sivuvaikutuksia - vilunväristyksiä, päänsärkyä, kuumetta - kuvataan aiemmin. IV-immunoglobuliinin käytön rajoittava päätekijä on suuri kustannus. Tuoreessa tutkimuksessa, 87 myasthenia pahenevat satunnaistettiin kahteen ryhmään käsiteltiin vastaavasti kolme istuntoa plasmafereesi tai / immunoglobuliini (400 mg / kg) 3-5 päivää. Vaikutus havaittiin molempien menetelmien soveltamisen aikana, mutta immunoglobuliinin käytöllä havaittiin sivuvaikutuksia harvemmin. Näyte oli melko pieni tässä tutkimuksessa, yhteydessä, että tarvitaan lisää suurten, hyvin järjestetty, kontrolloiduissa tutkimuksissa verrata tehokkuutta plasmafereesin ja / immunoglobuliinialueelle ja määrittää optimaalisen järjestelmän niiden soveltamista.

Timectomyllä on epäilemättä myös positiivinen vaikutus myasthenia gravisiin. Sen vaikutus kasvaa edelleen jopa 7-10 vuoden kuluttua operaatiosta, ja remissio on noin 50%. Parannus on havaittavissa sekä miehillä että naisilla ja se kestää pitkään. Niillä naisilla, joilla on taudin aikaisin puhkeaminen, kateenkorvan hyperplasia, korkea titteri AChR-vasta-aineille, vaikutus ilmenee aiemmin, mutta se ei ole aina merkittävämpää. Yli 60-vuotiailla potilailla kateenkorvan toimiva kudos on kooltaan erittäin vähäinen, joten thymctomyn tehokkuus voi olla pienempi. Optimaalinen valmistelu vaikeaa heikkoutta sairastaville potilaille voi edellyttää alustavaa plasmapheresiaa tai immunosuppressiivisen hoidon määräämistä. Kokeneen kirurgin käsissä transkutaaninen transtoraalinen käyttö luo parhaat olosuhteet kateenkorvan kudoksen maksimaaliseen poistamiseen. Lopputuloksena on postoperatiivinen hoito kokeneiden asiantuntijoiden tehohoitoryhmässä. Lääkärin määrääminen tymologiassa, joka on havaittu laskennallisessa tomografiassa, vaatii kirurgisen toimenpiteen. Postoperatiivisessa vaiheessa potilaiden herkkyys asetyylikoliiniesteraasi-inhibiittoreille nousee voimakkaasti, joten varovaisuutta tarvitaan, kun näitä lääkkeitä käytetään ensimmäisen 24-36 tunnin kuluttua toimenpiteestä.

Myasthenic-kriisin kehittyminen hengitys- ja nielemisvaurioiden vuoksi vaatii sairaalahoitoa. Alle 2 litran keuhkojen elintärkeän kapasiteetin väheneminen on osoitus siirtymisestä tehohoidon yksikköön, jolla on kokemusta hengitysvajauksen hoidosta. Hengityksen toiminnan heikkeneminen ja keuhkojen elintärkeän kapasiteetin väheneminen alle 1 l tai 25% asianmukaisesta arvosta merkitsevät intubaatiota ja keinotekoista tuuletusta. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä myös vesi-elektrolyyttitasapainoon ja mahdolliseen infektion kehittymiseen. Tehohoitoyksikössä infektion puuttuessa plasmapheresisin käyttö nopeuttaa elpymistä. Tartunnan läsnä ollessa on edullista käyttää iv-immunoglobuliinia sopivan antibioottihoidon kanssa. Vaikka immunosuppressiivinen hoito voi myös olla tehokas, kriittisen tuloksen määrittämisen tärkeämpi tekijä on ilmeisesti riittävän tukeva ja ennen kaikkea kokenut asiantuntijoiden suorittamat hengityselimet. Tällä hetkellä myasthenia graviksen potilaiden ennuste on dramaattisesti parantunut ja yli 90% heistä kykenee palaamaan täyteen tuottavaan elämään.

[1], [2], [3], [4], [5]