Munuaismetastaasit

Termillä "metastaasi" on kreikkalaiset juuret - meta stateo, joka tarkoittaa "eri paikassa". Tämä kuvaa tarkasti pahanlaatuisen onkologisen prosessin sekundaarisia muodostumia, sillä lähes 90 %:lla syöpäkasvaimista on mukana pesäkkeitä, jotka sijaitsevat paitsi alueellisissa imusolmukkeissa, myös kasvaimista kaukana olevissa elimissä, useimmiten keuhkoissa, maksassa, selkärangassa ja aivoissa. Munuaisten metastaasit ovat harvinaisempia, pääasiassa onkologisissa prosesseissa, jotka voivat tuottaa laajalle levinneitä sekundaarisia pesäkkeitä. Tällaisia kasvaimia ovat melanoomat, lymfoomat ja keuhkosyöpä (bronkogeeninen karsinooma). Munuaisten metastaaseja esiintyy myös nielun, kurkunpään, lisämunuaisten kasvainten, maksan, mahalaukun ja rintasyövän yhteydessä. 10–12 %:ssa tapauksista munuaiseen muodostuu sekundaarinen patologinen fokus vastakkaisen munuaisen syövässä. Onkologinen prosessi vaikuttaa munuaiskudokseen ja lantioon monin eri tavoin - suoraan epätyypillisten solujen sisäänoton kautta läheisestä viereisestä elimestä, mutta useimmiten hematogeenisen, lymfogeenisen, laskimo- tai aorttareitin kautta. Munuaissolusyöpä, uroteelikarsinooma ja nefroblastooma (Wilmsin kasvain) voivat itsenäisinä prosesseina myös lähettää etäpesäkkeitä keuhkoihin, selkärankaan, luihin, aivoihin ja maksaan. Onkologisessa käytännössä munuaissolusyöpä (RCC) luokitellaan yleisesti hyväksytyn TNM-järjestelmän mukaan, jossa kirjain M (metastaasi, Mts) tarkoittaa etäpesäkkeiden puuttumista tai esiintymistä.

[ 1 ]

Munuaissyöpä ja keuhkometastaasit

Keuhkot "johtavat" etäpesäkkeiden esiintymistiheydessä missä tahansa onkopatologiassa, tämä johtuu verenkiertojärjestelmästä, elimen kapillaariverkostosta ja myös siitä, että keuhkot ovat ensimmäisiä, jotka kulkevat lähes kaiken laskimoverenkierron läpi, täynnä suuria imusuonia, jotka sijaitsevat kehon eri alueilla.

Munuaissyövässä etäpesäkkeet kehittyvät kaskadiperiaatteen mukaisesti. Tässä prosessissa keuhkot toimivat ensisijaisena esteenä, jonka pahanlaatuiset epätyypilliset solut kohtaavat.

Munuaissyöpä ja keuhkometastaasit ovat tyypillisimpiä ilmiöitä tässä patologiassa; tilastojen mukaan keuhkoputkien ja keuhkojen etäpesäkkeet muodostavat noin 60–70 % RCC:n toissijaisten kasvainten kokonaismäärästä. Tällainen uhkaava "suositus" johtuu siitä, että keuhkot ovat eräänlainen munuaisten suodatin, jonka laskimoveri pääsee ylemmän ja alemman onttolaskimon verenkiertoon, toisin kuin ruoansulatuskanavan elimet, joita suojaa maksa.

Keuhkoihin levinneitä etäpesäkkeitä pidetään kaukaisina toissijaisina fokuksina; tällaisia ilmenemismuotoja sairastavat potilaat jaetaan kahteen luokkaan:

1. Munuaissyöpä ja keuhkoihin leviävät etäpesäkkeet diagnosoidaan ensimmäisellä lääkärikäynnillä (mikä tapahtuu erittäin harvoin).
2. Keuhkoputkien ja keuhkojen etäpesäkkeiden muodostuminen tapahtuu viivästyneesti, useita vuosia munuaisen primaarituumorin poiston jälkeen.

Tehokkaimmat menetelmät yksittäisten keuhkometastaasien hoitamiseksi ovat kirurgiset hoidot ja pitkäaikainen yhdistelmähoito. Tällä hetkellä elimen toissijaisia pesäkkeitä hoidetaan onnistuneesti kohdennetulla TT-hoidolla. Tämä on moderni etäpesäkkeiden hoitotekniikka, jossa käytetään kohdennettuja kasvainten vastaisia lääkkeitä (monoklonaalisia vasta-aineita). Toisin kuin sytostaattinen hoito, TT neutraloi spesifisesti aggressiivisesti lisääntyviä syöpäsoluja keuhkoissa. Näin ollen keuhkoihin etäpesäkkeitä levittävällä RCC:llä on paitsi toivoa elinikänsä pidentämisestä, myös todellinen mahdollisuus asteittaiseen toipumiseen. Koska yksittäiset toissijaiset pesäkkeet keuhkoissa yleensä taantuvat, nämä mahdollisuudet kasvavat.

Munuaissyöpä ja luumetastaasit

Munuaissyövän luumetastaasit ovat toisella sijalla toissijaisten pesäkkeiden kehittymisen luettelossa. Munuaissyöpää ja luumetastaaseja diagnosoidaan 30–35 %:lla potilaista, tyypillisin lokalisaatio on lantion luut, paljon harvemmin epätyypilliset solut tunkeutuvat kylkiluiden, lonkan ja selkärangan luukudokseen, vain 3 % on metastaaseja kallon holvin luissa.

Miten luumetastaasit ilmenevät munuaissyövässä?

• Kipua liikkuessa (kävellessä), kipua, joka ei hellitä levossa prosessin edetessä.
• Lantion luiden muodonmuutos, kävelyn häiriöt, lonkan epäsymmetria.
• Lihasheikkous.
• Luukudon patologinen hauraus, murtumat (onkoosteoporoosi).
• Hyperkalsemia.

Kun metastasoituu luukudokseen, kehittyy kahdenlaisia patologioita:

• Osteolyyttiset fokukset – luun huuhtoutuminen, demineralisaatio.
• Osteoblastiset sekundaariset pesäkkeet – luukudoksen tiivistyminen, hyperkalsemia.

Valitettavasti munuaissyövän luumetastaasit havaitaan vasta prosessin myöhäisissä vaiheissa, ja primaarivaihe on useimmiten oireeton. Tärkeimmät diagnostiset menetelmät luukudoksen etäpesäkkeiden varmistamiseksi ovat röntgenkuvaus ja gammakuvaus. Osteolyyttiset etäpesäkkeet näkyvät paremmin röntgenkuvissa, koska niihin liittyy voimakas hyperkalsemia. Osteoplastiset fokukset määritetään tarkemmin gammakuvauksella, ja röntgenkuvat voivat olla lisäkuvaus, joka paljastaa luun tiivistymiä ja osteoskleroottisia vyöhykkeitä.

Useimmiten luumetastaaseja aiheuttavat levinneet kasvaimet, joissa toissijaiset pesäkkeet leviävät hyvin nopeasti. Tällaisen prosessin hoito on erittäin vaikeaa, toisin kuin yksittäiset metastaasit, jotka poistetaan radikaalisti ja hoidetaan sädehoidolla. Useisiin pesäkkeisiin sovelletaan vain palliatiivista hoitoa, joka voi vähentää oireiden vakavuutta ja parantaa potilaan elämänlaatua ainakin hieman. Sädehoito voi myös toimia eräänlaisena kipulääkkeenä, vaikka se vaatii toistuvien hoitokertojen järjestelmän, jotka ovat usein vasta-aiheisia RCC-potilaille.

Munuaissyöpä ja etäpesäkkeet selkärankaan

Selkärangan etäpesäkkeet kehittyvät epätyypillisten solujen tunkeutuessa selkärankaan hematogeenista reittiä pitkin. Luuvauriot alkavat epiduraalisen laskimopunoksen alueella eli alueella, jonka kautta pahanlaatuiset solut viedään sisään. Munuaissyöpä ja selkärangan etäpesäkkeet ovat merkkejä taudin III tai IV vaiheesta, jonka oireet ovat jo ilmenneet täydellä voimalla ja antavat yksityiskohtaista tietoa tarkemman diagnoosin tekemiseksi.

Selkärangan etäpesäkkeiden pääasiallisena oireena pidetään voimakasta kipua, jota havaitaan 90 %:lla potilaista. Voimakas kipu lokalisoituu syövän vaikutusalueella, ja se on usein samanlainen kuin tyypillinen radikulaarinen kipu, mutta ylittää sen voimakkuuden ja esiintymistiheyden. Lisäksi munuaissolukarsinooman pitkälle edenneissä vaiheissa 5 %:lla potilaista diagnosoidaan näkyvä selkärangan puristus, johon liittyy tyypillisiä lantion alueen häiriöitä, tetraplegiaa (kaikkien raajojen halvaantuminen) tai paraplegiaa (tässä tapauksessa alaraajojen halvaantuminen). Tetrapareesiin liittyy systemaattista lihasspastisuutta, pääasiassa alaraajoissa (jaloissa), jolloin myös käsivarsien lihakset voivat liittyä prosessiin. Paraplegia ilmenee samoilla oireilla, mutta kehittyy nopeammin, useimmiten nikamien patologisena murtumana, joka on tyypillistä yleistyneelle etäpesäkkeelle. Tyypillisin etäpesäkkeiden sijainti selkärangassa munuaissyövässä on lanne-ristiluualue, kun alueilla L2, L3, L4, L5 ja S1 on osteoplastisia vaurioita. Selkärangan etäpesäkkeiden vyöhykefrekvenssi jakautuu seuraavasti:

• Lannerangan alue – 45 %.
• Rintaranka – 25 %.
• Ristiluu – 30 %.

Munuaissyövän etäpesäkkeet kohdunkaulan alueella ja kallon holvissa ovat erittäin harvinaisia; näitä yksittäistapauksia ei voida käyttää tilastollisen käsittelyn perustana; pikemminkin ne ovat osoitus erittäin pitkälle edenneestä yleistyneestä onkologisesta prosessista.

Aivan kuten luukudoksen etäpesäkkeiden kohdalla, selkärangan toissijaiset pesäkkeet jaetaan osteolyyttisiin ja osteoblastisiin. Niiden oireita yhdistää yksi merkki - kipu, mutta hyperkalsemia voi ilmetä myös oireina, jotka ovat erittäin tärkeitä munuaissyövän varhaisen havaitsemisen kannalta:

• Jatkuva lihasheikkous.
• Neuroottiset häiriöt, masennus.
• Painonpudotus, ruokahaluttomuus.
• Pahoinvointia, harvoin oksentelua.
• Jatkuva hypotensio.
• Muutos normaalissa sydämen rytmissä.
• Puristuskipu.
• Nikamien patologiset murtumat.

Selkärangan etäpesäkkeiden kliiniselle kuvalle on ominaista vakavat neurologiset häiriöt. Raajojen tuntoherkkyys ja liikehallinnan menetys tapahtuvat useita kuukausia ensimmäisen leesion ilmestymisen jälkeen, kun selkäydintä painetaan ja se puristuu, minkä jälkeen nikama murtuu. Tällaiset myöhäiset puristusoireet johtuvat sekundaaristen kasvainten sijainnista luuaineessa, eivätkä kanavassa. Leesiot leviävät luukudokseen endofyyttisesti, minkä jälkeen kehittyy halkeamia, murtumia ja juurien puristumista.

Munuaissyöpä ja selkärangan etäpesäkkeet määritetään seuraavilla menetelmillä:

• Anamneesin kerääminen.
• Tarkastus.
• Fyysiset tarkastukset.
• ALP-arvon eli alkalisen fosfataasin tason analyysi.
• Analyysi kalsiumin tason määrittämiseksi luukudoksessa.
• Selkärangan röntgenkuvaus.
• Radioisotooppitutkimus – skintigrafia.
• Tietokonetomografia (kultainen diagnostinen standardi luumetastaasien havaitsemiseksi).
• NMRI - ydinmagneettinen resonanssikuvaus.

Selkärangan etäpesäkkeitä hoidetaan useimmiten palliatiivisilla menetelmillä; monet onkologit pitävät kirurgista toimenpidettä tehottomuuden kannalta lupaavana. Ainoa vaihtoehto voi olla radiokirurgia ja CyberKnife-laite, mutta kaikilla onkologisilla keskuksilla ei ole tällaisia laitteita. Siksi selkärangan etäpesäkkeitä hoidetaan yleensä perinteisillä hoitomenetelmillä - sädehoidolla, kortikosteroidien, bisfosfonaattien annolla, immunoterapialla ja kemoembolisaatiolla. Nikamamurtuman yhteydessä kipuoire puudutetaan usein selkäydinstimulaatiolla (SCS) tai epiduraalistimulaatiolla elektrodien avulla. Tämän menetelmän avulla voidaan hallita selkärangan lantioalueen kipuoireyhtymää ja kontrolloida lihasjärjestelmän jäykkyyttä eli spastisuutta.

Selkärangan etäpesäkkeitä pidetään epäsuotuisana ennustekriteerinä.

Tilastot osoittavat viimeisten 15 vuoden ajalta seuraavaa:

• Jotkut munuaissyöpään ja selkärangan etäpesäkkeisiin sairastuneet potilaat voivat liikkua itsenäisesti. Rajoitettu liikkuvuus ja motorinen toiminta säilyvät yleensä 90 %:ssa tapauksista pitkäaikaisen yhdistelmähoidon jälkeen ja 75 %:ssa tapauksista nefrektomian jälkeen. Elinajanodote on 1 vuodesta 1,5 vuoteen.
• Jos primaarikasvain soveltuu sädehoitoon, selkärangan etäpesäkkeiden kehittyminen voidaan pysäyttää 30 %:lla potilaista, mikä lisää merkittävästi eloonjäämismahdollisuuksia.
• Sädehoidon jälkeen 50 % lievää jalkojen halvaantumista (parapareesia) sairastavista potilaista säilyttää kyvyn liikkua.
• 10–15 % halvauspotilaista pystyy liikkumaan selkärangan etäpesäkkeiden pysäyttämiseen tarkoitettujen sädehoitokertojen jälkeen.
• Täysin immobilisoituneilla potilailla on huono ennuste eloonjäämisen suhteen, vain 10 % heistä elää hieman yli vuoden.
• 99 prosentissa tapauksista lantion toimintahäiriö muuttuu peruuttamattomaksi 3–6 kuukauden kuluttua selkärangan ensimmäisen etäpesäkkeen ilmestymisestä.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Munuaissyöpä ja aivojen etäpesäkkeet

Aivojen etäpesäkkeitä diagnosoidaan 1,5 kertaa useammin kuin primaarista aivojen onkopatologiaa. Aivojen sekundaariset pesäkkeet voivat aiheuttaa lähes kaikki pahanlaatuiset muodostumat, mutta useimmiten tämä havaitaan keuhko- ja rintasyövässä. Munuaissyöpää ja aivojen etäpesäkkeitä diagnosoidaan 15–20 prosentissa kaikista onkologisista sairauksista, ja muiden lähteiden tietojen mukaan niiden esiintyvyys on 35 prosenttia.

Aivojen etäpesäkkeiden kliininen kuva voi olla erilainen, koska ennen kuin keskushermostoon vaikuttaa, toissijaiset pesäkkeet tarttuvat ensin keuhkoputkien ja keuhkojen järjestelmään, alueellisiin imusolmukkeisiin, maksaan, lisämunuaisiin, luihin ja vastakkaiseen munuaiseen. Etäpesäkkeiden leviämisprosessiin liittyy väistämättä erityisiä oireita, joita vasten aivojen etäpesäkkeiden (Mts) merkit aluksi katoavat. Hidas mutta jatkuva eteneminen voi keskeytyä äkillisillä päänsärkykohtauksilla - sähköisen aktiivisuuden spontaanin lisääntymisen jaksoilla. Etäpesäkkeiden erottaminen primaarisesta aivokasvaimesta on lähes mahdotonta kliinisten oireiden perusteella, koska ne kaikki ovat tyypillisiä sekä itsenäiselle onkopatologialle että toissijaiselle fokaaliselle aivovauriolle.

Oireita, jotka voivat viitata munuaissyöpään ja aivojen etäpesäkkeisiin:

• ICP on koholla, verenpaine voi nousta "hyppyinä", joita ei voida hoitaa verenpainelääkkeillä.
• Päänsärkykohtaukset.
• Parestesia.
• Epileptoidiset kohtaukset, kouristukset.
• Lisääntyvä pikkuaivoataksia (liikkeiden koordinaation heikkeneminen).
• Säännölliset kuumeiset olosuhteet.
• Mielenterveysongelmat, hyperlabiilisuus.
• Heikentynyt kognitiivinen toiminta.
• Muistitoimintojen häiriöt (muisti).
• Huomattavia muutoksia persoonallisuuden piirteissä.
• Epäsymmetria tai eri pupillikoot.
• Puhehäiriöt.
• Näköhäiriöt.
• Pahoinvointi, oksentelu.
• Yleinen heikkous.

Aivojen etäpesäkkeiden diagnosoinnin kultastandardi on neurokuvantaminen eli tietokonetomografia (TT), jota voidaan suorittaa eri muunnelmin - MRI, MRI varjoaineella, NMRI. Aivojen toissijaisten pesäkkeiden hoito suoritetaan pääasiassa palliatiivisilla menetelmillä, koska tällaisilla monimutkaisilla kasvaimilla on epäsuotuisa ennuste. Jopa monimutkaisella tehohoidolla potilaiden, joilla on diagnosoitu MTS - aivometastaaseja, elinajanodote ei ylitä 7-8 kuukautta. Yleistetty hoitoalgoritmi, kun munuaissyöpä ja aivometastaasit vahvistetaan neurokuvantamismenetelmillä:

Klinikka	Hoitomenetelmän valinta
Tuntemattoman etiologian fokaalinen leesio	Stereotaktinen biopsia histologista tutkimusta ja kasvaimen drenaaatiota varten
Disseminoitunut aivometastaasi, Karnofskyn toimintakykyluokka < 70, ilmeinen negatiivinen toiminnallinen tila	Kaikkien aivovaltimoiden sädehoito, WBI – koko aivojen sädehoito Minkä tahansa hoitomenetelmän hylkääminen sen sopimattomuuden vuoksi
Yksittäiset etäpesäkkeet	Kirurgiset menetelmät – poisto, pakollinen sädehoito RT – sädehoito ja intensiivinen stereotaktinen radiokirurgia (SRS)
Laajalle levinneitä, useita etäpesäkkeitä, joista yksi suurin, "johtava"	Kirurginen poisto, sädehoito (OBM)
Useita vaurioita, joita ei voida poistaa	WBI – koko aivojen säteilytys OVM ja SRH

On huomattava, että kaikenlaisia ja -laajuisia aivometastaaseja hoidetaan sädehoidolla. Yksittäisten, yksittäisten leesioiden tapauksessa sädehoito auttaa pysäyttämään prosessin; useita, pysyvästi esiintyviä etäpesäkkeitä sädetetään kivun vähentämiseksi. Kohdehoitoa tällaisen lokalisaation toissijaisiin leesioihin ei käytetä sen täydellisen tehottomuuden vuoksi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Munuaissyöpä ja maksametastaasit

Pahanlaatuiset kasvaimet kykenevät levittämään epätyypillisiä solujaan sekä alueellisille vyöhykkeille että kaukaisiin elimiin. Useimmiten tämä tapahtuu helpoimmin saavutettavalla tavalla - hematogeenisesti, etäpesäkkeiden muodostuminen imusuonten kautta on mahdollista, harvinaisempaa on pahanlaatuisten solujen itäminen suoraan sairastuneesta elimestä naapurielimeen. Munuaissyöpää ja maksan etäpesäkkeitä diagnosoidaan erittäin harvoin, eri lähteiden mukaan tätä esiintyy 2-7 %:lla potilaista. Maksa vaurioituu sen verenkiertoelimistön erityispiirteiden vuoksi. Tiedetään, että maksan päätehtävä kehossa on vieroitus, joka vaatii lisääntynyttä verenkiertoa. Veri tulee elimeen päävaltimoiden kautta porttilaskimon avulla. Yhdessä minuutissa maksa pystyy käsittelemään jopa 1,5 litraa tulevaa verta, noin kaksi kolmasosaa veren virtauksesta tulee maksaan suolistosta. Tällainen aktiivinen työ veren kanssa luo suotuisan taustan pahanlaatuisten rakenteiden tunkeutumiselle maksaan. On huomattava, että hematogeenisiä pesäkkeitä muodostuu maksaan riippumatta primaarisen kasvaimen yhteydestä porttilaskimoon. Ilmeisesti tämä johtuu elimen pääasiallisesta vieroitustoiminnosta, joka imee itseensä kaiken verenkierrossa olevan.

Maksan etäpesäkkeiden kliiniselle kuvalle on ominaista oireeton kulku prosessin alkuvaiheessa. Epätyypilliset solut korvaavat maksakudosta hitaasti mutta systemaattisesti aiheuttaen sen toimintahäiriöitä. Satunnaisissa biokemiallisissa tutkimuksissa analyyseissä havaitaan lisääntynyt fermentaatiotaso (ASAT, ALAT); pesäkkeiden aktiivisen kehittymisen vaiheessa, useimmiten III ja IV, voidaan havaita massiivisen myrkytyksen ja keltaisuuden oireita. Kehittyneiden etäpesäkkeiden kliiniset ilmentymät ovat seuraavat:

• Jatkuva väsymyksen tunne.
• Tasainen painonpudotus.
• Painon tunne oikeassa hypokondriumissa, ylävatsan alueella.
• Tylsän kipukohtaukset vatsassa, samanlaiset kuin sappitiehyiden tukkeutumisen merkit.
• Lisääntynyt hikoilu.
• Subfebriililämpötila.
• Kutiava iho.
• Säännölliset takykardiakohtaukset.
• Suurentunut vatsa – askites – viittaa vatsakalvon osallisuuteen etäpesäkkeissä sekä porttilaskimon tromboosiin.
• Jos etäpesäkkeet muodostuvat tiheiksi solmuiksi, vatsan pinnalle voi muodostua erikoisia painaumia (napanmuotoisia painaumia).
• Koska verenkierto hidastuu huomattavasti toissijaisten polttimien kehittymisen vuoksi, valtimoääniä ei ole iskujen aikana.
• Splenomegalia osoittaa, että patologinen prosessi on pitkälle edennyt.
• Ihon ja silmänvalkuaisten keltaisuus voi olla merkki epätyypillisestä solujen tunkeutumisesta sappitiehyisiin. Tämä oire on erittäin harvinainen.

Toissijaisten fokaalisten maksavaurioiden diagnostiikassa neurokuvantamismenetelmät – TT ja MRI – ovat edelleen johtavassa asemassa. Ultraäänitutkimus ei tässä tapauksessa ole informatiivinen, ja tietokonetomografia voi näyttää maksakudoksen tilan, moniulotteiset kasvainindikaattorit ja sen etäpesäkkeet.

Munuaissyöpää ja maksametastaaseja pidetään vakavana onkologisena sairautena, jolla on epäsuotuisa ennuste. Systeemiset hoitotoimenpiteet voivat antaa tuloksia vain prosessin kahdessa ensimmäisessä vaiheessa, kun taas kemoterapian ja hormonihoidon yhdistelmä hidastaa jonkin verran toissijaisten pesäkkeiden kehittymistä. Kirurginen hoito on tarkoitettu vain yksittäisille etäpesäkkeille, mikä mahdollistaa potilaan elämänlaadun parantamisen ja hänen eliniänsä pidentämisen. Onkologi määrittää leikkauksen toteutettavuuden primaarikasvaimen koon, sijainnin ja sen toissijaisten muodostumien perusteella. Kirurgiset menetelmät ovat usein vasta-aiheisia, koska niihin liittyy anestesiariskejä, erityisesti munuaissyövän vaiheissa III ja IV. Pitkälle edennyt onkologinen prosessi voidaan parantaa vain nefrektomialla, edellyttäen, että potilas on suhteellisen normaalissa tilassa. Sytostaattien käyttö on tehokasta vain kasvaimen muodostumisen ja etäpesäkkeiden alkuvaiheessa, intensiivinen kemoterapia yhdessä sädehoidon (RT) kanssa pyrkii vähentämään pesäkkeiden kokoa ja estämään uusien pesäkkeiden muodostumisen lähialueilla. Systeeminen hoito, joka sisältää sytostaattisia lääkkeitä, kohdennettuja hoitoja ja diagnosoituja etäpesäkkeitä ruokkivien verisuonten embolisaatiota, antaa hyvän vaikutuksen. Kemoterapiaa ei käytetä useiden maksametastaasien hoidossa, ja interferonihoito tai interferonien ja interleukiinien yhdistelmä leikkauksen jälkeen auttaa vähentämään kipuoireita ja pidentämään potilaan elinajanodotetta.

Munuaisten etäpesäkkeiden oireet

Munuaissolukarsinooman (RCC) metastaasien spesifisyys on se, että kliiniset oireet viittaavat useimmiten prosessin vaiheeseen III tai IV. Toissijaisten pesäkkeiden alkuvaiheen kehittymiselle, missä tahansa ne sijaitsevatkin, on ominaista oireettomuus, mikä vaikeuttaa merkittävästi hoitoa ja pahentaa taudin ennustetta. Yli neljänneksellä potilaista, joilla diagnosoidaan munuaissyöpä ensimmäistä kertaa, on jo etäpesäkkeitä alueellisissa imusolmukkeissa tai kaukaisissa elimissä.

Munuaismetastaasien oireet ovat yleensä spesifisiä kyseiselle alueelle (elimelle) ja voivat olla seuraavat:

• Keuhkometastaasit:
  • Jatkuva hengenahdistus.
  • Usein esiintyvä yskä, pahempi yöllä.
  • Painon ja kireyden tunne rinnassa.
  • Veren esiintyminen limassa yskimisen aikana, hemoptysis.
• Munuaissyöpä ja luumetastaasit:
  • Paikallinen kipu luussa, selkärangan alueella.
  • Vähitellen lisääntyvä letargia ja väsymys.
  • Fyysisen aktiivisuuden jatkuva rajoittaminen.
  • Patologiset murtumat.
  • Alaraajojen tunnottomuus.
  • Puristuskipu.
  • Alaraajojen halvaus (alempi paraplegia).
  • Täydellinen immobilisaatio.
  • Virtsarakon toimintahäiriöt ovat mahdollisia.
  • Hyperkalsemia – pahoinvointi, painon lasku, hypotensio, masennus, nestehukka.
• Aivojen etäpesäkkeet:
  • Ataksia.
  • Huimaus.
  • Päänsärky (migreenityyppiset kohtaukset).
  • Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen – muisti, puhe, ajattelu.
  • Masennus.
  • Persoonallisuuden piirteiden muutokset, mielenterveyshäiriöt.
  • Kasvojen epäsymmetria.
  • Eri kokoiset silmät ja pupillit.
  • Pahoinvointi, oksentelu.
  • Väsymys, jatkuva uneliaisuus.

Yleisiä metastaasin oireita ovat hemoglobiinitasojen lasku (anemia), ESR:n nousu, subfebriililämpötila, verenpaineen nousu tai lasku, painon lasku (blastomatoottinen prosessi), voimakas kipu sekä metastaasikohdassa että niistä kaukana olevilla alueilla.

Munuaissyövän etäpesäkkeet

Onkologisen prosessin etäpesäkkeet munuaisissa muodostavat yli puolet syövän kliinisistä oireista ja niitä diagnosoidaan 45–60 %:lla potilaista. Valitettavasti etäpesäkkeiden esiintyminen viittaa syövän pitkälle edenneeseen vaiheeseen, jolloin sekundaarisia pesäkkeitä pidetään vakavampana patologiana kuin primaarituumoria. Etäpesäkkeet vaikuttavat moniin elimiin, ja sekundaaristen pesäkkeiden lokalisaatio esiintymistiheyden mukaan määritetään tilastollisesti seuraavasti:

• keuhkot,
• imusolmukkeet,
• lantion luut,
• selkäranka,
• solisväli
• kallon holvin luut,
• maksa,
• lisämunuaiset,
• vastakkainen munuainen
• aivot.

Keuhkometastaasit muodostavat noin 45 % kaikista munuaissyövän toissijaisista pesäkkeistä elinten anatomisen sijainnin ja niiden laskimoyhteyksien vuoksi. Munuaisten laskimot ja rintakehän pääsuonet ovat läheisessä vuorovaikutuksessa keskenään, joten epätyypillisten pahanlaatuisten solujen leviäminen on lähes väistämätöntä, ensisijaisesti keuhkoputkien ja keuhkojen järjestelmään.

Munuaisissa lähimpänä sijaitsevat syövän etäpesäkkeet sijaitsevat imusolmukkeissa - paraaortan imusolmukkeissa, jotka sijaitsevat aortan varrella, sekä retroperitoneaalisissa ja parakavaalisissa imusolmukkeissa. Kaulan, välikarsinan ja nivusrauhasten imusolmukkeet ovat paljon harvemmin vaurioituneet, paikallisia etäpesäkkeitä voi esiintyä nefrektomiaa edeltävässä kudoskerroksessa tai leikkauksen jälkeisissä arvissa. Tällaisia tapauksia diagnosoidaan 25 %:lla nefrektomiasta kärsivistä potilaista.

Metastaasit prosessina tapahtuvat pääasiassa hematogeenisen reitin kautta – kaukaisiin elimiin; lymfogeeninen reitti on epäsuotuisin, kun alueelliset imusolmukkeet ovat laajasti vaurioituneet.

On huomattava, että munuaissolukarsinooman (RCC) metastaasien erityispiirre on sekundaaristen pesäkkeiden kliinisten oireiden viivästynyt ilmeneminen. Joskus etäpesäkkeitä voidaan havaita 10 vuotta primaarimuodostuman poistamisen jälkeen vaiheessa I. Tässä tapauksessa sekundaariset pesäkkeet kehittyvät vähemmän aggressiivisesti ja niitä hoidetaan onnistuneemmin. Lisäksi on olemassa toinen ominainen piirre: yksittäiset keuhkojen etäpesäkkeet voivat taantua itsestään, erityisesti oikea-aikaisen nefrektomian jälkeen onkologisen prosessin alkuvaiheessa. Tässä suhteessa munuaissyövän tarkalla diagnoosilla on tärkeä rooli, koska sen varhainen havaitseminen voi merkittävästi pidentää potilaan elinajanodotetta.

Munuaismetastaasien diagnosointi

Munuaissolukarsinooman (RCC) sekundaaristen metastaattisten kasvainten määrittämiseksi ei ole standardoitua, yleismaailmallista kaavaa, koska munuaissyöpä jaetaan kansainvälisen luokituksen mukaan tyyppeihin ja vaiheisiin, ja jokainen sen variantti vaatii yksilöllisen lähestymistavan diagnostisten menetelmien valintaan. Munuaismetastaasien diagnosointi on periaatteessa vaikeaa kliinisten oireiden myöhäisen ilmenemisen vuoksi, jolloin primaarisen kasvaimen merkkiä on joskus mahdotonta erottaa sekundaaristen pesäkkeiden ilmenemismuodoista. Imusolmukkeisiin paikalliset alueelliset metastaasit on helpointa määrittää. Etäiset elimet, joihin epätyypilliset solut vaikuttavat hematogeenisesti, eivät aina osoita selvästi metastaattisia pesäkkeitä, varsinkin prosessin alkuvaiheessa. Pidämme kuitenkin mahdollisena mainita esimerkkinä seuraavat diagnostiset menetelmät RCC:n kaukaisten pesäkkeiden etsinnässä:

Röntgen, radiografia	Veriseerumin testit	Ultraäänitutkimus	Neurokuvantaminen
Keuhkojen röntgenkuvaus	Emäksisen fosfataasin, ALT:n ja AST:n tason määrittäminen	Munuaisten ultraäänitutkimus	TT – tietokonetomografia (aivot, luusto, maksa)
Rintakehän röntgenkuvaus, välikarsina	Maksan toimintakokeet	Vatsan elinten ultraääni	MRI - magneettikuvaus (aivot, maksa, luuranko)
Vatsaontelon röntgenkuvaus	Kalsiumin ja LDH:n (laktaattidehydrogenaasi) pitoisuuksien määritys	Sydämen ultraäänitutkimus (kuten prosessin pitkälle edenneissä vaiheissa on ilmoitettu)
Radioisotooppirenografia (munuaisten röntgenkuvaus)	Kasvaimen merkkiaineet	Alueellisten imusolmukkeiden ultraääni

Myös informatiivisia ovat skintigrafia, joka osoittaa pienimmätkin rakenteelliset muutokset luustossa, ja angiografia, joka määrittää toissijaisia pesäkkeitä ruokkivan verisuonijärjestelmän tilan.

Munuaisten etäpesäkkeiden diagnosointi tehdään useimmiten käytännön onkologian "kultastandardin" mukaisesti - tietokonetomografialla, jonka avulla voit nähdä selvästi vatsaontelon elinten, lantion elinten, rintakehän, keuhkojen, luuston ja aivojen tilan. Monet kuvantamisvaihtoehdot antavat hoitavalle lääkärille mahdollisuuden luoda objektiivisen kliinisen kuvan sairaudesta ja valita oikean hoitosuunnan, päättää kirurgisen toimenpiteen määrästä ja tehokkuudesta. TT tehdään varjoaineella ja perinteisillä menetelmillä, varjoaine antaa informatiivisempia kuvia, varjoaineen sopivuuden TT määrittää onkologi-diagnostikko. Magneettikuvausta käytetään useammin, kun epäillään aivojen etäpesäkkeitä, aivan kuten TT, tämä menetelmä antaa objektiivisen visuaalisen "kuvauksen" potilaan neurologisesta tilasta.

Toissijaisten pesäkkeiden diagnostiikassa voidaan käyttää virtsan sytologisia menetelmiä, koepalaa (mukaan lukien ohutneulabiopsia), uretroskopiaa ja koagulogrammia. Yksi käytännön onkologian uusimmista analyyttisistä saavutuksista on immunodiffuusiotutkimusmenetelmä, jolla määritetään syviä aineenvaihdunnan häiriöitä, muutoksia seerumin proteiinien, albumiinin, ferritiinin ja transferriinin tasoissa. Immunologinen diagnostiikkamenetelmä toteutetaan eri tavoin:

• Radiaalinen immunodiffuusioreaktio.
• Immunoelektroforeesi.
• Kaksinkertainen immunodiffuusio.
• Vastaimmunoforeesi.

Tällä hetkellä immunologinen analyysi on yksi tehokkaimmista sekä primaaristen munuaiskasvainten että niiden toissijaisten fokusten varhaisessa diagnosoinnissa, mikä mahdollistaa syövän havaitsemisen aivan kehityksen alussa ja parantaa merkittävästi ennustetta elinajanodotteen ja remission ajan suhteen monimutkaisen hoidon jälkeen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Munuaismetastaasien hoito

Munuaissyöpään, jossa on etäpesäkkeitä, hoitotoimenpiteet ovat aina suuri ongelma, koska prosessin tätä vaihetta ei voida kemoterapialla hallita hyvin, ja sädehoitoa pidetään periaatteessa tehottomana. Munuaissolukarsinooma (RCC) on erittäin resistentti sytostaateille kasvainsolujen glykoproteiinin (P-170) aggressiivisuuden vuoksi, joka poistaa sytotoksiset aineet ja niiden metaboliitit nopeasti estäen niiden vaikutuksen. Pitkäaikaisten kliinisten tutkimusten mukaan kemoterapian tehokkuus metastaattisessa munuaissyövässä on vain 4-5%. Sytostaattista hoitoa määrätään kuitenkin edelleen mahdollisena menetelmänä, varsinkin kun uusimmat farmakologiset kehitysaskeleet antavat toivoa uusien lääkkeiden tehon lisääntymisestä epätyypillisissä soluissa. Tällä hetkellä munuaismetastaasien hoito voidaan suorittaa käyttämällä uuden sukupolven pyrimidiinejä. Lääke Xeloda (kapesitabiini) auttaa vähentämään oireiden vakavuutta ja saavuttamaan vuoden remission 9 %:lla potilaista. Myös Nexavar, Torisel, Sutent, Sunitinib ja Sorafenib ovat hyväksyttyjä kohdennettuna hoitona.

Toissijaisten polttojen hoidossa munuaissyöpään immunoterapialla on tärkeä rooli, joka on jaettu seuraaviin tyyppeihin:

1. Epäspesifinen interleukiini- tai interferonihoito sekä terapia käyttämällä muita MBR: iä-biologisia vasteen muokkaimia.
2. Hoito, jossa käytetään Alt -autolymfosyyttejä, lak -lymfokinilla aktivoituja tappajia, kasvaimen suodattavia lymfosyyttejä. Adaptiivinen solujen immunoterapia.
3. Immunoterapia monoklonaalisia vasta -aineita. Erityinen terapia.
4. Geeniimmunoterapia.

Munuaisten etäpesäkkeiden hoitoon sisältyy interferonilääkkeiden, interleukiinien antaminen:

• Reaferon.
• Nitron-A.
• Roferon.
• Velferon.
• Proleikiini.
• Interleukiini-2.

Sytostaattien ja sytokiinien yhdistelmä mahdollistaa kasvaimen regression 30 %:lla potilaista, edellyttäen, että etäpesäkkeet ovat yksittäisiä, pieniä ja paikallisia keuhkoissa. Luustoon ja aivoihin kohdistuvien etäpesäkkeiden tapauksessa interferonihoito ei ole tehokasta, koska tämä vaihe on periaatteessa ennusteellisesti epäsuotuisa millekään hoidolle. Immunoterapian tehokkuus ei ilmene välittömästi, joskus on tarpeen odottaa 3–4 kuukautta, mutta hoidon tulee olla jatkuvaa, systemaattista ja jatkuvaa, jopa vaikutuksen saavuttamisen jälkeen.

Yksi uusista metastaattisen RCC:n hoitomenetelmistä on allogeeninen alkion kantasolusiirto. Tämän tyyppinen hoito on vasta tulossa onkologiseen käytäntöön, eikä sen tehokkuutta ole vielä selvitetty, vaikka jotkut lähteet väittävät, että positiivinen vaste siirrolle on noin 50 %.

Munuaissolukarsinooman sädehoitoa pidetään tehottomana, epätyypilliset solut ovat resistenttejä sädehoidolle, mutta sitä käytetään palliatiivisena menetelmänä kipuoireiden vakavuuden vähentämiseksi ja potilaan elämänlaadun parantamiseksi. Lisäksi sädehoito auttaa vakauttamaan luuston tilaa luustometastaasien sattuessa ja estämään kudosten remineralisaatiota.

Munuaismetastaaseja hoidetaan yleensä edelleen kirurgisesti, jos niiden sijainti ei estä leikkausta. Kirurginen toimenpide on edelleen tehokkain menetelmä metastaattisen RCC:n hoidossa keinona neutraloida prosessin pesäke, ja se toteutetaan seuraavilla tavoilla: •

• Resektio voi olla avoin tai laparoskooppinen resektio prosessin laajuudesta riippuen.
• Kasvaimen poistaminen elimen - nefrektomian kanssa.
• Pahanlaatuisten kasvainten kryoblaatio ultraäänien hallinnassa.
• Kemoembolisaatio.
• Radiokirurgia.

On huomattava, että CyberKnife-robottilaitteistolla varustetut onkologiset keskukset antavat potilailleen kaksinkertaisen mahdollisuuden selviytyä. Radiokirurgia on erityisen tehokasta I ja II vaiheen munuaissolukarsinoomassa, jopa etäpesäkkeiden läsnä ollessa. CyberKnife pystyy neutraloimaan lähes kaikki vaikeasti tavoitettavat kasvaimen; sen vaikutusmekanismi on voimakas ionisoiva säteily, joka tuhoaa kaikki epätyypilliset solut. Radiokirurgialle on ominaista paitsi korkea tarkkuus ja vähän traumaattinen vaikutus manipulaatioiden aikana, myös se, että neutraloitaessa sairastuneita kudoksia terveet alueet pysyvät ehjinä ja turvassa. Jos leikkaus on mahdotonta potilaan vakavan tilan ja taudin pitkälle edenneen vaiheen vuoksi, seuraavat hoitomenetelmät ovat aiheellisia:

1. Kohdennettu terapia yhtenä uusista menetelmistä toimimattomalle metastaattiselle munuaissyövälle.
2. Oireenmukainen palliatiivinen hoito - laajalle levinneiden metastaasien tapauksessa.

Munuaisten etäpesäkkeitä pidetään epäsuotuisana ilmiönä, ja hoidon ennuste riippuu suoraan niiden lukumäärästä ja toissijaisten pesäkkeiden sijainnista. Tilastojen mukaan keskimääräinen viiden vuoden elinajanodote havaitaan 40 %:lla potilaista nefrektomian ja monimutkaisen, pitkäaikaisen hoidon jälkeen. Paljon pienempi osa potilaista selviää prosessin vaiheissa III ja IV, mutta lääketiede ei pysy paikallaan. Kirjaimellisesti joka vuosi ilmestyy uusia, edistyneempiä lääkkeitä ja hoitomenetelmiä, mikä antaa toivoa siitä, että syöpä lakkaa olemasta kauhea tuomio ja että se voitetaan.