Miten talassaemiaa hoidetaan?

Verensiirtohoito

Indikaatiot verensiirtohoidon aloittamiseksi:

• β-talassemian pääasiallinen muoto, hemoglobinopatia H, jonka hemoglobiinipitoisuus on alle 70 g/l;
• β-talassemian välimuodot ja päämuodot, hemoglobinopatia H, jonka hemoglobiinipitoisuus on 70–90 g/l ja johon liittyy voimakas fyysisen kehityksen viivästyminen, luumuutoksia ja merkittävä pernan kasvu.

Punasolujen siirto talassemiassa on välttämätöntä hemoglobiinipitoisuuden ylläpitämiseksi noin 120 g/l:ssa, mikä estää sekundaarisen hypersplenismin, luuston epämuodostuman ja hypervolemian kehittymisen tehottoman erytropoieesin tukahduttamisen vuoksi. Verensiirtojen välinen aika on keskimäärin 2–6 viikkoa ja riippuu potilaan kyvystä käydä klinikalla tietyllä tiheydellä sekä käytettävissä olevien punasolujen määrästä.

Ilman samanaikaisia sairauksia hemoglobiinipitoisuus laskee verensiirron jälkeen noin 10 g/l viikossa. Siirrettyjen punasolujen määrä määräytyy verensiirtojen välisen ajan ja käytettävissä olevien punasolujen pitoisuuden mukaan.

Potilaan hemoglobiinipitoisuuden nostamiseksi 10 g/l tarvitaan keskimäärin 3 ml punasoluja potilaan painokiloa kohden, kun punasolujen Ht on 70 %. Rauta kertyy elimistöön hitaimmin, kun verensiirtoa edeltävä hemoglobiinipitoisuus on 90–100 g/l ja verensiirtojen välinen aika on yli 2 viikkoa.

Kelaatiohoito sekundaariseen (verensiirron jälkeiseen) raudan kertymiseen

Rautavarasto voidaan arvioida siirrettyjen punasolujen määrästä, transferriinin raudasaturaatiosta tai SF-tasosta. Nämä parametrit korreloivat sekä kehon kokonaisrautavarastojen että maksan rautapitoisuuden kanssa (raudan määrän suora mittaus maksasyövän kuiva-aineessa atomiabsorptiospektrometrialla). Potilaat, joilla on suuri β-thal-muoto, saavat keskimäärin 165 (140) mg punasolujen massaa/kg vuodessa, mikä vastaa 180 (160) mg Fe/kg vuodessa tai 0,49 (0,44) mg Fe/kg päivässä (sulanpoistopotilaiden arvot on annettu suluissa). Ylimääräinen rauta kertyy fagosyyttisen makrofagijärjestelmän soluihin, niiden kapasiteetti on noin 10-15 g rautaa; sitten rautaa kertyy kaikkiin parenkyymielimiin ja ihoon, mikä johtaa hengenvaarallisten komplikaatioiden kehittymiseen:

• maksakirroosi;
• kardiomyopatia;
• diabetes mellitus;
• kilpirauhasen vajaatoiminta;
• hypoparatyreoosi;
• hypogonadismi.

Ainoa tapa estää elin- ja kudosvaurioita on kelaatinmuodostajien pitkäaikainen anto. Negatiivisen rautatasapainon saavuttamiseksi verensiirroista riippuvaisilla potilailla tarvitaan 0,4–0,5 mg/kg rautaa päivässä.

Tavanomainen kelaatiohoito suoritetaan deferoksamiinilla (Desferal - DF) ihon alle annoksella 20–40 mg/kg päivässä lapsilla ja 40–50 mg/kg päivässä aikuisilla 8–12 tuntia 5–7 päivää viikossa jatkuvasti tai laskimoon jatkuvasti 24 tunnin ajan 7 päivän ajan, minkä jälkeen siirrytään ihonalaiseen antoon.

Desferalin anto aloitetaan, kun seerumin ferritiinipitoisuus (SF) on yli 100 ng/ml tai maksan rautapitoisuus on yli 3,2 mg/g kuiva-ainetta. Desferalin aloitusannos lapsille on 25–30 mg/kg viitenä iltana viikossa. Hoito suoritetaan terapeuttisen indeksin hallinnassa, jonka tulisi pysyä vähintään 0,025:ssä. Alle 5-vuotiailla lapsilla ei ole toivottavaa käyttää desferalia yli 35 mg/kg:n annoksella, ennen kasvukauden loppua – yli 50 mg/kg:n annoksella. Jos kelaatiohoito aloitetaan ennen 3 vuoden ikää, luuston kasvu- ja kehitysprosessien huolellinen seuranta on tarpeen.

Terapeuttinen indeksi = keskimääräinen vuorokausiannos (mg/kg) / SF (ng/ml)

Deferoksamiinin laskimonsisäisen annon indikaatiot:

Absoluuttinen:

• voimakas raudan ylikuormitus:
  • SF on jatkuvasti yli 2500 mcg/l;
  • rautaa maksassa on yli 15 mg/g kuiva-ainetta;
• merkittävä sydänvaurio:
  • rytmihäiriöt;
  • sydämen vajaatoiminta;

Lisä:

• vaikeudet säännöllisten ihonalaisten infuusioiden kanssa;
• raskauden aika;
• suunniteltu luuydinsiirto;
• aktiivinen virushepatiitti.

Deferasiroksi on toinen oraalinen kelaattori, jota käytetään tällä hetkellä ensilinjan monoterapiana verensiirron aiheuttaman raudan kertymisen hoitoon talassemiapotilailla. Suositeltu aloitusannos talassemia major -potilaille on 20 mg/kg kerran vuorokaudessa, ja annosta voidaan nostaa 40 mg:aan/kg.

Splenectomia

Indikaatiot splenektomialle talassemiaoireyhtymissä:

• punasolujen siirtojen tarpeen kasvu yli 200–220 ml/kg vuodessa (sen Ht 75 %);
• splenomegalia, johon liittyy kipu vasemmassa hypokondriumissa ja/tai pernan repeämisen uhka;
• hypersplenismin ilmiöt.

Talassemiaoireyhtymissä splenektomia tulee suorittaa erittäin tiukkojen ohjeiden mukaisesti aikaisintaan 5 vuoden iässä profylaktisen rokotuksen, mukaan lukien meningokokki-, pneumokokki-, Haemophilus influenzae tyyppi B- ja hepatiitti B -rokotteiden, päättymisen jälkeen (aikaisintaan 2 viikkoa rokotuksen jälkeen).

Ottaen huomioon talassemiapotilaiden taipumuksen hyperkoagulaatioon, välittömästi ennen leikkausta on tarpeen tutkia hemostaasia, määrätä asetyylisalisyylihappoa (80 mg/kg päivässä) tai suoraan vaikuttavia antikoagulantteja ennaltaehkäisevinä annoksina leikkauksen jälkeisenä aikana.

Avohoidon tarkkailu

Kerran kuukaudessa - yleinen kliininen verikoe.

Kerran neljännesvuosittain - raudan aineenvaihdunnan testi, biokemiallinen verikoe (glukoosipitoisuus, virtsahappo, urea, kreatiniini, alkalisen fosfataasin aktiivisuus, γ-GTP, ALAT, ASAT, LDH).

Kerran 6 kuukauden välein - EKG, sydämen kaikukuvaus (kammiotilavuuksien mittaus, sydänlihaksen supistuvuus, ejektiofraktio, systoliset ja diastoliset indeksit).

Kerran vuodessa - virologinen tutkimus:

• hepatiitti B:n ja C:n, HIV:n markkerit;
• maksaan tehtävä biopsia, jossa määritetään kuiva-aineen rautapitoisuus;
• Umpieritysrauhasten toiminnan arviointi: vapaan T4:n _, TSH:n, lisäkilpirauhashormonin, follikkelia stimuloivan hormonin, luteinisoivan hormonin, testosteronin, estradiolin ja kortisolin pitoisuuksien määritys; glukoosinsietokoe, densitometria, veren kokonaiskalsiumin ja ionisoituneen kalsiumin pitoisuuksien määritys.

Jos havaitaan poikkeamia normista, on suoritettava asianmukainen hoito.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]