Miten systeemistä vaskuliittia hoidetaan?

Systeemisen vaskuliitin hoito aktiivisessa (akuutissa) vaiheessa on suoritettava erikoistuneessa (reumatologisessa) sairaalassa; remission saavuttamisen jälkeen potilaan on jatkettava hoitoa avohoidossa lastenlääkärin, reumatologin ja tarvittaessa erikoislääkäreiden valvonnassa.

Tehokas hoito voi parantaa ennustetta. Varhainen diagnoosi ja hoito ovat välttämättömiä kudosvaurioiden ehkäisemiseksi. Sairauden hoitomenetelmien valintaan kuuluu vaikuttaminen taudin kehittymisen mahdolliseen syyhyn ja taustalla oleviin mekanismeihin.

Yleensä käytetään tulehduskipulääkkeiden, immunosuppressiivisten lääkkeiden, antikoagulanttien, verihiutaleiden vastaisten aineiden ja oireenmukaisten lääkkeiden yhdistelmää. Tässä tapauksessa on pyrittävä saavuttamaan tasapaino hoidon tehokkuuden ja toksisuuden välillä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Systeemisen vaskuliitin patogeneettinen hoito lapsilla

Hoito määrätään ottaen huomioon taudin vaihe (evoluutio) ja kliiniset ominaisuudet. Hoidon vaikutusta arvioidaan kliinisten oireyhtymien dynamiikan ja laboratorioarvojen perusteella. Aktiivisuusindikaattoreita ovat yleisen tulehdusoireyhtymän merkit (leukosytoosi, kohonnut ESR, "akuutin vaiheen" proteiinit), hyperkoagulaatio, joka on voimakkainta vaikeissa sairaustapauksissa, ja immunologiset muutokset (kohonneet IgA-, IgG-, CIC- ja kryoglobuliini-, ANCA-pitoisuudet). Taudin akuutin vaiheen osastohoidon jälkeen potilas jatkaa avohoitoa pakollisella poliklinikkaseurannalla.

Useimpien nosologisten muotojen perushoidon perustana ovat glukokortikosteroidihormonit.

Keskivahvoja glukokortikosteroideja, prednisolonia ja metyyliprednisolonia (MP), käytetään yleisesti systeemisen vaskuliitin hoitoon. Glukokortikosteroidihoitovaihtoehtoja systeemiseen vaskuliittiin ovat:

1. Lääkkeen päivittäinen aamuinen oraalinen anto yksilöllisesti valitussa annoksessa - aluksi maksimi (suppressiivinen) vähintään 1 kuukauden ajan (jopa positiivisen vaikutuksen alkaessa aikaisemmin), sitten ylläpitoannos useiden vuosien ajan, mikä tehokkaimmin "säilyttää" remission ja estää uusiutumisia.
2. Käyttöaiheiden mukaan vaikeissa tapauksissa metipred-pulssihoitoa annetaan laskimonsisäisenä tiputuksena suuria annoksia lääkettä monoterapiana, yhdessä syklofosfaasin kanssa tai synkronisesti plasmafereesin kanssa. Glukokortikosteroidien annokset, käyttöaiheet ja hoitomenetelmät vaihtelevat taudin aktiivisuuden ja kliinisten ominaisuuksien mukaan.

Systeemisessä vaskuliitissa, lukuun ottamatta Kawasakin tautia (jossa glukokortikosteroideja ei käytetä), 0,5–1,0 mg/kg:n prednisoloniannokset ovat tehokkaita. Klassisessa nodulaarisessa polyarteriitissa prednisolonia määrätään lyhyeksi ajaksi (ei lainkaan pahanlaatuisessa hypertensiossa); perushoitona on syklofosfamidihoito. Syklofosfamidi on pakollinen yhdessä prednisolonin kanssa Wegenerin granulomatoosissa, mikroskooppisessa polyangiitissa, Churg-Straussin oireyhtymässä ja metotreksaatin kanssa epäspesifisessä aorttaarteriitissa. Henoch-Schönleinin taudissa prednisolonia käytetään lyhyeksi ajaksi vain sekamuotojen, voimakkaan allergisen komponentin tai nefriitin hoidossa hepariinilla ja verihiutaleiden vastaisilla aineilla tehtävän perushoidon taustalla. Jälkimmäisiä käytetään myös muissa vaskuliiteissa hyperkoagulaation yhteydessä. Hepariinia käytetään yksilöllisesti valittuna annoksena ihon alle 4 kertaa päivässä veren hyytymismääritysten valvonnassa 2 kertaa päivässä. Hoidon kesto on 30–40 päivää. Kaikissa nosologisissa muodoissa vakavan (kriisi) kurssin tapauksessa suoritetaan lisäksi plasmafereesi - 3–5 istuntoa päivittäin synkronisesti pulssihoidon kanssa.

Glukokortikosteroidit eivät ole riittävän tehokkaita useissa vaskuliiteissa, kuten jo mainittiin, joten kun on tarpeen vaikuttaa immunologisiin häiriöihin, hoidossa käytetään sytostaattisia aineita (immunosuppressantteja) - syklofosfamidia, atsatiopriinia ja metotreksaattia. Immunosuppressiiviset aineet estävät B-lymfosyyttien vasta-aineiden synteesiä, neutrofiilien aktiivisuutta, vähentävät adheesiomolekyylien ilmentymistä endoteelisolujen pinnalla, ja metotreksaatilla on myös antiproliferatiivinen vaikutus, mikä on erityisen tärkeää proliferatiivisen ja granulomatoottisen prosessin kehittymisessä, joka on tyypillistä esimerkiksi epäspesifiselle aortoarteriitille, Wegenerin granulomatoosille.

Syklofosfamidi on tärkein lääke klassisen nodulaarisen polyarteriitin, Wegenerin granulomatoosin, mikroskooppisen polyarteriitin ja Churg-Straussin oireyhtymän hoidossa. Sitä käytetään myös Schönlein-Henochin nefriitin nelikomponenttisessa hoidossa nefriittisen oireyhtymän muodossa. Lääke määrätään suun kautta 2-3 mg/kg päivässä tai ajoittain (laskimonsisäisesti kuukausittain annoksella 10-15 mg/kg). Metotreksaattia käytetään epäspesifisen aortoarteriitin hoitoon, viime vuosina - vaihtoehtona syklofosfamidille - Wegenerin granulomatoosiin. Lääke määrätään vähintään 10 mg:n annoksena neliömetriä kohti normaalia kehon pinta-alaa kerran viikossa, hoidon kesto on vähintään 2 vuotta remissiota.

Valitettavasti glukokortikosteroidien ja sytostaattien tulehdusta estävä ja immunosuppressiivinen vaikutus on erottamaton osa niiden aineenvaihduntaprosesseihin kohdistuvaa mallintavaa ja sytotoksisuutta. Glukokortikosteroidien ja sytostaattien pitkäaikainen käyttö johtaa vakavien sivuvaikutusten kehittymiseen. Sytostaattihoidossa näitä ovat agranulosytoosi, maksa- ja munuaistoksisuus sekä infektiokomplikaatiot; glukokortikosteroidihoidossa lääkkeiden aiheuttama Itsenko-Cushingin oireyhtymä, osteoporoosi, viivästynyt lineaarinen kasvu ja infektiokomplikaatiot. Siksi sytostaattien turvallisuuden varmistamiseksi on ennen niiden määräämistä tarpeen sulkea pois potilaalla pysyvät ilmeiset infektiot ja krooniset maksa- ja munuaissairaudet. Annos tulee valita laboratorioarvojen valvonnassa, ja metotreksaattia tulee yhdistää plakeniliiliin sen maksatoksisuuden lieventämiseksi.

Kalsiumkarbonaattia, myakalsiinia ja alfakalsidolia käytetään tällä hetkellä osteopenian ja osteoporoosin ehkäisyyn ja hoitoon. Tarttuvia komplikaatioita kehittyy sekä glukokortikosteroidihoidon että sytostaattihoidon aikana. Ne eivät ainoastaan rajoita peruslääkkeen annoksen riittävyyttä, vaan myös ylläpitävät taudin aktiivisuutta, mikä johtaa hoidon pitkittymiseen ja sen sivuvaikutusten lisääntymiseen.

Tehokas menetelmä paitsi taustalla olevan prosessin aktiivisuuden korjaamiseksi myös tartuntakomplikaatioiden ehkäisemiseksi on laskimonsisäisten immunoglobuliinien (IVIG) käyttö.

Käyttöaiheet ovat: systeemisen vaskuliitin patologisen prosessin korkea aktiivisuus yhdessä infektion ja infektiokomplikaatioiden kanssa remissiovaiheessa olevan tulehdusta estävän immunosuppressiivisen hoidon taustalla. Hoitoon käytetään standardia, rikastettua IgM:ää (pentaglobiinia) ja tarvittaessa hyperimmuunilääkkeitä. Lääke tulee antaa enintään 20 tippaa minuutissa, potilasta on tarkkailtava infuusion aikana ja 1-2 tuntia sen päättymisen jälkeen, ja transaminaasien ja typpipitoisten kuona-aineiden tasoja on seurattava potilailla, joilla on alustava maksa- ja munuaissairaus. Hoidon kesto on 1-5 laskimoinfuusiota, standardin tai rikastetun IVIG:n kuuriannos on 200-2000 mg/kg ruumiinpainoa. Käyttöaiheiden mukaan IVIG:tä annetaan lisäksi 4-2 kertaa vuodessa annoksella 200-400 mg/kg. IVIG:llä on erityinen paikka Kawasakin oireyhtymässä. Vain IVIG:n ja aspiriinin yhdistelmähoito auttaa luotettavasti ehkäisemään sepelvaltimoiden aneurysmien ja komplikaatioiden muodostumista.

Avohoidon tarkkailu

Systeemisestä vaskuliitista kärsivät lapset tulee rekisteröidä reumatologin vastaanotolle. Tarvittaessa tutkimuksessa mukana ovat neurologi, silmälääkäri, hammaslääkäri, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri ja kirurgi. Kuukausittaisia tarkastuksia suositellaan vuoden ajan sairaalasta kotiutumisen jälkeen, kolmen kuukauden välein toisen vuoden aikana ja sen jälkeen kerran kuudessa kuukaudessa. Lääkärintarkastuksen tavoitteet: vammaisuuden rekisteröinti, yksilöllisen hoito-ohjelman kehittäminen, systemaattinen kliininen ja laboratoriotutkimus, hoidon seuranta, lääkekomplikaatioiden ehkäisy ja infektiopesäkkeiden puhdistus. Ennaltaehkäisevät rokotukset ovat vasta-aiheisia systeemistä vaskuliittia sairastaville potilaille. Vain remissiovaiheessa epidemiologisten indikaatioiden mukaan voidaan antaa rokotuksia inaktivoiduilla rokotteilla. Jatkuvuus on välttämätöntä lasten, nuorten ja terapeuttisten reumatologisten palveluiden välillä, ja systeemistä vaskuliittia sairastavien potilaiden pitkäaikaisen hoidon taktiikoita on kehitetty.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]