Miten sepelvaltimotautia voidaan ehkäistä?

Seulonta

Iskeemisen aivohalvauksen ehkäisemiseksi on käytännössä tärkeää seuloa riskitekijöitä ja patologisia tiloja, jotka johtavat akuutin fokaalisen iskemian ja aivoinfarktin kehittymiseen.

Kun otetaan huomioon brakiokefaalisten valtimoiden obstruktiivisten vaurioiden ja iskeemisen aivohalvauksen kehittymisen välinen läheinen yhteys sekä aivoverisuonitapaturmien ehkäisyyn tarkoitettujen kirurgisten menetelmien laaja kehitys, lupaava suunta on ultraäänidiagnostisten menetelmien käyttö brakiokefaalisten valtimoiden vaurioiden seulonnassa ja sen jälkeen ennaltaehkäisevien toimenpiteiden, mukaan lukien kirurgisten menetelmien, toteuttaminen. Yleensä brakiokefaalisten valtimoiden obstruktiivisten vaurioiden seulonta suoritetaan yli 40-vuotiaille 1-2 kertaa vuodessa. Sydänsairauksien, erityisesti eteisvärinän, seulonta tunnustetaan myös tärkeäksi tehtäväksi iskeemisen aivohalvauksen ehkäisyssä.

Iskeemisen aivohalvauksen ensisijainen ehkäisy

Aivohalvauksen ehkäisyjärjestelmän päätavoitteena on vähentää yleistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Aivohalvauksen primaariseen ehkäisyyn tähtäävät toimet perustuvat aivoverisuonisairauksien ehkäisyyn väestön sosiaaliseen strategiaan valtion tasolla (massastrategia) ja lääketieteelliseen ehkäisyyn (korkean riskin strategia).

Massastrategiana on saavuttaa positiivisia muutoksia jokaisessa väestön jäsenessä vaikuttamalla muokattavissa oleviin riskitekijöihin. Korkean riskin strategiaan kuuluu aivohalvauksen riskiryhmiin kuuluvien potilaiden varhainen tunnistaminen (esim. valtimoverenpainetauti tai hemodynaamisesti merkittävä sisäisen kaulavaltimon ahtauma) ja sen jälkeinen ennaltaehkäisevä lääkehoito ja (tarvittaessa) verisuonikirurginen hoito, mikä voi vähentää aivohalvauksen ilmaantuvuutta 50 %. Aivohalvauksen ehkäisyn tulee olla yksilöllistä ja sisältää lääkkeettömiä toimenpiteitä, kohdennettua lääkehoitoa tai verisuonikirurgista hoitoa.

Kansakunnan terveyden parantamiseen tähtäävät toimet määräytyvät neljän päästrategian perusteella: kansallisen politiikan kehittäminen, organisaatio- ja henkilöstöresurssipotentiaalin vahvistaminen, tiedon levittäminen ja perusterveydenhuollon lääkäreiden koulutus.

Massastrategialla (väestöstrategialla) pyritään tiedottamaan väestölle elämäntapaan liittyvistä muokattavista riskitekijöistä ja niiden korjaamisen mahdollisuuksista. Ennaltaehkäisevien toimenpiteiden rakenteeseen kuuluu väestön tiedottaminen riskitekijöistä tiedotusvälineiden kautta ja erityisten esitteiden ja julisteiden julkaiseminen sekä väestön lääkärintarkastus ensisijaisen ennaltaehkäisyalgoritmin mukaisesti. Tämän algoritmin mukaan potilaat jaetaan tutkimustulosten ja kapeiden asiantuntijoiden kanssa tehtyjen konsultaatioiden perusteella eri apteekkiryhmiin:

• Ryhmä A - käytännössä terve (toistetaan tutkimus 2-3 vuoden kuluttua);
• B-ryhmä - henkilöt, joilla on sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, mutta joilla ei ole neurologisten häiriöiden kliinisiä ilmenemismuotoja, sekä potilaat, joilla kaulavaltimoiden auskultoinnin aikana havaittiin kaulavaltimoiden kohinaa;
• B-ryhmä - potilaat, joilla on sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä ja neurologisten häiriöiden kliinisiä ilmenemismuotoja.

Näin ollen tutkimuksen tulosten perusteella tunnistetaan aivoverisuonisairauksien kehittymiselle alttiimpien potilaiden ryhmä - korkean riskin luokka, ryhmät B ja C.

Korkean riskin ryhmiin (B ja C) kuuluville potilaille, joilla on elämäntapaan liittyviä riskitekijöitä, tulisi antaa terveellisten elämäntapojen ylläpitämiseen tähtääviä suosituksia: tupakoinnin lopettaminen, alkoholin kulutuksen vähentäminen, terveellisten ruokien syöminen ja ruokavalion noudattaminen, liikunnan lisääminen, painoindeksin pitäminen alle 25 kg/m2:ssä ^tai painon vähentäminen 5–10 %:lla alkuperäisestä painosta.

Verenpaineen normalisointi voi vähentää aivohalvauksen riskiä 40 %, tavoitepaineen tulisi olla alle 140/90 mmHg, ja diastolinen paine on erityisen tärkeä.

Diabeteksessa on tärkeää ylläpitää optimaaliset verensokeritasot.

Eteisvärinäpotilaille määrätään antikoagulantteja (yleensä varfariinia) tai verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä (asetyylisalisyylihappoa).

Yli 60-prosenttisen kaulavaltimon ahtauman tapauksissa, mukaan lukien oireettomat, harkitaan endarterektomian mahdollisuutta ottaen huomioon potilaan ikä ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riski. Viime vuosina on käytetty verisuonten pallolaajennusta (stenttiä).

On tärkeää huomata tupakoinnin lopettamisen tai poltettujen savukkeiden määrän merkittävän vähentämisen tärkeys, sillä aivohalvauksen riski on tupakoitsijoilla 1–6 kertaa suurempi kuin tupakoimattomilla. Ensimmäisen vuoden aikana tupakoinnin lopettamisen jälkeen iskeemisen aivohalvauksen riski pienenee 50 %, ja 2–5 vuoden kuluttua se palaa tupakoimattomien riskitasolle.

Liikunnan suojaava vaikutus liittyy osittain painon ja verenpaineen laskuun sekä sen rooliin fibrinogeenitasojen alentamisessa ja kudosplasminogeeniaktivaattorin fibrinolyyttisen aktiivisuuden lisäämisessä veriplasmassa, suuren tiheyden lipoproteiinien pitoisuuksissa ja glukoosinsietokyvyssä.

Kaikkia potilaita tulisi neuvoa vähentämään ruokasuolan saantia, lisäämään hedelmien ja vihannesten saantia ja syömään kalaa vähintään kaksi kertaa viikossa. Ihmisillä, jotka syövät rasvaista merikalaa ja lohta 2–4 kertaa viikossa, on 48 % pienempi aivohalvauksen riski kuin niillä, jotka syövät kalaa vain kerran viikossa.

Viimeisten viiden vuoden aikana on toteutettu useita verisuonitautien primaariseen ehkäisyyn tähtääviä ohjelmia: ohjelmia valtimoverenpainetaudin torjumiseksi, valtakunnallinen tartuntatautien integroitu ehkäisyohjelma (CINDI) sekä työikäisen väestön lääkärintarkastusohjelma riskiryhmien tunnistamiseksi ja ehkäisemiseksi. Primaarisen ehkäisyn käyttöönotto mahdollistaa vähintään 150 aivohalvaustapauksen ehkäisemisen 100 000 ihmistä kohden 3–5 vuodessa.

Iskeemisen aivohalvauksen toissijainen ehkäisy

On nyt todettu, että aivohalvauksen selvinneillä potilailla toistuvan aivoverisuonitapahtuman todennäköisyys on 30 %, mikä on yhdeksän kertaa suurempi kuin väestössä yleensä. On osoitettu, että toistuvan aivoverisuonitapahtuman kokonaisriski kahden ensimmäisen vuoden aikana aivohalvauksen jälkeen on 4–14 %, ja toistuva iskeeminen aivohalvaus kehittyy 2–3 %:lla eloonjääneistä ensimmäisen kuukauden aikana, 10–16 %:lla ensimmäisen vuoden aikana ja sen jälkeen noin 5 %:lla vuosittain. Toistuvan aivohalvauksen esiintymistiheys ensimmäisen vuoden aikana vaihtelee aivoinfarktin eri kliinisissä varianteissa: kokonaisinfarktissa kaulavaltimoaltaan alueella se on 6 %, lakunaarisen altaan alueella 9 %, osittaisen kaulavaltimoaltaan alueella 17 % ja nikama- ja vertebrobasilaarisen altaan alueella 20 %. Myös henkilöillä, jotka ovat kärsineet ohimenevistä aivoverenkiertohäiriöistä, on samanlainen riski. Ensimmäisen vuoden aikana aivohalvauksen absoluuttinen riski on väestötutkimuksissa noin 12 % ja sairaalatutkimuksissa 7 %, suhteellinen riski on 12 kertaa suurempi verrattuna samanikäisiin ja -sukupuolisiin potilaisiin, joilla ei ole ohimenevää aivoverenkiertohäiriötä.

Yksilöllisen aivohalvauksen toissijaisen ehkäisyn on osoitettu vähentävän toistuvien aivoverisuonitapaturmien riskiä 28–30 %. Kaiken kaikkiaan aivohalvauksen ehkäisyn taloudelliset kustannukset ovat huomattavasti pienemmät kuin aivohalvauksen saaneiden potilaiden hoidon, lääketieteellisen ja sosiaalisen kuntoutuksen sekä työkyvyttömyyseläkkeen kustannukset. Esitetyt tiedot osoittavat, kuinka tärkeää on kehittää riittävä järjestelmä toistuvien aivoverisuonitapaturmien ehkäisemiseksi.

Lukuisista kansainvälisistä tutkimuksista ja systemaattisista katsauksista saadut tiedot osoittavat pääsääntöisesti yhden sekundaarisen aivohalvauksen ehkäisyn suunnan tehokkuuden, kun taas suurin tulos voidaan saavuttaa käyttämällä useiden ennaltaehkäisevien toimenpiteiden kokonaisuutta. Kattava sekundaarisen aivohalvauksen ehkäisyohjelma perustuu näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteisiin ja polyterapeuttiseen lähestymistapaan. Se sisältää neljä suuntaa: verenpainetta alentava (diureetit, angiotensiinikonvertaasin estäjät), antitromboottinen (verihiutaleiden vastaiset aineet, epäsuorat antikoagulantit), lipidipitoisuutta alentava hoito (statiinit) sekä kaulavaltimon ahtauman kirurginen hoito (kaulavaltimon endaterektomia).

Tähän mennessä on tunnistettu seuraavat lähestymistavat aivohalvauksen toissijaiseen ehkäisyyn:

• ennaltaehkäisevien toimenpiteiden ohjelman yksilöllinen valinta riskitekijöiden, aivohalvauksen tyypin ja kliinisen variantin sekä samanaikaisten sairauksien perusteella;
• erilaisten terapeuttisten vaikutusten yhdistelmä;
• ennaltaehkäisevän hoidon jatkuvuus ja kesto.

Aivohalvauksen toissijaisen ehkäisyn tavoitteena, joka perustuu yksilölliseen lähestymistapaan terapeuttisiin toimenpiteisiin, on vähentää toistuvien aivohalvausten ja muiden verisuonitautien (esimerkiksi sydäninfarkti, ääreisverenkierron tromboosi, keuhkoembolia jne.) riskiä ja pidentää potilaiden elinajanodotetta. Suorina riittävinä kriteereinä terapeuttisten toimenpiteiden tehokkuuden arvioimiseksi pidetään toistuvien aivohalvausten esiintyvyyden vähenemistä ja elinajanodotteen pidentymistä.

Aivohalvauksen toissijaisen ehkäisystrategian valintaa määrittävät kriteerit ovat seuraavat:

• aivohalvauksen riskitekijät;
• patogeneettinen aivohalvaustyyppi, sekä nykyinen että aiemmin kärsitty;
• instrumentaalisen ja laboratoriotutkimuksen tulokset, mukaan lukien pään ja aivojen sisäisten verisuonten päävaltimoiden tilan, sydän- ja verisuonijärjestelmän, veren reologisten ominaisuuksien ja hemostaasin arviointi;
• samanaikaiset sairaudet ja niiden hoito;
• turvallisuus, yksilöllinen sietokyky ja tietyn lääkkeen käytön vasta-aiheet.

Aivohalvauksen yksilöllinen toissijainen ehkäisy tulisi aloittaa sairaalassa taudin 2.–3. päivänä. Jos toissijaista ehkäisyä ei suositeltu sairaalassa tai potilasta hoidettiin kotona, neurologi valitsee hoidon poliklinikalla lisätutkimuksen (jos sitä ei ole aiemmin tehty) perusteella. Tutkimukseen kuuluu EKG ja tarvittaessa Holter-seuranta (ohimenevien rytmihäiriöiden poissulkemiseksi ja eteisvärinän havaitsemiseksi), sekä ultraäänitutkimukset (pään päävaltimoiden ahtauman asteen määrittämiseksi) ja veren lipidispektrin tutkimus (hyperlipidemian määrittämiseksi). Hoidon valinnan jälkeen potilasta seurataan poliklinikalla yleislääkärin toimesta kolmen kuukauden välein ensimmäisen vuoden aikana ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein. Käyntien aikana arvioidaan potilaan tila ja analysoidaan kaikki, mitä on tapahtunut viimeisimmän käynnin jälkeen (verisuonisairaudet, sairaalahoidot, sivuvaikutukset).

Verenpainetta alentava hoito

Korkea verenpaine on aivohalvauksen tärkein riskitekijä. Neljän satunnaistetun kliinisen tutkimuksen tulosten meta-analyysi, joissa tutkittiin diureettien ja beetasalpaaja atenololin tehoa valtimoverenpainetaudissa aivohalvauksen sairastaneilla potilailla verenpainetasosta riippumatta, osoitti toistuvien aivoverisuonitapahtumien esiintyvyyden pienenevän merkityksettömästi 19 %, eli havaittiin vain taipumus harvinaisempaan toistuvien aivohalvausten kehittymiseen verenpaineen laskun taustalla.

On todistettu, että nykyään tehokkaimmat kaikista verenpainelääkkeistä toistuvien aivoverisuonitapahtumien ehkäisyssä ovat angiotensiinikonvertaasin estäjä perindopriili ja angiotensiini II -reseptorin salpaaja eprosartaani.

Kun puhutaan verenpainelääkityksestä aivohalvauksen toissijaisena ehkäisynä, on muistettava, että puhumme paitsi verenpaineen alentamisesta tavoitetasolle valtimoverenpainetautia sairastavilla potilailla, myös hoidosta, joka estää verisuonten seinämän lisämuutoksia ja hypertrofiaa sekä ateroskleroottisten vaurioiden etenemistä, myös potilailla, joilla on normaali verenpaine.

Suositukset

• Toistuvan aivoverisuonitapahtuman toissijaiseen ehkäisyyn ensisijaisia lääkkeitä tulisi pitää angiotensiinikonvertaasin estäjien ja angiotensiini-reniinireseptorin salpaajien ryhmään kuuluvina verenpainelääkkeinä (todisteiden taso I).
• Angiotensiinikonvertaasin estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat vähentävät toistuvien aivoverisuonitapahtumien esiintyvyyttä paitsi hypertensiivisillä potilailla, myös normotensiivisillä potilailla näiden lääkkeiden lisäksi angioprotektiivisten, antiaterogeenisten ja organoprotektiivisten ominaisuuksien ansiosta (todisteiden taso I).
• Vaikka vakuuttavaa näyttöä ei olekaan, verenpainetta ei pidä alentaa liikaa potilailla, joilla on hemodynaamisen aivohalvauksen riski kaulavaltimon tai nikamien ja basilaarien tukkeutuvien tai vakavien stenoottisten leesioiden vuoksi (todisteiden taso II).
• Lääkkeettömiin verenpainetautiin tulisi kuulua tupakoinnin lopettaminen, suolan saannin rajoittaminen, ylipainon vähentäminen, fyysisen aktiivisuuden optimointi, alkoholin kulutuksen rajoittaminen ja kroonisen stressin vaikutusten vähentäminen, joka itsessään voi johtaa verenpaineen nousuun (näyttötaso II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antitromboottinen hoito

Antitromboottinen hoito sisältää verihiutaleiden vastaisten ja antikoagulanttien antoa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Verihiutaleiden vastainen hoito

Tärkeä rooli akuuttien aivoverisuonitapahtumien patogeneesissä johtuu aterotromboosista ja veren reologisten ominaisuuksien muutoksista, mukaan lukien verihiutaleiden ja punasolujen aggregaatiokyvyn lisääntyminen. Lisääntynyt verihiutaleiden aggregaatioaktiivisuus ja tromboksaani A2:n massiivinen muodostuminen _, joita havaitaan pään pääsuonten aterotromboosissa, voidaan pitää riittävinä hemostaattisen aktivaation markkereina, jotka ovat ominaisia sekä trombin muodostumiselle että aterogeneesille. Aivohalvauksen jäännösvaiheessa verisuonten endoteelin atrioottisen reservin väheneminen lisääntyy (eli akuutti aivoverisuonitapahtuma), mikä vaikuttaa merkittävästi veren ja aivojen verisuoniston hemostaattiseen potentiaaliin, mikä voi pahentaa verisuonijärjestelmän atrioottisen potentiaalin ehtymisprosessia ja siten edistää aterotromboosin etenemistä.

Systemaattinen katsaus verihiutaleiden vastaiseen lääkitykseen osoitti selkeästi verihiutaleiden vastaisen hoidon hyödyt: pitkäaikainen verihiutaleiden vastainen hoito vähentää merkittävien verisuonitapahtumien (esim. sydäninfarkti, aivohalvaus, verisuoniperäinen kuolema) riskiä 25 %. Tutkimukset, joissa arvioitiin verihiutaleiden vastaista hoitoa potilailla, joilla oli ollut aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö, osoittivat, että tämä hoito vähentää merkittävien verisuonitapahtumien riskiä kolmen vuoden aikana 22 %:sta 18 %:iin, mikä vastaa 40 merkittävän verisuonitapahtuman ehkäisemistä 1000 hoidettua potilasta kohden (eli 25 suuririskistä henkilöä tarvitsisi hoitaa verihiutaleiden vastaisilla lääkkeillä kolmen vuoden ajan yhden verisuonitapahtuman välttämiseksi).

Antitromboottisen hoidon edut on osoitettu useissa monikeskustutkimuksissa. Satunnaistettujen tutkimusten meta-analyysi, jossa tutkittiin erilaisten verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden ja niiden yhdistelmien tehokkuutta toistuvien aivoverisuonitapahtumien ehkäisyssä, osoitti, että niillä on suunnilleen sama ennaltaehkäisevä vaikutus. Verihiutaleiden vastaista vaikutusta omaavien lääkkeiden valikoima on melko laaja, minkä ansiosta jokainen potilas voi valita optimaalisen hoidon ottaen huomioon keskushermoston ja aivojen hemodynamiikan yksilölliset ominaisuudet, verisuonten reaktiivisuuden ja verisuonen seinämän tilan. Potilaita valittaessa on otettava huomioon toistuvan aivohalvauksen riskitekijät tietyllä potilaalla (valtimoverenpainetauti, diabetes mellitus, sydänsairaus jne.) sekä lisämenetelmillä tehtyjen tutkimusten tulokset. Koska käytettyjen antitromboottisten lääkkeiden vaikutukset eivät eroa merkittävästi, lääkkeen valinnan tulisi perustua sen turvallisuuteen, sivuvaikutusten puuttumiseen ja hemostaasin ominaisuuksiin tietyllä potilaalla.

Tähän mennessä eniten tutkittu asetyylisalisyylihapon, dipyridamolin ja klopidogreelin tehokkuutta toistuvien aivoverisuonitapahtumien ehkäisyssä on ollut asetyylisalisyylihapon, dipyridamolin ja klopidogreelin tehokkuus.

• Asetyylisalisyylihappo on yleisimmin käytetty verihiutaleiden vastainen lääke. Asetyylisalisyylihapon pääasiallinen vaikutusmekanismi on syklo-oksigenaasientsyymin inaktivointi, mikä johtaa prostaglandiinien ja prostasykliinien synteesin häiriintymiseen sekä tromboksaani A2:n muodostumisen peruuttamattomaan häiriintymiseen _{verihiutaleissa}. Lääke määrätään annoksella 75–100 mg / vrk (1 mikrog / kg), joka vapautuu erityisellä enteropäällysteellä tai yhdistelmälääkkeenä antasidikomponentin kanssa.
• Dipyridamoli, pyrimidiinijohdannainen, jolla on ensisijaisesti verihiutaleiden ja verisuonten toimintaa estäviä vaikutuksia, on toinen aivohalvauksen toissijaisessa ehkäisyssä käytetty lääke. Dipyridamoli on adenosiinideaminaasin ja adenyylifosfodiesteraasin kilpaileva estäjä, joka lisää adenosiinin ja cAMP:n pitoisuuksia verihiutaleissa ja verisuonten sileissä lihassoluissa estäen näiden aineiden inaktivaation. Dipyridamolia määrätään annoksella 75–225 mg/vrk.
• Klopidogreeli (Plavice) on selektiivinen, ei-kilpaileva verihiutaleiden reseptorien antagonisti ADP:lle, jolla on antitromboottinen vaikutus, joka johtuu ADP:n sitoutumisen suorasta ja peruuttamattomasta estämisestä sen reseptoreihin ja sitä kautta GP IIb/IIIa -kompleksin aktivoitumisen estämisestä.

Suositukset

• Toistuvien aivoverisuonitapaturmien ehkäisemiseksi on annettava riittävää verihiutaleiden aggregaatiota estävää hoitoa (todisteiden taso I).
• Asetyylisalisyylihappo 100 mg:n annoksella vähentää tehokkaasti toistuvien aivohalvausten riskiä (todisteiden taso I). Ruoansulatuskanavan verenvuodon esiintymistiheys asetyylisalisyylihappohoidon aikana on annoksesta riippuvainen, ja pienet lääkeannokset ovat turvallisia (todisteiden taso I).
• Dipyridamoli annoksella 75–225 mg/vrk yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa on tehokas iskeemisten häiriöiden toissijaisessa ehkäisyssä (todisteiden taso I). Se voi olla ensisijainen lääke potilaille, jotka eivät siedä asetyylisalisyylihappoa (todisteiden taso II).
• Asetyylisalisyylihapon (50 mg) ja pitkävaikutteisen dipyridamolin (150 mg) yhdistelmä on tehokkaampi kuin pelkkä asetyylisalisyylihappo uusiutuvien aivoverisuonitapahtumien ehkäisyssä (todisteiden taso I). Tätä yhdistelmää voidaan suositella ensisijaiseksi hoitoksi (todisteiden taso I).
• Klopidogreeli (Plavice) on 75 mg/vrk annoksella merkittävästi tehokkaampi kuin asetyylisalisyylihappo verisuonitautien ehkäisyssä (todisteiden taso I). Sitä voidaan määrätä ensisijaiseksi lääkkeeksi potilaille, jotka eivät siedä asetyylisalisyylihappoa tai dipyridamolia (todisteiden taso IV), sekä korkean riskin potilaille (iskeeminen sydänsairaus ja/tai ääreisvaltimoiden aterotromboottinen leesio, diabetes mellitus) (todisteiden taso II).
• Aspiriinin (50 mg) ja klopidogreelin (75 mg) yhdistelmä on tehokkaampi kuin näiden lääkkeiden monoterapia uusiutumisen ehkäisyssä. Hengenvaarallisen verenvuodon riski on kuitenkin kaksinkertainen klopidogreelin tai aspiriinin monoterapiaan verrattuna (todisteiden taso I).
• Potilailla, joilla ei ole sydänperäisiä embolialähteitä ja joilla on ollut uusiutunut aivohalvaus asetyylisalisyylihapon käytön aikana, antikoagulanttien (varfariinin) käyttö ei tuo hyötyä (todisteiden taso I).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antikoagulanttihoito

Sydänonteloista peräisin oleva tromboembolia on joka kuudennen iskeemisen aivohalvauksen syy. Eteisvärinä on tromboembolisten aivohalvausten pääasiallinen syy, ja uusiutuvan aivoverisuonitapahtuman riski on 12 % vuodessa. Antitromboottisia lääkkeitä käytetään pitkäaikaiseen toissijaiseen ehkäisyyn ohimenevän aivoverenkiertohäiriön ja iskeemisen aivohalvauksen jälkeen eteisvärinäpotilailla. Ensisijainen lääke on epäsuora antikoagulantti varfariini, jonka on osoitettu olevan tehokas verisuonisairauksien primaariehkäisyssä potilailla, joilla on suuri tromboembolisten komplikaatioiden riski. Useita laajoja satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia on tehty antitromboottisen hoidon taktiikoiden määrittämiseksi iskeemisen aivohalvauksen sairastaneilla eteisvärinäpotilailla ja antikoagulanttien paremmuuden osoittamiseksi asetyylisalisyylihappoon verrattuna.

Suositukset

• Varfariini on tehokas ehkäisemään toistuvia aivoverisuonitapahtumia potilailla, joilla on ei-läppäperäinen eteisvärinä (todisteiden taso I).
• Iskeemisten ilmentymien luotettavan ehkäisyn varmistamiseksi kansainvälisen normalisoidun luvun (INR) tavoitearvot ovat 2,0–3,0 (todisteiden taso I). Potilailla, joilla on liiallinen hypokoagulaatio (INR > 3,0) (todisteiden taso I), on havaittu korkeaa kuolleisuutta ja vakavia verenvuotoja.
• Tällä hetkellä ei ole vakuuttavaa näyttöä varfariinin tehokkuudesta ei-kardiogeenisten iskeemisten aivohalvausten ehkäisyssä (todisteiden taso I).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Hypolipideeminen hoito

Korkea plasman kolesteroli on merkittävä riskitekijä ateroskleroosille ja sen iskeemisille komplikaatioille. Hypolipideemiset lääkkeet ovat osoittautuneet kardiologian käytännössä lääkkeiksi sydäninfarktin primaariseen ja sekundaariseen ehkäisyyn. Statiinien rooli aivohalvausten ehkäisyssä ei kuitenkaan ole yhtä selvä. Toisin kuin akuuteissa sepelvaltimotaudintapauksissa, joissa sydäninfarktin pääasiallinen syy on sepelvaltimoiden ateroskleroosi, suuren valtimon ateroskleroosi aiheuttaa aivohalvauksen alle puolessa tapauksista. Lisäksi aivohalvausten esiintyvyyden ja veren kolesterolitasojen välillä ei ole havaittu selkeää korrelaatiota.

Useat satunnaistetut kliiniset tutkimukset sepelvaltimotaudin primaarista ja sekundaarista ehkäisyä koskien ovat kuitenkin osoittaneet, että lipidipitoisuutta alentavilla lääkkeillä, nimittäin statiineilla, vähennetään paitsi sepelvaltimotautien myös aivohalvauksen ilmaantuvuutta. Neljän suuren tutkimuksen analyysi, joissa tarkasteltiin lipidipitoisuutta alentavan hoidon tehokkuutta sepelvaltimotaudin sekundaarisessa ehkäisyssä, osoitti, että statiinihoito vähentää aivohalvausten kokonaisesiintyvyyttä. Niinpä 4S-tutkimuksessa 70 aivohalvausta tapahtui potilasryhmässä, joka sai simvastatiinia 40 mg:n annoksella keskimäärin noin 4-5 vuoden ajan, ja 98 lumelääkeryhmässä. Samalla matalatiheyksisen lipoproteiinikolesterolin pitoisuus laski 36 %.

Pravastatiini annoksella 40 mg/vrk osoitti tehokkuutensa satunnaistetussa kliinisessä PROSPER-tutkimuksessa (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Lääke vähensi merkittävästi sepelvaltimokuolleisuuden riskiä ja sydäninfarktin ilmaantuvuutta, ja toistuvien aivoverisuonitapahtumien riski pieneni 31 %, vaikka kuolemaan johtaneiden aivohalvausten ilmaantuvuus ei muuttunut. Pravastatiini ehkäisi tehokkaasti aivoverisuonitapahtumia yli 60-vuotiailla potilailla, joilla ei ollut valtimoverenpainetta eikä diabetesta, joiden ejektiofraktio oli yli 40 %, sekä potilailla, joilla oli ollut akuutti aivoverisuonitapahtuma.

On huomattava, että kaikki statiinien käytön tarvetta aivohalvausten ehkäisemiseksi tukevat tiedot ovat peräisin tutkimuksista, joiden päätavoitteena oli sepelvaltimotaudin esiintymistiheyden väheneminen. Tässä tapauksessa he yleensä analysoivat, miten statiinihoito vaikuttaa aivohalvauksen kokonaismäärän vähenemiseen ottamatta huomioon anamneesin tietoja siitä, oliko aivohalvaus primaarinen vai uusiutuva.

Suositukset

• Potilaiden, jotka ovat kärsineet ohimenevästä aivoverenkiertohäiriöstä tai iskeemisestä aivohalvauksesta iskeemisen sydänsairauden, aterotromboottisen ääreisvaltimosairauden tai diabetes mellituksen yhteydessä, tulisi saada hoitoa, johon kuuluvat elämäntapamuutokset, ruokavalion muutokset ja lääkehoito (näyttötaso II).
• Sepelvaltimotautia tai alaraajojen valtimoiden aterotromboottista sairautta sairastavilla potilailla on suositeltavaa pitää LDL-kolesterolin tavoitetaso alle 100 mg/dl:ssa; erittäin korkean riskin henkilöillä, joilla on useita riskitekijöitä, alle 70 mg/dl:ssa (todisteiden taso I).
• Statiinihoito voidaan aloittaa aivohalvauksen jälkeisten kuuden kuukauden aikana (näyttötaso II).
• Tällä hetkellä ei ole vakuuttavaa näyttöä statiinien käytön tarpeesta aivohalvauksen akuutissa vaiheessa (todisteiden taso I).
• Statiinien käyttö potilailla, joilla on ollut verenvuotoinen aivohalvaus, vaatii erityistä varovaisuutta. Päätös tällaisesta hoidosta tehdään ottaen huomioon kaikki riskitekijät ja liitännäissairaudet (todisteiden taso II).

Kaulavaltimon endarterektomia

Viime vuosina on saatu vakuuttavaa tietoa kirurgisen hoidon - kaulavaltimon endarterektomian - eduista verrattuna konservatiiviseen hoitoon potilailla, joilla on hemodynaamisesti merkittävä kaulavaltimoiden ahtauma (yli 70 % verisuonen luumenista). Satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että aivohalvauksen riski kirurgisten toimenpiteiden aikana pienenee 26 prosentista 9 prosenttiin toiseen vuoteen mennessä ja 16,8 prosentista 2,8 prosenttiin kolmanteen vuoteen mennessä. Potilailla, joille tehtiin kaulavaltimon endarterektomia, havaittiin 19 prosentin lasku sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvässä 10 vuoden kuolleisuudessa. Tätä leikkausta suositellaan suoritettavaksi sairaaloissa, joissa perioperatiivisten komplikaatioiden riski on alle 6 prosenttia.

Suositukset

• Kaulavaltimon endarterektomia on aiheellista potilaille, joilla on yli 70 %:lla oireinen kaulavaltimon ahtauma, keskuksissa, joiden perioperatiivisten komplikaatioiden määrä (kaikki aivohalvaukset ja kuolema) on alle 6 % (näyttötaso I).
• Kaulavaltimon endarterektomia voi olla aiheellista potilailla, joilla on oireinen kaulavaltimon 50–69 %:n ahtauma. Näissä tapauksissa kaulavaltimon endarterektomia on tehokkainta miehillä, joilla on ollut aivopuoliskolla oleva aivohalvaus (näyttötaso III).
• Kaulavaltimon endarterektomiaa ei suositella potilaille, joiden kaulavaltimon ahtauma on alle 50 % (todisteiden taso I).
• Potilaille tulee antaa verihiutaleiden vastaista hoitoa ennen kaulavaltimon endarterektomialeikkausta, leikkauksen aikana ja sen jälkeen (todisteiden taso II).
• Potilaille, joilla kaulavaltimon endarterektomia on vasta-aiheinen tai joiden ahtauma on kirurgisesti saavuttamattomassa paikassa, voidaan tehdä kaulavaltimon pallolaajennus (todisteiden taso IV).
• Epätasaisen (embologeenisen) pinnan omaavan aterotromboottisen plakin läsnäolo lisää iskeemisen aivohalvauksen riskiä 3,1 kertaa.
• Potilaille, joilla on restenoosi kaulavaltimon endarterektomian jälkeen, voidaan tehdä kaulavaltimon pallolaajennus tai stentti (näyttötaso IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]