Miten akuutti myeloblastinen leukemia hoidetaan?

Yleinen strategia akuutin myelogeenisen leukemian hoidossa

Nykyaikaisessa hematologian terapiassa leukemia, mukaan lukien akuutti myelooinen, tulisi suorittaa erikoistuneissa klinikoilla tiukoin ohjelmaan. Ohjelma (protokolla) sisältää luettelon tarvittavista diagnostisista tutkimuksista ja niiden käyttäytymisestä. Valmistumisen jälkeen diagnostisen vaiheen Hoitoa saava potilas, jonka tämä protokolla, jossa on jäykkä noudattamista ehdot ja menettely hoidon elementtejä. Tällä hetkellä maailmassa on useita johtavia tutkimusryhmiä analysoida diagnoosin ja akuutin myelooisen leukemian lapsilla monikeskustutkimuksia tutkimuksia. Tämä Yhdysvaltain tutkimusryhmää CCG (Lasten Cancer Group) ja POG (Pediatric Oncology Group), Englanti bändi MRC (Medical Research Council), saksalainen ryhmä BFM (Berliini-Frankfurt-Miinster), Japani CCLG (Lasten Cancer ja Leukemia Study Group), Ranskan LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), Italian AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatric) jne tutkimustuloksiinsa -. Tärkeimmät lähteet uusin tietämys diagnoosi, ennuste ja akuutin myelooisen leukemian lapsilla.

Hoidon päätavoitteena on leukemiankloonin hävittäminen ja normaalin hematopoieesin palauttaminen.

Ensimmäinen vaihe on remission induktio. Ennustukselle on tärkeä arvio herkkyydestä terapialle induktiokurssin jälkeen. Useimpien protokollien mukaan loppuarvio suoritetaan kahden hoitokäytännön jälkeen.

Hoidon jälkeisen hoidon tulee olla vähintään kolme lohkoa. Voi olla vain kemoterapiaa tai kemoterapiaa, jota seuraa hematopoieettisten kantasolujen autologinen tai allogeeninen transplantaatio. Joitakin terapeuttisia hoito-ohjelmiin sisältyy ylläpitohoito. Tärkeä tekijä on CNS-leesioiden ehkäisy ja hoito sytotoksisten lääkkeiden, systeemisen suuren annoksen hoidon ja joskus kraniaalisen säteilytyksen intratekaalisella antamalla. Akuutin myeloblastisen leukemian pääasiallinen lääke on sytosiini-arabinosidi, joissakin protokollissa, prednisolonia ja metotreksaattia.

Aikaisen myelogeenisen leukemian moderni hoito olisi eriteltävä, ts. Eri intensiteetillä (ja siksi myös myrkyllisyydestä) riskiryhmän mukaan. Lisäksi hoidon tulisi olla mahdollisimman tarkka.

Induktiohoito

Akuutin myeloblastisen leukemian sytotoksinen hoito aiheuttaa ohimenevää mutta vaikeaa myelosuppressiota, jolla on korkea infektioiden riski ja verenvuototauti. Akuutin myeloblastisen leukemian vastainen sytotoksisten lääkkeiden spektri on melko pieni. Peruslääkkeet ovat sytosiini-arabinosidi, antrasykliinit (daunorubisiini, mitoxantroni, idarubisiini), etoposidi, tioguaniini.

Klassisesti akut myeloblastisen leukemian remission induktio annetaan seitsenpäiväisellä kurssilla. Aikana kaikki 7 päivä, potilas saa sytosiiniarabinosidi annoksen 100-200 mg / (m ² hsut), joka kolme päivää yhdistettynä daunorubisiinilla annoksella 45-60 mg / (m ² hsut). Useimmat protokollat perustuvat tähän klassiseen "7 + 3" -ohjelmaan, johon voidaan lisätä tioguaniinia, etoposidia tai muita lääkkeitä. Tällaisten terapeuttisten hoitomuotojen soveltamisen aikana remissio saavutetaan 90%: lla potilaista.

Vuosina 1989-1993 CCG-ryhmä teki tutkimusta 589 lapsesta, joilla oli akuutti myeloblastinen leukemia. Tutkimus osoitti, että induktio on tehokas ajastustilassa. Tämän järjestelmän ydin on, että potilaat saavat induktiohoitoa, joka koostuu kahdesta identtisestä neljän päivän harjoittelusta, jotka ovat 6 päivän välein. Jokaiseen hoitokäytäntöön kuuluu sytosiini-arabinosidi, daunorubisiini, etoposidi ja tioguaniini. Tarvitaan tiukkaa toistamisen hoitoa kiinteän intervallin, riippumatta hematopoieesin parametrien, johtuu siitä, että leikemicheskie soluja, jotka olivat ensimmäisen kuurin on mitoottisen vaiheen, tulee se ajoissa toisen radan ja niitä sytotoksisia vaikutuksia kemoterapeuttisten aineiden. Intensiivisen ajoituksen etu EFSc: n huomattavassa kasvussa oli 27% potilailla, jotka saivat saman hoidon standardiohjelmassa, jopa 42%. Tällä hetkellä CCG Group on julkaissut tietoja pilottitutkimuksessa intensiivisen induktion ajoituksen kanssa idarubisiinin, osoittaa hyödyt tämän lääkkeen induktiohoitona lapsilla.

Ryhmä MRC AML-9 tutkimus (1986) osoitti hyödyt pidentyneen induktion käsittely (5-päivän induktio daunorubisiinilla ja sytosiiniarabinosidi tioguaniini verrattuna 10-päivä). Vaikka korkeampi myrkyllisyys kuolleisuus (21 vs. 16%), taso peruuttamista oli suurempi pitkäaikainen hoito. Tämän ryhmän seuraava tutkimus - AML-10 - sisälsi 341 lasta. Induktiohoitona AML-10 perustui vakioannos sytosiiniarabinosidi ja daunorubisiini formulaatio, johon on lisätty Treg - etoposidin tai tioguaniini, riippuen satunnaistamisesta ryhmä. Induktio AML-12 (tutkimuksessa mukana 529 lasta) koostui ADE piiri (sytosiiniarabinosidi, daunorubisiini + + etoposidi) toisessa ryhmässä satunnaistamisen - järjestelmä AME (+ sytosiiniarabinosidi, mitoksantroni, etoposidi +). Remission molemmissa kokeissa oli 92%, ja induktio kuoleman kestävä akuutti myelooinen leukemia - 4%. Remissio määrä kummassakin haarassa AML-12-protokollan (ADE ja AME) oli käytännöllisesti katsoen sama - 90 ja 92%. 1990-luvun alussa akuutti myelogeeninen leukemia lisääntyi 30 prosentista 50 prosenttiin; Vuodesta 1995 (AML-12-protokolla) tämän indikaattorin arvo on 66%.

LAME-tutkimusryhmän pöytäkirjan mukainen induktio koostuu tavallisista sytosiini-arabinosidin ja mitoksantronin annoksista (kokonaisannos 60 mg / m ² ), remission saavutetaan 90%: lla potilaista.

Venäjällä tunnetuimmat protokollat ovat BFM-ryhmä. Vuoteen 1993 asti induktiohoito koostui ADE-kurssista (sytosiini-arabinosidi + daunorubisiini + etoposidi). Protokollan mukaan AML-BFM-93 (Tutkimus 471 sisältää lapsi), induktio hoito ryhmässä on sama satunnaistaminen - ADE, toisessa ryhmässä - joka koostuu sytosiiniarabinosidin, idarubisiini ja etoposidi. Kaikkien potilaiden remission saavuttaminen oli 82,2%. On osoitettu, että hallinto Idarubisiinin huomattavasti vähentämiseen räjäytykset potilaiden 15. Päivänä alusta Induktioterapian mutta se ei vaikuttanut taajuus peruuttamista dosgizheniya ja DFS, joka näissä ryhmissä oli samanlainen.

Post-induktiohoito

Useimmat protokollat hoidon jälkeisen hoidon laadussa ovat kaksi tai useampia sytostaattikursseja. Tyypillisesti ainakin yksi ennen kemoterapiaa, joka perustuu suurina annoksina sytosiiniarabinosidia (1-3 g / m ² yhdessä antaminen). Muita lääkkeitä ovat etoposidi ja / tai antrasykliinit (idarubisiini tai mitoksantroni).

Menestyvimpiä protokollia ovat kolme positiivista kemoterapia-lohkoa, joista jotkut suoritetaan intensiivisessä ajoituksessa ja / tai käyttävät suuria sytosiini-arabinosidin annoksia.

Hematopoieettiset kantasolutransplantaatiot

Akuutin myeloblastisen leukemian moderni hoito mahdollistaa hematopoieettisten kantasolujen (TSCC) siirtämisen tietyille potilasryhmille. Kahdella oleellisesti erilaisella elinsiirroilla - allogeeninen ja autologinen.

Hematopoieettisten kantasolujen allogeeninen transplantaatio on tehokas mutta erittäin myrkyllinen antiloukeemisen hoidon menetelmä. Antileikemichesky vaikutus allo-ilmastointi TTSK varustettu Ablatiivi kemoterapian ja immunologinen vaikutus "siirre-versus-leukemia" - kääntöpuolelta "Käänteishyljintä" oireyhtymä. Vuodesta 1990 havaittiin, parantaa tuloksia lapsilla, koska standardi remission induktioon, joka perustuu käytön sytosiiniarabinosidin ja antrasykliinit, ja vahvistaa hoito, läsnä ollessa liittyvän HLA-identtisiä luovuttajan allogeenisten HSCT. Allogeeniset Luuytimensiirto - tehokkain tapa estää toistuminen, mutta ensimmäinen remissio akuutti myelooinen leukemia, se on esitetty ainoastaan potilailla, joilla on korkea riski.

Verrattuna allogeenisiin, autologisen elinsiirron rooli relapsien ehkäisemisessä ei ole niin ilmeinen.

Akuisen promyelosyyttisen leukemian hoito

Vaihtoehto M, EAB: n mukaan - erityinen akuutti myelooinen leukemia. Se on rekisteröity kaikilla maailman alueilla, mutta joillakin se on merkittävästi vallitseva. Kaikista akuuttia myeloidista leukemiaa Yhdysvalloissa ja Euroopassa akuuttiin promyelosyyttileukemian osuus 10-15%, kun taas Kiinassa - noin kolmasosa, ja joukossa Latino väestön - jopa 46%. Päälinkin synnyssä ja diagnostinen piirre akuutti promyelosyyttinen leukemia - translokaatio t (15; 17) (q22; QL2) muodostamaan kimeerinen geeni, PML-Rara. Kliininen kuva johtaa koagulopatiaa (yhtä todennäköisiä ja hyperfibrinolyysin ICE), joka voi pahentua kemoterapian aikana, luoden korkeaa kuolleisuutta aivoverenvuotoon oireyhtymä alussa hoidon (20%). Haitalliset ennustetekijöiden suhteessa - ensimmäisen leukosytoosi (leukosyyttien määrä on suurempi kuin 10x10 ⁹ / l) ja CD56 ilmentymisen leukemiasolujen promyelosyyttejä.

Aikuisten promyelosyyttisen leukemian potilaiden ennuste on muuttunut viimeisen 20 vuoden aikana "kohtalokkaasti suuresta todennäköisyydestä" "suuren todennäköisyyden elpymiseen". Suurin vaikutus näihin muutoksiin oli, että johdattiin all-trans retinoiinihapon (ATRA) hoitoon. ATRA - patognomisia erottavat aine, joka estää transkription PML-Rara, polku terminaattorin leikemogeneza ja aloitetaan kypsymisen epänormaali promyelosyyttien granulosyyttien in vivo ja in vitro. ATRA-induktion käyttö mahdollistaa remission saamisen 80-90 prosentilla potilaista, joilla on de novo-akuutti akuutti promyelosyyttinen leukemia. ATRA poistaa oireet ja syyt coagulopathy aplasia hematopoieesin, mikä vähentää mahdollisuutta verenvuodon ja sepsiksen alkuvaiheessa hoidon. ATRA: n vakioannos on 45 mg / (m ² xut). Näytetään mahdollisuus vähentää lääkkeen annosta muuttamatta tehokkuutta.

Useimmat potilaat paranemisen saavuttamiseksi ATRA riittävä kuin yksinään, mutta ilman jatkokäsittelyä tauti on lähes aina toistuu alkupuoliskolla. Paras strategia - yhdistämällä ATRA induktiokemoterapiaa. On osoitettu, että induktio käyttäen all-trans-retinoiinihapon yhdessä antrasykliinien useita kursseja perustuu vakauttamista antrasykliinin ja pieniannoksinen ylläpitohoitoon tai ilman ATRA: säädetään 75-85% EFS on 5vuosi aikuisilla. Soveltaminen ATRA indusoimaan samanaikaisesti kemoterapian tarjoaa korkeamman uusiutumisen elinaika kuin peräkkäistä käyttöä valmisteissa. Käyttö ylläpitoterapia vähentää myös todennäköisyyttä uusiutumisen ja suurentaa annosta antrasykliinihoidon induktio ja yhdistämistä yhdeksi ATRA voi parantaa tuloksia potilailla, joilla on riski.

Akuutin promyelosyyttisen leukemian hoidon tehokkuutta lapsilla koskevissa tutkimuksissa ei ole tähän mennessä julkaistu, mutta taudin luonne ja hoidon periaatteet ovat samat kaikissa ikäryhmissä.

Mitä ennusteita akuutti myeloblastinen leukemia on?

Moderni näkemyksiä ennusteeseen akuutti myelooinen leukemia, ovat seuraavat: ryhmässä "hyvä ennuste" todennäköisyys 5 vuoden eloonjääminen on 70% tai enemmän, todennäköisyys toistumisen on pienempi kuin 25%; keskivaiheen ennuste -ryhmässä selviytymisaste on 40-50%, relapsi ilmenee 50%: lla potilaista; Luokkaan "huono ennuste" on ominaista relaksaation todennäköisyys (yli 70%) ja vähäinen todennäköisyys viiden vuoden eloonjäämisasteelle - alle 25%.