Milloin keisarinleikkaus tehdään?

Lääkäri voi suositella keisarileikkausta hyvissä ajoin ennen synnytystä (suunniteltu keisarileikkaus) tai synnytyksen aikana, jolloin hänen on ehkä tehtävä päätös tämän kirurgisen toimenpiteen suorittamisesta äidin ja vauvan turvallisuuden vuoksi.

Suunnittelematon keisarileikkaus tehdään, jos:

• vaikea ja hidas synnytys;
• synnytyksen äkillinen lopettaminen;
• vauvan sykkeen hidastuminen tai nopeuttaminen;
• istukan etuosa;
• kliininen ero äidin lantion ja sikiön pään välillä.

Kun kaikki nämä asiat selviävät etukäteen, lääkäri suunnittelee keisarinleikkauksen. Sinulle voidaan suositella suunniteltua keisarileikkausta, jos:

• sikiön perätila raskauden loppuvaiheessa;
• sydänsairaus (äidin tila voi pahentua merkittävästi luonnollisen synnytyksen aikana);
• äidin infektio ja lisääntynyt tartuntariski vauvalle emätinsynnytyksen aikana;
• monisikiöraskaus;
• lisääntynyt viillon repeämän riski aiemman keisarileikkauksen jälkeen.

Joissakin tapauksissa nainen, jolla on aiempaa keisarileikkauskokemusta, voi synnyttää lapsen itse. Tätä kutsutaan emätinsynnytykseksi keisarileikkauksen jälkeen. Vain lääkäri voi kuitenkin päättää, onko tällainen synnytys mahdollinen.

Viimeisten 40 vuoden aikana keisarinleikkausten määrä on noussut yhdestä 20:stä synnytyksestä yhteen neljästä. Asiantuntijat ovat huolissaan siitä, että tätä leikkausta tehdään useammin kuin on tarpeen. Tähän toimenpiteeseen liittyy riskejä, joten asiantuntijat suosittelevat, että keisarinleikkaukset tehdään vain hätätilanteissa ja kliinisesti aiheellisina.

Keisarileikkauksella on tärkeä paikka nykyaikaisessa synnytyksessä:

• sen oikealla käytöllä voi olla merkittävä vaikutus äitiys- ja perinataalisairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseen;
• Leikkauksen suotuisan lopputuloksen kannalta kirurgisen toimenpiteen suunniteltu ja oikea-aikainen luonne on erittäin tärkeä (pitkän vedettömän ajanjakson puuttuminen, synnytyskanavan infektion merkit, pitkittynyt synnytys);
• Leikkauksen lopputulos määräytyy pitkälti lääkäreiden pätevyyden ja kirurgisen koulutuksen perusteella. Jokaisen synnytyssairaalassa päivystävän lääkärin on hallittava kirurgisten toimenpiteiden tekniikka, erityisesti keisarinleikkaustekniikka kohdun alaosassa ja kohdun supravaginaalinen amputointi.
• valittu menetelmä on keisarileikkaus kohdun alaosassa poikittaisella viillolla;
• ruumiillinen keisarileikkaus on sallittu ilman pääsyä kohdun alempaan segmenttiin, jos tällä alueella on voimakkaita suonikohjuja, kohdunkaulan myooma, toistuva keisarileikkaus ja epätäydellisen arven lokalisointi kohdun kehossa, täydellinen istukan previa;
• Infektioiden tai niiden kehittymisen suuren riskin yhteydessä suositellaan vatsaontelon tai sen tyhjennyksen rajaamiseen perustuvaa transperitoneaalista keisarileikkausta. Sairaaloissa, joissa on korkeasti koulutettua henkilöstöä ja asianmukainen kirurginen koulutus, on mahdollista käyttää ekstraperitoneaalista keisarileikkausta.
• Jos lapsen uuttamisen jälkeen ilmenee vakavia infektio-oireita, kohdun poisto putkilla on osoitettu, minkä jälkeen vatsaontelo tyhjennetään sivukanavien ja emättimen kautta.

Keisarileikkauksen laajennetut käyttöaiheet:

• normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen ilman edellytyksiä nopealle ja hellävaraiselle synnytykselle;
• epätäydellinen istukan previa (verenvuoto, nopean synnytyksen edellytysten puute);
• sikiön poikittainen asento;
• työvoiman jatkuva heikkous ja epäonnistunut lääkehoito;
• vakavat raskauden myöhäisen toksikoosin muodot, jotka eivät reagoi lääkehoitoon;
• ensisynnyttäjän korkea ikä ja muiden epäsuotuisien tekijöiden esiintyminen (perätila, pään virheellinen asettaminen, lantion kaventuminen, heikot synnytysvoimat, raskauden jälkeinen kesto, vaikea likinäköisyys);
• sikiön perätila ja monimutkainen synnytys äidin iästä riippumatta (heikot synnytysvoimat, lantion ahtauma, suuri sikiö, täysiaikainen raskaus);
• arven esiintyminen kohdussa aiemman leikkauksen jälkeen;
• kohdunsisäisen sikiön hypoksian esiintyminen, jota ei voida korjata (sikiön ja istukan vajaatoiminta);
• äidin diabetes mellitus (suuri sikiö);
• pitkäaikainen hedelmättömyyshistoria yhdessä muiden raskauttavien tekijöiden kanssa;
• sydän- ja verisuonisairaudet, joita ei voida korjata lääkkeellä tai kirurgisella toimenpiteellä, erityisesti yhdessä synnytyspatologian kanssa;
• kohdun fibroidit, jos solmut ovat este lapsen syntymälle, kroonisen sikiön hypoksian tapauksessa raskauden aikana sekä synnytyksen ennustetta pahentavien lisäkomplikaatioiden yhteydessä.

Keisarinleikkauksen indikaatiot ovat muuttuneet merkittävästi viimeisen vuosikymmenen aikana. Niinpä nykyaikaisten ulkomaisten kirjoittajien mukaan, käyttäen suurta kliinistä aineistoa, havaittiin, että 9,5 %:ssa tapauksista tehtiin ensimmäinen keisarileikkaus ja 4 %:ssa uusintaleikkaus. Yleisimmät keisarinleikkauksen indikaatiot (synnytyksen heikkous, kliinisesti ahdas lantio, sikiön perätila, uusintaleikkaus ja sikiön ahdinko) pysyivät muuttumattomina analysoitavana ajanjaksona.

Vaikka perätilapotilaiden määrä pysyy 4 prosentissa, keisarinleikkausten määrä on tässä tapauksessa kasvanut viimeisen 10 vuoden aikana ja on noussut 64 prosenttiin. Toistuvien keisarinleikkausten määrä edellä mainittuina ajanjaksoina oli 2,6, 4 ja 5,6 prosenttia. Viimeisten neljän vuoden aikana tämän indikaattorin on havaittu vakiintuneen. Samaan aikaan sikiön seurannan rooli keisarileikkausten määrän lisäämisessä sekä Yhdysvalloissa että muissa maissa on edelleen kiistanalainen: monitorien käytön alkaessa sikiöhätätilan leikkausten määrä kasvoi 26 prosenttiin, ja seuraavina vuosina se laski synnytyksen aikaista seurantaa edeltäneelle tasolle. Perinataalikuolleisuuden havaittiin laskeneen 16,2 prosentista 14,6 prosenttiin, vaikka ensimmäisen keisarileikkauksen määrä laski samanaikaisesti. Jotkut kirjoittajat uskovat, että keisarinleikkauksen käyttöaiheiden laajentaminen ei aina johda peri- ja postnataalitulosten paranemiseen. Keisarileikkauksen indikaatioiden laajentaminen on välttämätöntä vain tietyntyyppisille patologioille - sikiön perätila, arpi kohdussa jne.

Yhteenvetona kirjallisuudesta eri synnytysmenetelmistä voidaan korostaa useita tärkeitä seikkoja. Keisarileikkauksella syntyneiden lasten perinataalikuolleisuus vaihtelee 3,06:sta 6,39:ään. Beiroteranin ym. mukaan keisarileikkauksella syntyneiden vastasyntyneiden sairastuvuus on 28,7 %. Ensimmäisellä sijalla ovat hengityselinsairaudet, sitten keltatauti, infektio ja synnytystrauma. Näillä lapsilla on lisääntynyt riski sairastua ahdistuneisuusoireyhtymään, joka Goldbeigin ym. mukaan liittyy itse leikkaukseen, muut tekijät ovat toissijaisia.

Keisarileikkauksella syntyneillä vastasyntyneillä on hyperkalemia, joka liittyy solukalvojen läpäisevyyden heikkenemiseen anestesian aikana käytettyjen lääkkeiden vaikutuksesta. Aineenvaihdunta- ja hormonaaliset prosessit ovat heikentyneet. Sympaattisen lisämunuaisjärjestelmän lisämunuaisyhteys on vallitseva, mikä ei sulje pois sikiölle stressaavaa tilannetta, joka liittyy elinolosuhteiden nopeaan muutokseen ilman edeltävää sopeutumista, mikä epäilemättä tapahtuu fysiologisen synnytyksen aikana. Keisarileikkauksella syntyneillä vastasyntyneillä on myös alhainen steroidihormonien taso, jotka ovat välttämättömiä pinta-aktiivisen aineen uudelleensynteesille, ja joiden hajoamisaika on 30 minuuttia, mikä johtaa distress-oireyhtymän ja hyaliinikalvosairauden kehittymiseen.

Krausen ym. mukaan metabolista asidoosia havaittiin 8,3 %:lla keisarileikkauksella syntyneistä lapsista, mikä on 4,8 kertaa enemmän kuin vaginaalisesti syntyneillä lapsilla.

Keisarileikkauksen vaikutus äitiin on myös epäsuotuisa. Siksi viime vuosina useat lääkärit ovat yhä painokkaammin vaatineet keisarileikkauksen indikaatioiden rajaamista ja järkevien menetelmien löytämistä synnytyksen suorittamiseksi luonnollisen synnytyskanavan kautta. Keisarinleikkauksen uskotaan lisäävän äitien sairastuvuutta ja kuolleisuutta, pidentävän äitien sairaalahoitoaikaa, olevan kallis synnytysmenetelmä ja aiheuttavan vaaran seuraavissa raskauksissa. Ruotsalaisten tutkijoiden mukaan leikkauksesta johtuva äitiyskuolleisuus oli 12,7 / 100 000 keisarileikkausta, ja alatynnyrisynnytyksissä kuolleisuus oli 1,1 / 100 000 syntymää.

Näin ollen äitiyskuolleisuuden riski keisarileikkauksen jälkeen on Ruotsissa 12 kertaa suurempi kuin alhaalla synnytyksen jälkeen. Kaikki kuolemat, yhtä lukuun ottamatta, liittyivät kiireellisiin leikkauksiin. Yleisimmät kuolinsyyt keisarileikkauksen jälkeen olivat keuhkoembolia, lapsivesiembolia, koagulopatia ja vatsakalvontulehdus. Samalla on mainittava, että tutkimustietojen mukaan naisen hengen ja terveyden vaarantuminen keisarileikkauksen aikana on erittäin korkea, mikä edellyttää, että tällainen synnytys suoritetaan vain perustelluista syistä, mahdollisuuksien mukaan kieltäytymällä leikkauksesta pitkän vedettömän ajan tapauksessa ja suuren määrän (10-15) alhaalla tehtävien tutkimusten yhteydessä preoperatiivisena aikana. Kirjoittajan mukaan viime vuosina on onnistuttu vähentämään keisarileikkausten tiheyttä klinikalla 12,2 prosentista 7,4 prosenttiin. Tarkasteltaessa otetaan huomioon kirurgisen toimenpiteen korkeat taloudelliset kustannukset, joiden kustannukset Sveitsissä ovat lähes kolme kertaa korkeammat kuin spontaanin ja mutkattoman synnytyksen.

Toinen vaikeus on, että edes vatsaontelon ulkopuolisen keisarileikkauksen käyttö ei ole aina kirurginen menetelmä infektion ehkäisemiseksi. Niinpä lääkärit testaavat hypoteesia, jonka mukaan vatsaontelon ulkopuolinen keisarileikkaus voi olla infektion ehkäisykeino, ja tulevat omien tietojensa perusteella siihen tulokseen, että vatsaontelon ulkopuolinen keisarileikkaus itsessään, jopa kokeneiden kirurgien suorittamana, ei estä infektiota verrattuna vatsaontelon ulkopuoliseen keisarileikkaukseen. Leikkaus kuitenkin aiheuttaa suolistopareesia harvemmin, synnyttävät naiset siirtyvät nopeammin normaaliin ruokavalioon, sairaalassaoloaika lyhenee ja leikkauksen jälkeisenä aikana tarvitaan vähemmän kipulääkkeitä. Siksi vatsaontelon ulkopuolisella keisarileikkauksella kohdun limakalvon tulehduksen riski pienenee luotettavasti vain bakteerilääkkeen käytön avulla. Koska keisarileikkausten määrä on lisääntynyt merkittävästi viimeisten viiden vuoden aikana ja monissa sairaaloissa joka 4–5. raskaana oleva nainen synnyttää vatsan kautta, jotkut synnytyslääkärit pitävät tätä ilmiötä positiivisena ja luonnollisena seurauksena nykyaikaisesta synnytyslääketieteellisestä lähestymistavasta, kun taas konservatiivisemmat synnytyslääkärit pitävät tätä tosiasiaa Pitkinin mukaan hälyttävänä. Pitkin huomauttaa, että tällaiset suuntaukset perustuvat useammin emotionaalisiin tekijöihin kuin subjektiivisiin perusteisiin.

Tutkimusten mukaan keisarileikkaus liittyy soluvälitteisen immuniteetin merkittävään heikkenemiseen ja hitaampaan toipumiseen kuin fysiologisen synnytyksen jälkeen. Synnyttävillä naisilla ja synnytyksen aikana keisarileikkauksen jälkeen havaittu osittainen immuunipuutos on yksi syy synnyttävien naisten lisääntyneeseen alttiuteen infektioille.

Huolimatta antibioottien laajamittaisesta käytöstä profylaksiassa, merkittävä osa naisista saa synnytyksen jälkeisen infektion. Keisarileikkauksen myöhemmistä komplikaatioista hedelmättömyys on useimmiten havaittu. Vakavia septisiä komplikaatioita keisarileikkauksen jälkeen havaitaan 8,7 %:lla naisista. Leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita esiintyy keisarileikkauksessa 14 %:lla naisista. 1/3 komplikaatioista on tulehdusprosesseja ja virtsatieinfektioita.

Keisarileikkauksen vaikutus sekä äitiin että sikiöön ei siis ole yhdentekevä; siksi viime vuosina on ollut taipumus rajoittaa tämän leikkauksen käyttöaiheita. Keisarileikkausten kokonaistiheyttä sikiölle vaaratta voidaan vähentää 30 %. Synnytyslääkäreiden tulisi arvioida huolellisesti kunkin keisarileikkauksen käyttöaiheet sikiön arviointimenetelmien avulla ja pyrkiä synnyttämään luonnollisen synnytyskanavan kautta mahdollisimman usein.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on saatu uutta tietoa monilta kliinisen perinatologian alueilta, joita ei ole vielä riittävästi käsitelty keisarinleikkauksen indikaatioiden kehittämisessä sikiön edun mukaisesti. Vatsasynnytyksen indikaatioiden laajentaminen sikiön edun mukaisesti edellytti perusteellista ja kattavaa arviointia sikiön kohdunsisäisestä tilasta käyttämällä nykyaikaisia tutkimusmenetelmiä (kardiotokografia, amnioskopia, lapsivesipunktio, äidin ja sikiön happo-emästasapainon ja verikaasujen mittaukset jne.). Aiemmin keisarinleikkauksen ongelmaa sikiön edun mukaisesti ei voitu ratkaista asianmukaisella tasolla, koska kliininen perinatologia alkoi kehittyä vasta kahden viime vuosikymmenen aikana.

Mitä riskejä keisarileikkaukseen liittyy?

Useimmat äidit ja vauvat pärjäävät hyvin keisarileikkauksen jälkeen. Keisarileikkaus on kuitenkin suuri kirurginen toimenpide, joten riskit ovat paljon suuremmat kuin alarauhassynnytyksessä.

Komplikaatiot:

• kohdun seinämän viillon alueen infektio;
• merkittävä verenhukka;
• verihyytymien muodostuminen;
• äidille tai lapselle aiheutunut trauma;
• anestesian negatiiviset vaikutukset: pahoinvointi, oksentelu ja vaikea päänsärky;
• Vauvan hengitysvaikeudet, jos keisarileikkaus tehdään aiemmin kuin on suunniteltu.

Jos nainen tulee uudelleen raskaaksi keisarileikkauksen jälkeen, on pieni istukan repeämisen tai etuistukan muodostumisen riski synnytyksen aikana.