Menetelmät peräpukamien diagnosoimiseksi

Kun lääkäri tutkii potilaan, hänen peräpukamat (kolhut) näkyvät paljaalla silmällä. Ne ovat yhtä pieniä kuin herneet tai yhtä suuret kuin kirsikat. Kartiot voivat olla yksittäisiä tai ne voivat olla koko seppele. Mutta peräpukamat voivat olla paitsi ulkoisia myös sisäisiä. Miten diagnoositaan peräpukamia, jos ne eivät ole näkyvissä?

[1], [2]

Milloin peräpukamat diagnosoidaan?

Useimmat peräpukamia kärsivät ihmiset havaitsevat sen, kun vaikutukset ovat jo menneet pitkälle, esimerkiksi veri virtaa peräaukosta. Tai ihmiset alkavat huolehtia. Kun he havaitsevat veren jäänteet, kun ne pyyhkivät pois suoliston jälkeen.

Vaikea peräaukon kipu voi ilmetä, kun ulkoiset peräpukamat ilmenevät trombooseina, tai sisäisten peräpukamien lisääntyminen tulee gangrenoottiseksi.

Mutta on syytä tietää, että peräaukon kutinaa ja polttamista koskevat oireet voivat esiintyä myös muiden sairauksien yhteydessä eikä vain peräpukamat. Esimerkiksi peräti 20% ihmisistä, joilla on peräpukamat, kärsii myös peräaukon halkeamista.

Tutkittuaan oireiden historiaa lääkäri voi epäillä, että peräpukamia ei ole, mutta toinen sairaus, jolla on samanlaisia oireita. Vaikka lääkärin täytyy tunnistaa se varmistaakseen diagnoosin ja paremmin määrittää peräpukamat. Tauti voidaan diagnosoida perustuen peräaukon ja peräaukon kanavan perusteelliseen tutkimukseen. Tarvittaessa lääkäri ottaa kaavioita peräaukosta diagnosoimaan tartunnan ja suorittamaan perianaalisen ihon biopsian ihosairauksien diagnosoimiseksi.

Lääkärin kysymykset

Jotta saataisiin tarkkoja diagnooseja peräpukamia, lääkäri voi aloittaa useilla kysymyksillä. Nämä kysymykset ovat sellaisia

1. Mitkä ovat oireet?
2. Onko potilaalla ummetusta tai ripulia?
3. Mitä lääkkeitä käytät?
4. Mikä tahansa viimeaikainen vahinko?
5. Seksuaaliset käytännöt?

Kun diagnoositaan peräpukamia, tutkimus on yleensä tärkein osa lääkärin vierailua. Lääkärintarkastuksen aikana lääkäri etsii peräpukamia. Hän tekee myös peräsuolen kokeen selvittääkseen peräsuolen verenvuodon yleiset syyt.

Jos lääkäri ei ole vieläkään varma, ovatko peräpukamat tai toisen sairauden oireet, hän voi suositella anoskooppia, proctoskopiaa tai rektoromanoskooppia. Nämä testit antavat lääkärille mahdollisuuden suoraan nähdä peräaukon ja peräsuolen tilan.

[3], [4]

Palpointimenetelmä

Lääkärit suorittavat tämän menetelmän kaikkiin peräsuolen tilaan liittyviin sairauksiin. Palpointimenetelmä on erittäin tärkeä menetelmä peräpukamien ja muiden proktologisen luonteen diagnosoinnissa. Palpationilla tehdyn tutkimuksen avulla lääkäri voi ilman kalliita välineitä muodostaa mielipiteen paksusuolen ja peräsuolen terveydentilasta. Palpointimenetelmän lisäksi on olemassa useita menetelmiä, jotka diagnosoivat peräpukamia. Ensinnäkin nämä ovat laboratoriotutkimusmenetelmiä - koproskopiya, anoscopy, proctoscopy.

[5], [6], [7], [8]

Rectoromanoscopy (tai sigmoskopia)

Tämä menetelmä tutkii läheisen sigmoidikolonon peräsuolen ja alemman osan. Lihakalvo, joka peittää peräsuolen sisäseinät, tämä tutkimus on näkyvissä 35 cm: n pituiseksi

[9], [10]

Miten retromanoscopia suoritetaan

Sinua pyydetään makaamaan vasemmalla puolellasi, polvet rinnassa. Gastroenterologi tai kirurgi suorittaa yleensä toleranssitestin. Lääkäri asettaa varovasti sormea käsineeseen ja levittää anestesiageeliä tai vaseliinia peräsuolessa tarkistaakseen tukkeutumisen ja lisäämällä varovasti (laajentaen) peräaukkoa. Tätä kutsutaan digitaaliseksi peräsuolen tutkimiseksi.

Seuraavaksi sijoitetaan joustava putki, jota kutsutaan sigmoidoskoopiksi, peräaukon läpi ja liikkuu varovasti peräsuoleen. Tällä työkalulla on pieni kamera, joka on kytketty sen päähän. Putki, jossa on ilmaa, asetetaan paksusuoleen sen alueen avaamiseksi ja auttaa lääkäriä näkemään paremmin (ilmaa pumpataan paksusuoleen sen taittumien tasoittamiseksi). Ilma voi aiheuttaa kehon ulosteeseen tai kaasuun. Imua putken läpi voidaan käyttää nesteen tai ulosteiden poistamiseen peräsuolesta ja paksusuolesta.

Kudosnäytteet voidaan ottaa pienellä biopsian työkalulla, pienet pinsetit viedään peräsuolen alueen läpi. Polyypit voidaan poistaa sähköiskulla suoraan tutkimuksen aikana - tämä on retromanoskooppian erityinen etu. Kuvat peräsuolesta ja paksusuolesta tulevat näyttöön, jossa lääkäri näkee kaikki näiden elinten muutokset.

Rektoromanoskooppia voidaan käyttää peräaukon tai peräsuolen ongelmien hoitoon.

Miten valmistella menettelyä

Lääkäri tai sairaanhoitaja kertoo, miten valmistella menettelyä. Valmistelu sisältää peräruiskojen käytön suolistojen puhdistamiseen. Se kestää noin 1 tunti ennen sigmoidoskooppian suorittamista.

Aamulla ennen menettelyä saa syödä kevyt aamiainen.

[11]

Miten sinusta tuntuu

Menettelyn aikana voit tuntea

• Hieman epämiellyttävä, kun putki tai sormet ovat peräsuolessa
• Haluat käyttää wc: tä
• Sigmoskoopilla voi ilmetä ilmakehän tai suolen liikkeen aiheuttamia turvotusta tai kramppeja, mutta tämä ei haittaa.

Menettelyn jälkeen suolistosta ruiskutettu ilma voidaan pumpata ulos. Lapset eivät saa käydä näitä menettelyjä.

Miksi retromanoscopy suoritetaan

Tämä toimenpide voi auttaa syytä diagnosoimaan.

• Vatsakipu
• Ripuli, ummetus ja muut muutokset suolistossa
• Veren, liman, mäyrän tai ulosteessa
• Painonpudotus

Tätä menettelyä voidaan käyttää

• Vahvista toinen testi tai fluoroskooppi
• Tutki peräsuolen ja paksusuolen paksusuolen syövän tai polyyppien kohdalla
• Kasvaimen kasvun biopsia

Normaalit tulokset

Normaalit tulokset osoittavat, että sigmoidikolonen limakalvo, peräsuolen limakalvo ja normaalin värin, koostumuksen ja koon peräaukko.

[12]

Huonot tulokset saattavat ilmoittaa

1. Anal halkeamat
2. Anorektinen paise
3. Suolen tukos
4. syöpä
5. polyypit
6. Divertikuloosi (epänormaalit säkit suoliston limakalvolla)
7. peräpukamat
8. Hirschprungin tauti (paksusuolen tukos suoliston epänormaalin liikkeen takia on synnynnäinen tila)
9. Tulehduksellinen suolistosairaus
10. Tulehdus tai infektio (proktiitti)

Riskejä

Biopsian kohdalla on pieni suoliston rei'itys (aukon avaaminen) ja verenvuoto (kokonaisriski on alle 1/1000).

Vaihtoehtoiset menettelynimet

Joustava sigmoidoskooppi; Proktoskopia; sigmoidoskopiaa; kova sigmoidoskooppi, sigmoskopia

[13], [14], [15], [16], [17]

Anoscopy

Tätä menetelmää tutkitaan peräaukon kanava, peräaukko ja peräsuolen alaosa. Se käyttää erityistä laitetta - anoskooppia. Sen avulla voit seurata peräsuolen ja peräaukon kanavan tilaa 10 - 12 senttimetrin etäisyydellä peräaukosta syvyyteen.

[18], [19], [20], [21], [22]

Miten menettely on

Tämä menettely suoritetaan yleensä lääkärin toimistossa.

Digitaalinen peräsuolen tutkimus tehdään ensin. Voitele sitten instrumentti (anoskooppi) geelillä tai vaseliinilla ja aseta se muutaman senttimetrin suuntaan peräsuoleen. Tunnet epämukavuutta.

Anoskoopilla on lopussa LEDit, joten lääkäri voi nähdä koko peräaukon kanavan. Tarvittaessa biopsiaan voidaan ottaa kudosnäytteitä - tämä on erittäin hyvä menettely.

Miten valmistella menettelyä

Voit saada laksatiiveja, peräruiskeita tai tehdä muita valmisteluja ennen menettelyä, tärkein tehtäväsi on tyhjentää suolet kokonaan. Sinun pitäisi myös tyhjentää virtsarakko ennen menettelyä.

[23], [24],

Miten sinusta tuntuu menettelyn aikana

Menettelyn aikana tulee jonkin verran epämukavuutta, ja saatat tuntea tarvetta suoliston liikkeeseen. Et ehkä tuntuu kovin mukavalta, kun sinulla on biopsia. Voit kuitenkin palata normaaliin toimintaan heti menettelyn jälkeen.

[25], [26]

Miksi anoskooppi suoritetaan

Sitä voidaan käyttää sairauksien tunnistamiseen.

1. Anal halkeamat
2. Anal polyypit
3. peräpukamat
4. infektio
5. tulehdus
6. kasvaimet

Normaalit tulokset

Anaalikanava on normaalissa koossa, värissä ja sävyssä. Sillä ei ole verenvuotoa, polyyppejä, peräpukamia tai epänormaaleja kudoksia.

[27], [28]

Mitä huonot tulokset tarkoittavat

1. paise
2. halkeamia
3. peräpukamat
4. infektio
5. tulehdus
6. Polyypit (ei-syöpä tai pahanlaatuiset)
7. kasvaimet

Riskejä

Jos biopsia on edelleen tarpeen, on pieni verenvuotoriski ja kohtalainen kipu.

[29]

Kolonoskopia

Kolonoskopia tutkii ruoansulatuskanavan limakalvon, erityisesti paksusuolen. Lääkärit tutkivat sen erikoislaitteen - endoskoopin avulla. Se koostuu LEDistä, jotka näyttävät joustavalta letkulta. Ne siirtävät kaksoispisteen kuvan tietokoneen näyttöön.

[30], [31], [32], [33]

Miten valmistautua kolonoskopiaan

Lääkäri antaa yleensä kirjallisia tai suullisia ohjeita kolonoskopian valmistelusta. Tätä prosessia kutsutaan suoliston valmistamiseksi. Yleensä kaikki kiinteät aineet on poistettava ruoansulatuskanavasta. Ja sinun on noudatettava nestemäistä ruokavaliota 1–3 päivää ennen menettelyä. Potilaiden ei pidä juoda juomia, joissa on punainen tai violetti väriaine. Nesteiden luettelo sisältää

• vähärasvainen liemi
• hedelmämehujen sekoitukset
• vesi
• kahvi
• tee

Kolonoskopian aattona voi olla laksatiivinen tai peräruiske. Laksatiivinen juoma, jotta ulosteet irtoavat ja lisäävät suolen liikkeitä. Laksatiivit imeytyvät yleensä tablettien muodossa tai jauheena, joka on liuotettu veteen. Peräruiskeet suoritetaan pesemällä vedellä ja joskus pehmeällä saippualiuoksella, ne lisätään peräaukkoon käyttämällä erityistä putkea.

Potilaiden tulee ilmoittaa lääkärille kaikista lääketieteellisistä olosuhteista, joissa oleskelet: juoko lääkettä, otat vitamiineja tai lisäravinteita, mukaan lukien

• aspiriini
• niveltulehduslääkkeet
• veren ohennusaineet
• diabeteslääkkeitä
• vitamiinit, jotka sisältävät rautaa

Ajaminen ei ole sallittua 24 tunnin kuluessa kolonoskopiasta. Ennen lääkärin määräämistä potilaiden tulee suunnitella matkaa kotiin, ei pyörällä, vaan matkustajan istuimella.

[34], [35], [36]

Kaksoispiste tutkinnan aikana

Kolonoskopian aikana potilaat ovat vasemmalla puolella. Useimmissa tapauksissa lievä sedaatio ja mahdollisesti kipulääkitys auttavat potilaita muuttamaan menettelyä helpommin. Paikallinen anestesia voi olla tarpeen harvoin. Lääkäri ja lääketieteellinen henkilökunta valvovat elintärkeitä toimintoja ja yrittävät tehdä potilaan sijainnista mahdollisimman mukavan.

Lääkäri lisää peräaukkoon pitkän, joustavan valaistun putken, jota kutsutaan kolonoskoopiksi, ja lähettää hitaasti sen peräsuolen läpi paksusuoleen. Ilman määrä tulee paksusuoleen letkun läpi, jotta lääkäri voi nähdä paremmin kaksoispisteen tilan. Laitteeseen asennettu pieni kamera lähettää videokuvan paksusuolen sisäpuolelta tietokoneen näyttöön, jolloin lääkäri voi tarkistaa suoliston limakalvon tilan. Lääkäri voi pyytää potilasta liikkumaan määräajoin, jotta näyttöä voidaan säätää paremmin.

Kun putki on saavuttanut ohutsuolen, se poistetaan hitaasti ja paksusuolen limakalvoa tutkitaan huolellisesti uudelleen. Koska kolonoskopia on komplikaatio, verenvuoto ja paksusuolen puhkeaminen ovat mahdollisia, mutta tämä on harvinaista.

Polypidin poisto ja biopsia

Lääkäri voi poistaa kasvaimia, joita kutsutaan polyypeiksi, juuri kolonoskopian aikana, ja testaa ne sitten laboratoriossa syöpämerkkien varalta. Polyypit ovat yleisiä aikuisilla ja ovat yleensä vaarattomia. Kuitenkin useimmat paksusuolen syövän kasvaimet alkavat polyypiksi, joten polyyppien poistaminen alkuvaiheessa on tehokas tapa ehkäistä syöpää.

Kolonoskopian aikana lääkäri voi myös ottaa näytteitä epänormaalista kudoksesta. Menettely, jota kutsutaan biopsiaksi, antaa lääkärille mahdollisuuden tarkastella näitä kudoksia mikroskoopilla myöhemmin ja tarkistaa sairauden merkkejä.

Lääkäri poistaa polyypit ja ottaa biopsian kudoksesta pienillä instrumenteilla. Jos verenvuoto esiintyy, lääkäri lopettaa sen sähköisellä anturilla tai erikoislääkityksellä. Vaurioituneen kudoksen poistaminen ja hoito verenvuodon lopettamiseksi on yleensä kivuton.

[37], [38], [39]

Elpyminen kolonoskopian jälkeen

Kolonoskopia kestää yleensä 30-60 minuuttia. Kouristuksia tai turvotusta voi esiintyä ensimmäisen tunnin aikana toimenpiteen jälkeen. Näiden oireiden hoitaminen vie aikaa. Potilaat saattavat joutua jäämään klinikalle 1–2 tuntia toimenpiteen jälkeen. Täysi toipuminen on odotettavissa seuraavana päivänä. Useita lääketieteellisiä ohjeita tulee lukea ja seurata huolellisesti. Potilaiden, joilla on jokin näistä harvinaisista haittavaikutuksista, tulee ottaa yhteyttä lääkäriin, jos oireita ilmenee.

• vakava vatsakipu
• kuume
• veriset ulosteet
• huimaus
• heikkous

Missä iässä kolonoskopia olisi suoritettava?

Säännöllinen kolonoskopia, jotta voidaan havaita syövän varhaiset merkit, tulisi alkaa 50-vuotiaana ja useimmille ihmisille aikaisemmin, jos heillä on perinnöllisyys peräsuolen syövän sairaudessa, henkilökohtainen tulehduksellinen suolistosairaus tai muut riskitekijät. Lääkäri voi neuvoa potilaita siitä, kuinka usein kolonoskopia tulisi suorittaa.

[40]

Mikä on virtuaalinen kolonoskopia?

Virtuaalinen kolonoskopia on prosessi, jota käytetään etsimään merkkejä ennen syöpää aiheuttavista kasvaimista, joita kutsutaan polyypeiksi, sekä syöpään ja muihin paksusuolen sairauksiin. Tärkein ero virtuaalisen kolonoskopian ja perinteisen kolonoskopian välillä on modernien radiologisten tutkimusmenetelmien - CT ja MRI - käyttö. Kaksoispisteitä kuvataan käyttämällä tietokonetomografiaa (CT) tai harvemmin magneettikuvausta (MRI). Tietokone yhdistää kuvat yhteen luodakseen animoidun kolmiulotteisen näkymän paksusuolen sisäpuolelle.

Suolen valmistus

Suolen valmistus virtuaalista kolonoskopiaa varten on lähes sama kuin suoliston valmistus tavanomaiselle kolonoskopialle. Yleensä kaikki kiinteät aineet on poistettava ruoansulatuskanavasta (GIT), ja potilaan on edelleen oltava nestemäisessä ruokavaliossa 1–3 päivää ennen menettelyä.

Laksatiivi otetaan yöllä ennen virtuaalista kolonoskopiaa. Laksatiivia käytetään ulosteen irrottamiseen ja suolen liikkeiden määrän ja määrän lisäämiseen. Laksatiivit tarjotaan yleensä potilaalle tablettien muodossa tai jauheena, joka on liuotettu veteen.

Suolen valmistamisen jälkeen potilaat, jotka käyvät virtuaalista kolonoskopiaa, juovat nestettä, jota kutsutaan kontrastiaineeksi. Se näyttää hyvin kirkkaita kuvia muutoksista paksusuolessa CT: ssä. Kontrastiaine auttaa lääkäriä tunnistamaan kudosten muutokset.

[41], [42]

Miten virtuaalinen kolonoskopia suoritetaan?

Virtuaalinen kolonoskopia suoritetaan sairaalan tai lääkärikeskuksen radiologiaosastolla, jossa on CT-skanneri tai MRI-skanneri. Menettely kestää noin 10 minuuttia ja ei vaadi anestesiaa.

Miten virtuaalinen kolonoskopia on?

Potilas sijaitsee pöydällä ylöspäin. Ohut putki työnnetään peräaukon läpi ja viedään peräsuoleen. Lisäksi kaksoispisteen paremman katselun aikaansaamiseksi ilmaa pumpataan, jolloin kaksoispiste laajenee. Kun suoritetaan MRI, kontrastiaineita levitetään peräsuoleen sen jälkeen, kun paksusuoli on laajentunut.

Kuva liikkuu CT- tai MRI-skannerin läpi, jolloin saadaan sarja poikkileikkauskuvia kaksoispisteestä.

Lääkäri voi pyytää potilasta eri kohtien aikana pitämään henkeään kuvan vakauttamiseksi. Toimenpide toistetaan, mutta vain tällä kertaa potilas makaa alaspäin.

Menettelyn jälkeen CT: llä tai MRI: llä otetut poikkileikkauskuvat käsitellään kolmiulotteisten kuvien muodostamiseksi kaksoispisteen tietokoneella muodostetuista kuvista. Radiologi arvioi tulokset poikkeamien tunnistamiseksi. Jos havaitaan sääntöjenvastaisuuksia, normaali kolonoskopia voidaan suorittaa samana päivänä tai myöhemmin.

[43], [44]

Miten virtuaalinen kolonoskopia eroaa tavanomaisesta kolonoskopiasta?

Tärkein ero virtuaalisen ja perinteisen kolonoskopian välillä on se, mitä lääkäri näkee kaksoispisteessä. Tavanomainen kolonoskopia käyttää pitkää, valaistua joustavaa putkea, jota kutsutaan kolonoskoopiksi, nähdäksesi kaiken paksusuolen sisällä, kun taas virtuaalinen kolonoskopia käyttää CT: tä tai MRI: tä.

Mitkä ovat virtuaalisen kolonoskopian edut?

1. Virtuaalisella kolonoskopialla on useita etuja muihin menetelmiin verrattuna:
2. Virtuaalinen kolonoskopia ei vaadi sisällyttämistä kolonoskooppiin paksusuolen koko pituudella. Sen sijaan ohut putki työnnetään peräaukon ja peräsuolen läpi, laajentaen sitä ilmalla.
3. Aika elpyä, kuten kipulääkkeitä, ei ole tarpeen. Potilas voi palata normaaliin toimintaan tai mennä kotiin menettelyn jälkeen ilman toisen henkilön apua.
4. Virtuaalinen kolonoskopia tarjoaa selkeämpiä ja yksityiskohtaisempia kuvia kuin tavalliset röntgenkuvat käyttämällä bariumin peräruiskia.
5. Virtuaalinen kolonoskopia kestää vähemmän aikaa kuin tavallinen kolonoskopia.
6. Virtuaali kolonoskopia auttaa lääkäriä näkemään kaiken paksusuolen sisällä, mikä kaventuu tulehduksen tai epänormaalin kudoskasvun vuoksi.

Mitkä ovat virtuaalisen kolonoskopian haitat?

Virtuaalisella kolonoskopialla on useita haittoja.

1. Kuten tavanomaisessa kolonoskopiassa, virtuaalinen kolonoskopia edellyttää suoliston valmistamista ja putken syöttämistä peräsuoleen paksusuolen laajentamiseksi ilman tai nesteen kanssa.
2. Virtuaalinen kolonoskopia ei anna lääkärille mahdollisuuden ottaa kudosnäytteitä tai poista polyyppejä.
3. Virtuaalinen kolonoskopia ei tunnista alle 10 millimetrin esiasteen polyyppejä.
4. Virtuaalinen kolonoskopia on uusi tekniikka, eikä se ole niin laajalti saatavilla kuin perinteinen kolonoskopia.

Irrigoscopy

Irrigoskooppi on paksusuolen röntgenkuvaus. Ennen tätä on välttämätöntä suorittaa koproskopiya, eli ulosteen analyysi. Sen koostumusta, muotoa, määrää, väriä, vieraiden kappaleiden läsnäoloa, liman jäämiä ja elintarvikkeita, joita ei ole sulatettu, analysoidaan. Toinen okkulttisen veren ulosteiden analyysi, ulosteiden väri voi osoittaa tämän - tervan tai punaisen.

Tämä analyysi tehdään sen varmistamiseksi, ettei suolistossa ole verenvuotoa - kaikissa sen osissa. Tämän menetelmän lisäksi lääkäri suosittelee yleensä veren luovuttamista analysointia varten sen määrittämiseksi, onko potilas aneminen.

[45], [46], [47], [48]

Mikä lääkäri ottaa yhteyttä?

Se voi olla:

• proctologist
• kirurgi
• onkologi
• gastroenterologist

Voit käydä klinikalla valmistelemaan ja myös vastaamaan kaikkiin lääkärin kysymyksiin. Vain hän pystyy määrittämään, onko sinulla peräpukamia tai tämä on toinen sairaus, jolla on samanlaisia oireita.

Onko se todella hemorrhoid tai muu sairaus?

Peräpukamat ovat yleisin peräsuolen ja peräaukon verenvuodon lähde. On kuitenkin olemassa useita ehtoja, jotka vaikuttavat peräaukkoon tai peräsuoleen, ja joilla on samanlaisia oireita. Tässä muutamia niistä.

• Anal fissure
• Anal fistula
• Peräsuolen paise
• Ärsytys ja kutina, joka johtuu liiallisesta kosteudesta, diabeteksesta tai maksan vajaatoiminnasta
• Coccyx-infektio

Vanhemmilla ihmisillä paksusuolen tai paksusuolen syöpä on tärkein syy peräsuolen verenvuotoon. Siksi, jos verenvuoto kestää yli muutaman päivän, on erittäin tärkeää, että käyt lääkärin kanssa. Hän voi diagnosoida ongelman ja suositella hoitoa.

[49],

Lisätutkimukset

Ne voidaan määrätä naisille sulkemaan pois kaikki muut sairaudet.

Esimerkiksi naisen tulisi tutkia gynekologi yksityiskohtaisesti sulkemaan pois gynekologisiin ongelmiin liittyvät sairaudet. Naisten tutkimukseen voi sisältyä koe:

• elämä
• rinta
• välilihan
• peräaukko
• emätin

Tämä poistaa sukupuolielinten sairauksien, mukaan lukien kasvaimet, väärinkäytön riskin.

[50]