Masennuksen ja ahdistuksen hoito selkäkivun yhteydessä

Perusterveydenhuollon pyyntöjen mukaan jopa 80 %:lla masennuksesta kärsivistä potilaista on yksinomaan somaattisia vaivoja, kuten päänsärkyä, vatsakipua, selän, nivelten ja niskan lihaskipuja. Herää kysymys, miksi masennuksessa niin yleisiä kivuliaita somaattisia ilmenemismuotoja ei ole riittävästi huomioitu tämän sairauden diagnostisissa ohjeissa, vaikka monissa tapauksissa ne voivat olla ainoat masennushäiriön oireet?

Yksi mahdollinen syy tähän on se, että tällaiset vaivat liitetään yleensä somaattiseen sairauteen, erityisesti terapeuttisessa käytännössä. Tapauksissa, joissa vaivat rajoittuvat lisääntyneeseen väsymykseen, voimien menetykseen ja kivuliaisiin somaattisiin oireisiin, eikä selkeitä affektiivisia ja vegetatiivisia oireita ole, monet lääkärit ovat taipuvaisia usein uuvuttavaan somaattisten patologioiden etsintään. Potilaan masennus- tai ahdistuneisuushäiriön epäily puolestaan syntyy yleensä silloin, kun hänen vaivansa ovat luonteeltaan pääasiassa psykologisia tai emotionaalisia. Toinen yleinen virhe on, että masennuksesta kärsivien potilaiden hoidon tavoitteena on yksinkertaisesti tilan parantaminen remission saavuttamisen sijaan. Tällä hetkellä suositeltu masennuspotilaiden hoitostandardi on kaikkien oireiden täydellinen poistaminen: ei vain emotionaalisten, vegetatiivisten, vaan myös kivuliaiden somaattisten oireiden.

Lue myös: 8 asiaa, jotka sinun on tiedettävä masennuslääkkeistä

Masennuslääkkeet ovat nopeimmin kasvava psykotrooppisten lääkkeiden ryhmä. Riittää, kun mainitsemme joitakin lukuja. Viimeisten 15 vuoden aikana on rekisteröity 11 innovatiivista masennuslääkettä, mukaan lukien venlafaksiini ja duloksetiini kahden viime vuoden aikana.

Tällä hetkellä on tunnistettu ainakin 10 erilaista masennuslääkeluokkaa monoamiiniteorian perusteella. Ne ryhmitellään kemiallisen rakenteensa mukaan - trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, melipramiini, klomipramiini jne.), spesifisen tai selektiivisen vaikutusmekanismin mukaan - MAO-estäjät (MAOI - feneltsiini), reversiibelit MAO-tyypin A estäjät (moklobemidi, pirlindoli), selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (fluvoksamiini, fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, sitalopraami, essitalopraami), selektiiviset noradrenaliinin takaisinoton estäjät (reboksetiini), selektiiviset serotoniinin takaisinoton stimulantit (tianeptiini), noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinoton estäjät (venlafaksiini, duloksetiini), noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinoton estäjät (bupropioni), noradrenergiset ja spesifiset serotonergiset lääkkeet (mirtatsapiini) sekä serotoniinin antagonistit ja takaisinoton estäjät (nefatsodoni).

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että masennuksen hoitoon käytettävät kaksoisvaikutteiset masennuslääkkeet (selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät) voivat olla tehokkaita myös kroonisen kivun hoidossa; kaksoisvaikutteiset lääkkeet, kuten trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, klomipramiini) ja venlafaksiini, tai serotonergisten ja noradrenergisten vaikutusten omaavien masennuslääkkeiden yhdistelmät, ovat osoittaneet parempaa hoitotehoa kuin ensisijaisesti yhteen välittäjäainejärjestelmään vaikuttavat masennuslääkkeet.

Kaksoisvaikutus (serotonerginen ja noradrenerginen) johtaa myös voimakkaampaan vaikutukseen kroonisen kivun hoidossa. Sekä serotoniini että noradrenaliini osallistuvat kivunlievitykseen laskevien kipureittien (DPP) kautta. Tämä selittää kaksoisvaikutteisten masennuslääkkeiden edun kroonisen kivun hoidossa. Tarkka mekanismi, jolla masennuslääkkeet tuottavat analgeettisen vaikutuksen, on edelleen tuntematon. Kaksoisvaikutteisilla masennuslääkkeillä on kuitenkin pidempikestoinen analgeettinen vaikutus kuin masennuslääkkeillä, jotka vaikuttavat vain toiseen monoaminergiseen järjestelmään.

Trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini) ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (venlafaksiini, duloksetiini) ovat osoittaneet suurimman tehon kroonisen kivun hoidossa, eikä niiden kipua lievittävän vaikutuksen uskota liittyvän suoraan niiden masennuslääkkeisiin.

Amitriptyliini on suosituin lääke kipuoireyhtymien hoitoon. Sillä on kuitenkin merkittävä määrä vasta-aiheita. Trisyklisten masennuslääkkeiden pääasiallinen vaikutusmekanismi on estää noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinotto, mikä lisää niiden määrää synapsiraossa ja tehostaa vaikutusta postsynaptisiin reseptoreihin. Lisäksi amitriptyliini pystyy salpaamaan ääreishermosäikeiden ja hermosolujen kalvojen natriumkanavia, mikä mahdollistaa impulssien ektooppisen muodostumisen estämisen ja hermosolujen herkkyyden vähentämisen. Trisyklisten masennuslääkkeiden sivuvaikutukset johtuvat beeta-adrenergisten, antihistamiini- (HI) ja asetyylikoliinireseptorien salpauksesta, mikä rajoittaa merkittävästi niiden käyttöä, erityisesti iäkkäillä potilailla.

Niillä on myös ei-toivottuja yhteisvaikutuksia opioidikipulääkkeiden, MAO-estäjien, antikoagulanttien, rytmihäiriölääkkeiden jne. kanssa. Amitriptyliinin on osoitettu olevan erittäin tehokas akuuteissa ja kroonisissa neuropaattisissa kipuoireyhtymissä sekä kroonisessa selkäkivussa ja fibromyalgiassa. Lääkkeen tehokas annos kipuoireyhtymän hoidossa voi olla pienempi kuin masennuksen hoitoon käytetty annos.

Venlafaksiinia on viime aikoina käytetty laajalti kipuoireyhtymien hoitoon, sekä masennukseen liittyen että ilman sitä. Pieninä annoksina venlafaksiini estää serotoniinin takaisinottoa ja suurempina annoksina noradrenaliinin takaisinottoa. Venlafaksiinin pääasiallinen kipua lievittävä mekanismi johtuu sen vuorovaikutuksesta alfa2- ja beeta2-adrenergisten reseptorien kanssa, jotka moduloivat antinosiseptiivisen järjestelmän (raphe-tumakkeet, periaqueductal harmaa aine, sininen täplä) aktiivisuutta. Tähän mennessä on kertynyt vakuuttavaa tietoa venlafaksiinin korkeasta kliinisestä tehosta erilaisten kipuoireyhtymien hoidossa. Kliiniset tutkimukset osoittavat, että venlafaksiinin käyttö on hyvä hoitomenetelmä potilaille, joilla on kroonisia kipuoireyhtymiä vaikean masennuksen tai yleistyneen ahdistuneisuushäiriön yhteydessä. Tämä on tärkeää, koska yli 40 %:lla vaikeaa masennusta sairastavista potilaista on ainakin yksi kipuoire (päänsärky, selkäkipu, nivelkipu, raajojen kipu tai ruoansulatuskanavan kipu). Venlafaksiinin käyttö voi vähentää sekä masennuksen tasoa että kivun voimakkuutta. Venlafaksiini-XR:ää määrätään vaikeaan masennukseen, yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön ja sosiaalisten tilanteiden pelkohäiriöön annoksina 75–225 mg/vrk. Joillekin potilaille pienet venlafaksiiniannokset voivat olla tehokkaita. Hoito voidaan aloittaa 37,5 mg/vrk annoksella, ja annosta suurennetaan vähitellen 4–7 päivän aikana 75 mg/vrk:aan.

Tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet, että venlafaksiinin kipua lievittävä vaikutus johtuu masennukseen liittymättömistä mekanismeista. Tässä suhteessa venlafaksiini on osoittautunut tehokkaaksi myös masennukseen ja ahdistukseen liittymättömissä kipuoireyhtymissä. Vaikka venlafaksiinin käyttöaiheita kroonisessa kivussa ei ole vielä sisällytetty käyttöohjeisiin, saatavilla olevat tiedot osoittavat, että 75–225 mg/vrk annos on tehokas useimmissa kipuoireyhtymissä. Satunnaistetuista, kontrolloiduista tutkimuksista saadut tiedot ovat osoittaneet, että kivunlievitys tapahtuu 1–2 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Jotkut potilaat tarvitsevat 6 viikon hoitojakson saavuttaakseen venlafaksiinin hyvän kipua lievittävän vaikutuksen.