Luovuttajan valinta ja maksansiirtokirurgia

Maksansiirtojen luovuttajien valintaprosessi on standardoitu. "Hyvän" tai "huonon" maksan kriteerit vaihtelevat kuitenkin klinikasta toiseen. Maksansiirron kasvava tarve on johtanut sellaisten luovuttajaelinten käyttöön, joita aiemmin on saatettu pitää sopimattomina. Heikon siirteen toiminnan aiheuttamien epäonnistumisten määrä ei kuitenkaan ole merkittävästi lisääntynyt.

Tietoisen suostumuksen antavat luovuttajan omaiset. Luovuttajan ikä voi olla 2 kuukaudesta 55 vuoteen. Maksanluovuttaja on henkilö, joka on kärsinyt traumaattisesta aivovammasta, joka on johtanut aivokuolemaan.

Ylläpidä riittävää sydän- ja verisuonitoimintaa ja suorita keuhkojen tekohengitys hengitystoiminnan suorittamiseksi. Maksan ja muiden elintärkeiden elinten siirto luovuttajilta, joilla on supistuva sydän, minimoi iskemiaa, jota esiintyy normaalissa ruumiinlämmössä ja joka vaikuttaa merkittävästi siirron lopputulokseen.

Luovuttajalla ei saa olla muita sairauksia, kuten diabetesta tai liikalihavuutta. Histologisessa tutkimuksessa on suljettava pois rasvamaksan muutokset. Luovuttajalla ei saa olla pitkittynyttä valtimoiden hypotensiota, hypoksiaa tai sydänpysähdystä.

Maksansiirto ilman ABO-veriryhmän huomioimista voi johtaa vakavaan hylkimisreaktioon. Tällaista maksaa voidaan käyttää äärimmäisen välttämättömissä hätätilanteissa.

HLA-järjestelmän mukainen luovuttajan valinta on vaikeampaa. On osoitettu, että yksittäisten HLA-luokan II antigeenien yhteensopimattomuus tarjoaa etuja, erityisesti sappitiehyiden katoamisoireyhtymän kehittymisen ehkäisyssä.

Luovuttajalta testataan virushepatiitti B:n ja C:n merkkiaineet, CMV:n ja HIV:n vasta-aineet.

Luovuttajan ja vastaanottajan välisen leikkauksen yksityiskohtia on käsitelty useissa artikkeleissa. Maksan eristämisen jälkeen se jäähdytetään injisoimalla Ringerin liuosta pernan laskimoon ja lisäksi 1000 ml Wisconsinin yliopiston liuosta aortan ja porttilaskimon kautta. Alaonttolaskimon distaaliseen päähän asetettu kanyyli varmistaa laskimoiden ulosvirtauksen. Leikkaamisen jälkeen jäähdytetty maksa pestään lisäksi maksavaltimon ja porttilaskimon kautta 1000 ml:lla Wisconsinin yliopiston liuosta ja säilytetään tässä liuoksessa muovipussissa jäiden päällä kannettavassa jääkaapissa. Tämä vakiomenetelmä on pidentänyt luovuttajan maksan säilytysaikaa 11–20 tuntiin, tehnyt vastaanottajan leikkauksesta "puoliksi suunnitellun" ja toteutettavissa sopivampana ajankohtana. Sama kirurgi voi suorittaa leikkaukset sekä luovuttajalle että vastaanottajalle. Elinten säilyttämisen parantamiseen on lisätty automaattisen perfuusiolaitteen käyttö sen jälkeen, kun maksa on toimitettu elinsiirtokeskukseen. Siirteen elinkykyä voidaan arvioida ydinmagneettisella resonanssilla.

Luovuttajamaksaa valittaessa on välttämätöntä, että se vastaa mahdollisuuksien mukaan vastaanottajan anatomisia ominaisuuksia kooltaan ja muodoltaan. Luovuttajamaksan ei tulisi olla suurempi eikä mahdollisuuksien mukaan pienempi kuin vastaanottajan. Joskus pieneen vastaanottajaan istutetaan pieni maksa. Luovuttajamaksan tilavuus kasvaa noin 70 ml päivässä, kunnes se saavuttaa koon, joka vastaa vastaanottajan painoa, ikää ja sukupuolta.

Leikkaus vastaanottajalla

Maksansiirron keskimääräinen kesto on 7,6 tuntia (4–15 tuntia). Keskimäärin siirretään 17 (2–220) yksikköä punasoluja. Punasolujen palauttamiseen käytettävä laite mahdollistaa noin kolmanneksen vatsaonteloon virtaavan veren tilavuudesta säilyttämisen. Veri imetään pois ja punasolut ruiskutetaan potilaaseen toistuvien pesujen ja resuspensioiden jälkeen.

Maksaporttien anatomiset rakenteet sekä maksan ylä- ja alapuolella olevat onttolaskimot eristetään. Eristetyt suonet suljetaan puristimilla, ristiin pannaan ja sitten maksa poistetaan.

Luovuttajamaksan implantaation aikana verenkierto pernassa ja onttolaskimossa on katkaistava. Ei-invasiivisessa vaiheessa pumpulla tehtävä veno-laskimoshuntti estää veren kertymisen alavartaloon ja vatsaontelon elinten turvotuksen. Kanyylit työnnetään reisilaskimon kautta alaonttolaskimoon ja porttilaskimoon, ja veri virtaa ulos solislaskimoon.

Laskimonsisäinen ohitusleikkaus vähentää verenvuotoa, pidentää sallittua toiminta-aikaa ja helpottaa sen suorittamista.

Kaikki verisuonten anastomoosit tehdään ennen kuin verenkierto implantoidussa maksassa palautuu. Porttilaskimon tromboosi on suljettava pois. Maksavaltimon poikkeavuudet ovat yleisiä, ja niiden rekonstruktioon tulisi käyttää luovuttajien verisuonisiirteitä.

Anastomoosit tehdään yleensä seuraavassa järjestyksessä: suprahepaattinen onttolaskimo, infrahepaattinen onttolaskimo, porttilaskimo, maksavaltimo, sappitiehyet. Sappiteiden rekonstruktio tehdään yleensä tekemällä koledokhokoledokoastomoosi T-muotoisen dreenin avulla. Jos potilaan sappitiehyt on sairastunut tai puuttuu kokonaan, tehdään päästä sivuun koledokhojejunostomia tyhjäsuolen Roux-en-Y-silmukalla. Ennen vatsaontelon ompelua kirurgi odottaa yleensä noin tunnin mahdollisten jäljellä olevien verenvuodon lähteiden tunnistamiseksi ja poistamiseksi.

Maksansiirto (pienennetty tai jaettu maksa)

Koska pienten luovuttajaelinten saaminen on vaikeaa, lasten maksansiirroissa on alettu käyttää osittaista aikuisen luovuttajan maksaa. Tämä menetelmä tuottaa kaksi elinkelpoista siirrettä yhdestä luovuttajaelimestä, vaikka yleensä käytetään vain vasenta lohkoa tai vasenta lateraalista segmenttiä. Vastaanottajan ja luovuttajan painosuhteen tulisi olla noin 3:4. 75 %:ssa lasten maksansiirroista käytetään pienennettyä aikuisen luovuttajaelintä.

Tulokset eivät ole yhtä tyydyttäviä kuin kokoelinsiirrossa (yhden vuoden eloonjäämisasteet ovat 75 % ja 85 %). Komplikaatioita on paljon, mukaan lukien lisääntynyt verenhukka leikkauksen aikana ja riittämätön verenkierto siirteelle porttilaskimon hypoplasian vuoksi. Siirteen menetys ja sappitiekomplikaatiot ovat yleisempiä lapsilla kuin aikuisilla.

Maksansiirto elävältä sukulaisluovuttajalta

Erityistapauksissa, yleensä lapsilla, elinsiirtona voidaan käyttää elävältä sukulaisluovuttajalta peräisin olevaa maksan vasenta sivusegmenttiä. Elävät luovuttajat ovat potilaan verisukulaisia, joiden on annettava vapaaehtoinen tietoinen suostumuksensa leikkaukseen. Tämä mahdollistaa elinsiirron saamisen ilman ruumiilta peräisin olevaa elintä. Tämä leikkaus suoritetaan vastaanottajille, joilla on parantumaton maksasairaus, tai maissa, joissa ruumiilta peräisin olevat elinsiirrot ovat kiellettyjä. Korkeatasoisen kirurgisen tekniikan ja anestesian sekä tehohoidon ansiosta luovuttajaan kohdistuva riski on alle 1 %. Sairaalahoito kestää keskimäärin 11 päivää ja verenhukka on vain 200–300 ml. Harvoin luovuttajalla voi kehittyä komplikaatioita leikkauksen aikana ja sen jälkeen, kuten sappitiehyiden ja pernan vaurioita tai paiseen muodostumista.

Tätä leikkausta tehdään pääasiassa lapsille. Sitä on käytetty primaariseen biliaarikirroosiin sekä fPN:ään, kun ei ollut mahdollista saada kiireellisesti ruumiinmaksaa. Leikkauksen toinen haittapuoli on ajan puute luovuttajan preoperatiiviseen valmisteluun, mukaan lukien psykologinen valmistelu ja autologisen veren kerääminen.

Heterooppinen lisämaksansiirto

Heterotooppisessa maksansiirrossa luovuttajan maksasta siirretään tervettä kudosta vastaanottajaan, jolloin hänen oma maksansa jää jäljelle. Tämä leikkaus voidaan suorittaa FPN-tapauksissa, kun on toivoa vastaanottajan oman maksan uudistumisesta, sekä tiettyjen aineenvaihduntahäiriöiden hoidossa.

Yleensä käytetään redusoitua siirrettä. Luovuttajan maksan vasen lohko poistetaan ja oikean lohkon suonet yhdistetään vastaanottajan porttilaskimoon ja aorttaan. Luovuttajan maksa hypertrofoituu ja vastaanottajan oma maksa surkastuu.

Kun potilaan maksan toiminta on palautunut normaaliksi, immunosuppressiivinen hoito lopetetaan. Tähän mennessä lisämaksa on surkastunut ja se voidaan poistaa.

Ksenotransplantaatio

HBV- ja HIV-positiiviselle, terminaalivaiheen kirroosia sairastavalle potilaalle tehtiin paviaanin maksansiirto. Alustavat tulokset olivat hyviä, mutta potilas kuoli 70 päivää myöhemmin bakteeri-, virus- ja sieni-infektioiden yhdistelmään. Samanlaisia leikkauksia ei ole tehty tulevaisuudessa useiden ratkaisemattomien kysymysten vuoksi, mukaan lukien ongelman eettiseen puoleen ja eläinten oikeuksien suojeluun liittyvät kysymykset.

Maksansiirto lasten käytännössä

Sairastuneiden lasten keski-ikä on noin 3 vuotta; elinsiirto on suoritettu onnistuneesti alle 1-vuotiaalle lapselle. Suurin vaikeus on luovuttajan valinta lapsille, mikä edellyttää aikuisen luovuttajan maksan pienentämisestä tai jakamisesta saatujen siirteen palasten käyttöä.

Lasten kasvu ja elämänlaatu eivät muutu maksansiirron jälkeen.

Verisuonten ja sappitiehyiden pieni koko aiheuttaa teknisiä vaikeuksia. Ennen leikkausta on tarpeen tutkia potilaan anatomiset piirteet tietokonetomografialla tai mieluiten magneettikuvauksella. Maksavaltimon tromboosia esiintyy vähintään 17 %:ssa tapauksista. Uudelleensiirrot ovat usein tarpeen. Myös sappitiekomplikaatioiden esiintyvyys on korkea.

Alle 3-vuotiailla lapsilla yhden vuoden eloonjäämisaste on 75,5 %. Munuaisten toiminta voi heikentyä elinsiirron jälkeen, mikä ei johdu pelkästään siklosporiinin käytöstä. Usein kehittyy infektiokomplikaatioita, erityisesti vesirokkoa, sekä EBV-viruksen, mykobakteerien, Candida -sienten ja CMV:n aiheuttamia sairauksia.

Immunosuppressio

Yleensä käytetään monikomponenttihoitoa, ja protokollan valinnan määrää kyseinen elinsiirtokeskus. Useimmat klinikat käyttävät siklosporiinin ja kortikosteroidien yhdistelmää.

Siklosporiinia voidaan määrätä suun kautta preoperatiivisena aikana. Jos lääkettä ei voida ottaa suun kautta, se annetaan laskimoon. Siklosporiinin antaminen yhdistetään metyyliprednisolonin laskimonsisäiseen antoon.

Elinsiirron jälkeen siklosporiinia annetaan laskimoon jaettuina annoksina, jos suun kautta annettava anto ei riitä. Metyyliprednisolonia annetaan samanaikaisesti laskimoon, ja annosta pienennetään 0,3 mg/kg/vrk ensimmäisen viikon loppuun mennessä. Jos mahdollista, hoitoa jatketaan suun kautta. Muissa elinsiirtokeskuksissa ei käytetä siklosporiinia ennen elinsiirtoa, vaan käytetään atsatiopriinia ja metyyliprednisolonia; siklosporiinihoito aloitetaan, kun munuaisten toiminta on riittävä. Pitkäaikaisessa ylläpitohoidossa annetaan yleensä siklosporiinia annoksella 5–10 mg/kg/vrk.

Siklosporiinin sivuvaikutuksiin kuuluu munuaistoksisuus, mutta glomerulaarinen suodatus yleensä vakiintuu useiden kuukausien kuluttua. Munuaistoksisuutta lisäävät lääkkeet, kuten aminoglykosidit. Elektrolyyttihäiriöitä ovat hyperkalemia, hyperurikemia ja seerumin magnesiumpitoisuuden lasku. Myös verenpainetauti, painonlasku, hirsutismi, ikenien hypertrofia ja diabetes mellitus voivat esiintyä. Lymfomaproliferatiivisia häiriöitä voi esiintyä pitkällä aikavälillä. Kolestaasi voi kehittyä. Neurotoksisuuteen kuuluvat mielenterveyshäiriöt, kouristukset, vapina ja päänsärky.

Siklosporiinin ja takrolimuusin pitoisuus veressä voi muuttua, jos niitä otetaan samanaikaisesti muiden lääkkeiden kanssa.

Siklosporiini on kallis lääke; sen kapea terapeuttinen alue vaatii hoidon huolellista seurantaa. Sen todellinen pitoisuus veressä tulee määrittää aluksi usein ja myöhemmin säännöllisesti tietyin väliajoin. Annos valitaan lääkkeen munuaistoksisuuden perusteella. Sivuvaikutukset saattavat vaatia annoksen pienentämistä, jopa siklosporiinin korvaamista atsatiopriinilla.

Takrolimuusi (FK506) on makrolidiantibiootti, jonka rakenne on jossain määrin samanlainen kuin erytromysiinin. Tämä lääke aiheuttaa voimakkaamman interleukiini-2:n (IL-2) synteesin ja IL-2-reseptorin ilmentymisen suppression kuin siklosporiini. Lääkettä on käytetty pelastamaan potilaita, joilla oli toistuvia siirretyn maksan hylkimiskriisejä. Vaikutukseltaan vastaanottajien eloonjäämiseen ja siirteiden elinkelpoisuuteen se on verrattavissa siklosporiiniin. Takrolimuusi aiheuttaa harvemmin akuutteja ja hoitoon reagoimattomia hyljintäreaktioita ja kortikosteroidihoidon tarvetta. Hoidon lopettamista vaativien sivuvaikutusten määrä on kuitenkin suurempi kuin siklosporiinilla. Näitä ovat munuaistoksisuus, diabetes mellitus, ripuli, pahoinvointi ja oksentelu. Neurologiset komplikaatiot (vapina ja päänsärky) ovat yleisempiä takrolimuusihoidolla kuin siklosporiinilla. Hoitoon reagoimaton hyljintä on edelleen takrolimuusin määräämisen pääasiallinen käyttöaihe.

Siklosporiinin (ja takrolimuusin) ja muiden lääkkeiden yhteisvaikutukset

Lisää siklosporiinin pitoisuutta

• Erytromysiini
• Ketokonatsoli
• Kortikosteroidit
• Metoklopramidi
• Verapamiili
• Diltiatseemi
• Takrolimuusi

Vähentää siklosporiinin pitoisuutta

• Oktreotidi
• Fenobarbitaali
• Fenytoiini
• Rifampisiini
• Septriini (baktrimi)
• Omepratsoli

Atsatiopriinin sivuvaikutuksia ovat luuydinsuppressio, kolestaasi, pelioosi, perisinusoidaalinen fibroosi ja veno-okklusiivinen sairaus.

Solujen migraatio ja kimerismi

Luovuttajamaksan vastaanottajilla on tunnistettu luovuttajasoluja. Tämä kimerismi voi vaikuttaa isännän immuunijärjestelmään ja aiheuttaa toleranssin luovuttajakudoksille. Viiden vuoden kuluttua immunosuppressiivisen hoidon voi lopettaa ilman pelkoa siirteen hylkimisestä. Valitettavasti täydellinen lopettaminen on mahdollista vain noin 20 %:ssa tapauksista, ja lääkeannoksen merkittävä pienentäminen on mahdollista 55 %:lla vastaanottajista. Potilailla, joille on tehty maksansiirto autoimmuunihepatiitin vuoksi, tauti voi uusiutua, kun immunosuppressiivisen lääkkeen annosta pienennetään.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]