Luovuttajien valinta ja maksansiirtoleikkaus

Luovuttajien valitseminen maksansiirtoa varten on standardoitu. Kuitenkin "hyvän" tai "huonon" maksan kriteerit eri klinikoissa ovat erilaisia. Maksansiirron kasvava tarve johti luovuttajaelinten käyttöön, joita aiemmin voidaan pitää kelvottomina. Huonoin oksastustoimintaan liittyvien epäonnistumisten esiintyvyys ei lisääntynyt merkittävästi.

Luovuttajan sukulaiset ovat antaneet tietoisen suostumuksen. Luovuttajan ikä voi olla 2 kuukaudesta 55 vuoteen. Maksan luovuttaja on henkilö, joka sai kraniocerebral-vamman, mikä johti aivojen kuolemaan.

Ne tukevat sydän- ja verisuonijärjestelmän riittävää toimintaa, hengitystoiminnan suorittamiseksi, keuhkojen keinotekoinen tuuletus tehdään. Maksan ja muiden elintärkeiden elinten transplantaatio luovuttajilta, joilla on sopimus sydämeen, minimoi iskeemian, joka ilmenee normaalissa kehonlämpötilassa ja vaikuttaa suuresti elinsiirron lopputulokseen.

Luovuttajalla ei saisi olla muita sairauksia, kuten diabetes ja liikalihavuus. Histologisessa tutkimuksessa olisi poistettava rasvan muutokset maksassa. Luovuttajalla ei tule olla pitkittynyttä valtimoiden hypotensiota, hypoksia tai sydämenpysähdystä.

Maksansiirto ilman ABO-järjestelmän veriryhmän ottamista huomioon voi johtaa vakavaan hylkäämisreaktioon. Tällaista maksaa voidaan käyttää hätätapauksissa hätätilanteissa.

HLA-järjestelmän kautta on vaikeampi valita luovuttaja. On osoitettu, että yhteensopimattomuus tiettyjen HLA-luokkaan II kuuluvien antigeenien kanssa antaa etuja etenkin sappiteiden katoamisen oireyhtymän kehittymisen estämisessä.

Luovuttajia tutkitaan viruksen hepatiitti B: n ja C: n merkkiaineille, CMV: n ja HIV: n vasta-aineille.

Luovuttajan ja vastaanottajan toimintaa koskevia tietoja käsitellään monissa teoksissa. Erottamisen jälkeen maksan se jäähdytetään ottamalla käyttöön pernan suoneen Ringerin liuos, ja edelleen aortan läpi ja porttilaskimon 1000 ml: University of Wisconsin liuosta. Alhaalla vena cavan distaalipäähän sijoitettu voi antaa laskimovirtauksen. Poistoleikkauksen jälkeen pestiin edelleen jäähdytetty maksassa maksan valtimo ja porttilaskimo 1000 ml: University of Wisconsin ja säilytetään tähän liuokseen muovipussiin jäällä kannettavassa jääkaapissa. Tämä standardi menettely annetaan nousta varastoinnin luovuttajan maksan 11-20 tuntia, tehty toiminta vastaanottajan "poluplanovoy" ja toteutettavissa on helpompaa aikaa. Sama kirurgi voi suorittaa toimenpiteitä luovuttajan ja vastaanottajan toimesta. Edelleen parantaa suojelun elinten yhteydessä käytetään automaattisen laitteen toimituksen perfuusion maksansiirron jälkeen keskus. Siirteen elinkelpoisuutta voidaan tutkia käyttäen ydinmagneettista resonanssia.

Luovuttajan maksan valinnassa on tarpeen, että se, mikäli mahdollista, sopii vastaanottajan anatomisiin ominaisuuksiin kooltaan ja muodoltaan. Luovuttajan maksan koko ei saisi olla suurempi, ja jos mahdollista, sen ei tulisi olla pienempi kuin vastaanottajan. Joskus pienikokoinen maksa istutetaan suuriin vastaanottajiin. Luovuttajan maksa kasvaa tilavuudeltaan noin 70 ml päivässä, kunnes se saavuttaa vastaanottajan painon, iän ja sukupuolen mittasuhteet.

Toiminta vastaanottajan toimesta

Maksansiirto-operaation keskimääräinen kesto on 7,6 tuntia (4-15 tuntia). Keskimäärin 17 (2 - 220) erytrosyyttimassan annosta kaadetaan. Käytetty laite, joka palaa erytrosyytteihin, mahdollistaa noin kolmanneksen vatsan tyhjennysveren tilavuudesta. Tällöin veri imetään ja punasoluja toistuvan pesun ja resuspension jälkeen annetaan potilaille.

Erota maksan porttien anatomiset rakenteet, ontelo laskimon ylä- ja alapuolella. Eristetyt astiat on kiinnitetty, ristattu ja sitten maksa poistetaan.

Luovuttajan maksan implantaation aikana veren virtaus perka- ja ontoreissa on keskeytettävä. In bespechonochnom aikana veno- laskimoiden vaihtotyöyksikön veren kautta pumpun estää kerrostumista alempi puoli kehon ja vatsan turvotusta. Kanyyli sijoitettiin alaont- (reisilaskimon kautta) ja porttilaskimovirtauksen verenvirtaus kulkeutuu subclavian suoneen.

Venovenous-ohitus mahdollistaa verenvuotojen vähentämisen, lisää sallittua käyttöaikaa ja helpottaa sen toteuttamista.

Kaikkien vaskulaaristen anastomosien käyttö on suoritettu ennen verenvirtauksen palautumista implantoidussa maksassa. Potentiaalisen laskimoon liittyvän tromboosin poistaminen on välttämätöntä. Usein esiintyy maksan valtimon epämuodostumia, ja sen rekonstruktiota varten tulee käyttää luovuttajien verisuonten siirtoja.

Anastomoseja tavallisesti säädetään seuraavassa järjestyksessä: onton suonen supra-maksa-osasto, onton suonen papotio, portti-laskimo, maksasairaus, sappitie. Biliary-rekonstruktio suoritetaan tavallisesti soveltamalla choledocho choledohaaniastomia T-muotoiseen vedenpoistoon. Jos vastaanottaja on vaikuttanut tai sappitiehy ei ole, choledochojonostomomy päättyy sivuun, jonka Roux-hoidossa oleva hermosyklinen silmukka on päättynyt. Ennen vatsan ontelon ompelua kirurgi odottaa yleensä noin 1 tunti jäljellä olevien veren lähteiden tunnistamiseksi ja poistamiseksi.

Maksan osien siirto (vähentynyt tai jaettu maksa)

Koska vaikeudet pienikokoisten luovuttajaelinten hankkimisessa elinsiirtoa varten, lapset alkoivat käyttää osaa aikuisen luovuttajan maksasta. Tämä menetelmä tarjoaa kaksi luovuttavaa siirtoa yhdestä luovuttajaelimestä, vaikkakin yleensä vain vasen lohko tai vasen sivusegmentti käytetään. Vastaanottajan ja luovuttajan painon suhde on noin 3: 4. 75%: lla maksansiirron tapauksista lapsilla käytetään aikuisen pelkistettyä luovuttajaelintä.

Tulokset eivät ole yhtä tyydyttäviä kuin siirteen koko elintä (yksi vuoden pysyvyys on vastaavasti 75 ja 85%. On suuri joukko komplikaatioita, kuten lisääntynyt verenhukka leikkauksen aikana ja riittämätön verenkierto siirteen vuoksi hypoplasia porttilaskimon. Menetys siirrännäisen ja sapen komplikaatioita lapset ovat yleisempiä kuin aikuisilla.

Maksansiirto elävästä luovuttajasta

Erityisissä olosuhteissa, tavallisesti lapsilla, elävän luovuttajan maksan vasen sivuosaa voidaan käyttää elinsiirrona. Elävän verenluovuttajan on potilaan verisukulaiset, joiden on vapaaehtoisesti annettava suostumus toimintaan. Tämä mahdollistaa elinsiirron saamisen kuolleiden luovuttajien elimen puuttuessa. Tällainen toimenpide suoritetaan vastaanottajille, joilla on maksasairauden päätelaite tai maissa, joissa kuolleiden elinten siirto on kielletty. Korkealla kirurgisella tekniikalla ja anestesialla sekä tehohoidolla luovuttajan riski on alle 1%. Hospitalisaation kesto on keskimäärin 11 päivää, ja veren menetys on vain 200-300 ml. Joskus luovuttaja voi kehittyä komplikaatioita käytön aikana ja sen jälkeen, esimerkiksi sappihäiriön ja pernan tai absessin muodostumisen vaurioitumisen.

Tämä toiminta toteutetaan pääasiassa lapsilla. Sitä käytettiin primaarisessa sappikirroosissa sekä FPN: ssä, kun ei ollut mahdollista saada nopeasti kuolleita maksaa. Toimenpiteen haittapuoli on myös ajankohta, jolloin luovuttajan preoperatiivista valmistetta, mukaan lukien psykologinen, ja autologisen veren valmistaminen.

Heterotopinen täydentävä maksansiirto

Heterotyyppisessä elinsiirroissa luovuttajan maksan terve kudos siirretään vastaanottajalle ja jättää oman maksaansa. Tämä toimenpide voidaan suorittaa FPN: llä, kun toivoa maksan elvyttämisestä, samoin kuin tiettyjen metabolisten viko- jen hoidossa.

Tavallisesti käytetään pienempää siirtoa. Vasemmanpuoleinen osuus luovuttajan maksasta poistetaan ja oikean reiän alukset ovat anastomosoituja vastaanottajan portaalin laskimoon ja aortan kanssa. Luovuttajan maksa on hypertrofoitunut ja vastaanottajan oma maksa on hermostunut.

Potilaan maksan toiminnan palauttamisen jälkeen immunosuppressiivinen hoito lopetetaan. Tällöin ylimääräinen maksa on arofioitu ja se voidaan poistaa.

Ksenotransplantaation

Paviaani-maksan transplantaatio suoritettiin HBV- ja HIV-positiivisessa potilaassa, jossa oli maksakirroosi loppuvaiheessa. Aikaiset tulokset olivat hyvät, mutta 70 päivän kuluttua potilas kuoli bakteeri-, virus- ja sieni-infektioiden yhdistelmästä. Tällaisia toimia ei toteutettu tulevaisuudessa, mikä johtuu ongelmien ratkaisemattomasta määrästä, mukaan lukien ongelman eettiselle puolelle ja eläinten oikeuksien suojelemiselle.

Maksansiirto pediatrisessa käytännössä

Sairaiden lasten keski-ikä on noin 3 vuotta; Transplantaatio suoritettiin menestyksekkäästi alle 1-vuotiaalla lapsella. Suurin vaikeus on lasten luovuttajan valinnassa, mikä edellyttää aikuisen luovuttajan maksan pienentämisestä tai erottelusta johtuvien siirteen fragmenttien käyttöä.

Lasten kasvu ja elämänlaatu maksansiirron jälkeen eivät kärsi.

Pienet verisuonet ja sappirakenteet aiheuttavat teknisiä vaikeuksia. Ennen operaatiota on tutkittava potilaan anatomiset piirteet CT: llä tai mieluimmin magneettisella resonanssikuvauksella. Maksan valtimon tromboosi havaitaan vähintään 17 prosentissa tapauksista. Uudelleensiirto on usein välttämätöntä. Sappitautien esiintymistiheys on myös suuri.

Alle 3-vuotiailla lapsilla vuotuinen eloonjäämisaste on 75,5%. Munuaisten toiminta saattaa huonontua transplantaation jälkeen, mikä johtuu paitsi syklosporiinin käytöstä. Tarttuvien komplikaatioiden, varsinkin kananpoikien, sekä virusten EBV: n, mykobakteerien, Candida- ja CMV- sukujen aiheuttamien sairauksien hoitoon usein kehittyy .

Immunosuppressio

Yleensä monikomponenttinen hoito suoritetaan, protokollan valinta määritetään erityisellä transplantaatiokeskuksella. Useimmissa klinikoissa käytetään syklosporiinin ja kortikosteroidien yhdistelmää.

Syklosporiini voidaan määrätä preoperatiivisen ajan suullisesti. Kun lääkeaineen mahdolli- suutta on otettu sisään, se annetaan laskimonsisäisesti. Siklosporiinin anto yhdistetään metyyliprednisolonin laskimoon.

Siirron jälkeen syklosporiini annetaan laskimonsisäisesti fraktioitavina annoksina, jos lääkeaineen oraalinen antaminen on riittämätöntä. Samanaikaisesti suonensisäisesti ruiskutetaan metyyliprednisolonia, pienentämällä annosta 0,3 mg / kg päivässä ensimmäisen viikon loppuun mennessä. Jos mahdollista, hoitoa jatketaan määräämällä lääke suullisesti. Muissa elinsiirtokeskuksissa syklosporiinia ei käytetä ennen elinsiirtoa, mutta atsatiopriiniä määrätään yhdessä metyyliprednisolonin kanssa; Syklosporiini on alkanut päästä sisään, varmistaen munuaistoiminnan riittävyyden. Pitkäaikainen ylläpitohoito suoritetaan yleensä syklosporiinilla annoksella 5-10 mg / kg päivässä.

Siklosporiinin sivuvaikutukset sisältävät nefrotoksisuutta, mutta glomerulussuodatus yleensä stabiloituu muutaman kuukauden kuluttua. Nephrotoksisuus kasvaa lääkkeiden, kuten aminoglykosidien, nimeämisellä. Elektrolyyttihäiriöt sisältävät hyperkalemiaa, hyperurikemiaa ja seerumin magnesiumin vähenemistä. Arterialinen verenpaine, laihtuminen, hirsutismi, gingivaalinen hypertrofia ja diabetes mellitus ovat myös mahdollisia. Lymfoproliferatiivisia sairauksia voidaan havaita pitkällä aikavälillä. Kolestaasi mahdollinen kehitys. Neurotoksisuus ilmenee mielenterveyden, kohtausten, vapinaa ja päänsärkyä.

Siklosporiinin ja takrolimuusin pitoisuus veressä voi muuttua samanaikaisesti muiden lääkkeiden kanssa.

Syklosporiini on kallis lääke; Terapeuttisen vaikutuksen pienen leveyden vuoksi hoidon tarkka seuranta on välttämätöntä. On tarpeen määrittää sen todellinen pitoisuus veressä ensin ensin usein ja säännöllisesti säännöllisin väliajoin. Annoksen valinta perustuu lääkkeen nefrotoksisuuteen. Haittavaikutukset saattavat vaatia annoksen pienentämistä, kunnes syklosporiini korvataan atsatiopriinilla.

Takrolimuusi (FK506) on makrolidiryhmän antibiootti, jolla on jokseenkin samanlainen rakenne erytromysiinille. Tämä valmiste saa aikaan interleukiini-2: n (IL-2) synteesin ja IL-2-reseptorin ilmentymisen voimakkaamman inhiboitumisen kuin syklosporiini. Lääkeaineen avulla pelastettiin potilaita, joilla oli toistuvia siirtogeenisen maksan hylkimisriskejä. Sen vaikutus saajien eloonjäämiseen ja elinsiirtojen elinkelpoisuuteen on verrattavissa syklosporiiniin. Takrolimuusi aiheuttaa harvinaisimmin akuutteja ja tulenkestäviä epämuodostumia ja kortikosteroidihoidon tarvetta. Kuitenkin sellaisten haittavaikutusten määrä, jotka vaativat hoidon lopettamista, ovat suuremmat kuin syklosporiinilla. Näihin kuuluvat nefrotoksisuus, diabetes mellitus, ripuli, pahoinvointi ja oksentelu. Takrolimuusia aiheuttavat neurologiset komplikaatiot (vapina ja päänsärky) ovat yleisempää kuin syklosporiinilla. Tacrolimus-nimityksen tärkein indikaattori on tulenkestävä hylkääminen.

Siklosporiinin (ja takrolimuusin) ja muiden lääkkeiden välinen vuorovaikutus

Lisää syklosporiinipitoisuutta

• erytromysiini
• ketokonatsoli
• kortikosteroidit
• metoklopramidi
• verapamiili
• diltiatseemi
• takrolimuusi

Siklosporiinin pitoisuuden pienentäminen

• oktreotidi
• fenobarbitaali
• fenytoiini
• rifampisiinin
• Septrin (ʙaktrim)
• omepratsoli

Azatiopriinin haittavaikutukset - luuytimen masennus, kolestaasi, peliosis, perisinusoidal fibroosi ja veno-okklusiivinen sairaus.

Solujen siirtyminen ja kimerismi

Luovuttajan maksaan saatiin donorisoluja. Tämä kimerismi voi vaikuttaa isännän immuunijärjestelmään, mikä synnyttää suvaitsevaisuuden luovuttajien kudoksiin. Viiden vuoden kuluttua immunosuppressiivinen hoito voidaan lopettaa pelkäämättä kehon hyljinnän syntymistä. Valitettavasti täydellinen lopettaminen on mahdollista vain noin 20 prosentissa tapauksista ja huumeiden annoksen huomattava väheneminen - 55 prosenttia vastaanottajista. Potilailla, joilla maksansiirto suoritetaan autoimmuunin hepatiitin yhteydessä, immunosuppressanttien annoksen pieneneminen voi johtaa sairauden uusiutumiseen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]