Postoperatiivinen aika maksansiirron jälkeen

Leikkauksen jälkeinen aika maksansiirron jälkeen ei ole helppo, etenkään aikuispotilailla. Lisäkirurginen hoito voi olla tarpeen, kuten paiseen tyhjennys, sappiteiden rekonstruktio tai verenvuodon tyrehdyttäminen.

20–25 %:lla potilaista tarvitaan maksan uudelleensiirto. Tärkeimmät käyttöaiheet ovat primaaritoimimaton siirteen poisto, maksavaltimon tromboosi ja krooninen hyljintä, usein CMV-infektioon liittyen. Hemodialyysi voi olla tarpeen. Tulokset ovat huonompia kuin primaarisiirrossa.

Epäsuotuisia ennustetekijöitä ovat uupumus ja huono yleiskunto ennen leikkausta, Childin C-ryhmän kirroosi, kohonneet seerumin kreatiniinipitoisuudet ja vaikeat hyytymishäiriöt. Tuloksiin vaikuttavat myös leikkauksen aikana siirretyn veren ja veren komponenttien määrä, hemodialyysin tarve elinsiirron jälkeen ja vaikea hyljintäreaktio. Leikkaus on helpompi suorittaa potilailla, joilla ei ole kirroosia ja portaalihypertensiota; näiden potilaiden perioperatiivinen kuolleisuus on merkittävästi pienempi.

Kuolinsyyt liittyvät itse leikkaukseen: kirurgiseen tekniikkaan liittyvät komplikaatiot (varhainen tai myöhäinen), sappinesteen vuoto ja maksan hylkiminen, joihin voi liittyä infektio, joka usein liittyy immunosuppressanttien suurten annosten käyttöön.

Potilas viettää yleensä noin 10 päivää tehohoidossa, 2 kuukautta sairaalassa tai avohoidossa; täysi toipumisaika päättyy 6 kuukauden kuluttua. Potilaiden elämänlaatu ja hyvinvointi paranevat merkittävästi, mutta 9 kuukauden seurannassa eloonjääneistä potilaista vain 43 % pystyi palaamaan työhön. Maksansiirron jälkeiseen työkykyyn vaikuttavat merkittävästi ikä, vamman kesto ennen elinsiirtoa ja ammatillisen toiminnan tyyppi.

Yli 87 % lasten maksansiirrosta selvinneistä toipuu täysin normaalin kasvun, fyysisen ja psykososiaalisen kehityksen myötä.

Elinsiirron jälkeiset komplikaatiot

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot voidaan jakaa kolmeen pääryhmään:

1. 1) primaarisen siirteen epäonnistuminen (1–2 päivää);
2. 2) infektiot (3–14 päivää ja enemmän);
3. 3) hylkääminen (alkaen 5–10 päivästä).

Kaikille kolmelle komplikaatioryhmälle on ominaista samanlaiset piirteet: suuri, tiivis ja kivulias maksa, etenevä keltaisuus, kuume ja leukosytoosi. Erikoistutkimuksia on oltava saatavilla. Näitä ovat TT-, ultraääni- ja Doppler-tutkimukset, lidofeniiniradionuklidiskannaus, angiografia, perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia (PTC) ja endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP).

Luovuttajan maksaan tehtävä biopsia tehdään ennen elinsiirtoa ja sen jälkeen 5 päivää, 3 viikkoa ja 1 vuosi leikkauksen jälkeen. Ei ole olemassa erityisiä merkkejä, jotka mahdollistaisivat luovuttajan elimen toiminnan ennustamisen elinsiirron jälkeen. Vyöhykkeinen tai vaikea fokaalinen nekroosi ja neutrofiilien infiltraatio viittaavat kuitenkin suureen riskiin varhaisten komplikaatioiden kehittymiselle.

Maksansiirron komplikaatiot

	Komplikaatiot
Viikko 1	Primaarinen toimimaton siirre Sappivuoto Munuaiskomplikaatiot Keuhkokomplikaatiot Keskushermoston komplikaatiot
1–4	Solujen hylkimisreaktio Kolestaasi Maksavaltimon tromboosi
5–12	CMV:hen liittyvä hepatiitti Solujen hylkimisreaktio Sappitiekomplikaatiot Maksavaltimon tromboosi Viraalinen hepatiitti C
12-26	Solujen hylkimisreaktio Sappitiekomplikaatiot Viraalinen hepatiitti B EBV:hen liittyvä hepatiitti Lääkkeiden aiheuttama hepatiitti
Yli 26	Krooninen hylkiminen (harvinainen) CMV:hen liittyvä hepatiitti EBV:hen liittyvä hepatiitti Portaalilaskimon tromboosi Alkuperäisen taudin uusiutuminen (HBV- ja HCV-infektio, kasvaimet)

Primaarinen toimimaton siirre

Tämä komplikaatio kehittyy alle 5 %:lla potilaista 24–48 tunnin kuluessa leikkauksesta. Se liittyy luovuttajan maksan riittämättömään säilytykseen, erityisesti pitkään (yli 30 tuntia) kylmäsäilytykseen ja erityisesti lämpimän iskemian aikaan, sekä subakuuttiin hylkimisreaktioon tai sokkiin. Tärkeimmät ilmenemismuodot ovat yleisen tilan heikkeneminen, epävakaa hemodynamiikka, munuaisten vajaatoiminta, maitohappoasidoosi, johon liittyy kohonnut verenkierto, kohonneet bilirubiini-, kalium- ja seerumin transaminaasiarvot. Verensokeritasot laskevat.

Ainoa hoito on uudelleensiirto, jota ei voida lykätä spontaanin paranemisen toivossa.

Kirurgiset komplikaatiot

Kirurgisia komplikaatioita kehittyy noin puolella potilaista, mikä lisää merkittävästi kuolemanriskiä 6 kuukauden kuluessa (32 % vs. 11 %). Ne ovat yleisimpiä lapsilla, joilla on pieniläpimittaiset verisuonet ja sappitiet.

Maksan valtimon, maksan, portaalin tai alaonttolaskimon ahtauman tai tromboosin havaitsemiseksi käytetään Doppler-ultraääntä tai tarvittaessa angiografiaa.

Tavanomaista ultraääntä tai tietokonetomografiaa käytetään maksan parenkyymin vaurioiden, nesteen kertymisen maksan ympärille ja sappitiehyiden laajentumisen havaitsemiseen.

Sappitiehyiden muutosten havaitsemiseksi tehdään kolangiografia T-muotoisen dreenin kautta. Sappipussien havaitsemiseksi voidaan käyttää radioisotooppiskannausta lidofeniinilla.

Kohdennettu punktointi mahdollistaa nestekertymien imemisen.

Maksan subkapsulaarinen nekroosi johtuu luovuttajan ja vastaanottajan painoerosta. Tämä nekroosi voidaan visualisoida tietokonetomografialla. Se yleensä häviää itsestään.

Verenvuoto on yleisempää, jos palleaa on jäljellä osa, joka ei ole vaurioituneen maksan poiston jälkeen, tai jos aiemmista leikkauksista on jäänyt kiinnikkeitä tai infektiokomplikaatioita. Hoitona käytetään verensiirtoja ja tarvittaessa relaparotomiaa.

Verisuonikomplikaatiot

Maksavaltimon tromboosi on yleisin lapsilla. Se voi johtua hyperkoagulaatiosta, joka kehittyy muutaman päivän aikana leikkauksen jälkeen. Tromboosi voi olla akuutti ja ilmetä kliinisenä heikkenemisenä, kuumeena ja bakteremiana. Se voi myös olla oireeton, ja sappinesteen refluksi kehittyy muutaman päivän tai viikon kuluttua. Verenkierron pysähtyminen maksavaltimon läpi voi aiheuttaa luovuttajamaksan yhteisen sappitiehyen nekroosin. Tämän jälkeen voi esiintyä maksainfarkti, paise ja sappinesteen kertymistä maksan sisään. Diagnoosi voidaan varmistaa Doppler-ultraäänellä. Angiografia voi vahvistaa diagnoosin. Yleensä tämän komplikaation ainoa hoito on maksan uudelleensiirto, vaikka verisuonten anastomoosistenoosin poistamista pallolaajennuksella on kuvattu.

Portaalilaskimotromboosi on usein oireeton ja ilmenee verenvuotona suonikohjuista viikkoja tai kuukausia elinsiirron jälkeen. Joissakin tapauksissa splenorenal-suntin asettaminen ja pallolaajennus ovat tehokkaita hoitoja. Uudelleensiirto on usein tarpeen.

Maksan laskimoiden tukkeutuminen on yleistä potilailla, joille on tehty maksansiirto Budd-Chiari-oireyhtymän vuoksi.

Joskus esiintyy vena cavan suprahepaattisen anastomoosialueen kurouma. Tässä tapauksessa voidaan suorittaa pallolaajennus.

Sappiteiden komplikaatiot

Sappinesteen eritys palautuu itsestään 10–12 päivän tai pidemmän ajan kuluttua leikkauksesta ja riippuu pitkälti sappihappojen erityksestä. Komplikaatioita ovat sappitiehyen vuoto, T-kirjaimen muotoisen tyhjenemisen virheellinen sijainti ja tukos, jonka yleensä aiheuttaa sappitiehyen ahtauma.

Sappivuotoa voi esiintyä varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa (ensimmäisten 30 päivän aikana maksansiirron jälkeen) ja se liittyy sappitiehyen anastomoosiin tai myöhäisissä vaiheissa (noin 4 kuukautta leikkauksen jälkeen) T-muotoisen dreenin poistamisen jälkeen. Vatsakipu ja vatsakalvon oireet voivat olla lieviä immunosuppressiivisen hoidon taustalla.

Varhainen sappivuoto diagnosoidaan rutiininomaisella kolangiografialla T-muotoisen dreenin kautta kolmantena päivänä tai ERCP:llä tehdyn dreenin poiston jälkeen. Lidofeniinikuvaus voi olla hyödyllinen.

Sappitiekomplikaatiot maksansiirron jälkeen

Vanheneminensappi

• Varhainen (3–4 viikkoa)
• Liittyy anastomoosiin
• Liittyy T-viemäröintiin
• Myöhemmin (4 kuukautta myöhemmin), T-muotoisen salaojituksen poistamisen jälkeen

Rajoitukset

• Anastomoosit (6–12 kuukautta)
• Intrahepaattiset tiehyet (3 kuukautta)

Sappivuotoa hoidetaan yleensä nenä- ja sappikatetrin asettamisella stentin asettamisen kanssa tai ilman. Sappivuoto anastomoosikohdasta, erityisesti Roux-en-Y-koledokojejunostomiasta, vaatii yleensä kirurgisen toimenpiteen.

Ekstrahepaattiset anastomoosiatrahoitukset kehittyvät noin viisi kuukautta leikkauksen jälkeen, ja niihin liittyy ajoittaista kuumetta ja seerumin biokemiallisten parametrien vaihteluita. Tehdään PTC tai ERCP, minkä jälkeen haavaumat laajennetaan ja stentti asetetaan.

Ei-anastomoottisia ("iskeemisiä") ahtaumia kehittyy 2–19 %:lla potilaista. Ne johtuvat sappitiehyitä ympäröivän valtimopunoksen vaurioista. Myötävaikuttavia tekijöitä ovat pitkittynyt kylmäiskemia, maksavaltimon tromboosi, ABO-yhteensopimattomuus, hylkiminen, vaahtosoluarteriopatia ja positiivinen lymfosytotoksisen yhteensopivuuden testi. Periduktaalisten arteriolien endoteelin vaurio johtaa segmentaalisiin mikrovaskulaarisiin trombooseihin ja useiden sappitiehyiden segmentaalisten iskeemisten ahtaumien kehittymiseen.

Iskeemiset ahtaumat kehittyvät yleensä useita kuukausia leikkauksen jälkeen. Niitä hoidetaan pallolaajennuksella ja stentin asettamisella. Maksan uudelleensiirto voi olla tarpeen, jos konservatiiviset toimenpiteet eivät tehoa. Varhaiset ahtaumat vaativat yleensä uudelleensiirron.

Munuaisten vajaatoiminta

Oliguriaa havaitaan lähes aina maksansiirron jälkeen, mutta joissakin tapauksissa kehittyy vakavampi munuaisten vajaatoiminta. Se voi johtua aiemmasta munuaissairaudesta, valtimoiden hypotensiosta ja sokista, sepsiksestä, munuaistoksisten antibioottien ja siklosporiinin tai takrolimuusin käytöstä. Kaikki nämä tekijät esiintyvät vaikeassa siirteen hyljintäreaktiossa tai infektiokomplikaatioissa. Hemodialyysi ei vaikuta eloonjäämiseen.

Keuhkokomplikaatiot

Mekaanisilla tekijöillä on merkitystä keuhkokomplikaatioiden syntymisessä. Ilman virtaus epänormaalin keuhkoverisuonituksen läpi voi johtaa aivoemboliaan.

Imeväisillä maksansiirron aikainen kuolema voi johtua verihiutaleiden aggregaateista pienissä keuhkoverisuonissa. Myös verisuonten sisäiset katetrit, verihiutaleiden infuusiot ja maksakudosfragmenttien pääsy verisuonistoon voivat aiheuttaa kuoleman leikkauksen aikana.

Pallean oikea kupu on rentoutuneessa tilassa, mikä usein aiheuttaa oikean keuhkon alalohkon atelektaasiaa. Yhdessä tutkimuksessa 20 %:lle potilaista tehtiin bronkoskopia. Aikuisen hengitysvaikeusoireyhtymä ja trombosytopenia voivat johtua endotoksemiasta ja vaativat intubaatiota.

Lähes kaikissa tapauksissa esiintyy pleuraeffuusiota, ja noin 18 %:lla potilaista vapaata nestettä on poistettava pleuraontelosta. Noin 20 %:lla potilaista kehittyy tarttuvia keuhkokomplikaatioita, kuten keuhkokuume, empyema ja keuhkopaise. Nämä ovat usein opportunististen organismien aiheuttamia.

Elinsiirron jälkeinen hyperdynaaminen oireyhtymä häviää ajan myötä.

Hepatopulmonaalinen oireyhtymä korjataan yleensä maksansiirrolla, mutta maksansiirron jälkeinen aika on vakava, pitkittynyt hypoksemia, mekaanisen ventilaation ja tehohoidon tarve.

Leikkauksen aikana ja sen jälkeisenä aikana verisuonten ylikuormitus voi johtaa keuhkopöhöön, erityisesti potilailla, joilla on ennestään keuhkoverenpainetauti.

Epäspesifinen kolestaasi

Epäspesifinen kolestaasi on yleistä muutaman ensimmäisen päivän aikana leikkauksen jälkeen, ja seerumin bilirubiinipitoisuudet ovat huipussaan 14–21 päivän kuluttua. Maksabiopsia voi viitata ekstrahepaattiseen sappitietukokseen, mutta kolangiografia ei paljasta patologisia muutoksia. Tämän komplikaation mahdollisia syitä ovat lievä maksavaurio konservoinnin vuoksi, sepsis, verenvuoto ja munuaisten vajaatoiminta. Jos infektiokomplikaatiot hoidetaan, maksan ja munuaisten toiminta yleensä palautuu, mutta usein tarvitaan pitkiä tehohoitojaksoja.

Hylkäysreaktio

Immunologisesta näkökulmasta maksalla on etuoikeutettu asema elinsiirto-olosuhteissa. Se on vastustuskykyisempi immuunijärjestelmän hyökkäyksille kuin muut elimet. On mahdollista, että maksasolujen pinnalla on vähemmän pinta-antigeenejä. Lähes kaikki potilaat kokevat kuitenkin vaihtelevan vaikeusasteen hylkimisreaktioita.

Solujen hylkimisreaktio käynnistyy, kun erityiset solut välittävät tietoa luovuttajan HLA-antigeeneistä siirteen isännän T-auttajasoluille. Nämä T-auttajasolut erittävät IL-2:ta, joka puolestaan aktivoi muita T-lymfosyyttejä. Aktivoituneiden T-solujen kertyminen siirteeseen johtaa T-solujen välittämään sytotoksiseen vaikutukseen ja yleistyneeseen tulehdusreaktioon.

Hyperakuutti hyljintä on harvinainen ja sen aiheuttaa aiempi herkistyminen luovuttajan antigeeneille. Akuutti (solu)hyljintä on täysin palautuva, mutta krooninen (duktopeeninen) hyljintä on peruuttamaton. Molemmat hyljintätyypit voivat esiintyä samanaikaisesti. Opportunististen infektioiden aiheuttaman hyljinnän diagnosointi on vaikeaa ja vaatii useita maksaan liittyviä biopsioita. Hyljinnän estämiseen käytetty immunosuppressiivinen hoito edistää infektiokomplikaatioiden kehittymistä.

Akuutti solun hylkimisreaktio

Akuutti soluhylkiminen tapahtuu 5–30 päivää elinsiirron jälkeen. Potilas valittaa huonovointisuutta, lievää kuumetta ja takykardiaa. Maksa on suurentunut ja kivulias. Seerumin bilirubiini- ja transaminaasipitoisuudet nousevat, ja maksan protagonistiarvot nousevat. Maksaentsyymien aktiivisuuden muutokset ovat epäspesifisiä, ja tarvitaan maksaan perustuva biopsia.

Infiltraavien immuunisolujen ensisijaisia kohteita ovat sappitiehyiden epiteelisolut ja maksan valtimoiden ja laskimoiden endoteeli. Hylkijäreaktiolle on ominaista klassinen kolmikko: porttilaskimon tulehduksellinen infiltraatio, sappitiehyiden vaurio sekä porttilaskimon ja maksan terminaalilaskimoiden subendoteliaalinen tulehdus. Eosinofiilejä ja maksasolujen nekroosia voidaan havaita.

Hylkäysreaktio voi olla lievä, kohtalainen tai vaikea. Dynaaminen biopsia voi paljastaa eosinofiilejä, jotka muistuttavat lääkeaineen aiheuttamaa allergista reaktiota, ja infarktin kaltaisia nekroosialueita, jotka todennäköisesti johtuvat porttilaskimon lymfosyyttien tukkeutumisesta. Maksan arteriografia paljastaa maksavaltimoiden dissosiaation ja ahtautumisen. Hyvin harvoin akuutti hyljintä voi edetä GVHD:ksi. Pieniin siklosporiini- tai takrolimuusipitoisuuksiin maksakudoksessa liittyy soluhyljintä. Lisääntynyt immunosuppressiivinen hoito on tehokasta 85 %:lla potilaista. Pulssihoitoa metyyliprednisolonilla (3000 mg) annetaan joka toinen päivä. Steroidiresistenteissä hyljintätapauksissa määrätään monoklonaalisia vasta-aineita OKT3 10–14 päivän ajaksi. Takrolimuusihoitoa voidaan yrittää. Jos immunosuppressiivinen hoito on tehoton, prosessi etenee duktopeenisen hyljinnän kehittyessä. Jos hyljintää ei saada pysäytettyä, uudelleensiirto voi olla tarpeen.

Krooninen duktopeeninen hyljintä

Tässä hyljintämuodossa havaitaan merkkejä sappitiehyiden etenevästä vaurioitumisesta ja katoamisesta. Tämä prosessi perustuu immuunimekanismiin, jossa HLA-luokan II antigeenejä ilmenee epänormaalisti sappitiehyiden epiteelissä. Myös luovuttajan ja vastaanottajan yhteensopimattomuus HLA-luokan I antigeenien suhteen, kun luokan I antigeenejä ilmenee sappitiehyiden epiteelissä, on tärkeää.

Duktopeninen hyljintä määritellään interlobulaaristen ja septaalisten sappitiehyiden menetykseksi 50 %:ssa porttilaskimoista. Tiehyiden menetyksen määrä lasketaan maksavaltimon haarojen ja sappitiehyiden lukumäärän suhteena porttilaskimossa (normaalisti tämä suhde on yli 0,7). Mieluiten tutkitaan 20 porttilaskimoa. Vaahtosoluja obliteroiva arteriopatia lisää sappitiehyiden vauriota. Duktopeninen hyljintä voi olla lievä, kohtalainen tai vaikea histologisten muutosten asteen mukaan.

Mononukleaariset solut tunkeutuvat sappitiehyiden epiteeliin aiheuttaen fokaalisen nekroosin ja repeämän. Sappitiehyet myöhemmin katoavat ja porttilaskimon tulehdus korjaantuu. Suuremmissa valtimoissa intiman alla näkyy vaahtomaisia soluja sekä intiman skleroottisia ja hyperplastisia muutoksia. Kehittyy sentrilobulaarinen nekroosi ja kolestaasi, jota seuraa sappirakkokirroosi.

Varhaista soluhylkimistä seuraa yleensä duktopeeninen hylkiminen (noin päivänä 8), johon liittyy sappitiehyiden rappeutuminen (noin päivänä 10) ja duktopenia (noin päivänä 60). Duktopeninen hylkiminen kehittyy yleensä ensimmäisten kolmen kuukauden aikana, mutta se voi ilmetä aiemminkin. Kolestaasi etenee.

Maksan arteriografia paljastaa merkittävästi ahtautuneita maksavaltimoita, joiden reunat eivät ole täynnä varjoainetta ja joiden haaroissa on usein tukkeumaa. Maksavaltimon suurten haarojen tukkeutuminen johtaa sappitiehyiden ahtaumiin, jotka näkyvät kolangiogrammeissa. CMV-infektion aiheuttamassa sappitiehyentulehduksessa voidaan havaita myös sklerosoivan sappitietulehduksen kuva.

Duktopenista hyljintää ei yleensä voida hallita lisäämällä immunosuppressiivisten lääkkeiden annosta, vaikka jotkut potilaat ovat osoittaneet alkuvaiheessa hyötyä takrolimuusi- ja kortikosteroidihoidosta. Uudelleensiirto on yleensä ainoa tehokas hoito. Palautumatonta duktopeenista hyljintää hidastetaan kehittyneemmillä immunosuppressiivisilla menetelmillä.

Tarttuvia komplikaatioita

Yli 50 %:lla potilaista kehittyy infektiokomplikaatioita elinsiirron jälkeen. Infektio voi olla primaarinen, aiemman infektion uudelleen aktivoitumisen aiheuttama tai opportunististen mikro-organismien aiheuttamaan infektioon liittyvä. On tärkeää selvittää immuunisuppression aste ja saada tietoa aiemmista infektioista.

Bakteeri-infektiot

Bakteeri-infektiot kehittyvät kahden ensimmäisen viikon aikana elinsiirron jälkeen ja liittyvät yleensä kirurgisiin komplikaatioihin. Näitä ovat keuhkokuume, haavainfektio, maksapaise ja sappitieinfektiot. Nämä komplikaatiot voivat johtua invasiivisista toimenpiteistä (esim. verisuonten katetrointi). Bakteeri-infektiot johtuvat yleensä endogeenisistä mikro-organismeista, ja jotkut keskukset käyttävät selektiivistä sappinesteen dekontaminaatiota profylaktisesti.

CMV-infektio

Tämä infektio lähes aina vaikeuttaa maksansiirtoa ja ilmenee vakavina oireina 30 %:lla potilaista. Se voi olla primaarinen (lähde on siirretyt veren komponentit tai luovuttajan maksa) tai sekundaarinen, joka johtuu viruksen uudelleen aktivoitumisesta. Tärkein yksittäinen riskitekijä on anti-CMV-vasta-aineiden esiintyminen luovuttajalla [48]. Tärkein ennaltaehkäisevä toimenpide on seronegatiivisten luovuttajien maksan käyttö.

Infektiotapaukset lisääntyvät antilymfosyyttiglobuliinihoidon, uudelleenelinsiirron tai maksavaltimon tromboosin yhteydessä.

Infektio ilmenee 90 päivän kuluessa elinsiirrosta, ja huippu on 28.–38. päivänä. Potilailla, joilla on heikentynyt elinsiirron toiminta ja jotka tarvitsevat intensiivistä immunosuppressiivista hoitoa, CMV-infektion kesto lasketaan kuukausina ja jopa vuosina. Yleisin hepatiitin aiheuttaja siirretyssä maksassa on sytomegalovirusinfektio.

Taudin kliininen kuva muistuttaa mononukleoosioireyhtymää, johon liittyy kuumetta ja seerumin transaminaasien lisääntynyttä aktiivisuutta. Vaikeissa taudinmuodoissa keuhkot vaurioituvat. Krooniseen infektioon liittyy kolestaattinen maksatulehdus ja sappitiehyiden katoamisoireyhtymä.

Muita ilmenemismuotoja ovat pizzaretiniitti ja gastroenteriitti.

Maksabiopsia paljastaa polymorfonukleaaristen leukosyyttien ja lymfosyyttien klustereita, joissa on CMV-inkluusioita. Sappitiehyiden atypiaa ja endoteliittia ei esiinny. Värjäys CMV-antigeenin monoklonaalisilla vasta-aineilla helpottaa tämän infektiokomplikaation oikea-aikaista diagnosointia. Suljetuissa pulloissa tehdyt viljelymenetelmät antavat positiivisen tuloksen 16 tunnin kuluessa.

Gansikloviirin pitkäaikainen (jopa 100 päivää) anto leikkauksen jälkeisestä ensimmäisestä päivästä alkaen poistaa CMV-infektion lähes kokonaan. Valitettavasti tämä on kallis hoitomenetelmä ja lisäksi lääke annetaan laskimoon.

Immunosuppressiivisten lääkkeiden annoksia tulee mahdollisuuksien mukaan pienentää. Krooninen CMV-infektio on indikaatio maksan uudelleensiirrolle.

Herpes simplex

Tämä infektio johtuu yleensä viruksen uudelleen aktivoitumisesta immunosuppressiivisen hoidon aikana. Maksabiopsia osoittaa yhtyneitä nekroosialueita, joita ympäröivät virusten sisäänpääsy. Herpesinfektio on käytännössä poissa asykloviirin profylaktisen käytön jälkeen.

EBV-infektio

Tämä on yleisin primaari-infektio lapsilla. Se aiheuttaa mononukleoosin ja hepatiitin kaltaisia oireita. Tauti on usein oireeton. Diagnoosi tehdään serologisesti. Lymfoproliferatiivinen oireyhtymä on komplikaatio, joka ilmenee diffuusina lymfadenopatiana tai laajalle levinneenä polyklonaalisena lymfoproliferaationa sisäelimissä. Hoitona pienennetään immunosuppressiivisten lääkkeiden annoksia ja määrätään suuria asikloviiriannoksia.

Monoklonaalisen B-solulymfooman kehittyminen epäsuotuisalla ennusteella on mahdollista.

Adenovirusinfektio

Tämä infektio esiintyy lapsilla. Se on yleensä lievä, mutta siihen voi kehittyä kuolemaan johtava hepatiitti. Spesifistä hoitoa ei ole.

Vesirokko

Vesirokko voi vaikeuttaa elinsiirron jälkeistä aikaa lapsilla. Hoitona käytetään gansikloviiria laskimoon.

Nokardiaalinen infektio

Tämä infektio esiintyy yleensä keuhkoissa, mutta myös iho- ja aivovaurioita voi esiintyä.

Sieni-infektiot

Kandidaasi- infektio on yleisin sieniperäinen komplikaatio, jota havaitaan kahden ensimmäisen kuukauden aikana elinsiirron jälkeen, ja se kehittyy yleensä 16. päivänä. Sieni-infektiot lyhentävät eloonjäämisastetta. Ensisijainen lääke on amfoterisiini B.

Pneumocystis-keuhkokuume

Pneumocystis-keuhkokuume kehittyy kuuden ensimmäisen kuukauden aikana elinsiirron jälkeen. Diagnoosi tehdään bronkoskopian ja bronkoalveolaarisen huuhtelun perusteella. Ennaltaehkäisyyn kuuluu Bactrim (Septrim) -lääkkeen määrääminen annoksella 1 tabletti päivässä kuuden ensimmäisen kuukauden ajan elinsiirron jälkeen.

Pahanlaatuiset kasvaimet

Maligniteetteja kehittyy 6 %:lla maksansiirron saaneista, yleensä viiden vuoden kuluessa elinsiirrosta. Monet näistä liittyvät immunosuppressiiviseen hoitoon. Näitä ovat lymfoproliferatiiviset sairaudet, ihokasvaimet ja Kaposin sarkooma. Kaikkien maksansiirron saaneiden potilaiden tulisi osallistua vuosittainen syöpäseulontaan.

Lääkkeiden toksisuus

Mahdolliset hepatiitin ja kolestaasin merkit voivat johtua lääkkeiden, erityisesti atsatiopriinin, siklosporiinin, takrolimuusin, antibioottien, verenpainelääkkeiden ja masennuslääkkeiden, toksisista vaikutuksista.

Taudin uusiutuminen

Virushepatiitti B uusiutuu 2–12 kuukauden kuluessa ja voi johtaa kirroosiin ja maksan vajaatoimintaan 1–3 vuoden kuluessa. Virushepatiitti C voi ilmaantua milloin tahansa neljän ensimmäisen viikon jälkeen. Pahanlaatuiset maksasolukasvaimet uusiutuvat elinsiirrossa tai lähettävät etäpesäkkeitä, yleensä kahden ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen.

Budd-Chiari-oireyhtymä voi uusiutua pian elinsiirron jälkeen, kun antikoagulanttihoito lopetetaan.

Keskushermoston myrkylliset komplikaatiot

Maksansiirron jälkeen voi kehittyä vakavia keskushermostomuutoksia. Kouristuksia esiintyy puolella potilaista, ja niitä esiintyy useammin lapsilla kuin aikuisilla. Siklosporiinin aiheuttamat kouristukset reagoivat fenytoiiniin, mutta tämä lääke kiihdyttää siklosporiinin metaboliaa.

Keskussilta-myelinolyysi johtuu äkillisistä elektrolyyttihäiriöistä, mahdollisesti yhdessä siklosporiinitoksisuuden kanssa. TT osoittaa valkean aineen kirkkautta.

Syklosporiini sitoutuu veren lipoproteiinifraktioihin. Potilaat, joilla on alhainen seerumin kolesterolitaso, ovat erityisen alttiita keskushermostotoksisuudelle maksansiirron jälkeen.

Aivoinfarkti johtuu leikkauksen aikainen valtimoiden hypotensiosta tai ilmakuplien tai mikrotrombien aiheuttamasta emboliasta.

Suurten kortikosteroidiannosten käyttö hylkimisreaktion hoitoon voi aiheuttaa psykoosia.

Aivopaise on paikallinen ilmentymä yleistyneestä infektiosta.

Päänsärkyä voi esiintyä muutaman ensimmäisen viikon aikana leikkauksen jälkeen. Joillakin potilailla syynä on siklosporiinihoito, mutta useimmissa tapauksissa syy on tuntematon.

Vapina on yleinen immunosuppressiivisen hoidon sivuvaikutus. Sen voivat aiheuttaa muun muassa kortikosteroidit, takrolimuusi, siklosporiini ja OKT3. Vapina on yleensä lievää, mutta joissakin tapauksissa lääkkeiden annosta on tarpeen pienentää tai lopettaa ne kokonaan.

Uudelleensiirtoon liittyy voimakkaampia mielenterveyshäiriöitä, kohtauksia ja fokaalista motorista toimintahäiriötä.

Luuvauriot

Maksansiirron saaneilla on yleensä aluksi vaihtelevassa määrin maksan osteodystrofiaa. Elinsiirron jälkeisenä aikana luukudoksen muutokset pahenevat. 38 %:lla potilaista havaitaan nikamamurtumia 4.–6. kuukauden aikana leikkauksen jälkeen. Luustoperäisiin komplikaatioihin on monia syitä. Näitä ovat kolestaasi, kortikosteroidihoito ja vuodelepo. Ajan myötä luukudos palautuu.

Kohdunulkoisen pehmytkudoksen kalkkeutuminen

Tämä komplikaatio voi olla diffuusi ja siihen voi liittyä hengitysvajaus ja luunmurtumia. Sen aiheuttaa siirretyn tuoreen pakastetun plasman sitraatin aiheuttama hypokalsemia sekä munuaisten vajaatoiminta ja sekundaarinen hyperparatyreoosi. Kudosvauriot ja eksogeenisen kalsiumin anto johtavat sen kertymiseen pehmytkudoksiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]