Miten tromboottista trombosytopeenista purppuraa hoidetaan?

Koska idiopaattisen trombosytopenisen purpuran patogeneesi perustuu retikulohistiosyyttisen järjestelmän solujen tuhoamiin autovasta-aineilla kuormitettuihin verihiutaleisiin, trombosytopenisen purpuran hoidon pääperiaatteet ovat:

• autovasta-aineiden tuotannon väheneminen;
• autovasta-aineiden sitoutumisen heikkeneminen verihiutaleisiin;
• retikulohistiosyyttisen järjestelmän solujen vasta-aineherkistettyjen verihiutaleiden tuhoutumisen eliminointi.

Jos limakalvoilta ei tule verenvuotoa, mustelmien jälkeen esiintyy lievää ekkymoosia ja verihiutaleiden määrä on yli 35 000/mm3 ^, hoitoa ei yleensä tarvita. Potilaiden tulisi välttää kontaktiurheilua. Kuukautisia saavat tytöt hyötyvät pitkävaikutteisista progesteronivalmisteista (Depo-Provera ja muut) kuukautisten viivästyttämiseksi useilla kuukausilla ja siten voimakkaan kohdun verenvuodon ehkäisemiseksi.

Glukokortikoidit

Vaikutusmekanismi

• Verihiutaleiden fagosytoosin esto vasta -aineilla, jotka on kiinnitetty niiden pinnalle pernassa.
• Vasta-aineiden tuotannon häiriö.
• Autovasta-aineiden sitoutumisen heikkeneminen antigeeniin.

Indikaatiot

Verenvuoto limakalvoilta; huomattava purppura ja runsaat hematoomat ruhjekohdissa, erityisesti pään ja kaulan alueella; etenevä purppura; yli 3 viikkoa kestävä trombosytopenia; toistuva trombosytopenia; trombosyyttien määrä alle 20 000/mm3 ^{primaaripotilailla}, joilla on lievä purppura.

Antotavat

• Suun kautta otettavien kortikosteroidien standardiannokset ovat prednisoloni 1–2 mg/kg päivässä tai 60 mg/ ^m² päivässä 21 päivän ajan asteittaisella lopettamisella. Annosta pienennetään verihiutaleiden määrästä riippumatta, ja remissio arvioidaan kuurin lopussa. Jos remissiota ei saavuteta tai verihiutaleiden määrä ei laske normaaliarvojen saavuttamisen jälkeen, glukokortikoidien vaikutusta ei jatketa. Jos täydellistä hematologista vastetta ei saavuteta kortikosteroidien standardikuurin aikana, prednisoloni lopetetaan "ajoittain" (joka toinen päivä tauon jälkeen, 5 mg). Kortikosteroidikuuri on mahdollista toistaa 4 viikon kuluttua. Kortikosteroidien pitkäaikainen käyttö idiopaattisessa trombosytopenisessa purppurassa ei ole toivottavaa, koska se voi johtaa trombopoieesin heikkenemiseen.
• Suuria kortikosteroidiannoksia suun kautta 4–8 mg/kg päivässä 7 päivän ajan tai metyyliprednisolonia 10–30 mg/kg päivässä 3–7 päivän ajan, minkä jälkeen lääke lopetetaan nopeasti. Viikon kuluttua kuurit toistetaan (2–3 kuuria).
• Suuria parenteraalisia kortikosteroidiannoksia 10–30 mg/kg päivässä metyyliprednisolonia tai solumedrolia 500 mg/ ^m2 päivässä laskimoon 3–7 päivän ajan vaikeissa tapauksissa verenvuoto-oireyhtymän nopeampaan lievitykseen. Jos jatkohoitoa tarvitaan, potilas siirretään tavanomaisiin suun kautta otettaviin annoksiin.
• Steroidiresistenteille idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastaville potilaille voidaan antaa deksametasonilla "pulssihoitoa" - 6 sykliä 0,5 mg/kg päivässä (enintään 40 mg/vrk) 4 päivän ajan 28 päivän välein suun kautta.

Kortikosteroidien tehokkuus on eri kirjoittajien mukaan 50–80 %. Sivuvaikutukset niitä käytettäessä: hyperkorttismin oireet, peptinen haava, hyperglykemia, kohonnut verenpaine, lisääntynyt infektioriski, myopatia, hypokalemia, steroidipsykoosi, munasarjojen toimintahäiriö tytöillä, kasvun hidastuminen.

Suonensisäinen immunoglobuliini

Vaikutusmekanismi:

• makrofagien Fc-reseptorien palautuva salpaus;
• B-lymfosyyttien aiheuttama autovasta-aineiden synteesin tukahduttaminen;
• verihiutaleiden ja/tai megakaryosyyttien suojaaminen vasta-aineilta;
• T-lymfosyyttien auttaja- ja suppressoriaktiivisuuden modulointi;
• komplementista riippuvien kudosvaurioiden tukahduttaminen;
• toipuminen pitkittyneistä virusinfektioista spesifisten vasta-aineiden käyttöönoton avulla.

Akuutin idiopaattisen trombosytopenisen purppuran indikaatiot:

• jos mahdollista - ensilinjan interventio;
• vastasyntyneen oireinen immuunitrombosytopenia;
• alle 2-vuotiaat lapset, jotka ovat resistenttejä kortikosteroidien vaikutuksille.

Nykyaikaisten suonensisäisten immunoglobuliinivalmisteiden (IVIG) on täytettävä WHO:n vuonna 1982 määrittelemät vaatimukset: vähintään 1000 yksikköä verta, vähintään 90 % immunoglobuliineja G, natiivi immunoglobuliini G (Fc-fragmentin korkea aktiivisuus), immunoglobuliinien G normaali jakautuminen alaluokkiin, fysiologinen puoliintumisaika. Lisäksi IVIG:llä on oltava alhainen antikomplementaarinen aktiivisuus ja kaksinkertainen virusten inaktivointi (puhdas immunoglobuliini G).

Laskimonsisäiseen käyttöön hyväksytyt immunoglobuliinivalmisteet

Valmis syötäväksi	Tiivisteiden muodossa
Ihmisen immunoglobuliini normaali (intraglobin) (Biotest, Saksa), ihmisen immunoglobuliini normaali laskimonsisäiseen antoon (imbio-gam) (IMBIO, Venäjä), (octagam) (Octapharma, Sveitsi), IG VIENNA NIV (Kedrion, Italia)	Immunoglobuliini (Biochemie, Itävalta), sandoglobuliini (Sandoz, Sveitsi), normaali ihmisen immunoglobuliini (Endobulin S/D) (Itävalta), (Biaven BH (Pharma Biajini, Italia), (Venoglobulin) (Paster Merieux, Ranska), normaali ihmisen immunoglobuliini (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK, Venäjä)

Suonensisäisten immunoglobuliinivalmisteiden vertailuominaisuudet

	IG Wien	Ihmisen immunoglobuliini normaali (oktagaami)	Ihmisen normaali immunoglobuliini (intraglobiini)	Sando-globuliini
IgG, mg/ml	49-51	51–53	41–42	45–47
Fc-integroituneet molekyylit, %	98-101	99-102	68–87	81–88
IgA, mg/ml	0–0,015	0,05–0,1	1,5–2,0	0,5–0,75
IgM, mg/ml	0	0,01–0,02	0,06–0,08	0,01–0,02
Stabilointiaine	Maltoosi	Maltoosi	Glukoosi	Sakkaroosi
CMV-vasta-ainetiitteri, U/ml	50,0	22,0–23,0	12.0	Yli 10,0

Laskimonsisäiset immunoglobuliinin anto-ohjelmat

• Akuutissa idiopaattisessa trombosytopenisessa purppurassa kokonaisannos on 1–2 g/kg kuuria kohden seuraavan järjestelmän mukaisesti: 400 mg/kg päivässä 5 päivän ajan tai 1 g/kg päivässä 1–2 päivän ajan. Alle 2-vuotiaat lapset sietävät paremmin 5 päivän ohjelmaa, jossa otetaan ensimmäisen ja toisen sukupolven lääkkeitä.
• Kroonisessa idiopaattisessa trombosytopenisessa purppurassa - aloitusannos 1 g/kg päivässä 1-2 päivän ajan, sitten kerta-annos 0,4-1 g/kg annoksella vasteesta riippuen turvallisen trombosyyttipitoisuuden ylläpitämiseksi (yli 30 000/mm3 ⁾. IVIG:n käyttö on hyödyllistä yhdessä vuorottelevien kortikosteroidikuurien kanssa.

Akuuttia idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavien potilaiden hoitovaste on 80–96,5 %:ssa tapauksista. Verrattuna kortikosteroidien käyttöön, verihiutaleiden määrä kasvaa nopeammin vastaavan kestoisten verenvuototapahtumien aikana. Noin 65 % kortikosteroideille resistenteistä idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavista lapsista saavuttaa pitkäaikaisen remission IVIG-kuurin jälkeen.

IVIG-lääkkeiden sivuvaikutukset:

• anafylaktiset reaktiot (potilailla, joilla on alentunut IgA-taso);
• päänsärky (20 % tapauksista);
• kuume vilunväristyksineen (1–3 % tapauksista);
• hemolyyttinen anemia, jossa on positiivinen Coombsin testi.

Tieteellisessä kirjallisuudessa on kuvattu tapaus aseptisesta aivokalvontulehduksesta IVIG-infuusion jälkeen sekä IVIG-saajien (Gammaguard "Baxter") infektio hepatiitti C -viruksella, mutta vuodesta 1994 lähtien, lääketuotantoteknologian parantumisen jälkeen, tällaisia tilanteita ei ole enää esiintynyt.

Parasetamolin (10–15 mg/kg 4 tunnin välein) ja difenhydramiinin (difenhydramiini) (1 mg/kg 6–8 tunnin välein) ennaltaehkäisevä anto vähentää kuumeen ja vilunväristysten esiintymistiheyttä ja vaikeusastetta, ja deksametasonin laskimonsisäinen anto annoksella 0,15–0,3 mg/kg auttaa lievittämään päänsärkyä IVIG-infuusioiden aikana.

Glukokortikoidien ja laskimonsisäisen immunoglobuliinin yhdistetty käyttö

Käyttöaiheet:

• verenvuoto limakalvoista;
• laajat petekiat, purppura ja ekkymoosi;
• sisäisen verenvuodon, erityisesti kallonsisäisen verenvuodon, oireita ja/tai merkkejä.

Yhdistelmäkäyttö aiheuttaa nopeamman verihiutaleiden määrän nousun kuin kumpikaan lääke yksinään. Sitä käytetään hengenvaarallisessa verenvuodossa ja leikkaukseen valmistautuessa. Hätätapauksissa glukokortikoidina voidaan käyttää metyyliprednisolonia 30 mg/kg päivässä 3 päivän ajan tai solumedrolia 500 mg/ ^m².

Anti-RhD-immunoglobuliinit

Vaikutusmekanismi:

• makrofagien Fc-reseptorien salpaus vasta-aineilla ladatuilla punasoluilla;
• verihiutaleiden vasta-aineiden muodostumisen tukahduttaminen;
• immunomoduloiva vaikutus.

Käyttöehdot idiopaattisessa trombosytopenisessa purppurassa - RhD-positiiviset potilaat, joille ei ole poistettu pernaa.

Anti-RhD-immunoglobuliinivalmisteet: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Italia), Resogam (Genteon Pharma, Saksa).

Antotapa:

• optimaalinen annos on 50 mikrog/kg kuuria kohden kerta-annoksena laskimoinfuusiona tai lihaksensisäisenä osittaisena injektiona 2–5 päivän aikana;
• Jos potilaan veren hemoglobiinipitoisuus on alle 100 g/l, lääkkeen annos on 25–40 mikrog/kg kuuria kohden, jos hemoglobiini on 100 g/l – 40–80–100 mikrog/kuuria;
• Toistetut anti-D-immunoglobuliinin kuurit 3–8 viikon välein verihiutaleiden määrän pitämiseksi yli 30 000/mm3 ^:ssä.

Verihiutaleiden määrää ja hemoglobiinitasoa seurataan 3.–4. päivänä hoidon aloittamisen jälkeen. Hematologisen vasteen puuttuminen ensimmäiseen anti-D-immunoglobuliinihoitojaksoon ei ole vasta-aihe toiselle hoitojaksolle, koska 25 %:lla potilaista, jotka eivät reagoineet hoitoon, saavutetaan hematologinen vaste lääkkeen toistuvalla antamisella. Kortikosteroideille resistenteistä potilaista 64 % saavuttaa remission anti-D-immunoglobuliinihoitojakson jälkeen. Verihiutaleiden määrässä havaitaan merkittävä nousu 48 tuntia lääkkeen antamisen jälkeen, joten sitä ei suositella käytettäväksi hengenvaarallisissa tilanteissa.

Sivuvaikutukset:

• flunssan kaltainen oireyhtymä (kuume, vilunväristykset, päänsärky);
• hemoglobiini- ja hematokriittiarvojen lasku hemolyysin vuoksi, joka on vahvistettu positiivisella Coombsin kokeella.

Anti-D-immunoglobuliinivalmisteiden käytön yhteydessä ei ole raportoitu virusinfektiotapauksia. Akuutit allergiset reaktiot ovat epätodennäköisiä. IgE-välitteisiä ja immuunikompleksien aiheuttamia allergisia reaktioita on kuvattu. Allergisia reaktioita ei ole kuvattu IgA-puutospotilailla. Hemolyysi on yleensä ekstravaskulaarista. Muutamissa kuvatuissa intravaskulaarisen hemolyysin tapauksissa kroonista munuaisten vajaatoimintaa ei kehittynyt. Hemoglobiinipitoisuuden keskimääräinen lasku on 5–20 g/l ja lyhytaikainen (1–2 viikkoa).

Anti-RhD-immunoglobuliinin käyttö on turvallista, kätevää, edullista ja tehokasta 79–90 %:lla kroonista idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavista potilaista, ja lapsilla useammin kuin aikuisilla.

Glukokortikoidien, laskimonsisäisen immunoglobuliinin ja anti-D-immunoglobuliinin vaikutusmekanismi

Vaikutus	Kortikosteroidit	Suonensisäinen immunoglobuliini	Anti-D-immunoglobuliini
Kapillaarien vastuksen lisääntyminen	+	-	-
Retikuloendoteliaalinen salpaus	+/-	+	+
Vasta-aineiden sitoutuminen verihiutaleisiin	+	+/-	-
Fc R:n sitoutumishäiriö	+	+	+/-
T-lymfosyyttien suppressio	+	+	-
Immunoglobuliinien synteesi	Se lisääntyy	Se lisääntyy	Normaali/lisääntyy
Sytokiinien tuotanto	Se lisääntyy	Se lisääntyy	Normi

Interferoni alfa

Interferoni alfa-2b:tä voidaan käyttää kroonisen idiopaattisen trombosytopenisen purppuran hoitoon potilailla, jotka ovat resistenttejä kortikosteroideille. Hematologinen vaste saavutetaan 72 %:lla potilaista, mukaan lukien 33 %, jotka eivät reagoineet kortikosteroideihin.

Vaikutusmekanismi idiopaattisessa trombosytopenisessa purppurassa: interferoni alfa-2b:n estävä vaikutus B-lymfosyyttien immunoglobuliinien tuotantoon estää autovasta-aineiden tuotantoa.

Anto-ohjelma: 0,5–2 x ¹⁰⁶ U iästä riippuen ihon alle tai lihakseen 3 kertaa viikossa (yleensä maanantaista keskiviikkoon ja perjantaihin) 1–1,5 kuukauden ajan. Hematologinen vaste havaitaan 7.–39. päivänä hoidon aloittamisesta. Jos hematologista vastetta ei ole, hoito lopetetaan, ja jos vastetta on, sitä jatketaan enintään 3 kuukautta. Kurssin päätyttyä lääke joko lopetetaan tai määrätään ylläpitoannoksena, jolloin antokertojen tiheys pienenee 1–2 kertaan viikossa (valitaan yksilöllisesti). Taudin uusiutuessa (yleensä 2–8 viikkoa käytön lopettamisen jälkeen) on aiheellista toistaa kuuri, jolla on sama teho. Ylläpitohoidon kestoa interferoni-alfa-2b:llä hematologisen vasteen läsnä ollessa ei ole määritetty.

Haittavaikutukset: flunssan kaltainen oireyhtymä (kuume, vilunväristykset, päänsärky, lihaskipu), kipu ja punoitus pistoskohdassa, maksatoksisuus, myelopoieesin heikkeneminen (annoksilla, jotka ylittävät 2x106 ^U ), masennus nuorilla.

Sivuvaikutusten (flunssan kaltaisen oireyhtymän) vakavuuden vähentämiseksi suositellaan parasetamolin profylaktista antoa ennen lääkkeen ensimmäistä antokertaa.

Danatsoli

Danatsoli on synteettinen androgeeni, jolla on heikko virilisoiva vaikutus ja immunomodulatorinen vaikutus (T-suppressoritoiminnan palautuminen).

Danatsolin vaikutusmekanismi idiopaattisessa trombosytopenisessa purppurassa:

• moduloi Fc-gamma-reseptorien ilmentymistä mononukleaarisissa fagosyyteissä ja estää vasta-aineilla kuormitettujen verihiutaleiden tuhoutumisen;
• estää autovasta-aineiden tuotantoa;
• on synergistinen kortikosteroidien kanssa, edistää steroidien vapautumista niiden sidoksista globuliinien kanssa ja lisää niiden pääsyä kudoksiin.

Antotapa:

10–20 mg/kg päivässä suun kautta (300–400 mg/m² ⁾ 2–3 annoksena 3 kuukauden ajan tai pidempään vaikutuksen vakauttamiseksi.

Sivuvaikutukset:

Akne, hirsutismi, painonnousu, maksatoksisuus.

Hematologinen vaste esiintyy noin puolella kroonista idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavista lapsista, mukaan lukien kortikosteroideille resistentit lapset. Hoidon teho lisääntyy pernan poiston jälkeen. Vaste on useimmissa tapauksissa epätäydellinen.

Vinkristiini

Vinkristiiniä käytetään annoksella 0,02 mg/kg (enintään 2 mg) laskimoon viikoittain, yhteensä neljänä antokertana.

Vinblastiini

Vinblastiinia annetaan 0,1 mg/kg (enintään 10 mg) annoksena laskimoon viikoittain, yhteensä neljänä antokertana.

Kun vinkristiini ja vinblastiini tehoavat, verihiutaleiden määrä kasvaa nopeasti, usein normaaleille tasoille. Useimmat lapset tarvitsevat toistuvia annoksia 2–3 viikon välein turvallisen verihiutaleiden määrän ylläpitämiseksi. Jos vastetta ei ole 4 viikon kuluessa, käyttöä ei enää suositella.

Täydellistä hematologista remissiota 0,5–4 vuoden kuluessa on kuvattu noin 10 %:lla potilaista ja ohimenevää vastetta puolella.

Sivuvaikutukset: perifeerinen neuropatia, leukopenia, hiustenlähtö, ummetus, nekroosi ihonalaiskudokseen joutuessaan.

Syklofosfamidi

Syklofosfamidia (syklofosfamidia) käytetään immunosuppressanttina. Kroonista idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavien potilaiden hematologinen vaste hoidon aikana saavuttaa 60–80 % ja kestää pidempään verrattuna muihin lääkkeisiin. Täydellinen hematologinen vaste hoidon päättymisen jälkeen esiintyy 20–40 %:ssa tapauksista. Parhaat tulokset on havaittu lyhytaikaisesti splenektomoituilla potilailla.

Vaikutusmekanismi on immuunivasteeseen osallistuvien lymfosyyttikloonien lisääntymisen estäminen.

Anto-ohjelma: 1–2 mikrog/kg päivässä suun kautta. Hematologinen vaste saavutetaan 2–10 viikon kuluttua kuurin aloittamisesta.

Sivuvaikutukset: myelopoieesin tukahduttaminen, hiustenlähtö, maksatoksisuus, hemorraginen kystiitti, leukemia (kauko-oireinen komplikaatio).

Atsatiopriini

Autoimmuunisairauksia sairastavilla potilailla atsatiopriinia käytetään immunosuppressanttina. Verihiutaleiden määrän nousua havaitaan 50 %:lla idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavista potilaista, ja täydellinen hematologinen vaste havaitaan 10–20 %:lla.

Anto-ohjelma: 1–5 mg/kg päivässä (200–400 mg). Hoidon kesto voi olla 3–6 kuukautta, kunnes maksimaalinen vaste on saavutettu. Koska tauti uusiutuu lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen, ylläpitohoito on tarpeen.

Sivuvaikutukset: ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, kohtalainen neutropenia, lymfoomat (kauko-oireinen komplikaatio).

Tämän lääkkeen etuna lapsilla on kasvainten kehittymisen pienempi esiintyvyys verrattuna syklofosfamidiin (syklofosfamidi).

Syklosporiini

Syklosporiini (siklosporiini A) on ei-steroidaalinen immunosuppressantti, joka aiheuttaa soluimmuniteetin heikkenemisen. Lääke vaikuttaa aktivoituneisiin T-lymfosyytteihin-efektoreihin, tukahduttaen sytokiinien (interleukiini-2, interferoni-gamma, tuumorinekroositekijä) tuotantoa.

Anto-ohjelma: otetaan suun kautta annoksella 5 mg/kg päivässä useiden kuukausien ajan. Hematologinen vaste havaitaan 2–4 viikon kuluttua antamisen aloittamisesta kliinisten ja hematologisten parametrien jonkinasteisen vakautumisen ja verihiutaleiden vasta-aineiden tason laskun muodossa. Taudin uusiutuminen tapahtuu välittömästi lääkkeen lopettamisen jälkeen.

Sivuvaikutukset: hypomagnesemia, kohonnut verenpaine, maksa- ja munuaistoksisuus, sekundaariset kasvaimet (kaukaiset komplikaatiot). Sivuvaikutusten vakavuus ja siklosporiinin käytön aiheuttama epäselvä vaikutus tekevät sen käytöstä idiopaattisen trombosytopenisen purppuran hoidossa ei-toivottavaa.

Verihiutaleiden siirrot

Verihiutalesiirto on aiheellista, jos ilmenee neurologisia oireita, jotka viittaavat kallonsisäisen verenvuodon mahdollisuuteen, sekä kirurgisten toimenpiteiden aikana potilailla, joilla on syvä trombosytopenia, joka on resistentti konservatiiviselle hoidolle. Vaikka verihiutaleiden elinikä on lyhyt, verihiutalesiirroilla voi olla tilapäinen hemostaattinen vaikutus. Samalla idiopaattisen trombosytopenisen purppuran keston pidentymisen pelko herkistymisriskin vuoksi on vain teoreettinen. Verihiutalesiirtoja käytetään potilailla, joilla on korkean riskin idiopaattinen trombosytopeninen purppura, jolla on positiivinen kliininen vaikutus. Verihiutalekonsentraatin siirto suoritetaan fraktioidusti 1-2 annoksella tunnissa tai 6-8 annoksella 4-6 tunnin välein, kunnes saavutetaan kliininen ja hematologinen vaste. Verensiirron vaikutusta tehostetaan antamalla ensin IVIG:tä.

Splenectomia

Jos trombosytopenisen purppuran konservatiivisesta hoidosta ei ole saatu tehoa, potilailla on syvä trombosytopenia, verenvuoto-oireyhtymä ja hengenvaarallisen verenvuodon riski, potilaille suositellaan pernan poistoa. Leikkauksen tarve ratkaistaan kussakin tapauksessa erikseen.

Splenektomian indikaatiot:

• vaikea akuutti idiopaattinen trombosytopeninen purppura, johon liittyy hengenvaarallinen verenvuoto ilman lääkehoitoon reagointia;
• taudin kesto yli 12 kuukautta, trombosytopenia alle 10 000/mm3 ^ja aiempi verenvuoto;
• krooninen idiopaattinen trombosytopeninen purppura, johon liittyy verenvuodon merkkejä ja trombosyyttimäärän pysyvyys alle 30 000/mm3 ^ilman hoitovastetta useiden vuosien ajan.

Aktiivista elämäntapaa ja usein vammoja omaaville potilaille splenektomia voidaan suorittaa aikaisemmin.

Leikkauksen jälkeisten yleistyneiden infektioiden riskin vuoksi pernan poisto tehdään vain, jos siihen on selkeät syyt. Leikkaus on harvoin tarpeen kahden vuoden kuluessa diagnoosista, koska trombosytopenia on hyvin siedetty ja helposti hallinnassa kortikosteroideilla ja IVIG:llä. Verihiutaleiden määrä voi palautua itsestään 4–5 vuoden kuluttua, joten leikkauksen suorittamiseen on oltava hyvin varovainen. Kroonista idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavilla lapsilla spontaani remissio havaitaan 10–30 %:lla tapauksista useita kuukausia tai vuosia diagnoosin jälkeen, mutta aikuisilla se on hyvin harvinaista.

Splenektomiaa edeltää kortikosteroidien, IVIG:n tai anti-D-immunoglobuliinin anto. Kortikosteroideja annetaan täysinä annoksina leikkausta edeltävänä päivänä, leikkauspäivänä ja useita päiviä sen jälkeen, koska useimmilla potilailla on lisämunuaisten vajaatoiminta aiemman kortikosteroidien käytön vuoksi. Jos aktiivista verenvuotoa esiintyy välittömästi ennen leikkausta, verihiutaleiden ja punasolujen siirtoja sekä metyyliprednisolonia (solumedrolia) 500 mg/m2 ^päivässä voidaan tarvita. Ennen elektiivistä leikkausta vatsan ultraäänitutkimus on pakollinen lisäpernojen havaitsemiseksi (15 % tapauksista), ja kiistanalaisissa tapauksissa radioisotooppiskannaus on tarpeen.

Verihiutaleiden määrä palautuu täydellisesti ja pitkäksi aikaa pernan poiston jälkeen noin 50 %:lla potilaista. Hyvä ennustearvo on vaste kortikosteroideille ja IVIG:lle ennen leikkausta (pernan poisto on 80–90 % tehokas) sekä verihiutaleiden vasta-aineiden puuttuminen sen jälkeen. 25 %:lla pernan poiston läpikäyneistä lapsista ei saavuteta kliinistä ja hematologista vastetta ja he tarvitsevat lisähoitoa.

Leikkaus suoritetaan mieluiten laparoskooppisesti (mahdollisesti 90 %:lla potilaista), mikä vähentää kirurgisen toimenpiteen määrää ja kirurgisen verenhukan tasoa, nopeuttaa potilaan paluuta aktiiviseen elämään ja lyhentää sairaalahoitoaikaa. Leikkauksen jälkeinen arpi on noin 1 cm pitkä eikä aiheuta epämukavuutta.

Kuolemaan johtavien bakteeri-infektioiden ilmaantuvuus myöhäisellä leikkauksen jälkeisellä ajanjaksolla, erityisesti lapsilla, joille tehtiin splenektomia ennen 5 vuoden ikää, on 1:300 potilasta vuodessa. Suurin osa niistä ilmenee kahden vuoden kuluessa leikkauksesta. Pääasiallisia syitä ovat pneumokokki- ja meningokokki-infektiot, jotka kehittyvät fulminanttina sepsiksenä, johon liittyy DIC-syndrooma ja lisämunuaisten verenvuotoja. Siksi on suositeltavaa antaa pneumokokki-, meningokokki- ja Haemophilus influenzae -rokotteet ja antaa bentsyylipenisilliinin pitkäaikaista, vähintään kahden vuoden ajan, estolääkettä splenektomian jälkeen. Jotkut kirjoittajat ehdottavat bisilliini-5:n (bentsatiinibentsyylipenisilliini + bentsyylipenisilliiniprokaiini) antamista kuukausittain kuuden kuukauden ajan leikkauksen jälkeen.

Mahdollinen vaihtoehto pernan poistolle on pernan endovaskulaarinen tukkeuma, joka voidaan suorittaa myös potilailla, joilla on vaikea trombosytopenia. Vakaan kliinisen ja hematologisen vaikutuksen saavuttamiseksi tarvitaan vaiheittainen 90–95 %:n elinkudoksen sulkeminen pois. Elimistön immunologinen reaktiivisuus pernan endovaskulaarisen tukkeuman jälkeen säilyy, koska 2–5 % pernan kudoksesta toimii, mikä ylläpitää verenkiertoa sivusuonten avulla, mikä on tärkeää lastenlääketieteessä. Pernan proksimaalinen endovaskulaarinen tukkeuma on mahdollista tehdä useita päiviä ennen pernan poistoa leikkausriskin vähentämiseksi.

Plasmafereesi

Potilailla, joilla on jatkuvaa trombosytopeniaa ja hengenvaarallista verenvuotoa lääketieteellisestä toimenpiteestä ja pernan poistosta huolimatta, proteiini A -kolonnien läpi johdetun plasman takaisininfuusiota voidaan käyttää verihiutaleiden vasta-aineiden nopeaan poistamiseen. Vaikeaa idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavilla potilailla tämä nopeuttaa verenkierrossa olevan verihiutaleiden vasta-aineen poistumista.

Hengenvaarallisen verenvuodon hoito lapsilla:

• verihiutaleiden verensiirrot;
• solumedrolia 500 mg/m2 ^päivässä laskimoon kolmessa annoksessa;
• laskimonsisäinen immunoglobuliini 2 g/kg kuuria kohden;
• välitön splenektomia.

Näitä toimenpiteitä voidaan suorittaa erikseen tai yhdessä hoidon vakavuudesta ja vasteesta riippuen.

Ennuste lapsilla, joilla on idiopaattinen trombosytopeninen purppura

• 70–80 %:lla potilaista remissio tapahtuu 6 kuukauden kuluessa, 50 %:lla - 1 kuukauden kuluessa taudin alkamisesta.
• Spontaanin remission alkaminen vuoden sairauden jälkeen on epätyypillistä, mutta se voidaan havaita jopa useiden vuosien kuluttua.
• Taudin ennuste ei riipu sukupuolesta, alkuperäisen tilan vakavuudesta eikä eosinofilian havaitsemisesta luuytimessä.
• Kun idiopaattisen trombosytopenisen purpuran syy on tunnistettu, ennuste riippuu sen poistamisesta.
• Noin 50–60 % kroonista idiopaattista trombosytopenista purppuraa sairastavista potilaista toipuu ilman hoitoa tai pernan poistoa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]