Kroonisen tonsilliitin kirurginen hoito

Puolikirurgiset menetelmät ovat tehokkaita vain, kun ne suoritetaan asiaankuuluvien käyttöaiheiden mukaisesti ja ilman merkittäviä patologisia muutoksia nielurisojen parenkyymissä tai metatonsillaarisia komplikaatioita. Pohjimmiltaan niitä tulisi pitää lisämenetelmänä, joka optimoi myöhemmän ei-kirurgisen hoidon. Ensinnäkin niiden tarkoituksena on avata nielurisojen aukot ja helpottaa niiden tyhjentymistä detriitistä, kapseloiduista paiseista ja poistaa suljetut tilat nielurisakudoksissa. Aiempina vuosina tähän tarkoitukseen käytettiin galvanokauteria, diatermokoagulaatiota ja nielurisadissektiota. Tällä hetkellä vain nielurisadissektio on merkityksellinen kroonisen nielurisatulehduksen lakunaarisessa muodossa.

Tätä varten käytetään yhtä kahdesta menetelmästä: lakunan dissektiota erityisellä kapealla, kaarevalla, viikatteen muotoisella skalpellilla (lakunotomilla) tai galvanokautimenetelmällä. Molemmissa tapauksissa on suositeltavaa pestä lakunat päivää ennen toimenpidettä, jotta ne vapautetaan patologisesta sisällöstä. Välittömästi ennen toimenpidettä lakunat pestään uudelleen pienellä määrällä antiseptistä liuosta (furatsiliini tai antibiootti) ja anestesian jälkeen käytetään yhtä edellä mainituista menetelmistä. Lakunotomia käytettäessä sen terä työnnetään syvälle lakunaan, yritetään päästä sen pohjaan, ja se dissektoidaan ulospäin suuntautuvalla liikkeellä, jolloin nielurisa halkeaa kryptaa pitkin. Sama käsittely tehdään muiden tällä menetelmällä saavutettavien lakunojen kanssa. Haavojen pintojen paranemisen estämiseksi niitä voidellaan 5-prosenttisella hopeanitraattiliuoksella useiden päivien ajan. Jos aukkoa ei leikata aivan pohjaan asti, on olemassa vaara, että leikkaamaton osa eristyy arpikudoksella ja muodostuu suljettu tila - suljettu infektion lähde ja kehon allergisointi. Näissä tapauksissa kompensoitu tonsilliitti saa vähitellen hajoavan luonteen ja potilaan tila huononee.

Galvanokauterisaatiota käyttäen tehtävä lakunotomia suoritetaan seuraavasti. Edellä kuvatun valmistelun jälkeen lakunaan työnnetään suorassa kulmassa taivutettu nappiluotain, ja sitä leikataan vähitellen kuumavalaisimella lakunan sisäänkäynnistä alkaen luotaimen päähän asti. Tarvittaessa galvanokauterisaatiota viedään eteenpäin 2–3 mm (ei enempää!), jotta kryptan pohjaan päästään.

Kroonisen tonsilliitin ja nielurisojen fysiologisen hypertrofian kirurgiset hoitomenetelmät.

Nielurisojen kroonisten sairauksien kirurgista hoitoa on harjoitettu Hippokrateen ja Celsuksen ajoista lähtien. Niinpä Aulus Cornelius Celsus, joka eli 1. vuosisadan lopulla eaa. ja 1. vuosisadan alkupuoliskolla jaa., poisti nielurisat etusormensa kynnellä tai leikkasi ne irti skalpellilla, kun arpikudos tunsi "vastusta" viime vuosisadan eaa. 90-luvulla. Oetius, peläten verenvuotoa, poisti vain nielurisojen vapaan osan. Hän suositteli kurlaamista jäähdytetyllä etikkavedellä nielurisojen poistamisen jälkeen. Paul of Engina, joka toimi noin vuonna 750 jaa., vähensi nielurisojen poiston indikaatiot minimiin. Abulkar (Abulkar) kuvailee 2. vuosituhannen alussa nielurisojen poistoleikkauksen seuraavasti: potilaan pää puristetaan kirurgin polvien väliin, avustaja painaa kielen alas, nielurisat tarttuvat koukulla ja leikataan irti saksilla tai kaarevalla terällä varustetulla veitsellä. Sushruta - suuri muinainen intialainen lääkäri ja tiedemies - tietosanakirjailija, yksi Ayurvedan laatijoista, jo ennen kuin Abulkar ehdotti leikkausta, jossa nielurisat poistettiin tarttumalla siihen koukulla ja leikkaamalla se sirppimäisellä veitsellä.

Varhaiskeskiajalla, aina 1300-luvulle asti, nielurisojen poisto oli yleistä monien sairauksien ihmelääkkeenä (muuten, joidenkin terapeuttien toimesta 1900-luvun jälkipuoliskolla). Noin vuonna 1550 ranskalainen lääkäri J. Guillemeau ehdotti ensimmäisenä lankasilmukan käyttöä liikakasvuisten nielurisojen poistamiseen, ja tämän menetelmän periaate on säilynyt tähän päivään asti. Noin vuonna 1900 italialainen Ficano ja ranskalainen Vacher paransivat tätä menetelmää.

Nielurisojen kryokirurgia. Kryokirurgia on menetelmä, jossa kudoksia altistetaan paikallisesti matalille lämpötiloille patologisesti muuttuneiden kudosten tuhoamiseksi ja poistamiseksi. Kuten venäläisen kryokirurgian perustajiin kuuluva E. I. Kandel (1973) totesi, kylmän käyttöä kudosten tuhoamiseen yritettiin 1940-luvulla, kun amerikkalainen kirurgi T. Frey jäähdytti leikkauskelvottomien potilaiden syöpäkasvaimia pitkään ja saavutti, vaikkakin väliaikaisen, mutta huomattavan kasvun hidastumisen ja jopa kasvainten tuhoutumisen.

Menetelmä mahdollistaa tietyn kudosmäärän täydellisen tuhoamisen sekä kehon pinnalla että minkään elimen syvyyksissä; se ei vahingoita ympäröiviä terveitä soluja. Kryodestruktiokohdat paranevat yleensä ilman karkeiden arpien tai suurten kosmeettisten virheiden muodostumista. Korva-, nenä- ja kurkkutautien alalla kryokirurgiaa käytetään nielurisojen ja kurkunpään kasvainten poistamiseen. Solukuolema tapahtuu huomattavasti alle 0 °C:n lämpötiloille altistuessa seuraavista syistä:

1. solujen kuivuminen jääkiteiden muodostumisen aikana, johon liittyy elektrolyyttien pitoisuuden jyrkkä nousu ja joka johtaa "osmoottiseen shokkiin";
2. solukalvojen fosfolipidien denaturointi;
3. solukalvon mekaaninen vaurio solunsisäisen nesteen jäätymisen aikana tapahtuvan laajenemisen seurauksena, samoin kuin teräväkulmaiset ulkoiset ja solunsisäiset jääkiteet;
4. lämpöshokki;
5. veren staasi jäädytysalueella ja mikrokiertohäiriöt kapillaareissa ja arterioleissa, mikä johtaa iskeemiseen nekroosiin. Tällä hetkellä käytetään kolmea paikallista jäädytysmenetelmää: applikointi (kryoluotain asetetaan kryosoitavalle alueelle); kudoksensisäinen (kryoluotaimen terävä kärki työnnetään kudoksen syviin osiin); jäädytysalueen kastelu jäähdytysnesteellä.

Kryokirurgista vaikutusta varten on kehitetty sekä yleiskäyttöisiä että kapea-alaisesti toimivia laitteita ja kojeita autonomiseen ja kiinteään käyttöön. Niissä käytetään erilaisia kylmäaineita - nestemäistä typpeä, ilokaasua, kiinteää hiilidioksidia ja freonia. Freonin ja muiden kylmäaineiden testaus osoitti, että nestemäinen typpi (-195,8 °C) sopii parhaiten kryokirurgiaan.

Kryokirurgista menetelmää käytetään laajalti aivoleikkauksissa. Sitä käytettiin ensimmäisen kerran Yhdysvalloissa stereotaktisissa leikkauksissa vuonna 1961 luomaan tarkasti paikallinen, 7–9 mm:n kokoinen tuhopesäke aivojen syviin subkortikaalisiin rakenteisiin.

Patomorfologiset muutokset. Kuten V. S. Pogosov ym. (1983) totesivat, paikallisen jäätymisen seurauksena muodostuu jäävyöhyke, joka on selvästi rajattu ympäröivästä kudoksesta. Jääkonglomeraatin muodostumisvyöhykkeellä esiintyy kudosnekroosia, mutta kryodestruktiopesäke on aina pienempi kuin jäätymisvyöhyke. Kryonekroosi kehittyy vähitellen useiden tuntien aikana ja saavuttaa maksimikehityksensä 1-3 päivässä. Nekroosivyöhykkeen histologisessa tutkimuksessa soluelementtien ääriviivat jäljitetään pitkään. Prosessi päättyy herkän arven muodostumiseen. Jos yhden kryoterapiakerran tuloksena ei saavuteta haluttua kudostuhoa, kryoterapiakertoja toistetaan. Vuonna 1962 neuvostoliittolaiset tiedemiehet A. I. Šalnikov, E. I. Kandel ja muut loivat laitteen syvien aivomuodostelmien kryogeeniseen tuhoamiseen. Sen pääosa on ohut metalliputki (kanyyli), jossa on itsenäinen säiliö, johon kaadetaan nestemäistä typpeä, ja jota säilytetään Dewar-astiassa.

Eri kudoksilla on erilainen herkkyys kryoterapialle. Herkimpiä kudoksia ovat ne, jotka sisältävät paljon vettä (parenkyymielimet, lihas- ja aivokudos); sidekudoksella (luu, rusto, arpikudos) on alhainen herkkyys. Hyvin verenkiertoa omaavilla elimillä ja kudoksilla, mukaan lukien verisuonet, on alhaisempi herkkyys kryoterapialle kuin kudoksilla, joilla on hitaampi verenvirtaus. Kuten V. S. Pogosov ym. (1983) totesivat, paikallinen jäädytys on turvallista, veretöntä eikä siihen liity merkittäviä sydän- ja verisuonijärjestelmän refleksireaktioita; siksi paikallinen kryoterapia tulisi luokitella hellävaraiseksi ja fysiologiseksi menetelmäksi. Menetelmän tekijöiden mukaan se on ensisijainen menetelmä joihinkin korva-, nenä- ja kurkkutautien sairauksiin, ja joissakin tapauksissa sitä voidaan käyttää onnistuneesti, vaikka kirurgiselle hoidolle olisi vasta-aiheita; lisäksi tätä menetelmää voidaan käyttää yhdessä jälkimmäisen kanssa.

Kryolaitteista on olemassa erilaisia muunnelmia, jotka on suunniteltu sekä yleiskäyttöön että erityisesti tiettyyn alueeseen tai elimeen kohdistuvaan kryoiskutukseen. Nielurisojen kryokirurgiassa voidaan käyttää sekä autonomisia kryoapplikaattoreita että paikallaan toimivia applikaattoreita. Niiden välinen ero on se, että autonomisessa kryoapplikaattorissa yhdistyvät lämpöeristetty säiliö ja 120 ml:n jäähdytysneste, johon on kiinnitetty jäähdytysnestejohdin ja kanyyliin saranalla yhdistetty työkärki. Kontaktikryoiskuihin tarkoitettujen kryolaitteiden kärjen jäähdytys saavutetaan kierrättämällä jäähdytysnestettä kärjessä.

Kryoterapia krooniseen tonsilliittiin. Kryoterapiaa nielurisoihin käytetään kroonista tonsilliittia sairastavilla potilailla, jos nielurisojen kirurginen poisto on vasta-aiheinen. Koska nielurisojen jäädytysmenetelmä on käytännössä ei-invasiivinen eikä nielurisojen kirurgisessa poistossa esiinny kipua ja patologisia refleksejä, paikallista jäädytystä voidaan käyttää potilailla, joilla on vakavia sydän- ja verisuonisairauksia, kuten II-III-asteen verenpainetauti, eri etiologisista syistä johtuvat sydänviat, aivo- ja sydänverisuonten vaikea ateroskleroosi, jolla on kliinisesti ilmeneviä merkkejä niiden vajaatoiminnasta. Kirjoittajat osoittavat, että nielurisojen kryokirurginen hoito on sallittua veren hyytymishäiriöihin liittyvissä sairauksissa (Werlhofin tauti, Schönlein-Henochin tauti, hemofilia jne.), munuaissairauksissa, umpieritysjärjestelmän sairauksissa, yleisessä neuroosissa, johon liittyy sydän- ja verisuonireaktioita, sekä vaihdevuosissa. Lisäksi nielurisojen kryokirurgia voi olla ensisijainen menetelmä iäkkäille ihmisille, joilla on ylähengitysteiden atrofisia ilmiöitä, nielurisojen patologisesti muuttuneita jäänteitä niiden aiemman poiston jälkeen jne.

Kryokirurginen toimenpide nielurisoihin suoritetaan sairaalassa. Kaksi päivää ennen leikkausta potilaalle määrätään rauhoittavia lääkkeitä ja unilääkkeitä, tarvittaessa korjataan sydän- ja verisuonijärjestelmän, veren hyytymisjärjestelmän jne. toimintoja. Leikkausta edeltävä valmistelu on sama kuin nielurisaleikkauksessa. Leikkaus suoritetaan paikallispuudutuksessa (2 ml 1-prosenttista dikaiiniliuosta, 10 ml 1-prosenttista novokaiini- tai lidokaiiniliuosta tunkeutuu etummaisen nielukaaren läpi retrotonsillaariseen tilaan).

Kryoterapia suoritetaan kirurgisella kryoaplikaattorilla, jossa on putki. Putken distaaliseen päähän tuodaan kanyyli, joka valitaan nielurisan koon mukaan, ja jonka päähän kryoaplikaattorin mukana toimitettu kärki kiinnitetään saranallisen pidikkeen avulla. Putken ontelon tulee kulkea vapaasti kanyyliin kiinnitetyn kärjen ohi. Tässä tilassa koottuna laite on valmis kryoterapiaan. Kärjen tulee vastata nielurisan jäätynyttä pintaa ja varmistaa tiivis kontakti nielurisaan. Välittömästi ennen kryoterapiaa kryoaplikaattorin säiliö täytetään nestemäisellä typellä. Toimenpide alkaa, kun kärki jäähtyy -196 °C:n lämpötilaan; tämä hetki vastaa läpinäkyvien nestemäisen ilman pisaroiden muodostumista kärjen pinnalle. Nielurisan paikallinen jäädytys suoritetaan kaksivaiheisella menetelmällä, eli leikkauksen aikana jokainen nielurisa jäädytetään ja sulatetaan kahdesti. Koko toimenpide koostuu kuudesta vaiheesta:

1. Kun kärjen lämpötila on nostettu vaaditulle tasolle, putki tuodaan nielurisan pinnalle ja kiinnitetään siihen;
2. vie kanyyli kärjellä putkea pitkin kohti nielurisaa ja paina sitä tiukasti jälkimmäistä vasten;
3. jäädyttää nielurisa 2-3 minuuttia;
4. applikaattorin poistaminen kärjen kanssa suunielusta;
5. nielurisojen sulaminen;
6. putken poisto.

Kroonisen tonsilliitin kryoapplikaatiotoimenpiteen suorittaminen vaatii erityisosaamista ja -taitoja, jotka ovat yhtä monimutkaisia ja tarkkoja kuin nielurisanpoistotoimenpide. Ennen kryoapplikaatiotoimenpidettä nielurisan pinta kuivataan huolellisesti sideharsolla, muuten kärjen ja nielurisan väliin muodostuu jääkerros, joka estää lämmön siirtymisen nielurisasta kärkeen. Kryoapplikaattorin ja putken sijainti jäädytyksen aikana nielurisan pintaan nähden pysyy muuttumattomana. Jos nielurisan ja kärjen välillä ei ole tiivistä kosketusta, jäätyminen tapahtuu vain pinnallisesti; applikaattoriin kohdistuva liiallinen paine johtaa jäähdytetyn kärjen syvään uppoamiseen nielurisaan ja sen "kaappaamiseen" jäätyneeseen kudokseen. Tässä tapauksessa leikkauksesta tulee hallitsematon, koska jäädytysaltistuksen (2–3 minuuttia) jälkeen kärkeä (leikkauksen neljäs vaihe) ei voida poistaa ja kryoaltistusta lopettaa ajoissa. Tämä johtaa merkittäviin reaktiivisiin muutoksiin nielurisojen alueella, nielun sivupinnalla ja suunielussa sekä kehon voimakkaaseen yleiseen reaktioon (vakava kurkkukipu, pehmeän kitalaen ja kielen halvaus, merkittävä lämmönnousu jne.). Putken riittämätön tiukka kiinnitys nielurisojen pintaan johtaa syljen pääsyyn kryoterapia-alueelle ja kärjen jäätymiseen nielurisoihin sekä jäätymisalueen leviämiseen nielurisojen ulkopuolelle.

Jäädytysajan päätyttyä poistetaan suunieluista vain applikaattori (kanyyli kärkineen), putki jätetään kiinni nielurisaan (kuten pakastuksen aikana) ja sen luumen suljetaan sienellä tai vanulapulla. Nielurisa, joka on eristetty putkella ympäröivästä lämpimästä ilmasta ja kudoksista, sulaa 4–5 minuutissa. Ensimmäisen kryoterapiajakson jälkeen oikealla nielurisalla sama jakso suoritetaan vasemmalla nielurisalla. Sitten samassa järjestyksessä toinen pakastusjakso toistetaan ensin oikealla ja sitten vasemmalla nielurisalla.

Kryoterapian jälkeen nielurisoissa tapahtuu seuraavia visuaalisia ja rakenteellisia muutoksia. Välittömästi pakastuksen jälkeen nielurisa muuttuu valkoiseksi, pienenee ja tiivistyy. Sulatuksen jälkeen se turpoaa ja sen verisuonet laajenevat, mikä luo vaikutelman, että nielurisa on täynnä verta. Laakunoista ilmestyy seroosia vuotoa. Seuraavien tuntien aikana hyperemia lisääntyy ja nielurisa muuttuu sinertävän violetiksi. Päivää myöhemmin sen pinnalle ilmestyy ohut valkoinen nekroottinen kerros, jossa on selkeä raja. 2–3 päivän kuluttua nielurisan turvotus häviää, nekroottinen kerros tihenee ja muuttuu harmaaksi. 12–21 päivän kuluttua nielurisan pinta kirkastuu. Kun nielurisa tuhoutuu kokonaan, koloon muodostuu ohut, herkkä, tuskin havaittava arpi, joka ei muuta kaarta eikä pehmeää kitalakea. Kun nielurisat tuhoutuvat osittain, arpikudosta ei havaita. Positiivisen terapeuttisen vaikutuksen saavuttamiseksi V. S. Pogosov ym. (1983) suosittelevat kryoterapiahoidon toistamista 4–5 viikon kuluttua, jotta suurin osa nielurisakudoksesta tuhoutuu.

Kryokirurgian tehokkuus kroonisessa tonsilliitissa riippuu useista tekijöistä. Ensinnäkin se määräytyy nielurisakudoksen tuhoutumisen syvyyden mukaan. Kun patologisesti muuttuneet osat on poistettu riittävän täydellisesti, kroonisen nielurisan kliiniset oireet, mukaan lukien uusiutumiset, pahenemisvaiheet ja nielurisaoireyhtymän merkit, katoavat tai heikkenevät. Reumatoidiset, sydän-, munuais- jne. aiheuttamat metatonsillaariset komplikaatiot lakkaavat etenemästä ja ne altistetaan tehokkaammin asianmukaiselle erityishoidolle.

Asiantuntijat, jotka tutkivat tonsillaleikkauksen kryoterapian ongelmaa, eivät suosittele tämän menetelmän käyttöä suurille tonsilleille ja jos tonsilliin on kiinnittynyt voimakas kolmionmuotoinen taitos. Jos tonsillektomialle ei ole vasta-aiheita, kroonisen tonsilliitin hoidossa tulisi asettaa etusijalle tämä menetelmä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]