Kroonisen eturauhastulehduksen diagnoosi

Ennen luokittelua ja hoitoa on diagnosoitava kaikki sairaudet, mukaan lukien krooninen prostatiitti, eli kliiniset ilmentymät ja laboratoriomuutokset tietyllä potilaalla on tunnistettava ja tulkittava oikein.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kysely

Joten ensimmäisessä tapaamisessa potilaan kanssa on tarpeen kerätä huolellisesti anamneesi, mukaan lukien epidemiologinen. Kotimaisen lääketieteen klassikko S. P. Botkin vakuutti, että oikein kerätty anamneesi on 90 % diagnoosista. Ei voida rajoittua lyhyeen kysymykseen siitä, onko potilaalla ollut sukupuolitauteja, on tarpeen selvittää yksityiskohtaisesti jokainen sairaus ja selvittää, saako potilaan seksikumppani parhaillaan sukupuolitautien hoitoa. Aikamme on epidemiologisesti epäsuotuisa tuberkuloosin kannalta, joten on välttämätöntä selvittää, ovatko potilaat itse, samoin kuin hänen sukulaisensa, ystävänsä, kollegansa jne., kärsineet tästä taudista.

On selvitettävä, milloin taudin oireet ilmenivät, ilmaantuivatko ne äkillisesti vai voimistuivatko ne vähitellen, mihin potilas yhdistää niiden ilmaantumisen, mikä aiheuttaa tilan heikkenemistä ja mikä lievittää tilaa. Lääkärin tulee selvittää sukupuolielämän järjestelmä ja intensiteetti, anaaliseksiin kuulumisen sallittavuus, erityisesti ilman kondomia, seksikumppaneiden määrä ja ehkäisymenetelmät. Viimeistä kysymystä ei pidä pitää tyhjänpäiväisenä uteliaisuutena - joskus vastaus siihen on avainasemassa. Esimerkiksi potilaalla on uusi seksikumppani, joka käyttää ehkäisyyn emätinvoidetta, jolle potilas on allerginen. Tavanomaista voimakkaampi sukupuolielämä ja paikallinen allergeeni voivat aiheuttaa virtsaamisvaikeuksia, kiveksien kipua ja kipua peniksen pään alueella - tyypillisiä eturauhastulehduksen oireita, joita tässä tapauksessa ei ole.

Mutta nyt kun anamneesi on kerätty ja kaikki pahentavat oireet tiedetään. Tässä vaiheessa eturauhasen adenoomapotilaille tarjotaan erityiskyselylomakkeen täyttämistä - International prostate symptom score (IPSS) -asteikolla. Yritykset kehittää vastaavia kyselylomakkeita kroonista prostatiittia sairastaville potilaille eivät ottaneet urologien taholta vastaan intoa, kunnes NIH:n kroonisen prostatiitin kliininen tutkimusverkosto julkaisi kroonisen prostatiitin oireindeksin asteikon, joka kuvaa taudin pääoireita: kipua, virtsaamishäiriöitä ja ottaa huomioon myös elämänlaadun. Tämä asteikko on kyselylomake, jossa on yhdeksän kysymystä, joihin potilaan on vastattava itsenäisesti. Hyvin yksinkertaiset laskutoimitukset osoittautuivat hyödyllisiksi sekä käytännön että tieteellisessä työssä. IPCN ehdotti tämän asteikon käyttöä kaikissa tieteellisissä tutkimuksissa objektiivisen vertailun ja tietojen vertailukelpoisuuden varmistamiseksi.

Kerättyämme anamneesin ja systematisoituamme kliiniset oireet, jatkamme potilaan tutkimista. Ja tässä syntyy monia kiistoja ja ristiriitoja tarvittavista testeistä ja manipulaatioiden järjestyksestä.

Kroonisen eturauhastulehduksen diagnoosi: 4 lasin testi

Vuonna 1968 Meares ja Stamey ehdottivat niin sanottua 4-lasitestiä. Usein käytetään sen mukautettua muunnelmaa, joka ei kuitenkaan poista mitään menetelmän haitoista. Testin suorittamiskaavio on siis seuraava. Potilas kutsutaan urologin vastaanotolle sillä ehdolla, että tutkittava ei virtsaa 3-5 tuntiin tavanomaisella nestemäärällä. Ennen testin suorittamista häntä pyydetään pesemään peniksen pää huolellisesti saippualla paljastaen esinahan (se jätetään tähän tilaan testin loppuun asti). Potilasta pyydetään vapauttamaan pieni (10-20 ml) annos virtsaa steriiliin koeputkeen (tämä on ensimmäinen virtsa-annos), jatkamaan sitten virtsaamista erilliseen astiaan - noin 100-150 ml (keskimääräinen määrä, jota ei analysoida eikä oteta huomioon) ja täyttämään toinen steriili koeputki (10 ml). Virtsaamisen loppumisen jälkeen lääkäri hieroo potilaan eturauhasta. Tuloksena oleva erite on testin kolmas osa. Neljäs osa on hieronnan jälkeen itsenäisesti vapautuneet virtsajäämät. Meares ja Stamey sulkivat pois virtsaputken kontaminaation tutkimalla ensimmäistä virtsaerää; virtsarakon ja munuaisten tulehduksen esiintyminen tai puuttuminen määritettiin toisen osan perusteella. Kolmas osa on eturauhasen eritettä, ja neljäs virtsaerä huuhtelee eritteen jäänteet pois virtsaputken limakalvolta. Jokainen osa on tutkittava mikroskoopilla ja bakteriologisesti.

Bakteeriperäisen kroonisen prostatiitin diagnoosi tehdään vain, jos eturauhasen eritteessä tai virtsassa eturauhasen hieronnan jälkeen olevien leukosyyttien määrä on vähintään 10 kertaa suurempi kuin ensimmäisen ja toisen annoksen virtsassa.

Vaikka tätä menetelmää on kuvattu yksityiskohtaisesti ja se tunnustetaan diagnostiikan "kultastandardiksi" ja siitä on itse asiassa tullut urologinen dogma, todellisuudessa asiantuntijat eivät käytä tätä testiä. Syitä ja selityksiä annetaan monia, mutta pääargumentti on seuraava: tämän monimutkaisen, kalliin ja aikaa vievän toimenpiteen käytöllä ei ole merkittävää roolia hoitotaktiikassa ja -strategiassa. 4-lasitestin tehokkuutta, herkkyyttä ja spesifisyyttä ei ole kukaan koskaan arvioinut, mutta jostain syystä tätä testiä pidetään "kultastandardina" ja sitä on käytetty vastoin maalaisjärkeä jo vuosikymmeniä. Tätä mielipidettä jakavat monet asiantuntijat, erityisesti tunnustettu prostatologian asiantuntija Nickel JS.

4-lasitestin tulosten tulkinta Mearesin ja Stameyn mukaan

• Ensimmäinen osa on positiivinen, toinen ja kolmas negatiivinen - Virtsaputken tulehdus - virtsaputkitulehdus
• Ensimmäinen ja toinen osa ovat negatiivisia, kolmas positiivinen - eturauhasen tulehdus - prostatiitti
• Kaikki kolme virtsanäytettä ovat positiivisia - Virtsatieinfektio (kystiitti, pyelonefriitti)
• Ensimmäinen ja kolmas osa ovat positiivisia, toinen negatiivinen - virtsaputkitulehdus ja eturauhastulehdus tai vain eturauhastulehdus

OB Laurent ym. (2009) huomauttavat: ”Meares-Stamey-monilasilokalisaatiotesti, jota aiemmin pidettiin tärkeimpänä menetelmänä kroonisen prostatiitin diagnosoinnissa, tai sen yhtä informatiivinen (yhtä informatiivinen merkityksessä) yksinkertaistettu kaksiosainen versio voi olla diagnostisesti arvokas enintään 10 %:lla CP:n tarttuvaa muotoa (NIH-I1) sairastavista potilaista.”

Jotta Mearesin ja Stameyn menetelmää ei hylättäisi ilman näyttöä, on tarpeen antaa looginen selitys sitä vastaan esitetyille argumenteille. Ensinnäkin testi on vaikea suorittaa. Vaikka on helppo vapauttaa hieman virtsaa erityiseen astiaan ja jatkaa virtsaamista toiseen astiaan, kaikki miehet eivät pysty lopettamaan virtsaamista jättäen virtsarakkoon virtsarakon. Lisäksi virtsaamisen pysäyttäminen tahdonvoimalla tarkoittaa turbulenssin aikaansaamista laminaarivirtaukseen ja virtsan takaisinvirtauksen provosointia eturauhasen tiehyisiin, mikä, kuten tiedetään, on täynnä kemiallisen palovamman, tulehduksen ja eturauhaskivitaudin kehittymisen riskiä. Lisäksi potilasta ei ohjeisteta virtsaamaan jatkuvasti, joten ennen toista annosta hän myös supistaa sulkijalihasta, mikä voi edistää sekä leukosyyttien että mikroflooran puristumista virtsaan. Lopuksi tämä on erittäin työläs toimenpide, joka vaatii erillisen huoneen.

Ulkomaisessa kirjallisuudessa on pyritty soveltamaan 4-lasitestiä, esimerkiksi hierontaa edeltävä ja sen jälkeinen testi (PPMT) ehdotettiin mikroskopialla ja virtsaviljelyllä, joka otettiin ennen eturauhasen hierontaa ja sen jälkeen. PPMT:tä ehdotettiin seulontamenetelmäksi; klassinen 4-lasitesti suoritettiin vain, jos havaittiin uropatogeenista mikroflooraa tai kohonnutta leukosyyttien määrää, ja silloinkin vain, jos oli viitteitä virtsaputkentulehduksen poissulkemiseksi.

[ 9 ], [ 10 ]

Kroonisen eturauhastulehduksen diagnoosi: 3 lasin testi

Todellisissa olosuhteissa tällä testillä on kuitenkin vain vähäinen, toissijainen arvo. Kolmen lasin testi on paljon helpompi suorittaa ja informatiivisempi, kun potilasta pyydetään virtsaamaan suunnilleen yhtä suurina erinä kolmeen astiaan peräkkäin keskeyttämättä virtsavirtaa. Ensimmäinen osa heijastaa virtsaputken tilaa, toinen munuaisten ja virtsarakon tilaa.

Patologisten elementtien esiintyminen kolmannessa osassa osoittaa, että eturauhanen ei ole hyvässä kunnossa, koska tämä osa on saastunut eturauhasen sisällöllä, joka virtsarakon ulkoisena sulkijana supistuu virtsaamisen lopussa. On erittäin tärkeää, että kolmen lasin testi on tehtävä ennen digitaalista peräsuolen tutkimusta, jotta saadaan jonkinlainen käsitys ylempien virtsateiden tilasta. Jotkut ohjeet suosittelevat kahden lasin testin rajoittamista, mutta se ei selvästikään riitä - tämä tekniikka ei mahdollista virtsateiden tilan arviointia: ensimmäinen osa sisältää virtsaputken huuhtelunestettä ja toinen on saastunut eturauhasen eritteillä.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kroonisen prostatiitin diagnostinen algoritmi

Klinikan tai sairaalan lääkärin tulisi noudattaa seuraavaa algoritmia tutkiessaan potilasta, jolla epäillään kroonista prostatiittia:

• anamneesin kerääminen;
• ulkoisten sukupuolielinten tarkastus ja fyysinen tutkimus;
• 3-lasillinen virtsakoe;
• peräsuolen tutkimus eritteiden keräämisen kera, jota seuraa Gram-värjäys ja tutkimus valomikroskopialla;
• yleinen virtsa-analyysi eturauhasen hieronnan jälkeen;
• siemensyöksyanalyysi (kuten on ilmoitettu);
• bakteriologiset tutkimukset (mukaan lukien Mycobacterium tuberculosis) määrittämällä tunnistetun mikroflooran herkkyys antibakteerisille lääkkeille;
• munuaisten ultraäänitutkimus (ultraääni);
• Eturauhasen TRUS Doppler-ultraäänellä;
• uroflowmetria (kuten on ilmoitettu);
• Sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden ja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin DNA-diagnostiikka polymeraasiketjureaktiomenetelmällä (PCR) virtsaputken ja eturauhasen eritteiden kaapimiseksi;
• PSA-tasojen määritys yli 45-vuotiaiden miesten veriplasmassa;
• eturauhasen biopsia (tarpeen mukaan) biopsioiden patomorfologisella ja bakteriologisella tutkimuksella sekä DNA-diagnostiikalla;
• Jos kulku on jatkuvasti toistuva, nouseva uretrografia on aiheellista.

Yllä oleva manipulaatioluettelo riittää diagnoosin tekemiseen valtaosalla potilaista; tarvittaessa sitä voidaan täydentää tietokonetomografialla, optimaalisesti monispiraalilla, sekä urethroskopialla, laser-Doppler-virtausmittauksella (LDF), mutta yleensä nämä tutkimusmenetelmät ovat tieteellisesti kiinnostavia.

Tarkastellaanpa tarkemmin joitakin edellä lueteltujen diagnostisten manipulaatioiden vivahteita.

Jatkuvan virtsaamisen tärkeyttä kolmen lasin testiä varten virtsaa kerättäessä on korostettava uudelleen (potilaalle on annettava selkeät ja yksiselitteiset ohjeet).

Potilaan ulkoisten sukupuolielinten tutkiminen ja tunnustelu usein laiminlyödään, ja täysin turhaan, koska juuri näiden manipulaatioiden aikana voidaan havaita glans hypospadia, kiveskohju, kivespussin tyrä, kivesten vesikives, lisäkivestulehdus tai kiveslisäkkeentulehdus, kivesten ageneesiä, kivesten hypoplasiaa, kivespussin ja välilihan fistuloita, virtsaputken papilloomaa ja kondyloomaa, joihin potilas itse ei kiinnittänyt huomiota, ja juuri nämä olosuhteet määrittivät kliinisen kuvan.

Viime aikoina on ollut surullinen taipumus (ei vain Venäjällä, vaan myös ulkomailla) luopua digitaalisesta peräsuolen tutkimuksesta, korvata se TRUS:lla ja rajoittua siemensyöksyanalyysiin eturauhasen eritteen sijaan. Tämä on syvästi virheellinen käytäntö. Ensinnäkin eturauhasen tunnustelulla saatu tieto on korvaamatonta, TRUS vain täydentää sitä. Toiseksi siemenneste sisältää eritettä vain niistä eturauhasen lohkoista, joiden eritetiehyet ovat vapaat, ja eniten vaurioituneista lohkoista erite on puristettava ulos mekaanisesti - sekä sileiden lihasten atonian että märkäisten-nekroottisten tulppien vuoksi. Eritteen saaminen hieronnan aikana ei ole aina mahdollista - useista syistä. Tämä voi tapahtua eturauhasen fibroosin tai skleroosin yhteydessä, edellisen päivän siemensyöksyn jälkeen (siksi tutkimusta varten tarkoitettu siemenneste kerätään eritteen ottamisen jälkeen), jos rauhanen on erittäin arka. Tässä tapauksessa potilasta pyydetään virtsaamaan pieni määrä heti digitaalisen peräsuolen tutkimuksen jälkeen, ja tuloksena olevaa näytettä pidetään eturauhasen eritteen analogina.

Tuloksena oleva erite asetetaan lasilevylle, peitetään pisara peitinlasilla, minkä jälkeen valmiste lähetetään laboratorioon valomikroskopiaa varten. Toinen tippa kerätään steriiliin koeputkeen ja lähetetään välittömästi bakteriologiseen laboratorioon; luotettavien tulosten saamiseksi materiaalin keräämisen ja kylvövälin tulisi olla enintään tunti. Seuraava, kolmas tippa levitetään huolellisesti lasille ja annetaan kuivua - tämä valmiste värjätään myöhemmin Gram-värillä. Tämän jälkeen virtsaputkesta otetaan kaavinta DNA-diagnostiikkaa varten PCR-menetelmällä solunsisäisten infektioiden ja sukupuoliteitse tarttuvien virusten havaitsemiseksi. Tämä materiaali voidaan pakastaa, mutta on muistettava, että sulatuksen jälkeen se on kiireellisesti saatava diagnostiseen prosessiin, eikä toistuvaa pakastamista voida hyväksyä. Joten tärkeintä on, että jos eritettä ei saatu, virtsaputken pesua käytetään kaikissa testeissä sen jälkeen.

Vertailun vuoksi voimme mainita kiinalaisten lääkäreiden lähestymistavan kroonista prostatiittia sairastavien potilaiden hoitoon. Tutkimukseen osallistui 627 urologia 291 sairaalasta 141 Kiinan kaupungissa. Ikähaarukka oli 21–72 vuotta, keskiarvon ollessa 37 vuotta.

Vain harvoissa Kiinan sairaaloissa on erikoistuneita urologisia osastoja, joten useimmat lääkärit työskentelevät yliopistoklinikoilla. 75,2 prosentilla vastaajista oli yli 5 vuoden kokemus. 64,6 % asiantuntijoista uskoi, että kroonisen prostatiitin pääasiallinen syy on ei-bakteeri-infektio (tulehdus); 51 % myönsi, että infektio on etiotrooppinen tekijä, ja 40,8 % piti psykosomaattisia häiriöitä tärkeinä. Kiinalaisten urologien kroonisen prostatiitin tutkimuksissa käyttämien diagnostisten manipulaatioiden kirjo on esitetty alla:

• Eturauhasen eritteiden mikroskopia - 86,3%
• Mikroflooran eritysviljely - 57,4%
• Yleinen tutkimus, mukaan lukien digitaalinen peräsuolen tutkimus - 56,9%
• Virtsa-analyysi - 39,8%
• Ultraääni - 33,7%
• Psykologinen testaus - 20,7 %
• Verikoe, mukaan lukien PSA - 15,5 %
• Spermakuvaus - 15,2 %
• Uroflowmetria - 12,1 %
• Eturauhasen biopsia - 8,2%
• Röntgenmenetelmät - 2,1%

Vain 27,1 % urologeista käytti 4-lasitestiä ja 29,5 % 2-lasitestiä käytännössä. NIH-luokituksen mukaisesti 62,3 % asiantuntijoista teki diagnoosin, mutta 37,7 % jakoi potilaat bakteeriperäiseen krooniseen prostatiittiin, ei-bakteeriperäiseen krooniseen prostatiittiin ja prostatodyniaan.

Lääkehoidosta valtaosa on antibiooteilla (74 %), joista fluorokinolonit ovat vallitsevia (79 %). Makrolideja (45,7 %) ja kefalosporiineja (35,2 %) käytetään alle puolessa tapauksista. Alfasalpaajia määrää 60,3 % urologeista (joista 70,3 % käyttää alfasalpaajia vain tukosoireisiin ja 23 % aina kliinisestä kuvasta riippumatta). Rohdosvalmisteita käyttää 38,7 % ja perinteistä kiinalaista lääketiedettä 37,2 % erikoislääkäreistä. Antibiootteja määrätessään 64,4 % vastaajista luottaa bakteriologisiin tutkimustietoihin, 65,9 %:lle lisääntynyt leukosyyttien määrä sukupuolirauhasnäytteissä on riittävä peruste ja 11,4 % määrää aina mikrobilääkkeitä laboratoriotestien tuloksista riippumatta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]