Krooninen vatsakipu

Krooninen vatsakipu määritellään vatsakivuksi, joka kestää yli 3 kuukautta ja esiintyy jatkuvana tai ajoittaisena kipuoireyhtymänä. Ajoittaista kipua voidaan pitää toistuvana vatsakipuna. Kroonista vatsakipua esiintyy 5 vuoden iän jälkeen. 10 prosentilla lapsista on tarpeen arvioida toistuva vatsakipu. Noin 2 prosentilla aikuisista, pääasiassa naisista, on kroonista vatsakipua.

Lähes kaikki kroonisesta vatsakivusta kärsivät potilaat on aiemmin arvioitu, mutta perusteellisesta anamneesista huolimatta fyysisessä tutkimuksessa ja arvioinnissa ei ole onnistuttu diagnoosia varmistamaan. Ehkä 10 prosentilla näistä potilaista on diagnosoimaton sairaus, mutta monilla voi olla toiminnallinen häiriö. Sen varmistaminen, onko oireiden syynä jokin tietty sairaus (esim. kiinnikkeet, munasarjakysta, endometrioosi) vai sattumanvarainen löydös, voi olla vaikeaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kroonisen vatsakivun syyt ja patofysiologia

Krooninen vatsakipu voi johtua somaattisista sairauksista tai toiminnallisista häiriöistä.

Toiminnallinen vatsakipuoireyhtymä (FAPS) on tyypillistä vatsakipu, joka kestää yli 6 kuukautta ilman merkkejä taustalla olevasta sairaudesta, ei liity fysiologisiin tekijöihin (esim. syöminen, ulostaminen, kuukautiset) ja aiheuttaa toimintakyvyn heikkenemistä. Toiminnallinen vatsakipuoireyhtymä on huonosti ymmärretty, mutta siihen liittyy todennäköisesti muutoksia kipuherkkyydessä. Selkäydinsarvessa sijaitsevat sensoriset hermosolut voivat muuttua epänormaalisti tai helposti kiihtyviksi useiden tekijöiden yhdistelmän seurauksena. Emotionaaliset ja psykologiset tekijät (esim. masennus, stressi, kulttuuritausta, selviytymismekanismit) voivat aiheuttaa efferenttejä stimulaatioita, jotka vahvistavat kipusignaaleja, jolloin kivun havaitseminen on matalalla kipukynnyksellä ja kipu jatkuu ärsykkeen päätyttyä. Lisäksi kipu itsessään voi toimia stressitekijänä ja ylläpitää positiivista palautetta.

[ 5 ], [ 6 ]

Kroonisen vatsakivun diagnosointi

Fysiologisen ja toiminnallisen ohitusleikkauksen erotusdiagnoosi voi olla melko vaikeaa.

Anamneesi ja kliininen tutkimus. Fysiologisista syistä johtuva kipu on yleensä hyvin paikallinen, ensisijaisesti muihin anatomisiin kohtiin kuin periumbilikaaliseen alueeseen. Kipu voi säteillä selkään, ja potilas herää usein. Tutkimuslöydöksiä, jotka viittaavat suureen lääketieteellisen patologian riskiin, ovat ruokahaluttomuus; pitkittynyt tai toistuva kuume; keltatauti; anemia; hematuria; yleisoireet; turvotus; painon lasku; verta ulosteessa; hematemeesi; muutokset suolen tunnustelussa, värissä tai vuoteessa; vatsan pingotus, kyhmy tai hepatomegalia. Rakenteellisista muutoksista johtuvalla ajoittaisella kivulla on yleensä erityisiä oireita tai se liittyy ruoan luonteeseen ja nauttimiseen tai ulostamiseen.

Toiminnallinen krooninen vatsakipu voi muistuttaa somaattista alkuperää olevaa kipua. Yleisiä korkean riskin piirteitä ja psykososiaalisia piirteitä ei kuitenkaan ole. Oireiden puhkeaminen fyysisen rasituksen tai seksuaalisen hyväksikäytön yhteydessä voi viitata toiminnalliseen krooniseen vatsakipuun. Psyykkisen trauman, kuten avioeron, keskenmenon tai perheenjäsenen kuoleman, historia voi olla vihje diagnoosiin. Potilailla on usein psykologisia häiriöitä tai persoonallisuuden muutoksia, jotka voivat vaikuttaa ihmissuhteisiin työssä, koulussa, perheessä ja sosiaalisissa vuorovaikutuksissa. Kipu on usein merkittävä osa potilaan elämää, mikä johtaa "kipukulttiin". Tyypillistä on kroonisten somaattisten vaivojen tai kivun, mahahaavan, päänsäryn, "hermojen" tai masennuksen esiintyminen suvussa.

Kroonisen vatsakivun somaattiset syyt

Syyt	Diagnostiikka
Urogenitaalisen häiriöt
Synnynnäiset sairaudet	Suonensisäinen urografia, ultraääni
Virtsatieinfektio	Bakteriologinen virtsaviljely
Lantion tulehdussairaus	Lantion röntgen- ja ultraäänitutkimus, TT
Munasarjakysta, endometrioosi	Gynekologin konsultaatio
Ruoansulatuskanavan häiriöt
Palleatyrä	Barium-tutkimus
Hepatiitti	Maksan toimintakokeet
Kolekystiitti	Ultraääni
Haimatulehdus	Seerumin amylaasi- ja lipaasitasot, CT
Haavauma	Endoskopia, Helicobacter pylori -testi, ulosteen piilevän veren testi
Loisinfektiot (esim. giardiaasi)	Ulosteen tutkimus matojen munien tai loisten varalta
Meckelin divertikkeli	Instrumentaalinen tutkimus
Granulomatoottinen enterokoliitti	ESR, irrigografia
Suoliston tuberkuloosi	Tuberkuliinitesti
Haavainen paksusuolitulehdus	Sigmoidoskopia, peräsuolen biopsia
Crohnin tauti	Endoskopia, röntgenkuvaus, paksusuolen ja ohutsuolen koepala
Leikkauksen jälkeinen liimautumissairaus	Ylemmän ruoansulatuskanavan peräkkäinen tutkimus, bariumin kulku suolistossa, irrigoskopia
Haiman pseudokysta	Ultraääni
Krooninen umpilisäkkeen tulehdus	Vatsan röntgentutkimus, ultraäänitutkimus
Systeemiset häiriöt
Myrkytyksen merkit	Verikoe, punasolujen protoporfyriinitasot
Henoch-Schönleinin purppura	Anamneesi, virtsa-analyysi
Sirppisoluanemia	Solujen tunnistus, hemoglobiinielektroforeesi
Ruoka-allergia	Ruokakielto
Vatsan epilepsia	EEG
Porfyria	Porfyriinit virtsassa
Perinnöllinen talassemia major, perinnöllinen angioedeema, migreeniä vastaava	Sukuhistoria

Toiminnallisesta kroonisesta vatsakivusta kärsivillä lapsilla voi olla kehitysviiveitä, epätavallista riippuvuutta vanhemmista, ahdistusta tai masennusta, pelkoa, jännittyneisyyttä ja moraalisen kehityksen oppia. Usein vanhemmat kokevat lapsen riittämättömäksi perhesuhteiden (esim. ainoa lapsi, nuorin lapsi, perheen ainoa poika tai tyttö) tai lääketieteellisen ongelman (esim. koliikki, syömisongelmat) vuoksi. Vanhemmat ovat usein liian huolissaan lapsen suojelemisesta.

Kysely

Yleisesti ottaen rutiinitutkimukset (mukaan lukien virtsakoe, täydellinen verenkuva, maksan toimintakokeet, lasko, amylaasi- ja lipaasitasot) tulisi suorittaa. Näiden testien muutokset tai epäilyttävien oireiden ja löydösten esiintyminen vaativat lisätutkimuksia, vaikka aiemmat tutkimukset olisivat olleet negatiivisia. Tarkkojen tutkimusten käyttö riippuu aiemmista löydöksistä, mutta yleisesti käytettyjä tutkimuksia ovat vatsan ja lantion TT varjoaineella, yläruoansulatuskanavan tähystys ja kolonoskopia sekä tarvittaessa ohutsuolen röntgenkuvaus.

Ilman patognomonisia oireita ja löydöksiä tehtyjen tutkimusten informatiivisuus on erittäin alhainen. Siksi yli 50 %:lle potilaista tulisi tehdä kolonoskopia; alle 50 % voi olla tarkkailussa tai heille tulisi tehdä vatsan ja lantion TT-kuvaus varjoaineella, jos tämä tutkimus on tarkoituksenmukainen. ERCP ja laparoskopia ovat yleensä epäinformatiivisia ilman erityisiä oireita.

Alustavan tutkimuksen ja seurantakäynnin välillä potilaan (tai perheen, jos potilas on lapsi) tulee kirjata ylös mahdollisen kivun esiintyminen, mukaan lukien sen luonne, voimakkuus, kesto sekä mahdolliset laukaisevat tekijät tai pahentajat. Ruoka, uloste ja kaikki otetut lääkkeet (ja niiden tulokset) tulee kirjata. Tämä raportti voi osoittaa ristiriitaa käyttäytymisen ja kipuun reagoinnin välillä tai, jos ei, ehdottaa diagnoosia. Yksilöllisesti on kysyttävä, aiheuttavatko maito tai maitotuotteet vatsakramppeja, ilmavaivoja tai turvotusta, koska laktoosi-intoleranssi on yleinen, erityisesti mustaihoisilla.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kroonisen vatsakivun ennuste ja hoito

Kivun somaattiset syyt ovat hoidettavissa. Jos diagnoosiksi todetaan toiminnallinen krooninen vatsakipu, tiheitä tutkimuksia ja testejä tulee välttää, koska potilas saattaa jatkuvasti keskittyä tähän, mikä johtaa oireiden lisääntymiseen tai epäilysten syntymiseen siitä, että lääkäri on epävarma diagnoosista.

Tällä hetkellä ei ole olemassa hoitoja toiminnallisen kroonisen vatsakivun parantamiseksi, mutta on olemassa monia palliatiivisia toimenpiteitä. Nämä toimenpiteet perustuvat luottamukseen ja empatiaan lääkärin, potilaan ja perheen välillä. Potilaalle on vakuutettava, että hän on turvassa; potilaan erityisongelmat on selvitettävä ja ratkaistava. Lääkärin on selitettävä laboratoriotulokset, oireiden luonne ja kivun mekanismi sekä syy, miksi potilas kokee kipua (eli perustuslailliset erot kivun aistimisessa ajan ja työn mukaan). On tärkeää välttää kroonisen kivun negatiivisten psykososiaalisten seurausten ylläpitämistä (esim. pitkittynyt poissaolo koulusta tai työstä, vetäytyminen sosiaalisista toiminnoista) ja edistää itsenäisyyden, sosiaalisen osallistumisen ja itseluottamuksen tunnetta. Tämä strategia auttaa potilasta hallitsemaan ja olemaan havaitsematta oireita, osallistumalla täysipainoisesti päivittäisiin toimintoihin.

Harvinaisia tulehduskipulääkkeitä ja joskus trisyklisiä masennuslääkkeitä lukuun ottamatta muut lääkkeet ovat tehottomia. Opioideja tulisi välttää, koska ne johtavat poikkeuksetta riippuvuuteen.

Kognitiiviset tekniikat (esim. rentoutusharjoittelu, biopalaute, hypnoosi) voivat tehokkaasti edistää potilaan mukavuuden tunnetta ja elämän hallintaa. Säännöllisten seurantakäyntien tulisi olla viikoittaisia, kuukausittaisia tai joka toinen kuukausi potilaan tarpeista riippuen, ja niitä tulisi jatkaa, kunnes ongelma on ratkaistu. Psykiatrista hoitoa voidaan tarvita, jos oireet jatkuvat, erityisesti jos potilas on masentunut tai perheessä on merkittäviä psyykkisiä ongelmia.

Koulun henkilökunnan tulisi osallistua kroonisesta vatsakivusta kärsivän lapsen hoitoon. Lapselle tulisi antaa mahdollisuus levätä hetki terveydenhoitajan vastaanotolla koulupäivän aikana ja odottaa paluutaan luokkaan 15–30 minuutin kuluessa. Kouluterveydenhoitajalla voi olla lupa määrätä lievää kipulääkettä (esim. parasetamolia). Terveydenhoitaja voi toisinaan antaa lapsen soittaa vanhemmille, joiden tulisi tukea lapsen koulussa pysymistä. Jos vanhemmat eivät kuitenkaan pidä lastaan sairaana, oireet voivat pahentua sen sijaan, että ne lievittyisivät.