Krooninen suoliliepeen iskeeminen

Krooninen mesenterinen iskemia ("vatsan angina")

Hitaasti etenevä viskeraalisen valtimon tukos pitkän ajan kuluessa voi johtaa sivukierron kehittymiseen ilman selviä häiriöitä tai oireita. Patologien tiedot vahvistavat tämän.

Kroonisiin viskeraalisen verenkierron häiriöihin johtavat kaksi tekijäryhmää:

1. suonensisäinen;
2. ekstravasaalinen.

Verenkiertohäiriöistä yleisimpiä ovat obliteroiva ateroskleroosi ja epäspesifinen aorttavaltimontulehdus. Harvinaisempia ovat aortan ja sen haarojen hypoplasia, parittomien viskeraalisten verisuonten aneurysmat ja fibromuskulaarinen dysplasia.

Ekstravasaalinen syy - parittamattomien viskeraalisten haarojen puristus pallean tai sen mediaalisen jalan falciformisen nivelsiteen, solar plexuksen neurogangliokudoksen, haiman hännän tai retroperitoneaalisen tilan kasvainten avulla. Tässä tapauksessa keliakian runko altistuu useimmiten puristukselle.

Kaikista edellä mainituista syistä tärkein on ateroskleroosi.

Yhteenvetona lukuisista tutkimuksista ja omista havainnoistaan A. Marston (1989) antaa seuraavan modernin ymmärryksen kroonisesta suoliston iskemiasta:

1. Tärkein syy on viskeraalisten valtimoiden ateroskleroosi.

Leesioiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Useimmissa tapauksissa tällaiset leesiot ovat lieviä ja "kriittinen stenoosi" on harvinainen, esiintyen noin 6 %:ssa tapauksista;

2. keliakian rungon ja ylemmän suoliliepeen valtimon vaurioiden esiintymistiheys on suunnilleen sama, kun taas alemman suoliliepeen valtimon vaurioita havaitaan harvemmin;
3. Suoliston makroskooppinen ulkonäkö ei riipu valtimoiden tukkeutumisesta;
4. Ruumiinavauksessa havaitun valtimotukoksen asteen ja elinaikana havaittujen ruoansulatuskanavan oireiden välillä ei havaittu yhteyttä.

Siten viskeraalisten valtimoiden ahtauma ja tukkeutuminen kroonisessa vauriossa on yleisempi löydös patologisessa anatomisessa kuin kliinisessä tutkimuksessa. Kroonisen suoliston iskemian varhaisen havaitsemisen vaikeudet voidaan selittää sillä, että suoliston seinämässä verenkiertoa uudelleenjakavien kompensoivien mekanismien ansiosta suoliston toiminnot, mukaan lukien imeytyminen, pysyvät normaaleina lähes siihen asti, kunnes vaurio muuttuu peruuttamattomaksi. Sivukierto myötävaikuttaa siihen, että vaikka viskeraaliset valtimot olisivat täysin tukkeutuneet, suolistossa ei esiinny verisuonten vajaatoiminnan oireita. Valtimoiden sisäänvirtauksen edelleen vähentyessä suoliston lihaskerroksen iskemiaa ja siihen liittyvää kipua esiintyy, koska verenvirtaus ei riitä varmistamaan ruoan saannin aiheuttamaa lisääntynyttä peristaltiikkaa. Verenkierto limakalvolla pysyy normaalina jonkin aikaa, eikä suoliston imeytymis- ja eritystoiminto heikkene. Prosessin edetessä verenvirtaus laskee alle tason, joka on tarpeen limakalvon suojaamiseksi bakteerivaurioilta, ja kehittyy fokaalinen tai massiivinen infarkti.

Käytännössä on erittäin tärkeää BV Petrovskyn ym. (1985) luokittelu kroonisesta mesenteriaalisesta iskemiasta, jonka mukaan erotetaan kolme vaihetta:

• / vaihe - suhteellinen kompensaatio. Tässä vaiheessa ruoansulatuskanavan toimintahäiriö on merkityksetön ja tauti havaitaan vahingossa potilaiden tutkimuksen aikana jostain muusta syystä;
• // vaihe (subkompensaatio) - jolle on ominaista vaikea suoliston toimintahäiriö, vatsakipu syömisen jälkeen;
• /// vaihe (dekompensaatio) - ilmenee suoliston toimintahäiriöinä, jatkuvana vatsakipuna, progressiivisena painonpudotuksena.

A. Marston tunnistaa seuraavat suoliston iskemian kehitysvaiheet:

• 0 - normaali tila;
• I - kompensoiva valtimovaurio, jossa verenkierto ei häiriydy levossa eikä syömisen jälkeen eikä oireita ole;
• II - valtimovaurio etenee siinä määrin, että verenkierto levossa pysyy normaalina, mutta reaktiivinen hyperemia puuttuu. Tämä ilmenee kivusta syömisen jälkeen;
• III - riittämätön verenkierto ja heikentynyt verenvirtaus levossa. Tila, joka muistuttaa kipua levossa raajojen iskemian yhteydessä;
• IV - suoliston infarkti.

Suoliston iskemian oireet:

Kroonisen mesenterisen iskemian ensimmäiset kliiniset ilmenemismuodot ilmenevät vaiheessa II B. V. Petrovskin luokituksen mukaan.

Tärkeimmät kliiniset oireet ovat seuraavat:

1. Vatsakipu. Kroonisessa suoliliepeen iskemiassa esiintyvää kipua kutsutaan usein "vatsan konnaksi" tai "vatsan katkokävelyksi". Sen pääoireita ovat:

• selvästi ruoan saantiin liittyvä, esiintyy 20–40 minuuttia syömisen jälkeen;
• ei ole selkeää lokalisointia (voi tuntua epigastriumissa, navan ympärillä, paksusuolen projektiossa);
• on luonteeltaan kouristava ja spastinen;
• lievittää nitraatteja ja kouristuksia lievittäviä lääkkeitä alkuvaiheessa;
• kasvaa merkittävästi patologisen prosessin etenemisen myötä suoliliepeen valtimoissa.

2. Suoliston toimintahäiriö. Krooninen suoliston iskemia johtaa sen toimintahäiriöön, joka ilmenee voimakkaana ilmavaivoina ja vatsan kurnimisena syömisen jälkeen, ummetuksena; pitkän taudinkulun myötä ilmenee ripulia.
3. Vatsan iskemian auskultatoriset merkit. Vatsan auskultaation aikana havaitaan mesenterisen iskemian tyypillisiä oireita:

• systolinen sivuääni pisteessä, joka sijaitsee xiphoid-lisäkkeen ja navan puolivälissä (ylemmän suoliliepeen valtimon projektio);
• lisääntyneet suoliston peristalttiset äänet syömisen jälkeen.

4. Potilaiden progressiivinen painonpudotus. Vaikeassa mesenteerisessä iskemiassa havaitaan painon laskua.
   Tämä johtuu potilaiden kieltäytymisestä syömästä (koska syöminen aiheuttaa merkittävää vatsakipua) ja suoliston imeytymiskyvyn heikkenemisestä.
5. Aortoangiografian tiedot. Aortoangiografian avulla voidaan varmistaa suoliliepeen iskemian diagnoosi (havaitaan ylemmän tai alemman suoliliepeen valtimon ahtauma ja prestenoottinen laajentuma, muodonmuutos).

Vatsan auskultaatio paljastaa usein krooniselle iskemialle tyypillisiä oireita: systolista sivuääntä, joka määritetään xiphoid-lisäkkeen ja navan puolivälissä sijaitsevasta kohdasta, joka vastaa ylemmän suoliliepeen valtimon sijaintia, sekä lisääntyneitä suoliston ääniä syömisen jälkeen.

Aortoangiografiassa löydöksiin voivat kuulua viskeraalisten valtimoiden ahtauma ja prestenoottinen laajentuma, tukkeuma ja muodonmuutos.

Ei ole olemassa tehokasta konservatiivista hoitoa, joka voisi pysäyttää taudin etenemisen. Näin ollen on jatkuva uhka akuutin viskeraalisen verenkiertohäiriön kehittymisestä. Tämän vuoksi maassamme kroonisen iskemian ongelmaa käsittelevät kirurgit suosittelevat kirurgista hoitoa vaiheissa II (subkompensaatio) ja III (dekompensaatio). Vaiheessa I (kompensaatio) verenkiertokorrelaatiota viskeraalisissa haaroissa suositellaan vain tapauksissa, joissa potilaita leikataan vatsa-aortan tai sen muiden haarojen vaurioiden vuoksi, koska tässä tapauksessa viskeraalisten haarojen hemodynaamiset tilat voivat pahentua. Jos viskeraalisten valtimoiden angiografisesti havaittujen vaurioiden taustalla on hyvin kehittynyt sivuverenkierto, leikkausta on suositeltavaa lykätä.

Kirurgiseen toimenpiteeseen turvaudutaan vain tapauksissa, joissa potilaat kokevat edelleen kipua vakiintuneen valtimon tukkeuman läsnä ollessa, sekä silloin, kun täydellinen kliininen tutkimus sulkee pois kaikki muut oireiden synnynnäiset tekijät.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]