Krooninen haimatulehdus: diagnoosi

Diagnoosi krooninen haimatulehdus aiheuttaa huomattavia vaikeuksia, koska anatominen sijainti haima, sen läheisessä toiminnallisessa suhteessa muihin elimiin ruoansulatuskanavan puute yksinkertainen ja luotettava tutkimusmenetelmiä.

Ei ole menettänyt sen arvo menetelmä coprological tutkimus, erityisesti, jos se tehdään toistuvasti (3-4-5 kertaa ja useammin) - tässä tapauksessa tutkimuksen tulokset ovat luotettavampia. Mukaan tutkimustuloksia coprological voi arvioida tilan ruoansulatuskanavasta, joka on suurelta osin riippuvainen toimintaa haima. Kun pancreatogenic ruoansulatuskanavanhäiriöt eniten häiriintynyt rasvan hajoamisen (koska se tapahtuu johtuu yksinomaan haimalipaasiin), joten näissä tapauksissa coprological tutkimuksessa todettiin ensisijaisesti steatorrhea vähemmässä määrin - kreato- ja amylorrhea.

Menetelmiä haiman entsyymien määrittämiseksi veriseerumissa ja virtsassa käytettiin laajalti käytännön lääketieteessä haiman sairauksien diagnosoimiseksi.

Näiden menetelmien tärkeimmät edut ovat niiden suhteellinen yksinkertaisuus ja työlästä.

Haiman entsyymien verenkiertoon monella tavalla: ensiksi, ja sekretorisen liikkuu ja duktaalinen, toisaalta, on asinaarisoluissa soluvälinesteessä ja sieltä imusolmukkeiden ja veren (niin kutsuttu ilmiö entsyymien poikkeama), kolmanneksi on imeytymistä entsyymien ohutsuolen proksimaalisissa osissa.

Tason nostaminen entsyymien veressä ja virtsassa tapahtuu, kun este ulosvirtaus haiman eritystä ja nostetaan painetta kanavissa haima, mikä johtaa tuhoutumiseen erittävien solujen. Merkki pahenemista krooninen haimatulehdus voi olla ainoastaan merkittävästi suurempi virtsaa amylaasiaktiivisuus - kymmenen kertaa niin pieni tai kohtalainen kasvu tämä indikaattori on löydetty muita akuutteja sairauksia vatsaonteloon. Monet tekijät pitävät tärkeämpänä entsyymien määrittämistä veriseerumissa, useammin amylaasin tason tutkimusta, harvemmin - trypsiiniä, trypsiinin inhibiittoria ja lipaasia.

On syytä pitää mielessä, että amylaasin pitoisuus virtsassa on riippuvainen valtion munuaisten toiminnan, mutta jos epäilystä, jos munuaisten toiminta ja akuutteja oireita krooninen haimatulehdus, ns amilazokreatinovy määritetyn välyksen (tai suhde).

Haittavaikutusten arvioinnissa kroonisesta haimatulehduksesta on suuri merkitys eksokriinisen toiminnan tutkimisessa, mistä taudin aste ja luonne huomioon ottaen voidaan arvioida taudin vakavuus.

Tähän mennessä yleisin menetelmä on pohjukaissuolihaara käyttäen haiman eritystä stimuloivia aineita: salaatti, pancreosimin tai cerulein (tacus). Kroonisessa haimatulehduksessa bikarbonaatit ja kaikki entsyymit vähenevät, erityisesti vaikeissa muodoissa.

Haiman haiman intrasekretoriofunktion testaamiseksi normaalilla paastoveren glukoosilla käytetään glukoositoleranssitestiä. Korkealla paastoverenglukoosipitoisuudella tutkitaan ns. Sokeriprofiilia veressä.

Röntgenmenetelmiä käytetään laajalti haimatulehduksen diagnosoinnissa. Satunnaisesti pieniä kalkkeutumispaikkoja haiman kohdalla (entisten nekroosivyöhykkeiden kalsiumpitoiset alueet, rauhasyhdistekivet) tavallisesti voidaan havaita vatsakammion tutkimustuloksilla.

Duodenkannaaminen pohjukaissuolen keinotekoisen hypotension olosuhteissa, mikä mahdollistaa haiman kohoamisen havaitsemisen, muutokset BSD: ssa, ei ole menettänyt diagnostista arvoaan nykypäivään.

Röntgensäteilyn ominaispiirteet haiman päästä tappion aikana duodenografian aikana:

• Lisätä duodeniumin silmukan taittumista,
• Laskeutuvan osan sisäseinän masennus,
• Frostbergin merkki - pohjukaissuolen laskeutuvan osan sisäisen muodon deformaatio peilillä heijastuneena numerona 3,
• sisäseinän kaksi muotoa ("culion oire") ja pohjukaissin sisäisen muodon kiinnittyminen.

Päinvastoin kuin haimatulehdus, haiman pään kasvain näyttää vaikutelman sen duodenum sisäisen muodon rajoitettuun osaan, sen jäykkyyteen ja haavaumiin.

ERSGG: tä käytetään yksityiskohtaisemman tutkimuksen BSD: n alueelle, yleisen sappitiehen terminaaliseen osaan ja haiman kanavien tilaan. Menetelmä on teknisesti monimutkainen ja ei ole turvallinen: 1-2% antaa vakavia komplikaatioita, mutta sitä tulisi käyttää ainoastaan vakavia merkkejä (erotusdiagnoosin välillä kasvain ja ai.), Mutta on erittäin tärkeää, varsinkin jos tarpeen erotusdiagnoosiin krooninen haimatulehdus ja haimasyöpä rauhanen. Kirjallisuudessa on osoitettu, että ERPHG antaa luotettavaa tietoa kroonisen haimatulehduksen 94%: ssa tapauksista, ahtauma BAN - in 75-88,8% pahanlaatuisten leesioiden - 90%.

Merkkejä krooninen haimatulehdus, mukaan pankreatogrammy ovat piirejä muodonmuutos pääkanavan epätasaisuus sen ontelon osien kanssa ahtauman ja laajentaminen (helmillä), muutokset reunakanavien, tukos pienten kanavien (ensimmäisen ja toisen asteen), jolloin muodostuu kystisen laajennuksia heterogeenisyyden vastoin rauhanen segmentit , pääkanavan tyhjennyksen rikkominen (nopeutettu - alle 2 minuuttia, hidastunut - yli 5 minuuttia).

Kontraatti-ainetta haimakuopissa ruiskutetaan duodenofibroskoopilla kanan läpi 3-6 ml: n määrällä. Suuremman tilavuuden lisäämistä tulisi välttää, koska tämä lisää sisäisen virtauksen paineita, mikä puolestaan voi pahentaa haimatulehdusta, kunnes nekroosi kehittyy.

Diagnostisesti monimutkaiset tapaukset osoittavat selektiivisen angiografian. Huolimatta huomattavasta informatiivisuudesta huolimatta tämä menetelmä on erittäin vähäinen sovellus klinikalla tutkimustyön monimutkaisuuden vuoksi pääasiassa diagnoosiin, jossa on neoplastista prosessia ja kroonisen haimatulehduksen vaikeissa, tuskissa muodoissa. Tällä hetkellä on havaittu useita kroonisen haimatulehduksen pääasiallisia angiografisia oireita: valtimoiden ja laskimoiden epätasaista kaventumista, valtimoiden repeämä; valtimoiden ja laskimoiden siirtyminen, mikä johtuu rauhasten koon kasvusta ja ympäröivissä kudoksissa tapahtuvasta liimausprosessista; haima-aineen vaskulaarisen rakenteen vahvistaminen tai heikentyminen; varjoaineen kerääntyminen haimassa; osittain tai kokonaan. Angiogrammien haiman haukkojen kohdalla todetaan täysin verisuonten ulkopuolinen kohta.

Haimatulehduksen diagnosoinnissa ja differentiaalisessa diagnoosissa on suuri merkitys CT: llä. Apua käyttäen haimasyöpä ja tulehdusprosessit tunnustetaan jopa 85%: n tarkkuudella. Kroonisessa haimatulehduksessa CT: n herkkyys on 74%.

Viime vuosina, kliinisessä käytännössä laajalti käytetty haimatulehdus. On korostettava, että tämä on yksi niistä harvoista menetelmistä, jotka eivät ole työläs ja helppo potilaalle. Kroonisen haimatulehduksen diagnoosi, joka perustuu ultraäänitutkimukseen, on sama kuin lopullinen kliininen tapaus 60-85 prosentissa tapauksista.

Pääpiirteet ultraääni haima patologian ovat rakenteen muutoksista, kaiut saattavat olla alhainen (johtuen peruskudostilassa turvotusta) tai lisääntynyt (kustannuksella kuitu- säätö peruskudoksen) intensiteetti; koon muutos (rajoitettu tai diffuusi); piiri muutos, joka voi olla epäselvä (tulehduksen aiheuttama, turvotus), karkea, hammastettu (krooninen tulehdus, kasvaimet), rajattuja (kun kystat, paiseet, kasvaimet).

Instrumentaalisilla tutkimusmenetelmillä on suuri merkitys haiman taudin luonteen ja laajuuden määrittämisessä. Jokaisella niistä on oma diagnoosi ja antaa tiettyjä tietoja. Siksi potilaan tutkimisen olisi perustuttava näiden menetelmien integroituun soveltamiseen.

Diagnoosi on aloitettava yksinkertaisilla ja helppokäyttöisillä tutkimuksilla, kuten ultraäänellä, duodenografialla keinotekoisen hypotension olosuhteissa. On syytä muistaa, että ultraäänellä ja CT: llä on käytännössä identtisiä tietoja. CT on epäkäytännöllinen, kun haava on selkeä ultraäänikuvaus. Epäselvissä tapauksissa, joissa epäillään BSD: n ja yhteisen sappitiehyn terminaalisen osan leikkausta, ERCPH ja selektiivinen angiografia olisi sisällytettävä tutkimussuunnitelmaan.

Laboratoriotutkimus

Pakolliset tutkimusmenetelmät

• Veren yleinen analyysi: ESR: n kasvu, leukosytoosi, jossa siirtyminen vasemmalle pahenemisessa.
• Virtsan yleinen analyysi: bilirubiinin läsnäolo, urobiliinin puuttuminen pseudotumorisessa (icteric) variantissa; a-amylaasin lisääntyminen pahenemisvaiheessa, skleroottoman muodon väheneminen ulkoisen eritysfunktion heikkenemisellä (standardi 28-160 mgDch-ml).
• Biokemiallinen analyysi verestä: pahentavat - pitoisuuden kasvun a-amylaasin (nopeudella 16-30 g / tapaus), lipaasit (normaali 22-193 U / ml), trypsiini (nopeudella 10-60 g / l), y-globuliini, sialihapot , serokkoidi, bilirubiini johtuen konjugoituneesta fraktiosta icteric muodossa; glukoosi, joka rikkoo keuhkoputken toimintaa (skleroiva muoto); albumiinin määrän lasku skleroivan muodon pitkällä aikavälillä.
• Haima-aineen eksokriinisen funktion tutkiminen:

Entsyymiaktiivisuuden määrittämistä (lipaasi ja amylaasi, trypsiini), bikarbonaattialkalisuutta on pohjukaissuolen sisällön ennen antoa ja sen jälkeen 12-pohjukaissuolen 30 ml 0,5%: sta suolahappoa: kerättiin 6 annosta 10 minuutin välein, tavallisesti antamisen jälkeen suolahapon ensimmäisen kaksi osaa mehu entsyymin pitoisuutta pienennetään 3-4 osia kasvaa, 6 - alkuperäinen saavuttaa tai jopa ylittää sen. Krooninen haimatulehdus kanssa eksokriinisten riittämättömyyttä merkitty väheneminen entsyymien ja bikarbonattialkalisuutta kaikissa osissa. Testi suoritetaan kaksikanavaisella mahalaukunäytteellä, jossa mahalaukun ja pohjukaissuolen pitoisuus on erillinen.

Lasus-testi: hyperaminoacidurian virtsa-testi. Haima-aineen eksokriinisen vajaatoiminnan vuoksi ohutsuolessa imeytyvien aminohappojen fysiologinen suhde häiriintyy, mikä on välttämätöntä niiden käyttöä maksassa; seurauksena aminohappoja ei pilkota ja kohonneita määriä erittyy virtsaan. Näyte suoritetaan seuraavasti: - 30 ml virtsaa lisättiin 30 ml 2%: sinkkisulfaattiliuos ja 24 tunnin kuluttua virtsan mikroskopia havaittu virtsan sedimentissä polymorfisten kiteiden musta-harmaa-violetti tai kellertävä väri;

Glykoamylaasinen testi: a-amylaasin tason määrittäminen veressä ennen ja jälkeen 3 tunnin kuluttua 50 g: n glukoosin latauksesta. A-amylaasin pitoisuuden lisääntyminen veressä yli 25% osoittaa haiman patologian;

Prozerin-testi: Virtsan a-amylaasin (normi 28-160 g / chl) pitoisuuden määrittäminen ennen 1 mg 0,06% proserin liuosta ja 0,5 tunnin välein kahden tunnin ajan annostelun jälkeen. Virtsan a-amylaasin taso prosiriinin käyttöönoton jälkeen kasvaa 1,6-1,8 kertaa ja 2 tunnin jälkeen se palaa alkuperäiselle tasolle. Kun krooninen haimatulehdus on lievä ja kohtuullinen, alkamitaso a-amylaasi on normaalia, prozeriinin lisäämisen jälkeen se nousee yli 2-kertaiseksi ja 2 tunnin kuluttua se ei palaa normaaliksi. Kun relapsoiva muoto on pahentunut, a-amylaasin alkupitoisuus on normaalia korkeampi, prozeriinin lisäämisen jälkeen se nousee vieläkin enemmän ja 2 tunnin kuluttua se ei palaa normaaliksi. Sklerotoivalla muodolla a-amylaasin alkutaso on normaalin alapuolella ja stimulaation jälkeen se ei kasva.

Sekretiini-pankreoziminovy testi: määritys bikarbonaattialkalisuus ja pitoisuudet entsyymien a-amylaasi, lipaasi ja trypsiini basaltti pohjukaissuolen sisällön, ja sitten sen jälkeen laskimoon peräkkäin sekretiinin annos on 1,5 HP / kg (se stimuloi nestemäisen osan haiman mehu rikas bikarbonaatti; annostelun jälkeen pohjukaissuolen sisältö poistetaan 30 minuutin kuluessa); pankreotsymiini ja annos on 1,5 U / kg (se stimuloi haiman entsyymejä) ja pohjukaissuolen sisällön saatiin 20 minuutin kuluessa. Antamisen jälkeen sekretiinin numero bikarbonaatteja nopeuden kasvuja verrattuna pohjapinta 10-11 kertaa, se määrä entsyymiä, 20 minuutin ajan (virtausnopeus) on lisääntynyt annon jälkeen pankreotsymiini seuraavasti: a-amylaasin 6-9 kertaa, 4-5 kertaa lipaasi, trypsiini 7-8 kertaa. Alkuvaiheessa krooninen haimatulehdus on lisääntynyt suorituskyky (liikaerityksellisissä tyyppi), jäljempänä yleensä vähentää (giposekretornyytip).

• Haiman haurastuneen vaikutuksen tutkimus - glukoositoleranssin testi: toleranssi vähenee taudin pitkällä aikavälillä, erityisesti skleroottivariantilla.
• Coprocytotramma: rasvainen rakenne, moitteettomat kuidut, luuydin, steatorrhea, amylorhoa ja ilmaistu eksokriininen vajaatoiminta.

Jotkut lääkärit ehdottavat iodolipoliditestin käyttöä kroonisen haimatulehduksen seulontatestinä . Se perustuu lipaasin kykyyn rikkoa jodolipoli, mikä johtaa jodidin vapautumiseen, joka erittyy virtsaan. Testi suoritetaan seuraavasti. Potilas virtsatuu kello 6 aamulla ja ottaa sitten 5 ml 30-prosenttista jodolipoliliuosta juomaan 100 ml vettä. Edelleen, 4 annosta virtsan :. Tällä 1, 1,5, 2 ja 2,5 tuntia kustakin erästä vastaa 5 ml virtsaa, se hapettuu 1 ml 10% -rastvorasernoy happoa lisättiin 1 ml: aan 2% liuos, jossa oli natriumnitraattia ja kloroformia, ravisteltiin perusteellisesti. Kuivan värin (vapaa jodi) esiintyminen ja nopeus kloroformissa toimivat lipaasiaktiivisuuden indekseinä merkitsevät puolikvantitatiivisesti 1-4 plussia. Haiman lipaasi normaalilla aktiivisuudella havaitaan seuraavat tulokset: 1 annos + tai ±; 2 osaa ++ tai +; 3 osaa +++ tai ++; 4 osaa ++++ tai +++.

Lipaatin riittämätön aktiivisuus ja sen vuoksi haiman riittämättömät toiminta ilmenee merkittävän värin intensiteetin vähenemisenä.

• Pancreatosimine testi. Terveillä ihmisillä haima-aineen eksokriinisen vaikutuksen stimuloimiseksi seerumin haiman entsyymien määrä ei ylitä normin ylärajaa. Haiman patologiassa luodaan olosuhteita entsyymien liialliselle penetraatiolle veressä, joten sen aktiivisuuden lisääntyminen ja lukuisten entsyymien muodostuminen lisää fermentemian määrää. Tämä on seerumin pankreosimiititestin perusta. Aamulla tyhjälle vatsaan 10 ml vertaa otetaan laskimoon, pancreosimin annetaan samanlaisen neulan läpi nopeudella 2 VD / 1 kg ruumiinpainoa, pitoisuudella 5 yksikköä / ml. Lääkkeen antamisen nopeus on 20 ml 5 minuutin ajan. Pancreosimin jälkeen välittömästi aloitetaan ruiskuttamalla sekretiinia nopeudella 2 yksikköä yhtä kilogrammaa kohden samalla nopeudella. 1 ja 2 tunnin kuluttua stimulaation jälkeen 10 ml verta otetaan laskimoon potilasta. Saatujen kolmen veren annoksena määritetään trypsiini, sen inhibiittori, lipaasi, amylaasi.

Fermentemian määrän nousua alkuperäiseen verrattuna 40% pidetään positiivisena testituloksena.

Instrumentaalitiedot

Haima-aineen ultraäänitutkimus . Kroonisen haimatulehduksen tunnusomaiset oireet ovat:

• haiman rakenteen heterogeenisyys lisääntyneiden echogenisten alueiden kanssa;
• kivun kalkinpoisto ja haiman hautakivi;
• epätasaisesti laajennettu virsung-kanava;
• laajentuminen ja luhistumisen haiman pseudotumoriseen tautiin;
• epänormaali haiman haava;
• haiman koon kasvu / väheneminen;
• hajakuorun echogenisen hajotuksen lisääntyminen;
• rauhasen siirtymisen rajoittaminen hengityksen aikana, sen jäykkyys palpataation aikana;
• sairastuvuus echoskooppisesti kontrolloidulla palpataatiolla kivun projisoinnissa;
• ei muutoksia haima-aineen ultraäänessä kroonisen haimatulehduksen alkuvaiheessa.

Röntgentutkimus (duodeniografia hypotension olosuhteissa) mahdollistaa seuraavien ominaispiirteiden havaitsemisen:

• haima-aineen kalsifiointi yleiskatsauksessa (kroonisen kalkkipitoisen haimatulehduksen merkki);
• pohjukaissuolen kaaren tai sen ahtauman puhkeaminen (lisäämällä haiman päätä);
• masennus pohjukaissuolen laskeutuvan osan sisäseinään; Frostbergin merkki - pohjukaissuolen laskeutuvan osan sisäisen muodon muodonmuutos peilin heijastuneena numerona 3; takareunan kaksinkertainen muoto ("siiven oire"), pohjukaissuolen sisärenkauden hammastus;
• maanjäristyksen lisääntyminen (mikä viittaa haiman kehon koon kasvuun);
• kontrastin palautus refluksissa haiman kanavaan (duodenografinen puristus).

Endoskooppinen retrogradainen haimatulehdus osoittaa seuraavia kroonisen haimatulehduksen merkkejä:

• Virsung-kanavan epätasainen laajeneminen, sen rikki luonne, muodon muodonmuutos;
• kivet haiman putkessa;
• hampaiden vastakkaisten segmenttien heterogeenisyys;
• haiman pääkanavan tyhjennyksen rikkominen.

Haima-aineen tietokone- ja magneettiresonanssit tomografia paljastavat koon pienenemisen tai suurentamisen, rauhasen tiheyden, kalsifikaation, pseudokystien muutokset.

Haima-aineen radioisotooppinen skannaus käyttäen metioniinia, joka on merkitty seleeni-75: llä, on luonteenomaista sen mittasuhteiden suureneminen tai pieneneminen, diffuusi epätasainen kertyminen isotooppiin.

Kroonisen haimatulehduksen erilainen diagnoosi

Peptinen haavauma: ominaisperäinen anamneesi, kouristusten yhteys ruoan saantiin, pahenemisvaiheen kausiluonteisuus, ripulin puuttuminen.

Sappikivitauti ja sappirakon tulehdus: on tunnusomaista kipu oikealla yläneljänneksen säteilevän oikealle ja ylös, takana, mukaan oikea olkapää terä, kipu tunnustelu oikealla ylempi neljänneksessä, Kera oireet Ortner, Murphy. Suorita ultraäänitutkimus ja kolekystrofia havainnoimaan konkreetteja.

Pienen ja paksuisen suoliston tulehdussairaudet: luonnehditaan, että haiman ekso- ja endokriiniset toiminnot ovat voimakkaita. Differentiaaliseen diagnoosiin käytetään röntgenkuvauksia, paksuja endoskooppisia tutkimuksia ja indikaatioiden mukaan ohutsuolesta bakteerologista ulosteiden tutkimusta.

Vatsan iskeeminen oireyhtymä: systolinen murina epigastrisella alueella ja muutos tai tukkeutuminen keliakiakuvun tai yläluokan keskenteraalisen valtimon mukaan aortogrammien mukaisesti.

Haimasyöpä: vastaavat muutokset ovat tyypillisiä ultraäänelle, selektiiviselle angiografialle, CT: lle, laparoskopiaa biopsiaa.

Ohjeet muiden asiantuntijoiden kuulemiselle

• Kirurgi: tarvittaessa kirurginen hoito.
• Onkologi: jos haimasyöpä havaitaan.
• Endokrinologi: endokriinisen vajaatoiminnan ja diabetes mellituksen kehittymisen myötä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]