Aivovamman tyypit

Traumaattinen aivovamma voi aiheuttaa erilaisia rakenteellisia vaurioita. Rakenteelliset muutokset voivat olla makro- tai mikroskooppisia riippuen vammamekanismista ja iskun voimakkuudesta.

Lievemmästä traumaattisesta aivovammasta kärsivällä potilaalla ei välttämättä ole merkittäviä rakenteellisia vaurioita. Traumaattisen aivovamman oireet vaihtelevat suuresti vakavuuden ja seurausten suhteen. Vammat luokitellaan yleensä avo- tai umpivammoihin.

Traumaattisen aivovamman patofysiologia

Suorassa traumassa (esim. isku, haava) aivojen toiminta voi häiriintyä välittömästi. Pian alkuperäisen trauman jälkeen voi alkaa prosessien ketjureaktio, joka johtaa lisävaurioihin.

Mikä tahansa traumaattinen aivovamma voi aiheuttaa vaurioituneen kudoksen turvotusta. Kallon tilavuus on kiinteä sen luiden varassa, ja se on lähes kokonaan kokoonpuristumattoman aivo-selkäydinnesteen (CSF) ja hieman kokoonpuristuvan aivokudoksen täyttämä. Siksi turvotuksen, verenvuodon tai hematooman aiheuttama tilavuuden kasvu ei tarjoa sille vapaata tilaa ja johtaa väistämättä kallonsisäisen paineen nousuun. Aivojen verenkierto on verrannollinen aivojen perfuusiopaineeseen (CPP), joka on keskivaltimopaineen (MAP) ja keskimääräisen kallonsisäisen paineen välinen erotus. Näin ollen kallonsisäisen paineen noustessa (tai MAP:n laskiessa) CPP laskee, ja kun se laskee alle 50 mmHg, alkaa aivoiskemia. Tämä mekanismi voi johtaa paikalliseen iskemiaan, kun paikallisen turvotuksen tai hematooman aiheuttama paine heikentää aivojen verenkiertoa vamma-alueella. Iskemia ja turvotus voivat laukaista eksitatoristen välittäjäaineiden ja vapaiden radikaalien vapautumisen, mikä lisää entisestään turvotusta ja kallonsisäistä painetta. Trauman systeemiset komplikaatiot (esim. hypotensio, hypoksia) voivat myös edistää aivoiskemian kehittymistä, jota usein kutsutaan sekundaariseksi aivohalvaukseksi.

Liiallinen kallonsisäinen paine johtaa aluksi aivotoiminnan globaaliin heikkenemiseen. Jos kallonsisäistä painetta ei alenneta, se voi johtaa aivokudoksen tyräytymiseen foramen magnumiin ja pikkuaivojen tentoriumin alle, jolloin muodostuu aivotyriä, mikä lisää merkittävästi komplikaatioiden ja kuoleman riskiä. Lisäksi, jos kallonsisäistä painetta verrataan systoliseen verenpaineeseen, aivoverenkierto laskee nollaan, mikä johtaa täydelliseen aivoiskemiaan ja nopeasti aivokuolemaan. Aivojen verenkierron puuttumista voidaan käyttää yhtenä aivokuoleman kriteereistä.

Avoin kraniocerebral trauma

Avoimet päävammat ovat vammoja, jotka lävistävät päänahan ja kallon (ja yleensä kovakalvon ja aivokudoksen). Avoimia vammoja nähdään ampumahaavoina tai terävien esineiden aiheuttamina vammoina, mutta kallonmurtumia, jotka koskevat kalloa peittäviä kudoksia raskaan tylpän esineen voimakkaan iskun seurauksena, pidetään myös avoimina.

Suljettu kraniocerebral-vamma

Suljetut kranio-aivovammat syntyvät yleensä, kun pää osuu esineeseen tai saa äkillisen aivotärähdyksen, joka aiheuttaa aivojen välittömän kiihtyvyyden ja hidastuvuuden kallonontelossa. Kiihtyvyyden ja hidastuvuuden seurauksena aivokudos voi vaurioitua joko suoran iskun kohdassa tai sen vastakkaisella alueella (vastaisku) tai hajanaisesti. Useimmiten vaurioituvat otsalohko ja ohimolohko. Hermokuitujen, verisuonten tai molempien repeämät tai repeämät ovat mahdollisia. Vaurioituneet suonet läpäisevät liikaa, mikä johtaa ruhjealueiden, aivojen sisäisten tai lukinkalvon alaisten verenvuotojen ja hematoomien (epiduraalisten ja subduraalisten) muodostumiseen.

[ 1 ]

Aivotärähdys

Aivotärähdyksellä tarkoitetaan traumaperäistä, tilapäistä ja palautuvaa tajunnan tason muutosta (esim. tajunnan tai muistin menetystä), joka kestää muutamasta sekunnista minuutteihin ja on tavanomaisesti määritelty alle 6 tunnin ajanjakso. Aivoihin ei aiheudu merkittäviä rakenteellisia vaurioita eikä jäljellä olevia neurologisia muutoksia, vaikka tilapäinen toiminnanvajaus voi olla merkittävää.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diffuusi aksonaalinen vaurio

Diffuusi aksonaalivaurio (DAI) tapahtuu, kun äkillinen hidastuminen aiheuttaa leikkausvoimia, jotka aiheuttavat yleistyneitä, laajalle levinneitä vaurioita aksonaalisäikeisiin ja myeliinitupiin (vaikka DAI voi esiintyä myös pienen trauman jälkeen). Merkittäviä rakenteellisia vaurioita ei ole, mutta pieniä petekiaalisia verenvuotoja aivojen valkeassa aineessa näkyy usein TT-kuvauksessa (ja histologiassa). Kliinisesti DAI määritellään joskus yli 6 tuntia kestäväksi tajunnan menetykseksi ilman fokaalisia neurologisia puutteita. Traumaattinen turvotus lisää usein kallonsisäistä painetta (ICP), mikä johtaa erilaisiin kliinisiin oireisiin. DAI on yleisesti niin kutsutun ravistetun vauvan oireyhtymän taustalla.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Aivoruhje

Aivoruhjeita voi esiintyä sekä avovammoissa (mukaan lukien lävistävät) että suljetuissa vammoissa. Patologinen tila voi häiritä monenlaisia aivotoimintoja leesion koosta ja sijainnista riippuen. Suuret ruhjeet voivat aiheuttaa laajaa aivojen turvotusta ja kallonsisäisen paineen jyrkkää nousua.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Aivojen hematoomat

Hematoomat (verikertymät aivokudokseen tai sen ympärille) ovat mahdollisia sekä lävistävissä että suljetuissa vammoissa; ne voivat olla epiduraalisia, subduraalisia ja aivojensisäisiä. Lukikalvonalainen verenvuoto on tyypillinen kraniorerebraaliselle traumalle.

Subduraalihematooma on verikertymä kovakalvon ja lukinkalvon väliin. Akuutit subduraalihematoomat johtuvat usein aivojen tai niiden kuoren laskimoiden tuhoutumisesta tai aivokuoren ja kovakalvon poskionteloiden välisten yhdyslaskimoiden repeämisestä, ja niitä esiintyy useimmiten kaatumisten ja auto-onnettomuuksien jälkeen. Hematooman aiheuttaman aivokudoksen puristumisen seurauksena voi kehittyä turvotusta ja kohonnutta kallonsisäistä painetta, jonka ilmenemismuodot vaihtelevat. Hematooman jälkeinen kuolleisuus ja komplikaatiot ovat merkittäviä.

Kroonisen subduraalihematooman oireet voivat ilmetä vähitellen useiden viikkojen kuluessa vammasta. Ne ovat yleisempiä iäkkäillä ihmisillä (erityisesti niillä, jotka käyttävät verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä ja antikoagulantteja), jotka saattavat pitää pään vammaa vähäisenä ja jopa unohtaa sen tapahtuneen. Toisin kuin akuuteissa subduraalihematoomissa, turvotus ja kohonnut kallonsisäinen paine eivät ole tyypillisiä kroonisille hematoomille.

Epiduraalihematoomat (veren kertymät kallon luiden ja kovakalvon väliin) ovat harvinaisempia kuin subduraalihematoomat. Epiduraalihematoomat johtuvat yleensä valtimoverenvuodosta, klassisesti keskimmäisen aivokalvon valtimon repeämästä ohimoluun murtumissa. Ilman ensiapua potilaan tila voi huonontua nopeasti ja kuolla. Pienet, laskimoperäiset epiduraalihematoomat ovat harvinaisia ja niiden kuolleisuus on alhainen.

Aivojen sisäiset hematoomat (veren kertyminen itse aivokudokseen) ovat usein seurausta ruhjeen etenemisestä, joten kliinisesti raja ruhjeen ja kallonsisäisen hematooman välillä ei ole selkeästi määritelty. Tämän seurauksena voi kehittyä kohonnut kallonsisäinen paine, tyrä ja aivorungon toiminnallinen vajaatoiminta, erityisesti hematoomien esiintyessä ohimolohkoissa tai pikkuaivoissa.

[ 15 ]

Kallon luun murtumat

Läpäisevät vammat ovat määritelmän mukaan yhteydessä murtumiin. Suljetuissa päävammoissa kallonmurtumat ovat kuitenkin mahdollisia, ja ne jaetaan lineaarisiin, painuneisiin ja sirpaleisiin. Vaikka vakavat ja jopa kuolemaan johtavat päävammat ovat mahdollisia ilman murtumia, niiden olemassaolo viittaa iskun merkittävään voimaan. Diffuusista päävammasta kärsivien potilaiden murtumat viittaavat suureen kallonsisäisen vaurion riskiin. Paikallisesta päävammasta (esim. isku pienellä esineellä) johtuvat murtumat eivät välttämättä osoita suurta kallonsisäisen vaurion riskiä. Yksinkertainen lineaarinen murtuma ei myöskään yleensä liity suureen riskiin, ellei siihen liity neurologisia oireita tai ellei sitä esiinny imeväisellä.

Painumamurtumissa kovakalvon ja/tai aivokudoksen repeämisen riski on suurin.

Jos ohimoluun murtuma ylittää keskimmäisen aivokalvon valtimon alueen, on todennäköistä, että kehittyy epiduraalihematooma. Murtumat, jotka ylittävät minkä tahansa kovakalvon suurten poskionteloiden, voivat aiheuttaa runsasta verenvuotoa ja laskimoperäisen epiduraali- tai subduraalihematooman muodostumisen. Murtumat, jotka ylittävät kaulavaltimon kanavan, voivat johtaa kaulavaltimon repeämiseen.

Niskakyhmyn ja kallonpohjan luut ovat hyvin paksut ja vahvat, ja niiden murtumat viittaavat voimakkaaseen ulkoiseen iskuun. Kallonpohjan murtumat, jotka kulkevat ohimoluun petrous-osan läpi, vaurioittavat usein ulko- ja sisäkorvan rakenteita ja voivat heikentää kasvohermojen, vestibulaarisen ja vestibulaarisen hermojen toimintaa.

Lapsilla aivokalvot voivat juuttua lineaariseen kallonmurtumaan, jolloin voi kehittyä leptomeningeaalisia kystoja ja primaarimurtuma voimistua ("kasvava" murtuma).